Aplicação Clínica da Ressecção Laparoscópica de Cirurgião Único, Três Portas, para Câncer Colorretal com Extração de Espécime de Orifício Natural

Aqui, apresentamos um protocolo para realizar com sucesso a ressecção laparoscópica de um único cirurgião, três portas, para câncer colorretal com extração de espécime de orifício natural.

A cirurgia laparoscópica com portal reduzido (RPLS) tem sido amplamente utilizada para a ressecção radical de tumores gastrointestinais. A ressecção radical laparoscópica de cirurgião único, três portas, para câncer de cólon sigmoide ou reto alto com cirurgia de extração de espécime de orifício natural (NOSES) tem a vantagem de uma pequena incisão, rápida recuperação pós-operatória e curta permanência hospitalar. No entanto, ainda existem poucos relatos sobre o NOSES. Este trabalho descreve as indicações, preparos pré-operatórios, etapas cirúrgicas e precauções para ressecção radical laparoscópica do cólon sigmoide e câncer de reto alto com cirurgião único, três portas, e coleta intraoperatória de espécime pelo orifício natural.

O protocolo enfoca as etapas da dissecção radical e os principais pontos técnicos de ressecção e reconstrução. Ao mesmo tempo, um procedimento de fixação de assento de bigorna por autotração de fio de seda extracorpórea, usado para fixação de sutura em bolsa após a colocação da bigorna proximal na cavidade abdominal, foi criativamente aprimorado. Essa operação poderia efetivamente evitar problemas como um tubo intestinal proximal insuficiente, sacudir o assento da bigorna e sutura fraca com corda em bolsa durante uma única operação. Os cuidados cirúrgicos tiveram menor variabilidade e foram de fácil execução, evitando-se efetivamente o extravasamento e sangramento da anastomose pós-operatória devido ao excesso de tecido anastomótico intraoperatório. Esta cirurgia poderia ser amplamente promovida em hospitais primários.

A cirurgia de extração de espécime de orifício natural (NOSES) é uma abordagem modificada para a cirurgia aberta e cirurgia laparoscópica convencional, que se baseia em técnicas laparoscópicas ou robóticas. Suas principais vantagens incluem menor tempo de internação hospitalar, redução das complicações da ferida operatória e da dor pós-operatória, recuperação mais rápida da função intestinal e melhores efeitos estéticos e psicológicos. Durante o NOSES, a peça cirúrgica é retirada de um orifício natural (reto ou vagina) sem a necessidade de uma incisão auxiliar na parede abdominal¹. O "Expert Consensus on NOSES for Colorectal Tumors (2019 Edition)" recomenda o NOSES com a técnica de cinco^portas2,3.

Omori et ^al.4 aplicaram pela primeira vez a cirurgia laparoscópica de porta reduzida (RPLS) para tratar o câncer gástrico. Kim e col., em 2016, propuseram que a cirurgia laparoscópica com redução de porosidade era tecnicamente viável e segura para o tratamento do câncer colorretal e comparável à cirurgia laparoscópica multiportas convencional (LMMC) em termos de dor pós-operatória⁵. Oh et al., 2 anos depois, discutiram os resultados clínicos perioperatórios de pacientes com câncer de cólon sigmoide submetidos à RPLS e à cirurgia laparoscópica multiportas tradicional (LPMP); Os resultados sugeriram que a sigmoidectomia radical laparoscópica com cirurgião único, três portas, era uma opção cirúrgica viável e segura para pacientes com características tumorais^favoráveis6. No entanto, as cirurgias para câncer de cólon sigmoide ou reto alto e extração do espécime através do NOSES foram realizadas principalmente por um cirurgião-chefe sem a ajuda de outros assistentes durante a separação intraoperatória.

Atualmente, ainda existem poucos relatos sobre o NOSES. No NOSES, a colocação e fixação da poltrona da bigorna, que depende principalmente da localização do tumor, do método de coleta do espécime e da habilidade do cirurgião, pode ser um desafio. Atualmente, vários métodos de fixação da bigorna têm sido propostos, incluindo o método de extrusão fixa, o método de punção reversa, o método de ligadura de laço e o método de sutura manual em bolsa. Cada método tem suas vantagens e deficiências únicas. Este estudo analisou retrospectivamente os dados clínicos de 10 pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica de cirurgião único, três portas, para câncer de cólon sigmoide ou reto alto com NOSES para explorar a segurança e viabilidade desta operação. O método de autotração e fixação do assento externo da bigorna foi melhorado criativamente, o que poderia ser usado para a fixação manual da sutura em bolsa após a colocação do assento da bigorna. Seguindo o princípio da assepsia livre de tumor, o risco de extravasamento e sangramento da anastomose poderia ser efetivamente evitado, e este procedimento cirúrgico poderia ser amplamente promovido em hospitais primários.

Todos os procedimentos cirúrgicos laparoscópicos e tratamentos pós-operatórios neste estudo foram realizados de acordo com as diretrizes estabelecidas pelo Comitê de Ética em Operações Laparoscópicas do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-Sen, China. O protocolo e o conteúdo da pesquisa foram explicados a todos os pacientes, obtendo-se consentimento informado. Este estudo foi conduzido sob a orientação do comitê de ética do hospital.

1. Critérios de inclusão dos casos

1. Incluir pacientes que foram diagnosticados com cólon sigmoide ou adenocarcinoma retal alto (10-15 cm do ânus), que foram submetidos a laparoscopia de três portas com NOSES de cirurgião único no estudo. Adotar os seguintes critérios de inclusão:
   1. Garantir o diagnóstico de cólon sigmoide ou adenocarcinoma retal alto por colonoscopia pré-operatória e exames anatomopatológicos.
   2. Certifique-se de que os exames aprimorados de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) não revelem qualquer invasão tumoral nos tecidos circundantes ou obstrução intestinal devido a metástases à distância.
   3. Certifique-se de que a circunferência do tumor é de <5 cm.
   4. Verifique se o estágio T está ≤T4a.
   5. Garantir que os pacientes não tenham doenças importantes dos órgãos e possam tolerar o tratamento cirúrgico.
   6. Garantir que os pacientes não tenham obesidade excessiva ou hipertrofia mesentérica (IMC < 35 kg/^m2).
   7. Certifique-se de que os pacientes não tenham sido submetidos a nenhuma cirurgia abdominal prévia e não tenham aderências do assoalho pélvico.

2. Preparo para a cirurgia

1. Administrar laxantes orais e alimentos semilíquidos ou líquidos sem escória e composto oral de eletrólito de polietilenoglicol em pó (137,12 g) 3 dias antes da operação para preparar os pacientes para a cirurgia intestinal.
2. Realizar um enema na noite anterior e no início da manhã da cirurgia.
3. Colocar o paciente em posição de litotomia modificada, com a cabeça abaixada 15°-20° e o corpo inclinado 15° para o lado direito.

3. Procedimento cirúrgico

1. Para realizar a inserção do trocarte de três orifícios, faça uma incisão de 10 mm abaixo do umbigo e insira um trocarte de 10 mm. Inserir um trocarte de 12 mm em uma incisão de 12 mm acima da linha que conecta o umbigo direito e a espinha ilíaca anterossuperior. Em seguida, insira um trocarte de 5 mm em uma incisão de 5 mm acima do umbigo plano direito. Estes dois últimos furos são considerados os orifícios de operação.
2. Após uma inspeção de rotina da cavidade abdominal, examine o fígado abdominal superior e o peritônio diafragmático e verifique a cavidade abdominal no sentido anti-horário. Sondar a localização do tumor e estruturas adjacentes. Use agulhas de anastomose para suspender o útero (em pacientes do sexo feminino) para a frente da parede abdominal para expandir o campo cirúrgico, auxiliar a operação de um único cirurgião e facilitar a remoção de espécimes pela vagina e inserção do assento do grampeador.
3. Dissociar o cólon sigmoide e seu mesentério, geralmente feito liberando primeiro o lado lateral esquerdo, ou usar uma abordagem de dissociação medial, para expor o plano de dissecção entre a fáscia de Toldt e Gerota.
   NOTA: No entanto, devido à hipertrofia mesangial ou à falta de ajuda de um assistente, expor totalmente o campo operatório pode ser um desafio. Portanto, a abordagem de separação lateral foi preferida neste estudo.
4. Ampliar o espaço cefálico de Toldt e ligar a artéria e a veia mesentérica inferior. Após a liberação da face lateral do mesocólon sigmoide, adotar a abordagem medial. Em seguida, levantar o mesentério com pinça gástrica para expor a junção mesentérica, dissociando-a de baixo para cima até atingir o segmento horizontal do duodeno, incluindo a dissecção dos linfonodos nos grupos 253 e 216. Após a exposição da artéria mesentérica inferior, ligadura os vasos para expandir o espaço de Toldt até atingir a parte inferior do pâncreas e, em seguida, ligadura a veia mesentérica inferior em posição elevada.
5. Expandir o espaço de Toldt caudalmente e puxar o mesângio inferior livremente. Preste atenção aos movimentos da mão esquerda: realize a micro-rotação externa da pinça intestinal e puxe o cólon proximal para trás e para cima. Expor o nervo hipogástrico protegendo-o sob tensão apropriada. Após a separação adequada do mesentério, de acordo com a distância do local do tumor, separe o mesentério abaixo do reto para excisão, resultando em um intestino nu.
   OBS: Como o mesentério lateral é dissociado primeiro, quando o mesentério inferior é liberado, o cólon sigmoide pode ser levantado suavemente com pinça gástrica, expondo-se adequadamente para mostrar a tensão.
6. Para determinar a extensão da ressecção intestinal, primeiro prepare um fio de seda de 8-10 cm de comprimento in vitro e marque a posição da ressecção proximal do tubo intestinal com o fio de seda na borda superior do tumor. Dissociar o canal intestinal proximal e expô-lo usando um bisturi ultra-sônico. Use um grampeador de corte linear endoscópico para transeccionar sequencialmente as extremidades proximal e distal do tubo intestinal nu.
7. Inserção do assento da bigorna do grampeador e retirada do espécime
   1. Certifique-se de que o coto retal distal esteja lavado ao remover o espécime do reto. Incisar o coto retal distal e colocar uma gaze endoscópica limpa sob ele para evitar a contaminação do campo cirúrgico.
   2. Quando o espécime for retirado da vagina, peça ao assistente que irrige a vagina e, em seguida, insira uma placa de pressão intestinal. Em seguida, faça uma incisão de 3-4 cm na vagina sob a orientação da placa de pressão intestinal. Desinfete repetidamente o reto ou a vagina com gaze iodóforo.
   3. Inserir uma bolsa de espécime na cavidade abdominal através do trocarte de 12 mm como proteção durante a recuperação da amostra para evitar a propagação do tumor ou contaminação do reto ou vagina. Durante este processo, coloque a bigorna de grampo primeiro e, em seguida, retire a amostra para evitar possível contaminação da bigorna de grampo.
8. Suturas da parede vaginal e coto retal
   1. Sutura a parede vaginal diretamente com polidioxanona antibacteriana 3-0. Após a sutura do coto retal, levantar o fio e fechar novamente o coto retal com dispositivo de corte e fechamento endoluminal para evitar a possibilidade de contaminação e extravasamento da anastomose.
9. Colocação do assento do grampeador no intestino proximal
   1. Incisar o canal intestinal proximal, ampliar uma incisão de 2-3 cm e esterilizá-lo rotineiramente com gaze iodóforo. Coloque uma bigorna e suture o canal intestinal sem nós com poliglactina 3-0.
10. Anastomose intestinal e costura reforçada
    1. Realizar anastomose de rotina de ponta a ponta do intestino através do ânus. Insira a alça do gatilho do grampeador de anel através do ânus, perfure o dispositivo perfurante central da alça do gatilho do grampeador, conecte a haste central do grampeador proximal ao assento da haste e gire a parede intestinal perto das extremidades proximal e distal.
    2. Pressione a chave anastomótica firmemente para completar o corte e a anastomose.
    3. Sutura a circunferência total da anastomose em padrão livre de nós 4-0.
11. Lave a cavidade abdominal, coloque um tubo de drenagem e coloque um tubo de borracha no lado esquerdo ou direito da pelve.

Nenhum paciente apresentou estoma profilático ileal distal. Espécimes de seis casos foram retirados do reto, e quatro espécimes de casos da vagina. O tempo médio de operação foi de 169,5 ± 35,6 min, o volume médio de sangramento foi de 40 ± 13,3 mL, o tempo médio de exaustão pós-operatória foi de 43,2 ± 22,1 h, o número médio de linfonodos dissecados foi de 13,1 ± 8,6 e o tempo médio de internação foi de 13,2 ± 3,6 dias. Não houve fístula anastomótica ou infecções pulmonares/abdominais no pós-operatório. Foram dissecados 5,0 ± 4,0 linfonodos no grupo central e 3,8 ± 2,9 linfonodos no grupo médio. Houve nove casos com adenocarcinoma moderadamente diferenciado e nenhum paciente com adenocarcinoma pouco diferenciado. O tamanho médio do tumor foi de 3,6 ± 1,3 cm (Tabela 1).

Neste estudo, a inserção dos trocárteres da laparoscopia de três portas, de cirurgião único, foi relativamente fixa, mas extremamente importante. Quando a distância entre os trocárteres era muito próxima, a operação era difícil de ser realizada (Figura 1A). Um trocarte de 10 mm foi escolhido para o orifício de observação e colocado sobre ou abaixo do umbigo para observação. O tamanho do orifício de operação principal era de 12 mm, e o do orifício de operação auxiliar era de 5 mm, sendo a distância entre os dois orifícios idealmente do tamanho de um punho. O cirurgião-chefe ficou do lado direito do paciente, o suporte do espelho do lado direito da cabeça do paciente e a enfermeira do instrumento do lado esquerdo do paciente (Figura 1B).

Dadas as limitações da operação laparoscópica de cirurgião único, três portas e o radicalismo do tratamento, a principal controvérsia é se ele poderia atender aos requisitos de uma cura radical. Ressecção intestinal adequada e esvaziamento linfonodal completo são os requisitos básicos para a cirurgia radical (Figura 2A,B); Acreditamos que a dissecção linfonodal não seja difícil na ressecção radical laparoscópica de cirurgião único, três portas, para câncer de cólon sigmoide ou reto alto. Com base nas imagens e vídeos, concluímos o seguinte: (1) a dissecção linfonodal era tecnicamente viável, e cirurgiões habilidosos em técnicas laparoscópicas podiam facilmente dissecar linfonodos nos grupos anatômicos 216 e 253, mesmo na superfície de vasos sanguíneos importantes. A Figura 3 também sugere que este procedimento laparoscópico preencheu os critérios para dissecção linfonodal; (2) Os linfonodos dos grupos 216 e 253 foram dissecados acima da aorta abdominal. Com o auxílio de relaxantes musculares, posicionamento corporal adequado e uso de gaze, eles foram expostos mesmo com um único procedimento manipulativo.

O procedimento laparoscópico de um único cirurgião, três portas, tem algumas limitações, incluindo a falta de assistentes e tensão. Além disso, não está claro se ele pode alcançar a priorização da camada anatômica da membrana ou proteger a função nervosa. O cirurgião deste estudo seguiu o princípio da prioridade dos planos na cirurgia laparoscópica multiportas convencional (CMLS) e realizou a cirurgia com o auxílio de assistentes. No entanto, devido à falta de ajuda dos assistentes e à tensão insuficiente na operação laparoscópica de um único cirurgião, três portas, a abordagem lateral (esquerda) foi priorizada. A conexão entre o mesentério esquerdo e a parede abdominal do cólon sigmoide foi primeiramente separada, e gaze foi colocada na parte externa do ureter como guia após sua exposição (Figura 3A). Em seguida, foram utilizados os acessos medial e lateral para abertura do espaço de Toldt e exposição do ureter (Figura 3B). Durante esse processo, a adesão ou conexão entre o cólon sigmoide e a parede lateral pélvica foi preferencialmente liberada, reduzindo a dificuldade de reconhecimento do mesentério sigmoide, principalmente para pacientes obesos. Quando a abordagem medial é usada, o excesso de mesocólon sigmoide pode afundar, dificultando a manipulação da camada.

A proteção da função nervosa é o foco das cirurgias no tratamento de pacientes com câncer de cólon sigmoide ou reto (Figura 4A). Sob a visão laparoscópica clara, o operador elevou o tubo intestinal proximal o mais alto possível para expandir a tensão usando racionalmente pinças intestinais laparoscópicas esquerdas, protegendo assim o nervo hipogástrico.

O reforço anastomótico é um passo fundamental na redução do extravasamento anastomótico. Na cirurgia laparoscópica tradicional, de cinco portais, os cirurgiões só realizavam fístulas profiláticas em pacientes com câncer retal baixo e ultrabaixo. O estoma anastomótico foi tipicamente reforçado em pacientes com câncer de cólon sigmoide e reto alto (Figura 4B). O "corno" do intestino distal direito poderia ser incorporado quando a anastomose anterior era suturada. O principal extravasamento anastomótico ocorreu principalmente atrás do estoma anastomótico. A operação de cirurgião único com três orifícios também envolveu pontos de reforço nas faces anterior e posterior do estoma anastomótico, o que efetivamente evitou o extravasamento da anastomose (Figura 5).

A colocação e fixação do assento da bigorna foi o ponto mais difícil nesta operação laparoscópica. Os métodos tradicionais de colocação e fixação incluem extrusão fixa, punção reversa, ligadura de laço e suturas manuais em bolsa. O método de punção reversa foi relativamente fácil na cirurgia laparoscópica de rotina, com duas pessoas e cinco furos, mas também era possível que o assento da bigorna deslizasse para o tubo intestinal proximal e fosse difícil empurrar a punção para trás. O mesmo ocorreu em uma operação de um único cirurgião e três furos, de modo que o cirurgião realizou sutura manual em bolsa. No entanto, como o tubo intestinal proximal era fácil de balançar após o corte, foi difícil suturá-lo e fixá-lo após a colocação da poltrona da bigorna. Antes, essa operação levava muito tempo. No entanto, melhoramos criativamente um método de autotração e fixação da bigorna in vitro, que foi usado para fixação da sutura após a colocação da bigorna proximal (Figura 6A,B).

Após a operação, o paciente se recuperou rapidamente, e não houve diferenças no tempo de passagem de gás ou defecação em comparação com o procedimento tradicional de cinco furos. O princípio da esterilidade livre de tumor foi seguido durante a operação, e não houve aumento óbvio da infecção abdominal após a operação. O paciente apresentou apenas ferimentos abdominais pós-operatórios nos três orifícios, como mostra a Figura 7. Portanto, este tratamento cirúrgico foi verdadeiramente minimamente invasivo.

Figura 1: Inserção do trocarte de três furos e posições dos cirurgiões. (A) Inserção do trocarte de três furos. (B) Posições do porta-espelhos (1), cirurgião-chefe (2), auxiliar e instrumentista (3, 4). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Ressecção intestinal e esvaziamento linfonodal. (A) Dissecção de linfonodos em 216 grupos. (B) Ligadura da artéria mesentérica inferior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Expansão do espaço de Toldt. (A) Priorizou-se a abordagem lateral e o ureter foi exposto. (B) Utilizou-se abordagem medial para abertura do espaço de Toldt e exposição do ureter. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Proteção nervosa e reforço do estoma anastomótico. (A) Proteção nervosa. (B) Reforço do estoma anastomótico e do "corno" do intestino distal direito poderiam ser incorporados. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Sutura de reforço nas faces posterior do estoma anastomótico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Autotração e fixação da bigorna in vitro . (A) O fio de seda é tracionado através do trocarte de 12 mm e o canal intestinal proximal é estabilizado por tração externa. (B) Cordão de bolsa para fixação do assento da bigorna após tração externa in vitro do fio de seda. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Ferida do paciente no pós-operatório. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Dados clinicopatológicos dos pacientes. Abreviações: F = feminino; M = masculino; Grau diferenciado: W = bem diferenciado; M = moderadamente diferenciado; P = pouco diferenciado; Extração do espécime: R = reto; V = vagina; Localização do tumor: S = cólon sigmoide; R = reto.

Com o aprimoramento das habilidades cirúrgicas e o avanço dos equipamentos cirúrgicos, especialmente o desenvolvimento de dispositivos de visualização, a cirurgia robótica é frequentemente considerada uma escolha razoável para procedimentos complexos, como a dissecção lateral dos linfonodos pélvicos7. A cirurgia laparoscópica com portal reduzido é um procedimento emergente, caracterizado por número e tamanho reduzidos da incisão, tornando a operação menos invasiva do que a cirurgia laparoscópica^tradicional8. Em 2016, Inaki⁹ propôs que a gastrectomia poderia ser concluída por cirurgia laparoscópica de redução de porosidade. Devido à falta de um efeito de cura radical a longo prazo no câncer gástrico, o procedimento laparoscópico deve ser cuidadosamente selecionado. Estudos multicêntricos prospectivos devem ser conduzidos para estabelecer a cirurgia laparoscópica com redução de porosidade como uma verdadeira prática baseada em evidências, que não apenas aborda as preocupações estéticas, mas também atinge o equilíbrio certo entre mínima invasividade e cura radical. Takemasa¹⁰ analisou prospectivamente a viabilidade da laparoscopia redutora de poros combinada com a coleta transvaginal de espécimes. Estudos retrospectivos e prospectivos prévios confirmaram que a cirurgia laparoscópica com redução da porosidade com habilidades cirúrgicas minimamente invasivas aprimoradas é viável na ressecção radical de tumores gastrointestinais. No presente estudo, a análise estatística de 10 pacientes (Tabela 1) mostrou que a extração transvaginal do espécime (ETVS) combinada com cirurgia de porta reduzida (RPS) para câncer colorretal foi viável com menos dor pós-operatória.

Devido às características anatômicas relativamente fixas do cólon sigmoide e do reto alto, a operação radical para tumores nesses locais pode ser combinada com cirurgia laparoscópica de redução de porosidade e coleta de espécime de orifício natural, evitando efetivamente incisões abdominais adicionais. A cirurgia laparoscópica minimamente invasiva pode efetivamente reduzir a dor e a infecção pós-operatórias, como mostra a Tabela 1. Os pacientes podem se recuperar mais rapidamente, e a função gastrointestinal é recuperada rapidamente, encurtando assim o tempo de internação. No entanto, a cirurgia laparoscópica de cirurgião único, três portas, para câncer de cólon sigmoide ou reto alto com NOSES está associada ao aumento do tempo de operação e à dificuldade operacional de um único cirurgião. Portanto, ainda há controvérsias no desenvolvimento dessa tecnologia. Atualmente, há poucos relatos disponíveis sobre esse procedimento; Embora vídeos relevantes estejam disponíveis, nenhuma análise de dados foi fornecida¹¹. Alguns especialistas acreditam que adicionar mais um ou dois trocárteres pode formar uma boa tensão com a ajuda de assistentes, o que é útil para concluir a operação de forma mais rápida, eficaz e segura. Em comparação com a cirurgia laparoscópica tradicional, de cinco portais, o tempo operatório e o comprimento da incisão são menores na cirurgia laparoscópica com redução de porosidade⁶.

Ainda há opiniões diferentes em relação a essa operação. Primeiro, a escolha da abordagem cirúrgica depende se ela é focada na prioridade da camada ou dos vasos sanguíneos, e se adota a abordagem medial ou lateral ou uma combinação dessas duas abordagens. Neste estudo, o cirurgião utilizou primeiramente a via lateral (esquerda) para facilitar a expansão do espaço de Toldt posterior quando operado por uma pessoa, favorecendo a ideia cirúrgica de prioridade por camadas.

Devido às limitações da operação de três furos com cirurgião único, ainda não está claro se a ressecção radical e a dissecção linfonodal foram suficientes. Verificamos que a aplicação de relaxantes musculares e pinças intestinais laparoscópicas com grande abertura e uso hábil de gaze pode ser necessária para o sucesso da dissecção dos linfonodos.

Como a operação foi adequada para câncer de cólon sigmoide e reto alto, ainda não está claro se há necessidade de reforço de rotina e suturas após a anastomose. Acreditamos que todas as anastomoses devam ser reforçadas. Assim, sugere-se a adoção de habilidades de execução, incluindo a aplicação de um espelho laparoscópico e a realização de reforço do lado direito para o esquerdo. O reforço e a sutura após a anastomose têm sido propostos por muitos especialistas. A dificuldade desta operação está no tratamento da "buzina" esquerda e no reforço e costura traseira. Nosso princípio era suturar a serosa ou mesentério na medida do possível, por isso não foi necessário suturar a serosa. Essa experiência também resistiu ao teste na prática clínica.

O princípio da assepsia livre de tumor foi foco de controvérsia quando a operação NOSES foi promovida. Com base em nossa experiência, propomos o seguinte: (1) o preparo pré-operatório deve ser suficiente para reduzir o conteúdo intestinal residual; (2) é melhor aumentar a frequência de uso de dispositivos lineares de corte e fechamento e reduzir o número de exposições do intestino; (3) indicações cirúrgicas rigorosas, especialmente para pacientes com tumores muito grandes e mesângio hipertrófico, quando a coleta de espécimes poderia facilmente levar ao implante do tumor.

A colocação e fixação da bigorna do grampo são procedimentos difíceis e pontos controversos desta operação, uma vez que nenhum assistente estava disponível para ajudar a fixar o intestino. Além disso, as operações poderiam facilmente causar contaminação intra-abdominal após uma incisão intestinal proximal.

Além disso, quando a bigorna do grampeador foi colocada na cavidade abdominal, o balanço da bigorna do grampo pode facilmente ter levado a uma sutura pobre ou exposição incompleta da bigorna do grampo, conteúdo cortante excessivo durante a anastomose, sangramento e até fístula. Na prática inicial, o uso do método de punção reversa para colocar o intestino poderia ter levado à possibilidade de o assento da bigorna deslizar para o intestino proximal, e não era fácil empurrar o assento da bigorna para fora por uma única operação. Além disso, era difícil para uma pessoa operar e fixar a bigorna ao cortá-la simultaneamente. Depois de revisar a literatura e estudar os vídeos mostrando operações de outros especialistas, fizemos algumas melhorias amarrando um fio de seda nº 4 na extremidade da cabeça da bigorna antes de colocá-lo na cavidade abdominal. Ao suturar o intestino, o fio teve que ser puxado para fora do trocarte de 12 mm e levantado pelo assistente para fixar o assento da bigorna e o intestino, o que foi benéfico para a sutura do intestino. Deve-se realizar sutura em bolsa de espessura total ao redor da bigorna do grampeador. Embora esse método seja raramente aplicado em operações clínicas atuais, não é complicado de executar e pode ser amplamente promovido em hospitais primários.

Esta operação também tem certas limitações. Pacientes com obesidade, mesentério excessivo, edema intestinal, tumor grande e invasão tumoral externa não são adequados para essa operação. Além disso, como mencionado anteriormente⁶, ainda existem problemas como viabilidade cirúrgica, eficácia tumoral e treinamento e educação em cirurgia laparoscópica para redução de porosidade para tumores malignos. Semelhante à duodenopancreatectomia robótica (DPR), a duodenopancreatectomia mais difícil, traçando uma curva de aprendizado e estabelecendo regras detalhadas^{são necessárias12}. Portanto, a realização de cirurgia laparoscópica de um único cirurgião, três portas, com NOSES requer treinamento.

Em resumo, após uma seleção adequada de pacientes e conclusão do aprendizado a longo prazo, cirurgiões com habilidades laparoscópicas independentes são adequados para realizar esta operação. Esse tipo de operação pode reduzir o trauma e alcançar um efeito de tratamento cirúrgico minimamente invasivo. Além disso, a fixação da bigorna por autotração de fio de seda externo é simples e prática, podendo ser amplamente realizada em hospitais primários.

Os autores não têm conflitos de interesse ou relações financeiras a revelar.

Esta pesquisa foi apoiada pelo Key R&D Projects Medical and Health Key Technology Research and Application Program em Guangzhou, China (Projeto No. 202206010104).