Duodenopancreatectomia laparoscópica para câncer de pâncreas utilizando técnica de isolamento in-situ sem toque

Procedimentos de isolamento No-Touch podem impedir a disseminação de células cancerosas do tumor primário. No entanto, essas técnicas ainda não são amplamente aceitas na duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD). Apresentamos a LPD de isolamento No-Touch in situ com ressecção parcial e reconstrução da veia mesentérica superior (VMS) para câncer de pâncreas após terapia neoadjuvante.

A duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD) é uma operação radical padrão para tumores malignos da cabeça pancreática até agora. Devido às complexas técnicas de ressecção e reconstrução laparoscópica, é difícil realizar LPD em pacientes com câncer de cabeça de pâncreas localmente avançado após terapia neoadjuvante. Nossa equipe inicia a LPD usando a técnica de isolamento No-Touch in situ . A inovação e a otimização desta técnica modificada de isolamento No-Touch enfatizam a exploração da secção distal da veia  mesentérica superior (VMS) e do lado esquerdo da artéria mesentérica superior (AMS) antes de avaliar a ressecabilidade por abordagem mesentérica subcolônica, que é uma abordagem ideal de exploração. Em seguida, utilizamos as abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da AMS para cortar o fluxo sanguíneo da cabeça pancreática para tornar o tumor isolado intacto, então mover e dissecar o tumor. É um processo que se encaixa no princípio cirúrgico de ausência de tumor. Este artigo tem como objetivo demonstrar a viabilidade e a segurança da realização da LPD utilizando a técnica de isolamento in situ No-Touch, o que pode elevar a taxa de ressecção R0. É um processo de operação oncológico ideal.

A duodenopancreatectomia (DP) é um procedimento cirúrgico padrão para câncer na região pancreaticoduodenal. A manobra de Kocher é amplamente utilizada para a exposição eficiente do duodeno e da cabeça pancreática durante a DP convencional. A mobilização e compressão da área pancreaticoduodenal durante a cirurgia pode causar metástase das células tumorais antes da ligadura dos vasos^{circunvizinhos1}. Um estudo recente mostrou que as células tumorais tinham a possibilidade potencial de serem espremidas na veia porta (VP) devido ao manuseio e compressão da área tumoral pelos cirurgiões, o que poderia aumentar ainda mais o risco de metástase hepática após a^cirurgia2.

Com o desenvolvimento da tecnologia biomédica, um cientista pôde detectar a disseminação de células tumorais sólidas, incluindo células cancerosas pancreáticas, para os vasos como células tumorais circulantes (CTC)^3,4.

Os procedimentos de isolamento No-Touch, que têm sido utilizados no câncer de cólon, podem impedir a disseminação de células cancerosas, como células tumorais circulantes, a partir do tumor^primário5. Vários estudos relataram o uso de uma técnica de isolamento no-touch para câncer de cabeça pancreática durante a laparotomia duodenopancreatodenopancreatectomia ^6,7. O conceito deste procedimento é que o cirurgião não toque o duodeno e a região da cabeça pancreática (incluindo o tumor) antes de ligar e dissecar os vasos (artérias e veias) ao redor da cabeça pancreática.

Técnicas de isolamento No-Touch têm sido relatadas na LPD para neoplasias da região pancreaticoduodenal⁸. Apresentamos aqui uma LPD modificada de isolamento No-Touch in situ com ressecção parcial e reconstrução de SMV para câncer de pâncreas após terapia neoadjuvante, que disseca primeiro todas as artérias de influxo, transecciona a veia envolvida com margem suficiente, resseca o tumor in situ e remove o espécime em bloco.

O objetivo e as vantagens deste método são garantir que todas as etapas sigam os princípios oncológicos do No-Touch, a fim de diminuir o risco de metástase das células tumorais. A lógica por trás do desenvolvimento e uso desta técnica é que o tumor deve ser mobilizado no estágio final, incluindo a ressecção do tumor in situ e remoção do espécime em bloco após a oclusão das artérias de entrada e saída do tumor. No entanto, como esse procedimento requer técnicas complexas de ressecção e reconstrução quando o cirurgião decide se deseja usá-lo, ele precisa estimar suas próprias situações, como a curva de aprendizado, o tipo de tumor, a condição vascular e outros fatores.

Este estudo foi permitido pelo Comitê de Ética do Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Medicina Chinesa de Guangzhou.

1. Seleção dos pacientes

1. Aconselhar os pacientes com suspeita de adenocarcinoma ductal pancreático (ADP) na cabeça do pâncreas a fazer uma tomografia computadorizada (TC) com contraste no início. Em seguida, selecionamos os seguintes pacientes: casos limítrofes ressecáveis após terapia neoadjuvante, tumor regride significativamente e tem possibilidade de ressecção radical; enquanto isso, a reconstrução do SMV é potencialmente necessária.
2. Excluir os seguintes pacientes: (1) ADP metastático; (2) pacientes com mau estado geral que não toleram cirurgia de grande porte; (3) envolvimento vascular da AMS, artéria hepática comum (AC) ou artéria celíaca (AC).

2. Técnica cirúrgica

1. Cenário operatório
   1. Colocar o paciente anestesiado em decúbito dorsal total, com as pernas abertas.
   2. Durante a exposição estéril, certifique-se de que a região suprapúbica seja exposta adequadamente para posterior remoção do espécime por incisão de Pfannenstiel. Certifique-se de que o cirurgião operador fique do lado direito, o primeiro assistente esteja do lado esquerdo e o segundo assistente que segura o laparoscópio esteja posicionado entre as pernas do paciente. Use a técnica de 5 portas para realizar o procedimento (Figura 1).
   3. Após a criação do pneumoperitônio, introduzir o laparoscópio rígido através do trocarte subumbilical de 12 mm e colocar os outros quatro trocárteres ao longo de um semicírculo.
2. Fase de exploração
   1. Explore os órgãos intraperitoneais e as superfícies peritoneais meticulosamente em busca de metástases extrapancreáticas inesperadas.
   2. Ressecção do omento maior e abertura do saco menor dividindo o ligamento gastrocólico.
   3. Veia do tronco gastrocólico de Ligate Henle. Explore a lacuna entre o colo pancreático e a VMS na borda inferior do pâncreas.
      NOTA: O túnel entre o colo pancreático e a VMS não pode ser criado facilmente se a parede anterior da VMS estiver envolvida.
3. Fase de dissecção:
   1. Abordagem mesentérica subcolônica: Para esta abordagem, siga os passos 2.3.2-2.3.5.
   2. Após o cólon transverso e seu mesentério estarem elevados cefálico, coloque todo o intestino delgado do lado esquerdo para facilitar a exposição da região pancreaticoduodenal.
   3. Expor a segunda e terceira partes do duodeno após a secção do mesentério.
   4. Para reconfirmar a ressecabilidade e mobilizar a parte posterior da cabeça pancreática, expor a veia cava inferior (VCI), veia renal esquerda (VRE), tronco celíaco, aorta e AMS (Figura 2).
   5. Em seguida, realizar a dissecção ao longo da VMS para limpar todos os tecidos do lado direito. Para expor completamente a VMS, ligadura a raiz da artéria colônica média após confirmar que não há isquemia no cólon transverso.
   6. Posterior esquerdo da abordagem da AME: Para esta abordagem, siga os passos 2.3.7-2.3.18.
   7. Coloque todo o intestino delgado do lado esquerdo para facilitar a exposição e a dissecção do duodeno distal proximal ao ligamento de Treitz.
   8. Divida o jejuno proximal com um grampeador.
   9. Expor a AMS traçando ao longo da artéria jejunal.
   10. Colocar um cateter Fr8 pendurado para circundar a face dorsal da AMS e da VMS.
   11. Tracionar o cateter para o lado superior direito para permitir a dissecção da AMS em seu plano periadventício na margem ântero-esquerda e sua separação do mesopâncreas.
   12. Ligar a primeira artéria jejunal (AIF) envolvida pelo tumor e sacrificar.
   13. Identificar a primeira veia jejunal (VJF) e as veias pancreaticoduodenal inferior (VDPI), que são os ramos da face dorsal da VMS.
   14. Ligate e dissecar o IPDV.
   15. Dissecar circunferencialmente a AMS para identificar a artéria pancreaticoduodenal inferior (DIP), que ou forma um tronco comum com a AJF ou se origina diretamente da AMS (Figura 3).
   16. Sacrifique o IPDA.
   17. Na abordagem posterior esquerda, dissecar a AMS, que é identificada em sua origem acima do VRE, livre do mesopâncreas.
   18. Nos casos em que o tumor invade o mesocólon, pendurar a VMS e a AMS através de um elástico seguido de coring para fora do mesocólon.
   19. Abordagem supracólica mediano-anterior da AMS: Para esta abordagem, siga os passos 2.3.20-2.3.34.
   20. Inicie a abordagem da AME a partir da região do cólon superior.
   21. Explore a lacuna entre o colo pancreático e a VMS na borda inferior do pâncreas.
   22. Use um dispositivo grampeador para dividir o estômago 3-5 cm de distância do piloro.
   23. Remova a vesícula biliar.
   24. Divida o ducto biliar comum (CBD) como DP convencional. Faça um exame patológico congelado do coto do ducto biliar. Aplique as pinças laparoscópicas do buldogue para ocluir o CBD temporariamente.
   25. Dissecar o ligamento hepatoduodenal. Realizar uma linfadenectomia ao longo do ACS, da artéria hepática própria (HAP) e do PV.
   26. Ligate e dissecar a artéria gástrica direita.
   27. Identificar a artéria gastroduodenal (GDA) no ponto onde o PHA se ramifica do ACS.
   28. Ligadura dupla ou sutura do GDA para minimizar a chance de erosão e sangramento subsequentes.
   29. Transeccione o pescoço do pâncreas com uma faca de ultrassom. Faça um exame patológico congelado do coto pancreático.
   30. Suspender a veia esplênica (VP) com um elástico.
   31. Configure uma janela em forma de diamante retraindo o mesocólon transverso caudalmente, o PV cranialmente, o SMV para a direita e o SMA para a esquerda.
   32. Durante a abordagem supracólica mediano-anterior da AMS, disseque os aspectos direito e dorsal da AMS dentro dessa janela em forma de diamante.
   33. Ressecção da gordura e dos tecidos fibrosos ao redor da AMS e AC do lado caudal para o lado cefálico.
   34. Ligate e transecto a artéria do processo uncinado (UPA) sob o PV, deixando o espécime aderido ao PV/SMV.
   35. Combinando com as abordagens mediano-anterior e esquerdo-posterior da AMS, expõe-se facilmente a origem da DIP ou o tronco comum da DIP e da AJ.
       OBS: Durante este procedimento, o GDA, a UPA e o IPDA foram completamente ligados. Além disso, todos os influxos da artéria tumoral são completamente ocluídos até este momento para reduzir o sangramento.
   36. Use pinças de buldogue laparoscópicas para prender temporariamente o PV, a veia esplênica e a VMS. Transeccionar a veia envolvida com margem suficiente.
   37. Em seguida, cortar os linfáticos e dissecar o duodeno do retroperitônio.
   38. Finalmente, ressecção do tumor in situ e remoção em bloco seguindo os princípios oncológicos do No-Touch ^2,6,7.
4. Fase de reconstrução
   1. Meça o comprimento do defeito venoso com uma régua macia. Se o defeito exceder 3 cm, considere o uso de um enxerto de interposição artificial.
   2. Realizar reconstrução da VMS de caudal para cefálica por sutura contínua com fio de prolene 5-0 (Figura 4).
   3. Reconstruir o trato digestivo pelo método de^Child9.
   4. De ponta a ponta, realizar sutura em camada única com sutura de hepaticojejunostomia com pontos absorvíveis 4-0.
   5. Realizar anastomose pancreática por pancreaticojejunostomia término-mucosa término-lateral dentro de um stent interno⁹.
   6. Após uma anastomose gastrojejunal látero-lateral, colocar três drenagens perto da anastomose.
5. Sacar o espécime e recuperá-lo através da incisão de Pfannenstiel.

Um homem de 55 anos com dor abdominal alta e marasmo foi diagnosticado com um tumor de 4,2 cm x 3,1 cm no processo uncinado do pâncreas, e a VMS foi envolvida acima de 180° (Figura 5). A paciente era previamente hígida e apresentava índice de massa corpórea relativamente normal (19,47 kg/^m2). Não foram encontradas metástases à distância na TC pré-operatória com contraste. A punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica (PAAF-EUS) foi realizada para obter o diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma. Oito ciclos de esquema de FOLFIRINOX modificado (mFOLFIRINOX) (fluorouracil 2.400 mg/m 2, irinotecano 135 mg/m 2, oxaliplatina 68 mg/m²) foram realizados como quimioterapia neoadjuvante neste paciente. A medicação aliviou eficazmente os sintomas, e o antígeno carboidrato 199 (CA 199) diminuiu de 857,1 U/mL para 109,4 U/mL, enquanto o diâmetro máximo do tumor encolheu de 4,2 cm para 3,5 cm (Figura 6). Além disso, uma TC com contraste mostrou regressão do tumor ao redor da AME.

O tempo total de operação foi de 450 min com 150 mL de perda sanguínea. O paciente evoluiu sem intercorrências no pós-operatório, recebendo alta hospitalar no^14º dia de pós-operatório. O nível de amilase no líquido de drenagem no 3º dia de pós-operatório (DPO) 3 foi de 57 U/L. O dreno foi retirado no 7º DPO. O exame histopatológico revelou adenocarcinoma ductal moderadamente pouco diferenciado. As margens de ressecção eram microscopicamente radicais (R0), e nenhum dos 20 linfonodos estava envolvido.

Figura 1: Posição dos trocárteres. Use a técnica de 5 portas. O paciente é colocado em decúbito dorsal com as pernas abertas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Expor a VCI, VL, tronco celíaco, aorta e AMS para reconfirmar a ressecabilidade e mobilizar a parte posterior da cabeça pancreática. VCI: Veia cava inferior, VRE: veia renal esquerda, AMS: artéria mesentérica superior Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Dissecar circunferencialmente a AMS para identificar a ADPI, que surge diretamente da AMS. API: artéria pancreaticoduodenal inferior, AMS: artéria mesentérica superior Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Reconstrução da VMS realizada de caudal para cefálica com enxerto artificial de interposição. VCI: veia cava inferior, VP: veia porta, AMS: artéria mesentérica superior, VMS: veia mesentérica superior Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Imagens 3D do vaso reconstruído mostram a massa com mais de 180° de envolvimento da VMS. VP: veia porta, AMS: artéria mesentérica superior, VMS: mesentérica superior Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Imagem mostrando a massa no processo uncinado do pâncreas. Após quimioterapia neoadjuvante, o diâmetro máximo do tumor reduziu de (A) 4,2 cm para (B) 3,5 cm. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

O ADP é uma das doenças malignas mais letais. Apesar de as taxas de sobrevida global em 5 anos ainda serem insatisfatórias, a cirurgia continua sendo o único método terapêutico curativo até o momento¹⁰. De acordo com o National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e o International Study Group of Pancreatic Cancer (ISGPS), pacientes diagnosticados com ADP devem ser definidos como casos limítrofes ressecáveis enquanto a veia mesentérica portal-superior está suspeitamente envolvida, e para melhorar a taxa de ressecção R0, essas coortes são recomendadas para implementar ressecção sincrônica da veia^11,12. Nessa condição, os casos limítrofes ressecáveis poderiam obter resultados perioperatórios e de sobrevida semelhantes aos ressecáveis. A duodenopancreatectomia laparoscópica, considerada um procedimento extremamente complicado e intrincado, tem sido relatada como segura e viável com o rápido desenvolvimento de técnicas e instrumentos laparoscópicos nos últimos anos^13,14,15.

A ressecção e reconstrução venosa são ainda mais complexas e desafiadoras do que a LPD convencional, de modo que a LPD com reconstrução de prótese vascular artificial para os pacientes após quimioterapia neoadjuvante com ADP é uma das operações radicais mais complicadas. Este estudo fornece uma nova LPD de isolamento in situ No-Touch com ressecção parcial e reconstrução de SMV, que pode potencialmente evoluir para um procedimento padronizado, reprodutível e oncológico eficaz para pacientes com câncer de pâncreas ressecável limítrofe.

Esta técnica modificada de isolamento sem toque enfatiza a exploração da secção distal da VMS e do lado esquerdo da AMS abaixo do cólon transverso para avaliar a ressecabilidade, que é uma abordagem ideal de exploração. Para obedecer ao máximo aos princípios oncológicos No-Touch, a área pancreaticoduodenal, incluindo o tumor, não deve ser mobilizada antes da ligadura e dissecção do vascular ao redor dessa região. Combinando com as abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da AMS, a prioridade é dissecar todos os influxos arteriais tumorais para reduzir o sangramento intraoperatório. O passo seguinte é transeccionar as saídas da veia, incluindo a veia envolvida com margem suficiente. Finalmente, o tumor é ressecado in situ, e o espécime será removido em bloco.

O objetivo e as vantagens deste método são garantir que todas as etapas sigam os princípios oncológicos do No-Touch, a fim de diminuir o risco de metástase das células tumorais. A lógica por trás do desenvolvimento e uso desta técnica é que o tumor deve ser mobilizado no estágio final, incluindo a ressecção do tumor in situ e remoção do espécime em bloco após a oclusão das artérias de entrada e saída do tumor.

Devido às complexas técnicas de ressecção e reconstrução, este procedimento só pode ser realizado por equipes cirúrgicas experientes em centros de alto volume com habilidades cirúrgicas pancreáticas abertas e laparoscópicas. Além disso, o procedimento cirúrgico tem altos requisitos para a cooperação da equipe de operação, habilidades cirúrgicas e cognição anatômica. A quimioterapia neoadjuvante também pode aumentar a dificuldade operatória ao mesmo tempo. Além disso, ensaios clínicos randomizados com maior número de pacientes são difíceis de serem delineados e realizados pelas razões acima. Como resultado, evidências de alto nível para os resultados perioperatórios e de sobrevida dessa técnica são difíceis de estabelecer.

Os autores não têm nada a revelar.

Os autores não têm agradecimentos.