Laparoskopische Pankreas-Duodenektomie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs mit berührungsloser In-situ-Isolationstechnik

No-Touch-Isolationsverfahren könnten die Ausbreitung von Krebszellen aus dem Primärtumor verhindern. Allerdings sind diese Techniken bei der laparoskopischen Pankreatoduodenektomie (LPD) noch nicht weit verbreitet. Wir präsentieren hier die in-situ No-Touch Isolation LPD mit partieller Resektion und Rekonstruktion der Vena mesenterica superior (SMV) bei Pankreaskarzinom nach neoadjuvanter Therapie.

Die laparoskopische Pankreas-Duodenektomie (LPD) ist mittlerweile eine radikale Standardoperation bei bösartigen Tumoren des Pankreaskopfes. Aufgrund der komplexen laparoskopischen Resektions- und Rekonstruktionstechniken ist es schwierig, bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Bauchspeicheldrüsenkrebs nach neoadjuvanter Therapie eine LPD durchzuführen. Unser Team initiiert die LPD mit der In-situ-No-Touch-Isolationstechnik . Die Innovation und Optimierung dieser modifizierten No-Touch-Isolationstechnik konzentriert sich auf die Untersuchung des distalen Abschnitts der Vena  mesenterica superior (SMV) und der linken Seite der Arteria mesenterica superior (SMA), bevor die Resektabilität durch den subkolonischen mesenterialen Zugang bewertet wird, was ein idealer Ansatz zur Erkundung ist. Danach verwenden wir die median-anterioren und links-posterioren SMA-Ansätze, um den Blutfluss des Pankreaskopfes zu unterbrechen, um den Tumor intakt zu machen, und dann den Tumor zu bewegen und zu präparieren. Es handelt sich um ein Verfahren, das dem chirurgischen Prinzip der Tumorfreiheit entspricht. Dieser Artikel zielt darauf ab, die Machbarkeit und Sicherheit der Durchführung von LPD mit der In-situ-No-Touch-Isolationstechnik zu demonstrieren, die die R0-Resektionsrate erhöhen könnte. Es handelt sich um ein onkologisches Ideal-Operationsverfahren.

Die Pankreatikoduodenektomie (PD) ist ein Standard-Operationsverfahren bei Krebs im Bereich des Pankreatisch-Zwölffingerdarms. Das Kocher-Manöver wird häufig für die effiziente Freilegung des Zwölffingerdarms und des Pankreaskopfes bei konventioneller Parkinson verwendet. Die Mobilisierung und Quetschung des Pankreatikoduodenalbereichs während der Operation kann zu Metastasen der Tumorzellen vor der Ligatur der umliegenden Gefäße führen¹. Eine kürzlich durchgeführte Studie hatte gezeigt, dass die Tumorzellen aufgrund der Handhabung und Quetschung des Tumorareals durch die Chirurgen die potenzielle Möglichkeit hatten, in die Pfortader (PV) gequetscht zu werden, was das Risiko für Lebermetastasen nach der Operation weiter erhöhen könnte².

Mit der Entwicklung der biomedizinischen Technologie konnte ein Wissenschaftler die Ausbreitung solider Tumorzellen, einschließlich Bauchspeicheldrüsenkrebszellen, in die Gefäße als zirkulierende Tumorzellen (CTC^{) nachweisen3,4}.

No-Touch-Isolationsverfahren, wie sie bei Dickdarmkrebs eingesetzt werden, könnten die Ausbreitung von Krebszellen, wie z. B. zirkulierenden Tumorzellen, aus dem Primärtumor verhindern⁵. Mehrere Studien haben über die Verwendung einer berührungslosen Isolationstechnik bei Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs während der Laparotomie berichtet Pankreatikoduodenektomie ^6,7. Das Konzept dieses Verfahrens besteht darin, dass der Chirurg den Zwölffingerdarm und die Bauchspeicheldrüsenkopfregion (einschließlich des Tumors) nicht berührt, bevor er die Gefäße (Arterien und Venen) um den Pankreaskopf herum ligiert und präpariert.

No-Touch-Isolationstechniken wurden bei LPD für Neoplasien der Pankreatikoduodenalregion^{berichtet 8}. In dieser Arbeit wird eine modifizierte in-situ No-Touch Isolation LPD mit partieller Resektion und Rekonstruktion der SMV bei Pankreaskarzinom nach neoadjuvanter Therapie vorgestellt, bei der zuerst alle Zuflussarterien präpariert, die betroffene Vene mit ausreichendem Rand durchtrennt, der Tumor in-situ reseziert und die Probe en-bloc entfernt wird.

Ziel und Vorteile dieser Methode besteht darin, dass alle Schritte den onkologischen Prinzipien von No-Touch folgen, um das Risiko einer Metastasierung der Tumorzellen zu verringern. Der Grundgedanke hinter der Entwicklung und Anwendung dieser Technik ist, dass der Tumor im Endstadium mobilisiert werden sollte, einschließlich der Resektion des Tumors in situ und der Entfernung der Probe en bloc nach dem Verschluss der Tumoreinströmarterien und -abflussvenen. Da dieses Verfahren jedoch komplexe Resektions- und Rekonstruktionstechniken erfordert, müssen Chirurgen bei der Entscheidung, ob sie diese Methode anwenden möchten, ihre eigenen Situationen wie die Lernkurve, die Tumorart, den Gefäßzustand und andere Faktoren einschätzen.

Diese Studie wurde von der Ethikkommission des zweiten angeschlossenen Krankenhauses der Guangzhou University of Chinese Medicine genehmigt.

1. Auswahl des Patienten

1. Raten Sie den Patienten, bei denen der Verdacht auf ein duktales Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse (PDAC) im Pankreaskopf besteht, zunächst eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT) durchzuführen. Wählen Sie dann die folgenden Patienten aus: Borderline-resezierbare Fälle nach neoadjuvanter Therapie, Tumor bildet sich signifikant zurück und hat die Möglichkeit einer radikalen Resektion; In der Zwischenzeit ist möglicherweise eine SMV-Rekonstruktion erforderlich.
2. Folgende Patienten sind ausgeschlossen: (1) metastasierendes PDAC; (2) Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand, die größere Operationen nicht vertragen; (3) vaskuläre Beteiligung der SMA, der Arteria hepatica communis (CHA) oder der Arteria coeliacus (CA).

2. Operationstechnik

1. Operatives Setting
   1. Bringen Sie den anästhesierten Patienten vollständig in Rückenlage mit gespreizten Beinen.
   2. Während der sterilen Exposition ist darauf zu achten, dass der suprapubische Bereich für die spätere Probenentnahme durch einen Pfannenstiel-Schnitt ausreichend freigelegt wird. Stellen Sie sicher, dass der Operateur auf der rechten Seite steht, der erste Assistent auf der linken Seite und der zweite Assistent, der das Laparoskop hält, zwischen den Beinen des Patienten positioniert ist. Verwenden Sie die 5-Port-Technik, um das Verfahren durchzuführen (Abbildung 1).
   3. Nachdem das Pneumoperitoneum angelegt wurde, führen Sie das starre Laparoskop durch den subumbilikalen 12-mm-Trokar ein und platzieren Sie die anderen vier Trokare entlang eines Halbkreises.
2. Explorationsphase
   1. Untersuchen Sie die intraperitonealen Organe und Peritonealoberflächen akribisch auf unerwartete extrapankreatische Metastasen.
   2. Recezieren Sie das Omentum major und öffnen Sie den kleinen Sack, indem Sie das Ligamentum gastrocolica durchtrennen.
   3. Ligate Henles gastrokolische Rumpfvene. Untersuchen Sie den Spalt zwischen dem Pankreashals und SMV am unteren Rand der Bauchspeicheldrüse.
      HINWEIS: Der Tunnel zwischen dem Pankreashals und dem SMV kann nicht einfach angelegt werden, wenn die Vorderwand des SMV betroffen ist.
3. Präparierphase:
   1. Subkolonistischer mesenterialer Zugang: Führen Sie für diesen Ansatz die Schritte 2.3.2-2.3.5 aus.
   2. Nachdem das Colon transversum und sein Mesenterium angehoben sind, legen Sie den gesamten Dünndarm auf die linke Seite, um die Freilegung der Pankreatikoduodenalregion zu erleichtern.
   3. Legen Sie den zweiten und dritten Teil des Zwölffingerdarms nach dem Mesenterialschnitt frei.
   4. Um die Resektabilität zu bestätigen und den hinteren Teil des Pankreaskopfes zu mobilisieren, werden die untere Hohlvene (IVC), die linke Nierenvene (LRV), der Truncus coeliacus, die Aorta und die SMA freigelegt (Abbildung 2).
   5. Führen Sie dann die Dissektion entlang des SMV durch, um alle Gewebe auf der rechten Seite zu entfernen. Um das SMV vollständig freizulegen, wird die Wurzel der Arteria colonica middle ligiert, nachdem bestätigt wurde, dass keine Ischämie im Colon transversum vorliegt.
   6. Linker posteriorer SMA-Zugang: Führen Sie für diesen Ansatz die Schritte 2.3.7-2.3.18 aus.
   7. Legen Sie den gesamten Dünndarm auf die linke Seite, um die Freilegung und Dissektion des distalen Zwölffingerdarms proximal des Treitz-Bandes zu erleichtern.
   8. Teilen Sie das proximale Jejunum mit einem Klammergerät.
   9. Legen Sie die SMA frei, indem Sie entlang der Jejunalarterie nachzeichnen.
   10. Platzieren Sie einen Fr8-Katheter zum Aufhängen, um die dorsale Seite der SMA und SMV zu umschließen.
   11. Ziehen Sie den Katheter nach rechts oben, um eine SMA-Dissektion auf seiner periadventitialen Ebene am vorderen linken Rand und seine Trennung vom Mesopankreas zu ermöglichen.
   12. Ligate die erste Jejunalarterie (FJA), die vom Tumor betroffen ist, und opfern.
   13. Identifizieren Sie die erste Jejunalvene (FJV) und die Vena pancreaticoduodenalis inferior (IPDV), bei denen es sich um die Äste von der dorsalen Seite des SMV handelt.
   14. Ligate und zerlegen Sie die IPDV.
   15. Die SMA wird zirkumferentiell präpariert, um die Arteria pancreaticoduodenalis inferior (IPDA) zu identifizieren, die entweder einen gemeinsamen Stamm mit der FJA bildet oder direkt aus der SMA entspringt (Abbildung 3).
   16. Opfern Sie die IPDA.
   17. Am linken posterioren Zugang wird die SMA, die an ihrem Ursprung oberhalb des LRV identifiziert wird, frei vom Mesopankreas präpariert.
   18. In Fällen, in denen der Tumor in das Mesokolon eindringt, hängen Sie die SMV und SMA durch ein Gummiband und ziehen Sie anschließend eine Kernbohrung aus dem Mesokolon heraus.
   19. Suprakolischer median-anteriorer SMA-Zugang: Führen Sie für diesen Ansatz die Schritte 2.3.20-2.3.34 aus.
   20. Beginnen Sie den SMA-Ansatz im oberen Dickdarmbereich.
   21. Untersuchen Sie den Spalt zwischen dem Pankreashals und SMV am unteren Rand der Bauchspeicheldrüse.
   22. Verwenden Sie ein Klammergerät, um den Magen 3-5 cm vom Pylorus entfernt zu teilen.
   23. Entfernen Sie die Gallenblase.
   24. Teilen Sie den gemeinsamen Gallengang (CBD) wie bei herkömmlicher PD. Machen Sie eine gefrorene pathologische Untersuchung des Gallengangsstumpfes. Bringen Sie die laparoskopischen Bulldoggenklemmen an, um das CBD vorübergehend zu verschließen.
   25. Präpariere das Ligamentum hepatoduodenalis. Führen Sie eine Lymphadenektomie entlang der CHA, der richtigen Leberarterie (PHA) und der PV durch.
   26. Ligate und präpariere die rechte Magenarterie.
   27. Identifizieren Sie die Arteria gastroduodenalis (GDA) an der Stelle, an der die PHA von der CHA abzweigt.
   28. Doppelt ligieren oder vernähen Sie die GDA, um die Wahrscheinlichkeit einer nachfolgenden Erosion und Blutung zu minimieren.
   29. Durchtrennen Sie den Hals der Bauchspeicheldrüse mit einem Ultraschallmesser. Führen Sie eine gefrorene pathologische Untersuchung des Bauchspeicheldrüsenstumpfes durch.
   30. Hängen Sie die Milzvene (PV) mit einem Gummiband auf.
   31. Richten Sie ein rautenförmiges Fenster ein, indem Sie das transversale Mesokolon kaudal, das PV kranial, das SMV nach rechts und das SMA nach links zurückziehen.
   32. Während des suprakolischen Median-Anteriors des SMA-Zugangs werden die rechten und dorsalen Aspekte der SMA innerhalb dieses rautenförmigen Fensters präpariert.
   33. Das Fett- und Fasergewebe um SMA und CA herum wird von der kaudalen Seite zur Schädelseite reseziert.
   34. Ligate und durchtrennen Sie die uncinate Prozessarterie (UPA) unter der PV, wobei die Probe an der PV/SMV befestigt bleibt.
   35. In Kombination mit median-anterioren und links-posterioren Zugängen zur SMA kann der Ursprung der IPDA oder der gemeinsame Stamm von IPDA und FJA leicht freigelegt werden.
       HINWEIS: Während dieses Verfahrens wurden GDA, UPA und IPDA vollständig ligiert. Darüber hinaus sind alle Tumorarterienzuflüsse bis zu diesem Zeitpunkt vollständig verschlossen, um Blutungen zu reduzieren.
   36. Verwenden Sie laparoskopische Bulldog-Klemmen, um die PV, die Milzvene und die SMV vorübergehend abzuklemmen. Durchtrennen Sie die betroffene Vene mit ausreichendem Rand.
   37. Schneiden Sie anschließend die Lymphgefäße ab und präparieren Sie den Zwölffingerdarm vom Retroperitoneum.
   38. Zum Schluss wird der Tumor in situ reseziert und en bloc nach den onkologischen Prinzipien von No-Touch 2,6,7 entfernt.
4. Phase des Wiederaufbaus
   1. Messen Sie die Länge des Venendefekts mit einem weichen Lineal. Wenn der Defekt größer als 3 cm ist, sollten Sie die Verwendung eines künstlichen Interpositionstransplantats in Betracht ziehen.
   2. Führen Sie eine SMV-Rekonstruktion von kaudal nach zephalisch durch kontinuierliche Naht mit 5-0 Prolen-Nähten durch (Abbildung 4).
   3. Rekonstruieren Sie den Verdauungstrakt nach der Methode^{des Kindes 9}.
   4. Eine End-to-Side-Verlaufsnaht-Hepaticojejunostomie mit 4-0 resorbierbaren Nähten.
   5. Führen Sie eine Pankreasanastomose durch eine End-to-Side-Pankreatikojjunostomie innerhalb eines internen Stents⁹ durch.
   6. Nach einer seitlichen gastrojejunalen Anastomose werden drei Drainagen in der Nähe der Anastomose gelegt.
5. Verpacken Sie die Probe und holen Sie sie durch den Pfannenstiel-Einschnitt.

Bei einem 55-jährigen Mann mit Oberbauchschmerzen und Marasmus wurde ein 4,2 cm x 3,1 cm großer Tumor im Processus uncinatus der Bauchspeicheldrüse diagnostiziert, wobei die SMV über 180° betroffen war (Abbildung 5). Die Patientin war zuvor gesund und hatte einen relativ normalen Body-Mass-Index (19,47 kg/^m2). Auf der präoperativen kontrastmittelverstärkten CT-Untersuchung wurden keine Fernmetastasen gefunden. Die endoskopische ultraschallgesteuerte Feinnadelaspiration (EUS-FNA) wurde durchgeführt, um die pathologische Diagnose eines Adenokarzinoms zu erhalten. Acht Zyklen mit modifiziertem FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX)-Schema (Fluorouracil 2.400 mg/m2, Irinotecan 135 mg/m2, Oxaliplatin 68 mg/^m2) wurden bei diesem Patienten als neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt. Das Medikament linderte die Symptome wirksam, und das Kohlenhydratantigen 199 (CA 199) sank von 857,1 U/ml auf 109,4 U/ml, während der maximale Durchmesser des Tumors von 4,2 cm auf 3,5 cm schrumpfte (Abbildung 6). Darüber hinaus zeigte eine kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung, dass sich der Tumor um SMA zurückbildete.

Die Gesamtoperationszeit betrug 450 Minuten mit 150 ml Blutverlust. Die Patientin verlief postoperativ ereignislos und wurde am 14^. Tag nach der Operation entlassen. Der Amylasespiegel in der Drainageflüssigkeit betrug am postoperativen Tag (POD) 3 57 U/L. Der Abfluss wurde am POD 7 entfernt. Die Histopathologie ergab ein mäßig schlecht differenziertes duktales Adenokarzinom. Die Resektionsränder waren mikroskopisch radikal (R0) und keiner der 20 Lymphknoten war betroffen.

Abbildung 1: Position der Trokare. Verwenden Sie die 5-Port-Technik. Der Patient wird in Rückenlage mit gespreizten Beinen gelegt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 2: Freilegung von IVC, LRV, Truncus coeliacus, Aorta und SMA, um die Resektabilität zu bestätigen und den hinteren Teil des Pankreaskopfes zu mobilisieren. IVC: Vena cava inferior, LRV: linke Nierenvene, SMA: Arteria mesenterica superior Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 3: Zerlegen Sie den SMA in Umfang, um den IPDA zu identifizieren, der sich direkt aus dem SMA ergibt. IPDA: Arteria pancreaticoduodenalis inferior, SMA: Arteria mesenterica superior Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 4: SMV-Rekonstruktion von kaudal nach cephal mit einem künstlichen Interpositionstransplantat. IVC: Vena cava inferior, PV: Pfortader, SMA: Arteria mesenterica superior, SMV: Vena mesenterica superior Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 5: 3D-rekonstruierte Gefäßbilder zeigen die Masse mit über 180°-Beteiligung des SMV. PV: Pfortader, SMA: Arteria mesenterica superior, SMV: Arteria mesenterica superior Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 6: Bild, das die Masse im Processus uncinatus der Bauchspeicheldrüse zeigt. Nach neoadjuvanter Chemotherapie verringerte sich der maximale Tumordurchmesser von (A) 4,2 cm auf (B) 3,5 cm. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

PDAC ist eine der tödlichsten bösartigen Erkrankungen. Trotz der Tatsache, dass die 5-Jahres-Überlebensraten insgesamt immer noch unbefriedigend sind, bleibt die Operation bis heute die einzige kurative Therapiemethode¹⁰. Nach Angaben des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) und der International Study Group of Pancreatic Cancer (ISGPS) sollten Patienten, bei denen PDAC diagnostiziert wurde, als grenzwertig resezierbare Fälle definiert werden, während die portal-superiore Mesenterialvene verdächtig betroffen ist, und um die R0-Resektionsrate zu verbessern, wird diesen Kohorten empfohlen, eine synchrone Venenresektion durchzuführen^11,12. Unter dieser Bedingung konnten die grenzwertigen resezierbaren Fälle ähnliche perioperative und überlebensnahe Ergebnisse erzielen wie die resezierbaren Fälle. Die laparoskopische Pankreas-Duodenektomie, die als äußerst kompliziertes und kompliziertes Verfahren galt, hat sich mit der rasanten Entwicklung laparoskopischer Techniken und Instrumente in den letzten Jahren als sicher und durchführbar erwiesen^13,14,15.

Die venöse Resektion und Rekonstruktion ist noch komplexer und anspruchsvoller als die konventionelle LPD, so dass die LPD mit künstlicher Gefäßtransplantatrekonstruktion für die Patienten nach neoadjuvanter Chemotherapie mit PDAC eine der kompliziertesten radikalen Operationen ist. Diese Studie liefert eine neuartige in-situ No-Touch-Isolations-LPD mit partieller Resektion und Rekonstruktion von SMV, die sich möglicherweise zu einem standardisierten, reproduzierbaren und onkologisch wirksamen Verfahren für Patienten mit Borderline-resezierbarem Pankreaskarzinom entwickeln könnte.

Diese modifizierte No-Touch-Isolationstechnik konzentriert sich auf die Erkundung des distalen Abschnitts der SMV und der linken Seite der SMA unterhalb des Colon transversum, um die Resektabilität zu bewerten, was ein idealer Erkundungsansatz ist. Um die onkologischen No-Touch-Prinzipien so weit wie möglich zu befolgen, sollte das Pankreatikoduodenareal einschließlich des Tumors vor der Ligatur und Dissektion des Gefäßes um diese Region herum nicht mobilisiert werden. In Kombination mit den median-anterioren und links-posterioren Zugängen zur SMA besteht die Priorität darin, alle Tumorarterienzuflüsse zu präparieren, um intraoperative Blutungen zu reduzieren. Der nächste Schritt besteht darin, die Erzgangabflüsse einschließlich des betroffenen Erzgangs mit ausreichendem Rand zu durchtrennen. Schließlich wird der Tumor in situ reseziert und die Probe en bloc entnommen.

Ziel und Vorteile dieser Methode besteht darin, dass alle Schritte den onkologischen Prinzipien von No-Touch folgen, um das Risiko einer Metastasierung der Tumorzellen zu verringern. Der Grundgedanke hinter der Entwicklung und Anwendung dieser Technik ist, dass der Tumor im Endstadium mobilisiert werden sollte, einschließlich der Resektion des Tumors in situ und der Entfernung der Probe en bloc nach dem Verschluss der Tumoreinströmarterien und -abflussvenen.

Aufgrund der komplexen Resektions- und Rekonstruktionstechniken kann dieser Eingriff nur von erfahrenen Operationsteams in hochvolumigen Zentren durchgeführt werden, die sowohl über offene als auch über laparoskopische pankreaschirurgische Fähigkeiten verfügen. Darüber hinaus stellt der Operationsablauf hohe Anforderungen an die Zusammenarbeit des Operationsteams, die chirurgischen Fähigkeiten und die anatomische Kognition. Gleichzeitig kann auch eine neoadjuvante Chemotherapie die operative Schwierigkeit erhöhen. Darüber hinaus sind randomisierte klinische Studien mit einer größeren Anzahl von Patienten aus den oben genannten Gründen schwierig zu konzipieren und durchzuführen. Infolgedessen ist es schwierig, Evidenz auf hohem Niveau für die perioperativen und Überlebensergebnisse dieser Technik zu ermitteln.

Die Autoren haben nichts zu verraten.

Die Autoren haben keine Danksagung.