Pancreatoduodenectomia laparoscopica per il cancro del pancreas utilizzando la tecnica di isolamento no-touch in situ

Le procedure di isolamento No-Touch potrebbero impedire la diffusione delle cellule tumorali dal tumore primario. Tuttavia, queste tecniche non sono ormai ampiamente accettate nella pancreatoduodenectomia laparoscopica (LPD). Qui presentiamo LPD di isolamento No-Touch in situ con resezione parziale e ricostruzione della vena mesenterica superiore (SMV) per il carcinoma pancreatico dopo terapia neoadiuvante.

La pancreatoduodenectomia laparoscopica (LPD) è ormai un'operazione radicale standard per i tumori maligni della testa pancreatica. A causa delle complesse tecniche di resezione laparoscopica e ricostruzione, è difficile eseguire LPD per i pazienti con carcinoma cranico pancreatico localmente avanzato dopo terapia neoadiuvante. Il nostro team avvia LPD utilizzando la tecnica di isolamento No-Touch in situ . L'innovazione e l'ottimizzazione di questa tecnica di isolamento No-Touch modificata enfatizzano l'esplorazione della sezione distale della vena  mesenterica superiore (SMV) e del lato sinistro dell'arteria mesenterica superiore (SMA) prima di valutare la resecabilità mediante approccio mesenterico subcolon, che è un approccio esplorativo ideale. Successivamente, usiamo gli approcci mediano-anteriore e sinistro-posteriore della SMA per interrompere il flusso sanguigno della testa pancreatica per rendere intatto il tumore, quindi spostare e sezionare il tumore. È un processo che si adatta al principio chirurgico dell'assenza di tumori. Questo articolo mira a dimostrare la fattibilità e la sicurezza dell'esecuzione di LPD utilizzando la tecnica di isolamento No-Touch in situ , che potrebbe aumentare la velocità di resezione R0. È un processo operativo oncologico ideale.

La duodenectomia pancreatica (PD) è una procedura chirurgica standard per il cancro nella regione pancreaticoduodenale. La manovra di Kocher è ampiamente utilizzata per l'esposizione efficiente del duodeno e della testa pancreatica durante il PD convenzionale. La mobilizzazione e la spremitura dell'area pancreaticoduodenale durante l'intervento chirurgico possono causare metastasi delle cellule tumorali prima della legatura dei vasi circostanti¹. Uno studio recente aveva dimostrato che le cellule tumorali avevano la potenziale possibilità di essere schiacciate nella vena porta (PV) a causa della manipolazione e della spremitura dell'area tumorale da parte dei chirurghi, che potrebbe aumentare ulteriormente il rischio di metastasi epatiche dopo l'intervento chirurgico².

Con lo sviluppo della tecnologia biomedica, uno scienziato potrebbe rilevare la diffusione di cellule tumorali solide, comprese le cellule tumorali pancreatiche, nei vasi come cellule tumorali circolanti (CTC)^3,4.

Le procedure di isolamento No-Touch, che sono state utilizzate nel cancro del colon, potrebbero impedire la diffusione di cellule tumorali, come le cellule tumorali circolanti, dal tumore primario⁵. Diversi studi hanno riportato l'uso di una tecnica di isolamento no-touch per il carcinoma cranico del pancreas durante laparotomia pancreaticoduodenectomia ^6,7. Il concetto di questa procedura è che il chirurgo non tocca il duodeno e la regione della testa pancreatica (incluso il tumore) prima di legare e sezionare i vasi (arterie e vene) intorno alla testa pancreatica.

Sono state riportate tecniche di isolamento No-Touch nella LPD per la neoplasia 8 della regione pancreaticoduodenale^. Qui presentiamo una LPD modificata in situ di isolamento No-Touch con resezione parziale e ricostruzione di SMV per il cancro del pancreas dopo terapia neoadiuvante, che seziona prima tutte le arterie di afflusso, transetta la vena coinvolta con margine sufficiente, reseca il tumore in situ e rimuove il campione in blocco.

L'obiettivo e i vantaggi di questo metodo sono garantire che tutti i passaggi seguano i principi oncologici del No-Touch al fine di ridurre il rischio di metastasi delle cellule tumorali. Il razionale alla base dello sviluppo e dell'uso di questa tecnica è che il tumore dovrebbe essere mobilizzato nella fase finale, compresa la resezione del tumore in situ e la rimozione del campione in blocco dopo che le arterie di afflusso del tumore e le vene di deflusso sono occluse. Tuttavia, poiché questa procedura richiede complesse tecniche di resezione e ricostruzione quando i chirurghi decidono se utilizzare questo metodo, devono stimare le proprie situazioni come la curva di apprendimento, il tipo di tumore, la condizione vascolare e altri fattori.

Questo studio è stato autorizzato dal Comitato Etico del Secondo Ospedale Affiliato dell'Università di Medicina Cinese di Guangzhou.

1. Selezione del paziente

1. Consigliare ai pazienti sospettati di soffrire di adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC) nella testa del pancreas di eseguire inizialmente una tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto. Quindi selezionare i seguenti pazienti: casi borderline resecabili dopo terapia neoadiuvante, il tumore regredisce significativamente e ha la possibilità di resezione radicale; nel frattempo, la ricostruzione SMV è potenzialmente necessaria.
2. Escludere i seguenti pazienti: (1) PDAC metastatico; (2) pazienti con una cattiva condizione generale che non possono tollerare interventi chirurgici maggiori; (3) coinvolgimento vascolare della SMA, dell'arteria epatica comune (CHA) o dell'arteria celiaca (CA).

2. Tecnica chirurgica

1. Impostazione operativa
   1. Posizionare il paziente anestetizzato in posizione completamente supina, con le gambe distese.
   2. Durante l'esposizione sterile, assicurarsi che la regione sovrapubica sia esposta adeguatamente per la successiva rimozione del campione mediante un'incisione di Pfannenstiel. Assicurarsi che il chirurgo operatore si trovi sul lato destro, il primo assistente sia sul lato sinistro e il secondo assistente che tiene il laparoscopio sia posizionato tra le gambe del paziente. Utilizzare la tecnica a 5 porte per eseguire la procedura (Figura 1).
   3. Dopo aver creato lo pneumoperitoneo, introdurre il laparoscopio rigido attraverso il trocar sub-ombelicale da 12 mm e posizionare gli altri quattro trocar lungo un semicerchio.
2. Fase esplorativa
   1. Esplora meticolosamente gli organi intraperitoneali e le superfici peritoneali per metastasi extrapancreatiche inaspettate.
   2. Resecare l'omento maggiore e aprire il sacco minore dividendo il legamento gastrocolico.
   3. Vena del tronco gastrocolico di Ligate Henle. Esplora lo spazio tra il collo pancreatico e SMV sul bordo inferiore del pancreas.
      NOTA: Il tunnel tra il collo pancreatico e SMV non può essere creato facilmente se è coinvolta la parete anteriore di SMV.
3. Fase di dissezione:
   1. Approccio mesenterico subcolonico: per questo approccio, seguire i passaggi 2.3.2-2.3.5.
   2. Dopo che il colon trasverso e il suo mesentere sono elevati cefalico, posizionare l'intero intestino tenue sul lato sinistro per facilitare l'esposizione della regione pancreaticoduodenale.
   3. Esporre la seconda e la terza parte del duodeno dopo la sezione del mesentere.
   4. Al fine di riconfermare la resecabilità e mobilizzare la parte posteriore della testa pancreatica, esporre la vena cava inferiore (IVC), la vena renale sinistra (LRV), il tronco celiaco, l'aorta e la SMA (Figura 2).
   5. Quindi eseguire la dissezione lungo l'SMV per eliminare tutti i tessuti sul lato destro. Al fine di esporre completamente l'SMV, ligate la radice dell'arteria del colon medio dopo aver confermato che non vi è ischemia nel colon trasverso.
   6. Posteriore sinistro dell'approccio SMA: per questo approccio, seguire i passaggi 2.3.7-2.3.18.
   7. Posizionare l'intero intestino tenue sul lato sinistro per facilitare l'esposizione e la dissezione del duodeno distale prossimale al legamento di Treitz.
   8. Dividere il digiuno prossimale con una pinzatrice.
   9. Esporre la SMA tracciando lungo l'arteria digiunale.
   10. Posizionare un catetere Fr8 per appendere per circondare l'aspetto dorsale della SMA e SMV.
   11. Tirare il catetere verso il lato superiore destro per consentire la dissezione SMA sul suo piano periavventiziale sul margine anteriore-sinistro e la sua separazione dal mesopancreas.
   12. Ligate la prima arteria digiunale (FJA) coinvolta dal tumore e dal sacrificio.
   13. Identificare la prima vena digiunale (FJV) e le vene pancreaticoduodenali inferiori (IPDV), che sono i rami dal lato dorsale del SMV.
   14. Arginare e sezionare l'IPDV.
   15. Sezionare circonferenzialmente la SMA per identificare l'arteria pancreaticoduodenale inferiore (IPDA), che forma un tronco comune con la FJA o deriva direttamente dalla SMA (Figura 3).
   16. Sacrificare l'IPDA.
   17. All'approccio posteriore sinistro, sezionare la SMA, che si identifica alla sua origine sopra il LRV, libera dal mesopancreas.
   18. Nei casi in cui il tumore invade il mesocolon, appendere SMV e SMA attraverso un elastico seguito da carotaggio fuori dal mesocolon.
   19. Mediana supracolica anteriore dell'approccio SMA: per questo approccio, seguire i passaggi 2.3.20-2.3.34.
   20. Iniziare l'approccio SMA dalla regione del colon superiore.
   21. Esplora lo spazio tra il collo pancreatico e SMV sul bordo inferiore del pancreas.
   22. Utilizzare una pinzatrice per dividere lo stomaco a 3-5 cm di distanza dal piloro.
   23. Rimuovere la cistifellea.
   24. Dividere il dotto biliare comune (CBD) come PD convenzionale. Fai un esame patologico congelato del moncone del dotto biliare. Applicare i morsetti per bulldog laparoscopici per occludere temporaneamente il CBD.
   25. Sezionare il legamento epatoduodenale. Eseguire una linfoadenectomia lungo il CHA, l'arteria epatica corretta (PHA) e il PV.
   26. Ligate e seziona l'arteria gastrica destra.
   27. Identificare l'arteria gastroduodenale (GDA) nel punto in cui il PHA si dirama dal CHA.
   28. Raddoppiare o suturare il GDA per ridurre al minimo la possibilità di successiva erosione e sanguinamento.
   29. Transetto il collo del pancreas con un coltello ad ultrasuoni. Fai un esame patologico congelato del moncone pancreatico.
   30. Sospendere la vena splenica (PV) usando un elastico.
   31. Impostare una finestra a forma di diamante ritraendo il mesocolon trasversale caudalmente, il PV cranialmente, l'SMV verso destra e l'SMA verso sinistra.
   32. Durante la mediana-anteriore sopracolica dell'approccio SMA, sezionare gli aspetti destro e dorsale della SMA all'interno di questa finestra a forma di diamante.
   33. Resecare i tessuti grassi e fibrosi intorno a SMA e CA dal lato caudale al lato cefalico.
   34. Legare e transettare l'arteria di processo uncinato (UPA) sotto il PV, lasciando il campione attaccato al PV / SMV.
   35. Combinando con approcci mediano-anteriore e sinistro-posteriore alla SMA, esporre facilmente l'origine dell'IPDA o il tronco comune dell'IPDA e della FJA.
       Nota : durante questa procedura, GDA, UPA e IPDA sono stati completamente legati. Inoltre, tutti gli afflussi di arterie tumorali sono completamente occlusi fino a questo momento per ridurre il sanguinamento.
   36. Utilizzare morsetti bulldog laparoscopici per bloccare temporaneamente il PV, la vena splenica e l'SMV. Transett la vena coinvolta con margine sufficiente.
   37. Successivamente, tagliare i linfatici e sezionare il duodeno dal retroperitoneo.
   38. Infine, resecare il tumore in situ e rimuovere in blocco seguendo i principi oncologici di No-Touch 2,6,7.
4. Fase di ricostruzione
   1. Misurare la lunghezza del difetto venoso con un righello morbido. Se il difetto supera i 3 cm, prendere in considerazione l'utilizzo di un innesto di interposizione artificiale.
   2. Eseguire la ricostruzione SMV da caudale a cefalica mediante sutura continua utilizzando suture di prolene 5-0 (Figura 4).
   3. Ricostruire il tratto digestivo con il metodo del bambino⁹.
   4. Un end-to-side, eseguire monostrato di sutura epaticojejunostomy con 4-0 punti di sutura assorbibili.
   5. Condurre l'anastomosi pancreatica mediante digiunostomia pancreatica-distretto-mucosa end-to-side all'interno di uno stent interno⁹.
   6. Dopo un'anastomosi gastrodigiunale da lato a lato, posizionare tre drenaggi vicino all'anastomosi.
5. Insaccare il campione e recuperarlo attraverso l'incisione Pfannenstiel.

A un uomo di 55 anni con dolore addominale superiore e marasma è stato diagnosticato un tumore di 4,2 cm x 3,1 cm nel processo uncinato del pancreas e l'SMV è stato coinvolto oltre 180 ° (Figura 5). Il paziente era precedentemente sano e aveva un indice di massa corporea relativamente normale (19,47 kg / m²). Nessuna metastasi a distanza è stata trovata sulla TAC preoperatoria con mezzo di contrasto. L'aspirazione endoscopica con ago sottile ecoguidato (EUS-FNA) è stata eseguita per acquisire la diagnosi patologica di adenocarcinoma. Otto cicli di regime modificato di FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX) (fluorouracile 2.400 mg/m 2, irinotecan 135 mg/m 2, oxaliplatino 68 mg/m²) sono stati eseguiti come chemioterapia neoadiuvante su questo paziente. Il farmaco ha alleviato efficacemente i sintomi e l'antigene dei carboidrati 199 (CA 199) è diminuito da 857,1 U / mL a 109,4 U / mL, mentre il diametro massimo del tumore si è ridotto da 4,2 cm a 3,5 cm (Figura 6). Inoltre, una TAC con mezzo di contrasto ha mostrato che il tumore intorno alla SMA è regredito.

Il tempo totale di operazione è stato di 450 minuti con 150 ml di perdita di sangue. Il paziente ha avuto un decorso postoperatorio senza incidenti ed è stato dimesso il 14^° giorno dopo l'operazione. Il livello di amilasi nel liquido di drenaggio nel giorno postoperatorio (POD) 3 era di 57 U/L. Lo scarico è stato rimosso sul POD 7. L'istopatologia ha rivelato un adenocarcinoma duttale moderatamente scarsamente differenziato. I margini di resezione erano microscopicamente radicali (R0) e nessuno dei 20 linfonodi era coinvolto.

Figura 1: Posizione dei trocar. Utilizzare la tecnica a 5 porte. Il paziente viene posto in posizione supina con le gambe distese. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 2: Esporre IVC, LRV, tronco celiaco, aorta e SMA per riconfermare la resecabilità e mobilizzare la parte posteriore della testa pancreatica. IVC: Vena cava inferiore, LRV: vena renale sinistra, SMA: arteria mesenterica superiore Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Sezionare circonferenzialmente la SMA per identificare l'IPDA, che deriva direttamente dalla SMA. IPDA: arteria pancreaticoduodenale inferiore, SMA: arteria mesenterica superiore Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Ricostruzione SMV eseguita da caudale a cefalica utilizzando un innesto di interposizione artificiale. IVC: Vena cava inferiore, PV: vena porta, SMA: arteria mesenterica superiore, SMV: vena mesenterica superiore Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Le immagini 3D ricostruite della nave mostrano la massa con un coinvolgimento di oltre 180° dell'SMV. PV: vena porta, SMA: arteria mesenterica superiore, SMV: mesenterica superiore Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 6: Immagine che mostra la massa nel processo uncinato del pancreas. Dopo chemioterapia neoadiuvante, il diametro massimo del tumore si è ridotto da (A) 4,2 cm a (B) 3,5 cm. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

La PDAC è una delle malattie maligne più letali. Nonostante il fatto che i tassi di sopravvivenza globale a 5 anni siano ancora insoddisfacenti, la chirurgia rimane l'unico metodo terapeutico curativo fino ad ora¹⁰. Secondo il National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e l'International Study Group of Pancreatic Cancer (ISGPS), i pazienti con diagnosi di PDAC dovrebbero essere definiti come casi borderline resecabili mentre la vena mesenterica portale-superiore è sospettosamente coinvolta e, al fine di migliorare il tasso di resezione R0, si raccomanda a queste coorti di implementare la resezione venosa sincrona^11,12. In questa condizione, i casi resecabili borderline potrebbero ottenere esiti perioperatori e di sopravvivenza simili rispetto a quelli resecabili. La pancreatoduodenectomia laparoscopica, che è stata considerata una procedura estremamente complicata e complessa, è stata segnalata come sicura e fattibile con il rapido sviluppo di tecniche e strumenti laparoscopici negli ultimi anni^13,14,15.

La resezione e la ricostruzione venosa sono ancora più complesse e impegnative rispetto alla LPD convenzionale, quindi LPD con ricostruzione artificiale dell'innesto vascolare per i pazienti dopo chemioterapia neoadiuvante con PDAC è una delle operazioni radicali più complicate. Questo studio fornisce una nuova LPD di isolamento No-Touch in situ con resezione parziale e ricostruzione di SMV, che potrebbe potenzialmente svilupparsi in una procedura standardizzata, riproducibile e oncologicamente efficace per i pazienti con carcinoma pancreatico borderline resecabile.

Questa tecnica di isolamento No-touch modificata enfatizza l'esplorazione della sezione distale di SMV e il lato sinistro della SMA sotto il colon trasverso per valutare la resecabilità, che è un approccio esplorativo ideale. Al fine di obbedire ai principi oncologici No-Touch nella massima misura, l'area pancreaticoduodenale, incluso il tumore, non deve essere mobilitata prima della legatura e della dissezione vascolare intorno a questa regione. In combinazione con gli approcci mediano-anteriore e sinistro-posteriore alla SMA, la priorità è quella di sezionare tutti gli afflussi di arterie tumorali per ridurre il sanguinamento intraoperatorio. Il passo successivo è il transetto dei deflussi venosi, compresa la vena coinvolta con margine sufficiente. Infine, il tumore viene resecato in situ e il campione verrà rimosso in blocco.

L'obiettivo e i vantaggi di questo metodo sono garantire che tutti i passaggi seguano i principi oncologici del No-Touch al fine di ridurre il rischio di metastasi delle cellule tumorali. Il razionale alla base dello sviluppo e dell'uso di questa tecnica è che il tumore dovrebbe essere mobilizzato nella fase finale, compresa la resezione del tumore in situ e la rimozione del campione in blocco dopo che le arterie di afflusso del tumore e le vene di deflusso sono occluse.

A causa delle complesse tecniche di resezione e ricostruzione, questa procedura può essere eseguita solo da team chirurgici esperti in centri ad alto volume con competenze chirurgiche pancreatiche sia aperte che laparoscopiche. Inoltre, la procedura operativa ha requisiti elevati per la cooperazione del team operativo, le abilità chirurgiche e la cognizione anatomica. La chemioterapia neoadiuvante può anche aumentare la difficoltà operatoria allo stesso tempo. Oltre a ciò, gli studi clinici randomizzati con un numero maggiore di pazienti sono difficili da progettare e realizzare per i motivi di cui sopra. Di conseguenza, è difficile stabilire prove di alto livello per i risultati perioperatori e di sopravvivenza di questa tecnica.

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

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