Um protocolo para estabelecer o conector agulha-livre com deslocamento positivo no cateter venoso central na unidade de cuidados intensivos

Nós apresentamos um protocolo para mostrar a instalação de um conector agulha-livre com deslocamento positivo em um cateter venoso central.

Os conectores agulha-livres foram projetados inicialmente e promovidos para evitar a exposição de sangue para trabalhadores dos cuidados médicos. Alguns dados recentes sugerem que a última geração de conectores (com deslocamento positivo) pode ser de interesse para a redução de infecções da linha venosa central. Temos vindo a utilizar conectores sem agulhas durante vários anos na nossa unidade de cuidados intensivos e aqui apresentamos um protocolo para a instalação destes conectores em cateteres venosos centrais. Após a inserção do cateter e o controle da permeabilidade das linhas, os conectores devem ser limpos com 0,9% de NaCl antes de serem conectados. Os conectores substituem todos os tampões descartáveis usados em stopcocks e em manifolds da infusão. Todos os conectores são alterados a cada 7 dias, conforme recomendado pelo fabricante (exceto quando há contaminação macroscópica, o que requer uma mudança imediata do conector). Antes de cada injeção, o conector deve ser desinfectado por pelo menos 3 segundos com álcool isopropílico a 70%. Os conectores não devem ser desconectados (a menos que alterados), pois a injeção é feita através do dispositivo. A configuração dos conectores aumenta ligeiramente o tempo total necessário para colocar o cateter e não há evidências formais de que esses conectores reduzam a incidência de complicações infecciosas ou trombóticas. Entretanto, estes dispositivos simplificam a gerência de linhas venosas centrais e impedem o circuito do cateter da "abertura" uma vez que estêve instalado estérilmente.

As infecções por cateter venoso central (IRC) são uma complicação grave dos cateteres venosos centrais na unidade de terapia intensiva (UTI). O declínio da IRC continua sendo um objetivo sempre presente, com objetivo final de "infecção relacionada ao cateter zero"¹. Os conectores agulha-livres foram projetados inicialmente e promovidos para evitar a exposição de sangue para trabalhadores dos cuidados médicos. Há dois projetos principais dos conectores: septo rachado (nenhumas peças moventes internas) e sistemas fechados da válvula (componentes moventes internos) mas ambos os projetos podem ser combinados em um conector². Os conectores agulha-livres são categorizados de acordo com o tipo de deslocamento fluido que ocorre após a desconexão de uma válvula masculina de Luer: negativo (reflux do sangue no cateter), neutro, e positivo (com um impulso do sangue fora do lúmen do cateter)^{2 ,} a ³.

Alguns conectores têm sido descritos como causa de infecções relacionadas ao cateter, em particular na unidade de terapia intensiva (UTI)^4,5,6. Uma nova geração de conectores sem agulha com complexidade interna mínima, uma redução ou eliminação de espaço intersticial ou morto, um caminho fluido visível para ajudar a avaliar a técnica de rubor adequada, e uma superfície de acesso plano, etc. foi projetada para reduzir o risco de infecção. In vitro, estes conectores mostraram baixa colonização bacteriana⁷. Há recomendações globais do laboratório que fabricam estes conectores; no entanto, não há uma descrição prática de como instalá-los em cateteres⁸. Portanto, é possível que cada equipe usa-los de forma diferente. Portanto, propomos um protocolo formalizado para a instalação desses conectores em linhas venosas centrais na UTI.

Nós apresentamos a instalação de um conector Needleless da pressão positiva (PPNC) com um pistão interno do silicone em nosso ICU mas este protocolo é aplicável com toda a válvula positiva do deslocamento. Esta válvula é um conector agulha-livre mecânico com deslocamento positivo.

1. preparação de conectores e linhas de infusão

1. Sterilely recuperar os conectores.
2. No torneira da extensão de 3 vias, aparafuse 1 conector em cada soquete do torneira e 1 conector na extremidade da linha de extensão. Tome 0,9% de NaCl com uma seringa de 50 mL para limpar a extensão e as linhas. Limpe cada extensão de 3 vias com 0,9% de NaCl através dos 2 conectores do stopcock.
3. Pegue o coletor de infusão. Desaparafuse cada tampão de uso único. Aparafuse 1 conector em cada soquete do colector para substituir as tampas. Limpe a linha de infusão através de cada conector girando cada torneira sequencialmente.
   Nota: no final desta etapa, há 3 extensões com 3-Way torneira com conectores purgado e um colector de infusão com conectores limpos.

2. colocação do cateter

1. Coloc o cateter venoso central estérilmente de acordo com a prática usual na unidade ou em um protocolo previamente descrito⁹.
2. Verifique a permeabilidade de cada linha por aspiração de sangue e depois reinjeção de 0,9% de soro de NaCl. Aperte as linhas.

3. instalação dos conectores

1. Aparafuse o conector da extensão de cada torneira de extensão de 3 vias em cada linha do cateter. Estes conectores, diretamente ligados às linhas do cateter, são os "conectores proximais". Desaperte as linhas.
2. Ligue a linha do colector de perfusão a um dos conectores da torneira de 3 vias da linha distal.
   Nota: não há necessidade de colocar um protetor de veia no colector ou extensões.

4. uso de conectores e linhas de infusão

1. Antes de cada perfusão, desinfete a extremidade do conector por 3 s com uma compressa estéril embebido em álcool isopropílico a 70%. Conecte a seringa ou a tubulação diretamente ao conector parafusando e injetando. Após a injecção ou perfusão, desaparafuse o dispositivo. Não retire o conector.
2. Se necessário, enxague uma linha não utilizada com 3 mL de soro fisiológico. Não há necessidade de prender ou inutilizar uma linha não utilizada com um protetor de veia. Deixe a válvula proximal no lugar mesmo se a linha não for perfused.

5. substituição e manutenção de conectores e linhas de infusão

1. Sempre mude os conectores a cada 7 dias, exceto para os conectores proximais. Assim, toda semana, a enfermeira prepara as extensões com torneira de 3 vias e o coletor de infusão em condições estéreis (ver etapa 1).
2. Desaparafuse as extensões usadas na válvula proximal e aparafuse as novas extensões estéreis e purgadas ao cateter no conector proximal (ver passo 3).
3. Apenas mude um conector proximal se estiver sujo (para manter o cateter num sistema "fechado").
4. Em caso de contaminação macroscópica, enxague o conector com 10 mL de 0,9% de NaCl. Se ainda houver contaminação, substitua o conector. Em caso de transfusão, infusão de solução lipídica (por exemplo, propofol) ou nutrição parenteral, mude o tubo e os conectores da linha em questão a cada 24 horas.
5. Mude outras linhas e tubulações da infusão de acordo com as práticas e os protocolos de cada unidade.

Uma vez que todos os elementos estão no lugar, o cateter tem conectores em quase todas as junções entre duas linhas de infusão (Figura 1). Assim, possui conectores proximais em cada linha e dois conectores nas tomadas das extensões de 3 vias (Figura 2). Cada linha de infusão possui conectores em todas as suas tomadas femininas (Figura 3). Uma vez que a montagem esteja no lugar, qualquer injeção ou infusão (contínua ou descontínua) deve ser feita, após a desinfecção, através de um dos conectores das linhas de infusão ou extensões (Figura 4).

Manter os conectores no lugar mantem o sistema da infusão fechado assim como estéril montado e minimiza o risco de contaminação bacteriana. Um de nossos trabalhos anteriores, o primeiro estudo que analisou prospectivamente esses dispositivos ao longo de vários anos, mostrou uma diminuição significativa na incidência de IRC durante o período de seis anos, enquadrando a introdução dos conectores (Figura 5)¹⁰. Neste trabalho, a incidência de IRC antes do uso de conectores foi de 6,2 CRI/1000 cateter-dia vs. 2,7 CRI/1000 cateter-dias após o uso de conectores¹⁰. Além disso, não encontramos aumento do IRC após o início do uso do conector (Figura 5) e não houve diferença significativa quanto ao tipo de espécie de bactéria envolvida no CRI¹⁰. Nós não identificamos nenhuma complicação específica associada com o uso destes conectores durante estes anos de uso.

Figura 1: visão global do cateter uma vez que os conectores foram colocados. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: parte proximal do cateter com conectores proximais (a) e conectores na torneira de extensão de 3 vias (B). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3:4-colector de porta com conectores. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: etapas de injeção através de um conector. (A) desinfete a superfície do conector durante 3 segundos com álcool isopropílico a 70%. Aguarde até que o conector esteja seco. (B) Insira a ponta da seringa ou do infusor no conector. (C) injetar ou inutilizar a medicação. (D) Retire a seringa ou o Infuser. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: evolução da incidência de infecção relacionada ao cateter antes e após o uso de conectores. Figura tirada de Clavier et al.¹⁰por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

A configuração dos conectores aumenta ligeiramente o tempo total necessário para colocar o cateter. No entanto, seu uso tem várias vantagens: não há necessidade de manter uma perfusão salina contínua para linhas não infundidas, rápida parada de infusão das linhas, se necessário (em caso de transporte urgente do paciente, por exemplo), não há necessidade de usar tampas de uso único várias vezes ao dia para fechar as linhas de infusão. O uso de conectores simplifica o uso diário de linhas de infusão de cateter sem complicações particulares. Deve notar-se que durante a nossa experiência de quatro anos destes conectores PPNC não houve complicações com a administração de fluidos rápida, enquanto isso foi descrito com outros tipos de conectores¹¹. É essencial manter a assepsia completa ao instalar os conectores a fim manter o sistema da infusão fechado. Além disso, o exame regular dos conectores de contaminação é essencial para ser capaz de enxaguar ou alterar os conectores implicados e evitar o crescimento bacteriano. Um trabalho recente relata a eficácia in vitro de uma técnica de rubor pulsante para prevenir a colonização bacteriana de dispositivos de acesso vascular, mas esta técnica não foi avaliada diretamente nos conectores Needleless¹². Devido ao aspecto técnico deste tipo de conector, os enfermeiros devem ser treinados antes de usar esses conectores na prática cotidiana. Neste contexto, o uso da técnica de não toque asséptica, que é um método seguro para a gestão de dispositivos intravascular, é muito relevante¹³. Assim, mesmo depois que os conectores são ajustados acima, o contato direto com os conectores deve ser minimizado tanto quanto possível para minimizar o risco de contaminação. Neste contexto, o uso de uma tampa desinfetante em conectores Needleless pode ajudar a limitar o contato com conectores e é eficaz na redução de infecções da corrente sanguínea associada à linha central¹⁴.

A inclusão de tubos de extensão, stopcocks e manifolds aumentam a complexidade do sistema e expõem-na a um risco de contaminação de stopcocks e manifolds¹⁵. Nossa escolha de extensões e linhas de infusão é o resultado de uma reflexão sobre o equilíbrio entre segurança do paciente e risco infeccioso. Na UTI, a infusão ininterrupta contínua de certos fármacos é essencial (por exemplo, catecolamina, sedação). Em nosso protocolo, o uso de um torneira da extensão de 3 vias permite que os relés da medicamentação sejam feitos facilmente sem nunca interromper a infusão, que é uma garantia da segurança para o paciente. O uso de um coletor 4-Port original com uma linha da perfusão permite a infusão de diversas drogas simultaneamente (por exemplo, antibióticos, analgésicos, insulin) mas o número destes coletores deve ser limitado para impedir o risco de infecção.

Alguns estudos mostraram interesse em um sistema fechado para prevenir a colonização e infecções do cateter^16,17. Adicionalmente, vários estudos relataram uma diminuição na infecção do cateter após o uso de ppncs^10,18,19. Também é possível que estes conectores possam diminuir as oclusões trombóticas do cateter, mas não há evidências suficientes para concluir uma ligação causal direta entre conectores Needleless e oclusões de cateter^20,21. Além disso, os dados da literatura apoiam o uso seguro e prolongado desses dispositivos^10,16,19. Entretanto, o departamento diferente pode às vezes usar métodos diferentes para montar conectores em linhas da infusão e a maioria de estudos não descrevem o método usado para instalar conectores em cateteres. Pode parecer interessante que estudos sobre conectores relatem seu protocolo de instalação para melhor avaliar as possíveis diferenças de prática entre as equipes.

TC, PG e BV realizaram previamente um estudo sobre as válvulas PPNC. O BD forneceu os conectores para este trabalho precedente mas não teve nenhum papel na iniciação experimental, no projeto do estudo, na coleta de dados, na análise dos dados, na interpretação dos dados, na escrita do relatório, ou na decisão a submeter-se. Os outros autores não têm nada a revelar. A redação deste protocolo foi formalizada em 2013 com validação por consultores da CareFusion.

Os autores são gratos a Nikki Sabourin-Gibbs, hospital universitário de Rouen, por sua ajuda na edição do manuscrito. Os autores gostariam de agradecer ao departamento de comunicação do hospital universitário de Rouen e às equipes do centro de treinamento médico por sua participação na filmagem de vídeo.