Un protocollo per configurare il connettore senza aghi con spostamento positivo sul catetere venoso centrale nell'unità di terapia intensiva

Presentiamo un protocollo per mostrare l'installazione di un connettore senza ago con spostamento positivo su un catetere venoso centrale.

I connettori senza aghi sono stati inizialmente progettati e promossi per evitare l'esposizione al sangue per gli operatori sanitari. Alcuni dati recenti suggeriscono che l'ultima generazione di connettori (con spostamento positivo) può essere interessante per ridurre le infezioni della linea venosa centrale. Usiamo connettori senza aghi da diversi anni nella nostra unità di terapia intensiva e qui presentiamo un protocollo per l'installazione di questi connettori su cateteri venosi centrali. Dopo l'inserimento del catetere e il controllo della permeabilità delle linee, i connettori devono essere eliminati con 0,9% NaCl prima di essere collegati. I connettori sostituiscono tutti i tappi usa e getta utilizzati su fermapoli e collettore di infusione. Tutti i connettori vengono modificati ogni 7 giorni come raccomandato dal produttore (tranne quando c'è contaminazione macroscopica, che richiede un cambio immediato del connettore). Prima di ogni iniezione, il connettore deve essere disinfettato per almeno 3 secondi con 70% di alcool isopropile. I connettori non devono essere scollegati (a meno che non vengano modificati), poiché l'iniezione viene eseguita tramite il dispositivo. La configurazione dei connettori aumenta leggermente il tempo totale necessario per posizionare il catetere e non vi sono prove formali che questi connettori riducano l'incidenza di complicazioni infettive o trombotiche. Tuttavia, questi dispositivi semplificano la gestione delle linee venose centrali e impediscono al circuito del catetere di "aprirsi" una volta che è stato installato sterilmente.

Le infezioni del catetere venoso centrale (CRI) sono una grave complicazione dei cateteri venosi centrali in unità di terapia intensiva (ICU). Il declino del CRI rimane un obiettivo sempre presente, con un obiettivo finale di "infezione correlata al catetere zero"¹. I connettori senza aghi sono stati inizialmente progettati e promossi per evitare l'esposizione al sangue per gli operatori sanitari. Esistono due progetti principali di connettori: setto diviso (senza parti interne in movimento) e sistemi a valvole chiuse (componenti in movimento interni), ma entrambi i progetti possono essere combinati in un unico connettore². I connettori senza aghi sono classificati in base al tipo di spostamento del fluido che si verifica dopo la disconnessione di una valvola Luer maschile: negativa (reflusso sanguigno nel catetere), neutra e positiva (con una spinta di sangue dal lume del catetere)^{2 , 3}.

Alcuni connettori sono stati descritti come una causa di infezioni legate al catetere, in particolare nell'unità di terapia intensiva (ICU)^4,5^,6. Una nuova generazione di connettori senza aghi con una complessità interna minima, una riduzione o eliminazione dello spazio interstiziale o morto, un percorso fluido visibile per aiutare a valutare una corretta tecnica di lavaggio, e una superficie di accesso piatto, ecc. è stato progettato per ridurre il rischio infezione. In vitro, questi connettori hanno mostrato bassa colonizzazione batterica⁷. Ci sono raccomandazioni globali dalla produzione di laboratorio di questi connettori; tuttavia, non vi è alcuna descrizione pratica di come installarli su cateteri⁸. Quindi, è possibile che ogni squadra li usi in modo diverso. Pertanto, proponiamo un protocollo formalizzato per l'installazione di questi connettori su linee venose centrali in terapia intensiva.

Vi presentiamo l'installazione di un connettore aghimato a needato a pressione positiva (PPNC) con un pistone interno in silicone nella nostra terapia intensiva, ma questo protocollo è applicabile con qualsiasi valvola di spostamento positivo. Questa valvola è un connettore meccanico senza aghi con spostamento positivo.

1. Preparazione di connettori e linee di infusione

1. Recuperare sterilmente i connettori.
2. Sul tappo di estensione a 3 vie, avvitare 1 connettore in ogni presa del tappo e 1 connettore nella fine della linea di estensione. Prendere 0.9% NaCl con una siringa da 50 mL per eliminare l'estensione e le linee. Svuotare ogni estensione a 3 vie con 0.9% NaCl attraverso i 2 connettori del stopcock.
3. Prendi il collettore di infusione. Svitare ogni tappo monouso. Vite 1 connettore in ogni presa del collettore per sostituire i tappi. Svuotare la linea di infusione attraverso ciascun connettore ruotando ogni stopcock in sequenza.
   NOTA: Alla fine di questo passaggio, ci sono 3 estensioni con stopcock a 3 vie con connettori eliminati e un collettore di infusione con connettori puri.

2. Posizionamento del catetere

1. Posizionare sterilmente il catetere venoso centrale secondo la prassi abituale nell'unità o un protocollo descritto in precedenza⁹.
2. Controllare la permeabilità di ogni linea per aspirazione di sangue e poi reiniezione di 0.9% siero NaCl. Bloccare le linee.

3. Installazione dei connettori

1. Avvitare il connettore dell'estensione di ogni stopcock di estensione a 3 vie in ogni linea del catetere. Questi connettori, collegati direttamente alle linee del catetere, sono i "connettori proxy". Sblocco delle linee.
2. Collegare la linea collettore di infusione a uno dei connettori del stopcock a 3 vie della linea distale.
   NOTA: Non è necessario posizionare una protezione venosa sul collettore o sulle estensioni.

4. Uso di connettori e linee di infusione

1. Prima di ogni infusione, disinfettare l'estremità del connettore per 3 s con un impacco sterile imbevuto di alcool isopropile 70%. Collegare la siringa o il tubo direttamente al connettore avvitandosi e iniettando. Dopo l'iniezione o l'infusione, svitare il dispositivo. Non rimuovere il connettore.
2. Se necessario, risciacquare una linea inutilizzata con 3 mL di salina. Non c'è bisogno di bloccare o infondere una linea inutilizzata con una protezione venosa. Lasciare la valvola prossima micela in posizione anche se la linea non è perfusa.

5. Sostituzione e manutenzione di connettori e linee di infusione

1. Cambiare sempre i connettori ogni 7 giorni ad eccezione dei connettori proxy. Così, ogni settimana, l'infermiera prepara le estensioni con stopcock a 3 vie e il collettore di infusione in condizioni sterili (vedi fase 1).
2. Svitare le estensioni usate presso la valvola prossimale e avvitare le nuove estensioni sterili ed eliminate al catetere sul connettore prossimale (vedere il passaggio 3).
3. Modificare un connettore prossimale solo se è sporco (per mantenere il catetere in un sistema "chiuso").
4. In caso di contaminazione macroscopica, sciacquare il connettore con 10 mL dello 0,9% NaCl. Se la contaminazione è ancora presente, sostituire il connettore. In caso di trasfusione, infusione di soluzione lipidica (ad esempio propofol) o nutrizione parenterale, cambiare il tubo e i connettori della linea interessata ogni 24 ore.
5. Modificare altre linee di infusione e tubi secondo le pratiche e protocolli di ogni unità.

Una volta che tutti gli elementi sono in posizione, il catetere ha connettori su quasi tutte le giunzioni tra due linee di infusione (Figura 1). Pertanto, dispone di connettori proxy su ogni linea e due connettori sui socket delle estensioni a 3 vie (Figura 2). Ogni linea di infusione ha connettori in tutte le sue prese femminili (Figura 3). Una volta che l'assemblaggio è in atto, qualsiasi iniezione o infusione (continua o discontinua) deve essere effettuata, dopo la disinfezione, attraverso uno dei connettori delle linee o estensioni di infusione (Figura 4).

Il mantenimento dei connettori in posizione mantiene il sistema di infusione chiuso e sterile montato e riduce al minimo il rischio di contaminazione batterica. Uno dei nostri lavori precedenti, il primo studio che ha analizzato prospetticamente questi dispositivi nel corso di diversi anni, ha mostrato una significativa diminuzione dell'incidenza di CRI durante il periodo di sei anni che inquadra l'introduzione dei connettori (Figura 5)¹⁰. In questo lavoro, l'incidenza del CRI prima di utilizzare i connettori era 6.2 CRI/1000 catetere-giorno vs. 2.7 CRI/1000 cattheter-days dopo l'utilizzo dei connettori¹⁰. Inoltre, non abbiamo trovato alcun aumento del CRI dopo l'inizio dell'uso del connettore (Figura 5) e non c'era alcuna differenza significativa per quanto riguarda il tipo di specie di batteri coinvolte in CRI¹⁰. Non abbiamo identificato alcuna complicazione specifica associata all'uso di questi connettori durante questi anni di utilizzo.

Figura 1: vista globale del catetere una volta posizionati i connettori. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: parte prossimale del catetere con connettori proxy (A) e connettori sul stopcock di estensione a 3 vie (B). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: collettore a 4 porte con connettori. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Passaggi di iniezione attraverso un connettore. (A) Disinfettare la superficie del connettore per 3 secondi con alcool isopropile 70%. Attendere che il connettore sia asciutto. (B) Inserire la punta della siringa o dell'infusore nel connettore. (C) Iniettare o infondere il farmaco. (D) Rimuovere la siringa o l'infuser. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Evoluzione dell'incidenza dell'infezione correlata al catetere prima e dopo l'uso dei connettori. Figura presa da Clavier et al.¹⁰Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

L'impostazione dei connettori aumenta leggermente il tempo totale necessario per posizionare il catetere. Tuttavia, il loro uso ha diversi vantaggi: non c'è bisogno di mantenere una perfusione salina continua per le linee non infuse, arresto rapido dell'infusione delle linee se necessario (in caso di trasporto urgente del paziente per esempio), non è necessario utilizzare tappi monouso diversi volte al giorno per chiudere le linee di infusione. L'uso di connettori semplifica l'uso quotidiano di linee di infusione del catetere senza particolari complicazioni. Va notato che durante la nostra esperienza di quattro anni di questi connettori PPNC non ci sono state complicazioni con la somministrazione rapida dei fluidi, mentre questo è stato descritto con altri tipi di connettori¹¹. È essenziale mantenere l'asepsi completa durante l'installazione dei connettori al fine di mantenere il sistema di infusione chiuso. Inoltre, l'esame regolare dei connettori per la contaminazione è essenziale per poter sciacquare o modificare i connettori implicati ed evitare la crescita batterica. Un recente lavoro riporta l'efficacia in vitro di una tecnica di lavaggio pulsativo per prevenire la colonizzazione batterica di dispositivi ad accesso vascolare, ma questa tecnica non è stata valutata direttamente su connettori aghimati¹². A causa dell'aspetto tecnico di questo tipo di connettore, gli infermieri devono essere addestrati prima di utilizzare questi connettori nella pratica quotidiana. In questo contesto, l'uso di Aseptic Non Touch Technique, che è un metodo sicuro per la gestione dei dispositivi intravascolari, è molto rilevante¹³. Pertanto, anche dopo la configurazione dei connettori, il contatto diretto con i connettori deve essere ridotto al minimo possibile per ridurre al minimo il rischio di contaminazione. In questo contesto, l'uso di un tappo disinfettante su connettori aghimati può aiutare a limitare il contatto con i connettori ed è efficace nel ridurre le infezioni del flusso sanguigno associate alla linea centrale¹⁴.

L'inclusione di tubi di estensione, stopcock e colpe aumentano la complessità del sistema ed espongono ad un rischio di contaminazione di stopcock e colpe¹⁵. La nostra scelta di linee di estensioni e infusione è il risultato di una riflessione sull'equilibrio tra sicurezza del paziente e rischio infettivo. In terapia intensiva, l'infusione ininterrotta continua di alcuni farmaci è essenziale (ad esempio, catecholamina, sedazione). Nel nostro protocollo, l'uso di un stopcock di estensione a 3 vie consente di effettuare facilmente relè di farmaci senza mai interrompere l'infusione, che è una garanzia di sicurezza per il paziente. L'uso di un unico collettore a 4 porte con una linea di perfusione consente l'infusione simultanea di diversi farmaci (ad esempio, antibiotici, analgesici, insulina), ma il numero di questi collutori dovrebbe essere limitato per prevenire il rischio di infezione.

Alcuni studi hanno dimostrato interesse in un sistema chiuso per prevenire la colonizzazione e le infezioni del catetere^16,17. Inoltre, diversi studi hanno segnalato una diminuzione dell'infezione da catetere dopo l'uso di PPNC^10,18,19. È anche possibile che questi connettori possano diminuire le occlusioni del catetere trombotico, ma non ci sono prove sufficienti per concludere un collegamento causale diretto tra connettori inariditi e occlusioni cateteriche^20,21. Inoltre, i dati in letteratura supportano l'uso sicuro e prolungato di questi dispositivi^10,16,19. Tuttavia, diversi reparti possono talvolta utilizzare metodi diversi per montare connettori su linee di infusione e la maggior parte degli studi non descrive il metodo utilizzato per installare i connettori sui cateteri. Potrebbe sembrare interessante che gli studi sui connettori riferiscano il loro protocollo di installazione per valutare meglio le potenziali differenze di pratica tra i team.

TC, PG e BV hanno condotto in precedenza uno studio sulle valvole PPNC. BD ha fornito i connettori per questo lavoro precedente, ma non ha avuto alcun ruolo nell'avvio dello studio, nella progettazione dello studio, nella raccolta dei dati, nell'analisi dei dati, nell'interpretazione dei dati, nella stesura del rapporto o nella decisione di inviare. Gli altri autori non hanno nulla da rivelare. La stesura di questo protocollo è stata formalizzata nel 2013 con la convalida da parte dei consulenti Carefusion.

Gli autori sono grati a Nikki Sabourin-Gibbs, Ospedale Universitario di Rouen, per il suo aiuto nella redazione del manoscritto. Gli autori desiderano ringraziare il reparto comunicazione dell'Ospedale Universitario di Rouen e le squadre del Centro di Formazione Medica per la loro partecipazione alle riprese video.