Intensa luz pulsada para o tratamento de olho seco devido à disfunção da glândula meibomiana

Doença de olho seco é uma condição cada vez mais comum, que prejudicar fortemente a qualidade de vida dos pacientes. Recentemente, demonstrou-se um novo dispositivo que empregam a luz intensa pulsada, projetado especificamente para a área periocular, para melhorar a estabilidade do filme lacrimal e sintomas de desconforto ocular na doença de olho seco devido à disfunção de glândulas de Meibomius.

Doença de olho seco (DED) é uma condição cada vez mais comum e uma das queixas mais comuns dos pacientes. A grande maioria dos DED é causada pelo subtipo "evaporação" so-called, que é causado principalmente pela disfunção de glândulas de Meibomius (MGD). Dispositivos de (IPL) luz pulsados intensos utilizam pulsos de alta intensidade de luz policromática com uma ampla gama de comprimento de onda (515-1200 nm). Tratamento do IPL tem sido utilizado há anos no campo da dermatologia, e então seu uso foi aplicado à Oftalmologia para o tratamento da MGD. Recentemente, um novo dispositivo empregando IPL foi projetado especificamente para a aplicação periocular. Este procedimento determina a coagulação seletiva térmica e ablação de vasos superficiais telangiectasias das pálpebras, a pele, reduzindo a liberação de mediadores inflamatórios e rasgar os níveis de citocinas e glândulas de Meibomius melhoria de saída. Tratamento do IPL é não-invasivo e fácil de realizar, dura apenas alguns minutos e pode ser realizado em um ambiente de escritório. No presente estudo, 19 pacientes foram submetidos a 3 sessões de tratamento do IPL. Após o tratamento, ambos quer dizer não-invasiva rompimento tempo e lipídica camada espessura grau aumentado significativamente, como resultado de uma melhoria da estabilidade do filme lacrimal e qualidade, respectivamente. Por outro lado, sem alterações estatisticamente significantes foram encontradas por osmolaridade de perda e lágrima de glândula meibomiana. Além disso, a grande maioria dos pacientes tratados (17/19; 89,5% do total) percebida uma melhora dos seus sintomas de desconforto ocular após o tratamento do IPL. Embora o tratamento IPL proporciona uma melhora de parâmetros de superfície oculares e sintomas de desconforto ocular após um ciclo de três sessões, tratamentos repetidos regulares geralmente são obrigados a manter a persistência ao longo do tempo de sua benéfica efeitos.

Doença de olho seco (DED) é uma condição cada vez mais comum e uma das razões mais comuns para visitas clínicas para um médico de olho¹. O principal sintoma queixou-se por pacientes afetados por DED difere de vários graus de desconforto vermelhidão e ocular para uma sensação de corpo estranho crônica, ardor, queimação, coceira, lacrimejamento excessivo, dor, infecções recorrentes e visual transitória distúrbios². O impacto do DED na qualidade de vida dos pacientes tem sido comparado a que causou por moderada a tratamento de diálise³ou angina grave e está associado com uma restrição nas atividades diárias e uma perda de produtividade de trabalho⁴. A recente definição da doença de olho seco formulada pelo TFOS DEWS II destaca sua natureza multifatorial, desde alterações complexas e heterogêneas diferentes desempenham um papel significativo no início e a manutenção da doença².

A grande maioria de olho seco é causada pelo subtipo "evaporação" so-called que é causado principalmente pela disfunção de glândulas tarsais (MGD), uma condição que afeta até 70% da população, em especial regiões do mundo⁵. Disfunção de glândulas de Meibomius é causada por uma alteração crônica das glândulas de Meibomius que estão localizados dentro das pálpebras superiores e inferiores. A doença é caracterizada pela hiperqueratinização do ducto externo das glândulas e a obstrução dos orifícios com produção insuficiente, não funcional, da camada lipídica externa do filme lacrimal, resultando em lágrima instabilidade^{6, 7,8}.

Atualmente, várias estratégias terapêuticas diferentes estão disponíveis com o objetivo de interromper a espiral viciosa de olho seco e consistem principalmente de antibióticos, antiinflamatórios, higiene das pálpebras, compressas mornas e lágrima substitutos⁹. No entanto, essas terapias são crônicas e fornecem frequentemente apenas alívio parcial ou a curto prazo dos sintomas, com questões de conformidade subsequentes. Portanto, novos tratamentos com alta eficácia e tolerabilidade são desejáveis. Nos últimos anos, a terapia de luz intensa pulsada (IPL) tem sido amplamente utilizada na dermatologia para o tratamento de doenças de pele diferentes, tais como acne, rosácea, telangiectasias e lesão vascular e pigmentada (ex., os hemangiomas, malformações venosas, manchas de vinho do Porto)¹⁰. Quando a luz é aplicada sobre a pele, é absorvido por estruturas pigmentadas, tais como as células do sangue e teleangectasias, com produção de calor subsequentes que coagula e destrói os vasos sanguíneos anormais¹¹. Recentemente, esta técnica foi aplicada ao campo de Oftalmologia para o tratamento de DED devido MGD. Vários mecanismos têm sido postulados para explicar o efeito terapêutico do procedimento. Em primeiro lugar, o tratamento IPL atua induzindo coagulação térmica e ablação seletiva dos vasos superficiais e telangiectasias da pele as pálpebras. Além disso, o procedimento reduz a liberação de mediadores inflamatórios e os níveis de citocinas de lágrima, que podem promover a queratinização da mebomian glândulas duto terminal^12,13. Em segundo lugar, a luz de energia transformada em calor provoca o aquecimento e liquefacção de secreções de glândulas de Meibomius, com posterior fusão e saída melhorada^11,14. Mais recentemente, outros mecanismos tais como o aumento na síntese de colágeno e remodela o tecido conjuntivo, a redução no volume de células epiteliais da pele e a modulação de marcadores inflamatórios celulares foram também a hipótese de¹⁵.

Neste estudo, descrevemos o uso e os efeitos terapêuticos de um dispositivo IPL recentemente comercializado, desenvolvido especificamente para o tratamento da MGD, no qual IPL emissão foi "regulamentada" em um trem policromático múltiplas de calibrado e homogênea pulsos sequenciais. Portanto, o objetivo deste estudo é descrever o procedimento de tratamento em detalhes, a fim de se espalhar para a comunidade científica médica, dando a oportunidade para os oftalmologistas para expandir seu arsenal atual para o tratamento da MGD.

Todos os participantes foram fornecidos consentimento verbal e escrito, antes de qualquer estudo de procedimento. O protocolo do estudo foi realizado em conformidade com a declaração de Helsínquia e foi aprovado pelo Conselho de revisão institucional local.

1. automatizado de exame de superfície Ocular

1. Tempo de pausa não-invasivo (mas) e avaliação de espessura (LLT) camada lipídica
   1. "Instalar o programa"Pic"pela SBM Sistemi no computador conectado ao dispositivo.
   2. Aplica o dispositivo de luz de deslizamento.
   3. Abra o aplicativo e inserir dados do paciente.
   4. Selecione o exame para ser executada no menu: selecione NIBUT para medir a mas não invasiva ou interferometria para avaliar o grau de tipo e espessura de camada lipídica.
   5. Instrua o paciente a colocar o queixo e testa na posição correta sobre a lâmpada de fenda com o dispositivo e colocar a câmera do dispositivo na frente do olho do paciente a uma distância correta (cerca de 1-2 cm).
   6. Pedir ao paciente para piscar duas vezes e então olhar sem piscar para contanto que possível.
   7. Manter o aparelho ainda e clique no botão apropriado para adquirir o vídeo. O sistema fornecerá o valor de (tempo em s) mas não invasiva ou LLT (grau de 1 a 7).
      Nota: Estes exames são completamente não-invasivos, e não é necessário usar qualquer tópico anestésico ou vital coloração para as aquisições e medições.
   8. Repita o mesmo procedimento para o outro olho, se necessário.
2. Avaliação de perda (MGL) glândula meibomiana
   1. Instale o programa "Pic" pela SBM Sistemi no computador conectado ao dispositivo.
   2. Abra o programa e inserir dados do paciente.
   3. Selecione a glândula meibomiana no menu dos exames.
   4. Aplica o dispositivo de luz de deslizamento.
   5. Evert suavemente a pálpebra inferior, usando um cotonete.
   6. Adquira uma imagem infravermelha da parte interna da pálpebra inferior, a fim de obter uma boa qualidade de imagem das glândulas de Meibomius, que aparecem esbranquiçadas.
   7. Desenhar as margens da área da pálpebra inferior na tela sensível ao toque e clique para preencher a área.
      Nota: O sistema automaticamente calcula a porcentagem de área de glândula meibomiana em relação a área total da pálpebra. Além disso, é possível usar software ImageJ (Instituto Nacional de saúde; http://imagej.nih.gov/ij) para analisar as imagens e medir o valor MGL como a porcentagem de perda de glândula em relação à área total do Tarso da pálpebra, como descrito anteriormente ¹⁶.
   8. Repita o mesmo procedimento para o outro olho, se necessário.
3. Medição de osmolaridade lágrima
   1. Encaixe o cartão de teste de uso único com um microchip na parte superior da caneta. A caneta confirma quando o cartão está correctamente conectado.
   2. Mova para baixo a pálpebra inferior lateral usando um cotonete para criar um pequeno espaço entre o olho e a pálpebra.
   3. Colocar a ponta da placa de teste neste espaço para coletar uma amostra de fluido lacrimal (50 nL) do menisco lateral inferior do filme lacrimal. A caneta confirma quando a amostra de fluido lacrimal tem sido recolhida corretamente.
      Nota: Recomenda-se coletar amostras de fluido lacrimal na área mais externa da pálpebra para minimizar o risco de lesões da córnea.
   4. Encaixe a caneta na unidade de leitor. O leitor de sistema mede e exibe na tela a osmolaridade do rasgo em mΩ/L.
   5. Repita o mesmo procedimento para o outro olho, se necessário.
      Nota: Os cartões de teste separado são necessários para cada olho.
4. Avaliação de sintomas subjetivos
   1. Administre o questionário de índice de doença de superfície Ocular (OSDI).
   2. Peça ao paciente as 12 perguntas do questionário OSDI e circule o número na caixa que melhor representa a cada resposta.
      Nota: O paciente precisa responder a 12 perguntas e dar uma pontuação de 0 a 4 para cada resposta.
   3. Calcule a soma das pontuações de cada questão e o número total de perguntas respondidas.
   4. Avalie a gravidade dos sintomas de desconforto ocular do paciente usando o gráfico específico.
5. Avaliação de fototipo de pele de Fitzpatrick
   1. Determine a Pontuação do fototipo da pele Fitzpatrick do paciente baseando-se na cor da pele do paciente e sua reação à exposição ao sol, como descrito anteriormente por Fitzpatrick¹⁷.
      Nota: A Pontuação do paciente Fitzpatrick pele fototipo é necessária para determinar os parâmetros de tratamento adequado para cada paciente.

2. intenso tratamento de luz pulsada (IPL)

1. Acomodar o paciente confortavelmente em uma cadeira de tratamento ou deitada em um sofá no escritório.
2. Pressione o botão iniciar o touchscreen LCD da unidade de controle para ativar o dispositivo.
3. Selecione o tratamento para a MGD pressionando o botão adequado na tela sensível ao toque de LCD.
4. Selecione o nível de energia do tratamento desejado usando o up e down setas na tela sensível ao toque de LCD e pressione no botão para confirmar a escolha de carrapato . Seis diferentes níveis de energia pode ser escolhidos, variando de 9 J/cm² a 13 J/cm².
   Nota: Nível de energia do tratamento é determinada, baseando-se o fototipo de pele de Fitzpatrick classificação escala de I a V (grau VI não é adequado para tratamento do IPL). Peles mais escuras precisam baixar os níveis de energia.
5. Cada uma das seis segurança características validar pressionando os ícone seis botões um a um e em seguida pressione o botão de carrapato para confirmar que o procedimento é realizado com total segurança.
   Nota: Um resumo com todas as seleções feitas será exibido na tela sensível ao toque de LCD.
6. Pressione o botão de carrapato para iniciar o dispositivo e aguarde alguns segundos até que o dispositivo está pronto para o tratamento.
7. Colocar os óculos ou a máscara de olho nos olhos do paciente a fim de proteger os olhos contra as luzes terapêuticas emitidas.
8. Use óculos de segurança para proteger os olhos contra a luz emitida (200-1400 nm).
9. Aplica uma camada espessa de gel ótico na pele sob a pálpebra inferior, da borda do nariz até o templo, a fim de conduzir a luz e ajudar a espalhar a energia de forma homogénea.
   Nota: A camada de gel deve ser pelo menos 1 cm de espessura.
10. Pegue o handpiece de dispositivo da unidade central e empurre suavemente a cabeça em contato direto com a pele da área a ser tratada.
11. Carregue na tecla início sobre a peça de mão para emitir um pulso IPL tratamento único.
12. Aplica 5 pulsos IPL único distribuídos ao longo da área, a partir do canto do olho interior e progredindo para a área temporal, tentando ser o mais próximo possível da margem da pálpebra inferior a fim de obter o maior efeito. (Figura 1)
    Nota: As pálpebras superiores não são tratadas diretamente por causa do risco de penetração de luz através da pálpebra com absorção de luz possível e subsequentes danos estruturais e inflamação das estruturas intra-oculares pigmentadas (i. e., tecido da íris, corpo ciliar, tecidos da Úvea).
13. Remova suavemente o gel ótico da área de pele a ser tratada.
14. Coloque uma compressa quente sobre as pálpebras de ambos os olhos por 2-3 min.
15. Repita o mesmo procedimento para o outro olho, se necessário.
    Nota: A sessão de tempo total dura apenas alguns minutos (cerca de 10 min). Com base na escolha do médico, a glândula meibomiana da pálpebra inferior de ambos os olhos pode ser manualmente expresso após o tratamento IPL usando expressor fórceps ou dois cotonetes de algodão.

3. pós-tratamento terapia

1. Prescrever colírio esteroide tópico 2 vezes por dia para as seguintes 10 dias após a primeira sessão do IPL.
   Nota: Os pacientes são encorajados a continuar compressas mornas e lubrificantes tópicas usam pelo menos duas vezes diariamente durante o período de tratamento.
2. Repita o tratamento IPL após 15 e 45 dias para completar o protocolo de tratamento inicial.
   Nota: O protocolo padrão consiste em 3 sessões no dia 0, dia 15 e 45. Outra sessão opcional adicional pode ser executada no dia 75, com base em preferências do paciente e o médico. Tratamentos repetidos podem ser necessários no acompanhamento regular para manter a eficácia após as 3 sessões iniciais (fase de carregamento), dependendo do caso clínico único.

4. pós-tratamento avaliação

1. Examinar cuidadosamente o paciente ' olhos e pálpebras com a lâmpada de fenda.
2. Repito não invasivo mas, LLT, meibography e rasgar a osmolaridade para avaliar a eficácia do tratamento.
3. Administre o questionário OSDI ao paciente para avaliar os sintomas do paciente.
4. Perguntar ao paciente se ele percebidos melhorias da sua linha de base, sintomas de desconforto ocular de acordo com uma escala de 5-classe: nenhuma = 0, rastreamento = 1, suave = 2, moderada = 3, high = 4.
   Nota: É aconselhável esperar pelo menos 15 dias após a terceira sessão antes de avaliar os resultados clínicos obtidos com o procedimento.

Dezenove pacientes (7 machos e 12 fêmeas, quer dizer idade 39,3 ± 7,0 anos) (média ± desvio-padrão) foram submetidos a tratamento IPL entre setembro de 2016 e de 2017 de junho. Quinze dias após a terceira sessão de tratamento do IPL, mas não invasiva significativamente aumentaram de 7,6 ± 0,6 s para 9,8 ± 0,7 s (média ± erro padrão da média) (p = 0,017), e o grau LLT significativamente melhorada de 2,3 ± 0.1 para 3,4 ± 0.3 (p = 0,003). Sem alterações estatisticamente significativas foram encontradas para MGL e lágrima osmolaridade (23,9 ± 3,6% vs 25,4 ± 2,6% e 304.5 ± 2.4 mΩ/L vs 300.6 ± 2.4 mΩ/L, respectivamente; sempre p> 0,05) (Figura 2). Além disso, significa Pontuação OSDI não diferiu significativamente antes e após a última sessão de tratamento (p> 0,05).

Dezessete pacientes (89,5% do total) mostraram uma melhoria dos sintomas de desconforto ocular após o tratamento (classe média 2,0 ± 1.2 de 4). A Figura 3 mostra a distribuição de melhoria percebida dos pacientes em sintomas de acordo com a escala de grau 5. A melhoria percebida em sintomas correlacionou-se significativamente com a melhoria da LLT após o tratamento (r = 0.476, p = 0.039).

Figura 1. Área de tratamento. A área de tratamento inclui na pálpebra inferior, a partir do interior para o canto do olho lateral, a maçã do rosto e zona temporal. Cada retângulo vermelho representa, esquematicamente, o site de uma única aplicação de pulso do IPL. Os números indicam a sequência das aplicações de pulso do IPL. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2. Automatizado de exame de superfície ocular antes e após o tratamento. Mas não-invasiva, espessura de camada lipídica (LLT), perda de glândula meibomiana (MGL) e osmolaridade lágrima antes e 15 dias após a sessão de luz pulsada intensa terceiro tratamento. Barras de erro representam o erro padrão da média. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3. Dos pacientes percebida melhora nos sintomas de olho seco após o tratamento. A distribuição dos pacientes segundo a escala de 5 grau sobre sua melhoria percebida em sintomas avaliados 15 dias após a terceira sessão de luz intensa pulsada tratamento. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Dispositivos de luz pulsados intensos empregam lâmpadas de flash xénon cheio de gás para produzir pulsos de alta intensidade não-laser de luzes não-coerente policromáticos em um espectro amplo de comprimento de onda, de visível (515 nm) ao infravermelho (1200 nm)¹⁸. O pulso de energia de luz é lançado pela cabeça da peça de mão por meio de um bloco de safira ou quartzo e então diretamente aplicado na superfície da pele.

O mecanismo de ação dos sistemas IPL baseia-se no princípio da thermolisis seletiva, segundo a qual certos alvos, chamados cromóforos, são capazes de absorver e então converter a luz em energia de calor¹².

As características particulares dos dispositivos IPL torná-los capazes de emissão simultânea de luzes de diferentes comprimentos de onda (verdes, amarelas, vermelhas e infravermelhas), permitindo que o alvo ao mesmo tempo, os dois principais cromóforos presentes na pele humana, ou seja hemoglobina e melanina^14,18.

Luz intensa pulsada tratamento tem sido utilizado há anos no campo da dermatologia, e recentemente, seu uso foi traduzido para oftalmologia para o tratamento da MGD, como resultado a melhoria dos sintomas de olho seco em pacientes submetidos a tratamento do IPL para tratamento facial Rosácea¹⁹.

Nós descrevemos o uso e os efeitos terapêuticos de um dispositivo IPL recentemente comercializado que foi desenvolvido especificamente para o tratamento da MGD. Neste dispositivo, emissão de IPL foram "regulamentado" em um trem policromático múltiplas de calibrado e pulsos homogênea sequenciados.

Até à data, estudos anteriores relataram algumas melhorias em termos de características de margem de tampa (por exemplo, espessamento de tampa e vascularização, telangiectasias, o número de glândulas ligados) e a qualidade de secreção e expressibility das glândulas de Meibomius após IPL tratamento de^{20,21,22,23,24}. No entanto, estas medidas são subjetivos e propenso a polarização do observador devido ao baixo grau de padronização. Inversamente, a fim de superar estas desvantagens e melhorar a objetividade dos dados, usamos uma análise quantitativa automatizada da superfície ocular para avaliar o curso da doença de olho seco após a IPL tratamento ^25,26.

Em nossos pacientes, mas não invasiva aumentaram significativamente após o tratamento do IPL, como anteriormente relatado por outras pesquisas grupos^{11,20,21,22,23,27} , como resultado de uma melhoria da estabilidade do filme lacrimal e uma redução na taxa de evaporação da lágrima. Além disso, encontramos um aumento significativo das características do filme lacrimal e a qualidade medida por LLT, de acordo com Craig, et al. ²⁷.

Sem alterações significativas foram encontradas para a osmolaridade lágrima após tratamento do IPL, em acordo com outros estudos^21,23,27. Embora a recente TFOS DEWS II identificados Hiperosmolalidade lágrima induzida por evaporação como o mecanismo principal da doença de olho seco⁸, MGD sozinho, sem outras anormalidades de superfície oculares, talvez pode não ser suficiente para alterar este parâmetro, particularmente em estágios mais leves ou no início da doença. Na verdade, deve salientar-se que, em nosso estudo, bem como em outras populações MGD, lágrima osmolaridade valores estavam dentro da faixa normal^21,26,28,29. Além disso, a área de MGL não mudou após o tratamento do IPL em nossos pacientes. Inversamente, o estudo apenas anterior, que avaliou esse parâmetro por meibography infravermelho sem contato, relatou uma diminuição de 5% de MGL após tratamento do IPL, sugerindo um possível efeito desta terapia em cima da glândula de Meibomius parenchima³⁰.

Investigamos o desconforto de ocular subjetiva dos pacientes ao administrar o questionário OSDI e uma escala de cinco-série especificamente orientado para a melhoria de percepção dos pacientes em sintomas após o tratamento. Apesar da falta de uma diminuição significativa da Pontuação OSDI após IPL, a grande maioria dos pacientes relatou uma melhoria global dos sintomas de desconforto ocular, e em cerca de um terço dos pacientes, esta melhoria foi classificada como moderada ou alta. Esses achados estão de acordo com estudos anteriores, que empregou ambos validados questionários^21,22,23,24,,^27,31 e escalas específicas de satisfação de^11,20.

Uma seleção cuidadosa do paciente é extremamente importante para obter os melhores resultados do IPL. Na verdade, o tratamento seletivamente age sobre as glândulas de Meibomius, cuja disfunção é a causa da DED por evaporação, o subtipo mais comum de olho seco. No entanto, desde o DED é uma condição multifatorial, a abordagem terapêutica deve ser dinâmica, com o objetivo de tratar o mecanismo dominante durante o curso natural da doença. Portanto, IPL poderia ser tida em conta também em formas mistas de olho seco, mas em combinação com outras opções terapêuticas disponíveis.

Tratamento IPL fornece uma melhoria dos parâmetros de superfície oculares e sintomas de desconforto. Tratamentos repetidos regulares podem ser necessários após a 3 sessões para manter os efeitos benéficos do procedimento ao longo do tempo a começar. No entanto, não há ainda nenhum consenso sobre o intervalo de tempo entre os tratamentos, que por outro lado, deve ser personalizado de acordo com a satisfação do paciente e alterações de parâmetros objetivos.

A principal limitação do presente estudo é representada pela falta de um grupo de controle. Além disso, o tamanho relativamente pequeno da população pode dificultar a detecção de mais importância no caso de pequenas diferenças entre os parâmetros.

Em conclusão, IPL para o tratamento de pacientes com olho seco devido à disfunção de glândulas de Meibomius melhorou o tempo de rompimento não invasivo e espessura de camada lipídica, bem como sintomas subjetivos.

Os autores não têm nada para divulgar.

Os autores têm sem agradecimentos para declarar.