Intensa luz pulsada para el tratamiento del ojo seco debido a la disfunción de la glándula de Meibomio

Enfermedad del ojo seco es una condición cada vez más común, que deterioran fuertemente la calidad de vida de pacientes. Recientemente, un nuevo dispositivo que emplea luz pulsada intensa, diseñada específicamente para la zona periocular, ha demostrado para mejorar la estabilidad de la película lagrimal y los síntomas de malestar ocular en la enfermedad de ojo seco debido a la disfunción de la glándula de Meibomio.

Enfermedad del ojo seco (DED) es una condición cada vez más común y una de las quejas más comunes de los pacientes. La gran mayoría de DED es causada por el subtipo "evaporación" llamado, que es principalmente causado por disfunción de la glándula de Meibomio (MGD). Dispositivos de (IPL) luz pulsados intensa emplean pulsos de alta intensidad de luces policromadas con una amplia gama de longitud de onda (nm 515-1200). Tratamiento del IPL se ha utilizado durante años en el campo de la dermatología, y luego su uso fue aplicado a la oftalmología para el tratamiento de la MGD. Recientemente, un nuevo dispositivo que emplea IPL fue diseñado específicamente para la aplicación de periocular. Este procedimiento determina el térmica coagulación selectiva y la ablación de los vasos sanguíneos superficiales y telangiectasias de los párpados de la piel, reduciendo la liberación de mediadores inflamatorios y rasgan los niveles de citoquinas, y las glándulas de Meibomio mejorando salida. Tratamiento del IPL es no invasivo y fácil de realizar, dura sólo unos minutos y puede realizarse en un entorno de oficina. En el presente estudio, 19 pacientes experimentaron 3 sesiones de tratamiento IPL. Después del tratamiento, significan no invasivo ruptura tiempo y lípidos capa grueso grado aumentó significativamente, como resultado de una mejora de la estabilidad de la película lagrimal y de calidad, respectivamente. Por el contrario, cambios estadísticamente significativos no fueron encontrados para osmolaridad de pérdida y rotura de glándula meibomian. Además, la gran mayoría de los pacientes tratados (17/19; 89,5% del total) perciben una mejora de sus síntomas de malestar ocular después del tratamiento IPL. Aunque el tratamiento de IPL proporciona una mejora de parámetros de superficie oculares y los síntomas de malestar ocular después de un ciclo de tres sesiones, tratamientos repetidos regulares generalmente están obligados a mantener la persistencia sobre el tiempo de su beneficioso efectos.

Enfermedad del ojo seco (DED) es una condición cada vez más común y una de las razones más comunes para visitas clínicas a un doctor de ojo¹. El principal síntoma se quejó por los pacientes afectados por DED varía entre diversos grados de malestar ocular y enrojecimiento y sensación de cuerpo extraño crónica, escozor, ardor, picazón, lagrimeo excesivo, dolor, infecciones recurrentes y transitorios visuales disturbios de la². El impacto del DED en calidad de vida del paciente se ha comparado que causada por la moderada a severa angina o diálisis tratamiento³y se asocia a una restricción en las actividades diarias y una pérdida de productividad de trabajo⁴. La reciente definición de la enfermedad del ojo seco formulada por TFOS Rocío II pone de relieve su naturaleza multifactorial, ya que diferentes alteraciones complejas y heterogéneas juegan un papel importante en la aparición y el mantenimiento de la enfermedad².

La gran mayoría de ojo seco es causada por el subtipo denominado "evaporación" que es causado principalmente por disfunción de la glándula de Meibomio (MGD), una condición que afecta hasta el 70% de la población en particular las regiones del mundo⁵. Disfunción de la glándula de Meibomio es causada por una alteración crónica de las glándulas de Meibomio que se encuentran dentro de los párpados superiores e inferiores. La enfermedad se caracteriza por hyperkeratinization del conducto externo de las glándulas y la obstrucción de los orificios con producción insuficiente, no funcional, de la capa lipídica externa de la película lagrimal, dando como resultado de la inestabilidad lagrimal^{6, 7,8}.

Actualmente, varias estrategias terapéuticas diferentes están disponibles con el objetivo de interrumpir la espiral del ojo seco y consisten principalmente de antibióticos, antiinflamatorios, higiene del párpado, compresas calientes y tear sustitutos⁹. Sin embargo, estos tratamientos son crónicos y proporcionan alivio a menudo sólo parcial o a corto plazo de los síntomas, problemas de cumplimiento posterior. Por lo tanto, nuevos tratamientos con alta eficacia y tolerabilidad son deseables. En los últimos años, la terapia de luz pulsada intensa (IPL) ha sido ampliamente utilizada en dermatología para el tratamiento de enfermedades diferentes de la piel tales como acné, rosácea, telangiectasias y lesión vascular y pigmentada (e.g., hemangiomas, malformaciones venosas, las manchas de vino de Oporto)¹⁰. Cuando la luz se aplica a la piel, es absorbida por las estructuras pigmentadas, como las células sanguíneas y teleangectasias, con producción de calor posterior que coagula y destruye los vasos sanguíneos anormales¹¹. Recientemente, esta técnica se aplicó en el campo oftálmico para el tratamiento de DED debido a MGD. Se han postulado varios mecanismos para explicar el efecto terapéutico del procedimiento. En primer lugar, el tratamiento de IPL actúa induciendo la coagulación térmica y la ablación selectiva de los vasos sanguíneos superficiales y telangiectasias de la piel de los párpados. Además, el procedimiento reduce la liberación de mediadores inflamatorios y los niveles de citocinas de desgarro, que pueden promover la queratinización de las glándulas de mebomian conducto terminal^12,13. En segundo lugar, la energía de la luz transformada en calor produce el calentamiento y la licuefacción de las secreciones de las glándulas de Meibomio, con fusión posterior y mejora la salida^11,14. Más recientemente, otros mecanismos tales como la mejora en la síntesis de colágeno y remodelación del tejido conectivo, la reducción de volumen de células epiteliales de la piel y la modulación de los marcadores inflamatorios celulares también han sido la hipótesis de¹⁵.

En este estudio, describimos el uso y los efectos terapéuticos de un aparato IPL recientemente comercializado, desarrollado específicamente para el tratamiento de la MGD, en que IPL emisión ha sido "regulada" en un tren policromático múltiples de calibrado y homogénea secuencia de pulsos. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es describir el procedimiento de tratamiento en detalle, para difundir a la comunidad médica científica, dando la oportunidad a oftalmólogos para ampliar su actual arsenal terapéutico para el tratamiento de la MGD.

Todos los participantes proporcionaron consentimiento informado verbal y escrito antes de cualquier procedimiento de estudio. El protocolo del estudio se llevó a cabo con arreglo a la declaración de Helsinki y fue aprobado por la Junta de revisión institucional local.

1. automatizado Workup de superficie Ocular

1. Tiempo de desintegración no invasor (pero) y lípidos capa espesor (LLT) evaluación
   1. "Instalar el programa"I.C.P."Sistemi de SBM en el ordenador conectado al dispositivo.
   2. Aplicar el dispositivo en la lámpara de deslizamiento.
   3. Abrir la aplicación e introducir los datos del paciente.
   4. Seleccione el examen que se realizará en el menú: seleccione NIBUT para medir la pero no invasiva o la interferometría para evaluar el grado de tipo y espesor de capa de lípido.
   5. Pedir al paciente que ponga la barbilla y la frente en la posición correcta en la lámpara de hendidura con el dispositivo y colocar la cámara del dispositivo frente a ojo del paciente a una distancia correcta (aproximadamente 1-2 cm).
   6. Pida al paciente que parpadee dos veces y luego mirar sin pestañear durante el mayor tiempo posible.
   7. Mantener el instrumento todavía y haga clic en el botón adecuado para adquirir el vídeo. El sistema proporcionará el valor de (tiempo en s) pero no invasiva o LLT (calificación de 1 a 7).
      Nota: Estos exámenes son totalmente no invasivos, y no es necesario utilizar cualquier tópico anestésico o vital la coloración para las adquisiciones y las medidas.
   8. Repita el mismo procedimiento para el otro ojo, si es necesario.
2. Evaluación de pérdidas (MGL) de glándula de Meibomio
   1. Instalar el programa "I.C.P." por Sistemi de SBM en el ordenador conectado al dispositivo.
   2. Abrir el programa e introducir datos del paciente.
   3. Seleccione del menú de los exámenes de glándula de Meibomio .
   4. Aplicar el dispositivo en la lámpara de deslizamiento.
   5. Evert suavemente el párpado inferior con un hisopo de algodón.
   6. Adquirir una imagen infrarroja de la parte interior del párpado inferior con el fin de obtener una buena calidad imagen de las glándulas de Meibomio, que aparecen blanquecinos.
   7. Dibujar los márgenes de la zona del párpado inferior en la pantalla táctil y haga clic para rellenar el área.
      Nota: El sistema calcula automáticamente el porcentaje de área de la glándula de Meibomio en relación al área total del párpado. Además, es posible utilizar software ImageJ (Instituto Nacional de salud; http://imagej.nih.gov/ij) para analizar las imágenes y medir el valor MGL como el porcentaje de pérdida de la glándula en relación con la superficie tarsal del párpado, como se describió anteriormente ¹⁶.
   8. Repita el mismo procedimiento para el otro ojo, si es necesario.
3. Medición de osmolaridad lagrimal
   1. Clip de la tarjeta de prueba de uso individual con un microchip en la parte superior de la pluma. La pluma confirma cuando la tarjeta esté correctamente conectada.
   2. Suavemente mueva hacia abajo el párpado inferior lateral utilizando un hisopo de algodón para crear un pequeño espacio entre el globo ocular y el párpado.
   3. Coloque la punta de la tarjeta de prueba en este espacio para recoger una muestra de líquido lagrimal (50 nL) del menisco lateral inferior de la película del rasgón. La pluma confirma cuando se ha recogido correctamente la muestra de líquido de rasgón.
      Nota: Se recomienda que recoja líquido lagrimal en la zona exterior del párpado para minimizar el riesgo de lesiones corneales.
   4. Muelle de la pluma en la unidad lectora. El sistema mide y muestra en la pantalla la osmolaridad de la lágrima en mΩ/L.
   5. Repita el mismo procedimiento para el otro ojo, si es necesario.
      Nota: Se necesitan tarjetas de prueba separada para cada ojo.
4. Evaluación de los síntomas subjetivos
   1. Administrar el cuestionario de índice de la enfermedad de superficie Ocular (OSDI).
   2. Pida al paciente las 12 preguntas del cuestionario OSDI y círculo el número en el cuadro que mejor representa cada respuesta.
      Nota: El paciente debe contestar 12 preguntas y dar una puntuación de 0 a 4 para cada respuesta.
   3. Calcular la suma de las puntuaciones de cada pregunta y el número total de preguntas contestadas.
   4. Evaluar la severidad de los síntomas de malestar ocular del paciente usando la tabla específica.
5. Evaluación de fototipo de piel de Fitzpatrick
   1. Determinar el puntaje de fototipo de piel del paciente Fitzpatrick basándose en el color de la piel del paciente y su reacción a la exposición al sol, según se describió anteriormente por Fitzpatrick¹⁷.
      Nota: Puntuación de fototipo de piel de Fitzpatrick del paciente es necesario determinar los parámetros de tratamiento adecuado para cada paciente.

2. intenso tratamiento de luz pulsada (IPL)

1. Asiento al paciente cómodamente en una silla de tratamiento o acostado en un sofá en la oficina.
2. Presione el botón start en la pantalla táctil del LCD de la unidad de control para activar el dispositivo.
3. Seleccionar el tratamiento para MGD pulsando el botón apropiado en la pantalla táctil del LCD.
4. Seleccione el nivel de energía de tratamiento deseado usando el para arriba y abajo flechas en la pantalla de LCD táctil y luego pulse en el botón de señal para confirmar la elección. Seis diferentes niveles de energía se puede elegir, que van desde 9 J/cm² a 13 J/cm².
   Nota: Nivel de energía de tratamiento se determina basándose en el fototipo de piel de Fitzpatrick clasificación escala de I a V (grado VI no es adecuado para el tratamiento de IPL). Pieles más oscuras necesitan bajar los niveles de energía.
5. Cada una de las características de seis seguridad validar pulsando los botones de icono de seis a uno y luego presione el botón de señal para confirmar que el procedimiento se realiza con total seguridad.
   Nota: Se mostrará un resumen con todas las selecciones realizadas en el touchscreen de LCD.
6. Presione el botón de señal para iniciar el dispositivo y esperar unos segundos hasta que el dispositivo está listo para el tratamiento.
7. Poner las gafas o el antifaz en los ojos del paciente para proteger los ojos de la luz terapéutica emitida.
8. Gafas de seguridad para proteger los ojos de la luz emitida (200-1400 nm).
9. Aplicar una capa espesa de gel óptico sobre la piel bajo el párpado inferior, desde el borde de la nariz hasta el templo, con el fin de llevar a cabo la luz y ayudar a difundir la energía homogéneo.
   Nota: La capa de gel debe ser al menos de 1 cm de espesor.
10. Tomar la pieza de mano del dispositivo de la unidad central y empuje suavemente su cabeza en contacto directo con la piel de la zona a tratar.
11. Pulse el botón Start en la pieza de mano para emitir un pulso IPL tratamiento simple.
12. Se aplican 5 pulsos IPL solo distribuidos a lo largo de la zona, a partir de la interna del ángulo del ojo y avanza a la zona temporal, tratando de estar lo más cerca posible al margen del párpado inferior con el fin de obtener el mayor efecto. ()Figura 1)
    Nota: Los párpados superiores no son tratados directamente debido al riesgo de penetración de la luz a través de los párpados con posible absorción de la luz y subsecuente daño estructural y la inflamación de las estructuras intraoculares pigmentadas (ej., tejido del iris, cuerpo ciliar, tejido uveal).
13. Retire suavemente el gel óptico de la zona de piel tratada.
14. Coloque una compresa tibia sobre los párpados de ambos ojos durante 2-3 minutos.
15. Repita el mismo procedimiento para el otro ojo, si es necesario.
    Nota: El tiempo total tiene una duración de pocos minutos (unos 10 min.). Basado en la elección del médico, la glándula de Meibomio del párpado inferior de ambos ojos se puede expresarse manualmente después del tratamiento IPL con pinzas de expressor o dos hisopos de algodón.

3. después del tratamiento la terapia

1. Recetar gotas de esteroide tópico 2 veces al día durante los siguientes 10 días después de la primera sesión de IPL.
   Nota: Los pacientes son animados a continuar la aplicación de compresas tibias y lubricantes tópicos utilizan al menos dos veces diariamente durante el período de tratamiento.
2. Repita el tratamiento IPL 15 y 45 días para completar el protocolo de tratamiento inicial.
   Nota: El protocolo estándar consta de 3 sesiones en el día 0, día 15 y día 45. Una sesión opcional adicional se podría realizar en el día 75, basado en el médico y preferencias del paciente. Tratamientos repetidos pueden ser necesarios en la carta recordativa regular para mantener la eficacia después de las 3 sesiones iniciales (fase de carga), según el caso clínico único.

4. después del tratamiento evaluación

1. Examinar cuidadosamente al paciente ' ojos y párpados en la lámpara de hendidura.
2. Repetir no invasiva pero LLT, meibography y rasgón de osmolaridad para evaluar la eficacia del tratamiento.
3. Administrar el cuestionario OSDI al paciente para evaluar los síntomas del paciente.
4. Pida al paciente si él percibe mejoras desde su base los síntomas de malestar ocular según una escala de 5 grados: ninguno = 0, traza = 1, leve = 2, moderado = 3, alto = 4.
   Nota: Se recomienda esperar al menos 15 días después de la tercera sesión antes de evaluar los resultados clínicos obtenidos con el procedimiento.

Diecinueve pacientes (7 hombres y 12 mujeres, edad promedio 39.3 ± 7,0 años) (media ± desviación estándar) experimentó el tratamiento IPL entre septiembre de 2016 y de 2017 de junio. Quince días después de la tercera sesión de tratamiento IPL, pero no invasiva significativamente aumentó de 7,6 ± 0,6 s a 9,8 ± 0.7 s (media ± error de estándar de la media) (p = 0.017), y grado LLT mejoró significativamente de 2,3 ± 0,1 a 3,4 ± 0,3 (p = 0.003). No cambios estadísticamente significativos fueron encontrados para MGL y desgarro de la osmolaridad (23,9 ± 3.6% vs 25,4 ± 2,6% y 304.5 ± 2.4 mΩ/L vs 300,6 ± 2.4 mΩ/L, respectivamente; siempre p> 0.05) ()figura 2). Además, significa puntaje del OSDI no difirió significativamente antes y después de la última sesión de tratamiento (p> 0.05).

Diecisiete pacientes (89.5% del total) mostraron una mejoría de los síntomas de malestar ocular después del tratamiento (grado promedio de 2.0 ± 1.2 de 4). Figura 3 muestra la distribución de mejora pacientes los síntomas según la escala de 5 grados. La mejora en los síntomas se correlacionaron significativamente con la mejora de LLT después del tratamiento (r = 0.476, p = 0.039).

Figura 1. Área de tratamiento. El área de tratamiento incluye el párpado inferior, desde el interior a la lateral del ángulo del ojo, el pómulo y la zona temporal. Cada rectángulo rojo representa esquemáticamente el sitio de una sola aplicación de pulso IPL. Los números indican la secuencia de aplicaciones de pulso IPL. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2. Automatizado el workup superficie ocular antes y después del tratamiento. No invasiva pero, espesor de la capa de lípidos (LLT), pérdida de la glándula de Meibomio (MGL) y osmolaridad de la lágrima antes y 15 días después de la sesión de tratamiento con luz pulsada intensa tercera. Barras de error representan el error estándar de la media. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3. Paciente percibe mejoría en los síntomas del ojo seco después del tratamiento. La distribución de los pacientes según la escala de 5 grados sobre su mejora en los síntomas evaluados 15 días después de la tercera sesión de tratamiento con luz pulsada intensa. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Aparatos de luz pulsadas intensa emplean lámparas de flash lleno de gas xenón para producir pulsos no-laser de alta intensidad de luces no coherente policromáticas en un espectro de amplia longitud de onda del visible (515 nm) al infrarrojo (1200 nm)¹⁸. El pulso de energía de la luz es lanzado por el jefe de la pieza de mano por medio de un bloque de cuarzo o zafiro y aplica directamente sobre la superficie de la piel.

El mecanismo de acción de los sistemas IPL se basa en el principio de selectiva thermolisis, según el cual ciertos objetivos, llamados cromóforos, son capaces de absorber y luego convierten la luz en calor energía¹².

Las características particulares de los aparatos IPL que sean capaces de la simultánea emisión de luces de diferentes longitudes de onda (verdes, amarillas, rojo e infrarrojo), que permite tratar al mismo tiempo los dos cromóforos principales presentes en la piel humana, es decir melanina y hemoglobina de^14,18.

Tratamiento con luz pulsado intensa se ha utilizado durante años en el campo de la dermatología, y recientemente, su uso fue traducido a la oftalmología para el tratamiento de la MGD, como resultado de la mejora de los síntomas de ojo seco en pacientes sometidos a tratamiento IPL facial ¹⁹de la rosácea.

Describimos el uso y los efectos terapéuticos de un aparato IPL recientemente comercializado que fue desarrollado específicamente para el tratamiento de la MGD. En este dispositivo, emisión de IPL han sido "regulada" en un tren policromático múltiples de calibrado y homogéneamente secuencia de pulsos.

Hasta la fecha, estudios anteriores informaron algunas mejoras en términos de características del margen de la tapa (p. ej., engrosamiento de la tapa y vascularidad, telangiectasias, el número de glándulas tapados) y la calidad de la secreción y expressibility de las glándulas de Meibomio después de IPL tratamiento^{20,21,22,23,24}. Sin embargo, estas medidas son subjetivos y propensos al sesgo del observador debido a un bajo grado de estandarización. Por el contrario, para superar estos inconvenientes y mejorar la objetividad de los datos, se utilizó un análisis cuantitativo automatizado de la superficie ocular para evaluar el curso de la enfermedad de ojo seco después de la IPL tratamiento ^25,26.

En nuestros pacientes, pero no invasivo aumentó significativamente después del tratamiento IPL, según lo divulgado previamente por otra investigación grupos^{11,20,21,22,23,27} , como resultado de una mejora de la estabilidad de la película lagrimal y una reducción en la tasa de evaporación de la lágrima. Además, encontramos un aumento significativo de las características de la película lagrimal y la calidad medida por LLT, de acuerdo con Craig, et al. ²⁷.

La osmolaridad de la lágrima no se encontraron cambios significativos después del tratamiento del IPL, de acuerdo con otros estudios^21,23,27. Aunque los últimos TFOS Rocío II identifica la hiperosmolaridad inducida por la evaporación de la lágrima como el mecanismo base de la enfermedad de ojo seco⁸, MGD solo, sin otras anormalidades oculares superficiales, quizás puede no ser suficiente para modificar este parámetro, especialmente en etapas más leves o tempranas de la enfermedad. De hecho, cabe destacar que en nuestro estudio, así como en otras poblaciones de la MGD, valores de osmolaridad lagrimal estaban dentro de rango normal^21,26,28,29. Además, la zona de MGL no cambió después del tratamiento IPL en nuestros pacientes. Por el contrario, el estudio sólo previo, que evaluó este parámetro por meibography infrarrojo sin contacto, reportaron una disminución de 5% de MGL después del tratamiento IPL, sugiriendo un posible efecto de esta terapia sobre glándula de Meibomio parenchima³⁰.

Investigamos malestar ocular subjetiva de los pacientes al administrar el cuestionario OSDI y una escala de cinco grados específicamente centrado en la mejora del patients' los síntomas después del tratamiento. A pesar de la falta de una disminución significativa del puntaje del OSDI después de IPL, la gran mayoría de los pacientes reportaron una mejoría global de síntomas de malestar ocular, y en un tercio de los pacientes, esta mejoría fue clasificada como moderado o alto. Estos resultados concuerdan con estudios previos, que emplean ambos validado cuestionarios^{21,22,23,24,27,31} y escalas específicas de satisfacción^11,20.

Una cuidadosa selección del paciente es muy importante para obtener los mejores resultados de IPL. De hecho, el tratamiento actúa selectivamente sobre las glándulas de Meibomio, cuya disfunción es la causa de la evaporación DED, el subtipo más común de ojo seco. Sin embargo, puesto que DED es una condición multifactorial, el enfoque terapéutico debe ser dinámico, con el objetivo de tratar el mecanismo dominante durante el curso natural de la enfermedad. Por lo tanto, IPL podría tenerse en cuenta también en formas mixtas de ojo seco, pero en combinación con otras opciones terapéuticas disponibles.

Tratamiento del IPL proporciona una mejora de parámetros de superficie oculares y los síntomas de malestar. Tratamientos repetidos regulares pueden ser necesarios después de los 3 a partir de las sesiones para mantener los efectos beneficiosos del procedimiento sobre el tiempo. Sin embargo, hay todavía no hay consenso sobre el intervalo de tiempo entre tratamientos, que por el contrario debe ser modificado para requisitos particulares según la satisfacción del paciente y los cambios de parámetros objetivos.

La principal limitación del presente estudio está representada por la falta de un grupo de control. Además, el tamaño relativamente pequeño de población podría dificultar la detección de más importancia en el caso de pequeñas diferencias entre parámetros.

En conclusión, IPL para el tratamiento de pacientes con ojo seco debido a la disfunción de la glándula de Meibomio había mejorado tiempo de descanso no invasiva y espesor de la capa de lípidos, así como síntomas subjetivos.

Los autores no tienen nada que revelar.

Los autores no tienen ninguna agradecimientos a declarar.