Intensa luce pulsata per il trattamento dell'occhio asciutto a causa di disfunzione della ghiandola Meibomian

Malattia dell'occhio secco è una condizione sempre più comune, che alterano fortemente la qualità della vita dei pazienti. Recentemente, un nuovo dispositivo che impiega la luce pulsata intensa, specificamente progettato per la zona perioculare, ha dimostrato di migliorare la stabilità del film di lacrima e sintomi di disagio oculare nella malattia dell'occhio secco a causa della disfunzione della ghiandola meibomian.

Malattia dell'occhio asciutta (DED) è una condizione sempre più comune e una delle lamentele più comuni dei pazienti. La stragrande maggioranza di DED è causata dal cosiddetto sottotipo "evaporazione", che è principalmente causato da disfunzione della ghiandola meibomian (MGD). Luce pulsata intensa (pulsata) impiega gli impulsi ad alta intensità di luci policromatiche con una vasta gamma di lunghezza d'onda (515-1200 nm). Trattamento di IPL è stato utilizzato per anni nel campo della dermatologia, e quindi il suo utilizzo è stata applicata all'oftalmologia per il trattamento di MGD. Recentemente, un nuovo dispositivo che impiegano IPL è stato progettato specificamente per l'applicazione di periocular. Questa procedura determina la coagulazione selettiva termica e l'ablazione dei vasi sanguigni superficiali e teleangectasie delle palpebre la pelle, riducendo il rilascio di mediatori infiammatori e strappano i livelli di citochine, e ghiandole di Meibomio miglioramento deflusso. Trattamento di IPL è non invasivo e facile da eseguire, dura solo pochi minuti e può essere condotta in un ufficio. Nello studio presente, 19 pazienti hanno subito 3 sedute di trattamento di IPL. Dopo il trattamento, entrambi significano non invadente scioglimento del lipido e tempo strato spessore grado aumentato significativamente, come risultato di un miglioramento della lacrima film stabilità e qualità, rispettivamente. Al contrario, nessun cambiamento statisticamente significativo sono stato trovato per ghiandola di Meibomio perdita e lacrima osmolarità. Inoltre, la stragrande maggioranza dei pazienti curati (17/19; l'89,5% del totale) percepito un miglioramento dei loro sintomi di disagio oculare dopo trattamento di IPL. Anche se il trattamento IPL fornisce un miglioramento di parametri di superficie oculari e di sintomi di disagio oculare dopo un ciclo di tre sessioni, regolari trattamenti ripetuti solitamente sono tenuti a mantenere la persistenza nel tempo del suo benefico effetti.

Malattia dell'occhio asciutta (DED) è una condizione sempre più comune e uno dei motivi più comuni per le visite cliniche ad un occhio medico¹. Il sintomo principale lamentato da pazienti affetti da DED differisce da vari gradi di disagio rossore e oculare per una sensazione di corpo estraneo cronica, pungente, bruciore, prurito, lacrimazione eccessiva, dolore, infezioni ricorrenti e transitori visual disturbi². L'impatto di DED sulla qualità della vita dei pazienti è stato paragonato a causato da moderata a grave angina o dialisi trattamento³, ed è associata con una restrizione nelle attività quotidiane e una perdita di produttività di lavoro⁴. La recente definizione della malattia dell'occhio secco formulata dal TFOS DEWS II evidenzia la natura multifattoriale, poiché diverse alterazioni complesse ed eterogenee giocano un ruolo significativo nella insorgenza e il mantenimento della malattia².

La stragrande maggioranza dell'occhio asciutto è causata dal cosiddetto "evaporazione" sottotipo che è principalmente causato da disfunzione della ghiandola meibomian (MGD), una condizione che colpisce fino al 70% della popolazione, in particolare le regioni del mondo⁵. Disfunzione della ghiandola meibomian è causata da un'alterazione cronica delle ghiandole di Meibomio che si trovano all'interno delle palpebre superiori e inferiori. La malattia è caratterizzata da hyperkeratinization del condotto esterno delle ghiandole e l'ostruzione degli orifizi con produzione insufficiente, non funzionale, dello strato lipidico esterno del film lacrimale, con conseguente rottura instabilità^{6, 7,8}.

Attualmente, diverse strategie terapeutiche differenti sono disponibili allo scopo di interrompere il circolo vizioso dell'occhio asciutto e consistono principalmente di antibiotici, farmaci anti-infiammatori, igiene delle palpebre, impacchi caldi e lacrima sostituti⁹. Tuttavia, queste terapie sono croniche e forniscono sollievo spesso solo parziale o a breve termine dei sintomi, con problemi di conformità successive. Di conseguenza, nuovi trattamenti con elevata efficacia e tollerabilità sono desiderabili. Negli ultimi anni, la terapia di luce pulsata intensa (IPL) è stato ampiamente utilizzata in dermatologia per il trattamento di diverse malattie della pelle come acne, rosacea, teleangectasie e lesione vascolare e pigmentata (ad es., emangiomi, malformazioni venose, macchie del orificio-vino)¹⁰. Quando la luce è applicata sulla pelle, viene assorbito dalle strutture pigmentate, come le cellule del sangue e teleangectasie, con produzione di calore successive che coagula e distrugge i vasi sanguigni anormali¹¹. Recentemente, questa tecnica è stata applicata al campo oftalmico per il trattamento di DED a causa di MGD. Parecchi meccanismi sono stati postulati per spiegare l'effetto terapeutico della procedura. In primo luogo, trattamento IPL agisce inducendo la coagulazione termica e ablazione selettiva dei vasi sanguigni superficiali e teleangectasie della pelle delle palpebre. Inoltre, la procedura riduce il rilascio di mediatori infiammatori e i livelli di citochine lacrima, che possono promuovere la cheratinizzazione del mebomian ghiandole del condotto terminale^12,13. In secondo luogo, l'energia luminosa trasformata in calore provoca il riscaldamento e liquefazione delle secrezioni di ghiandole di Meibomio, con conseguente fusione e migliorato deflusso^11,14. Più recentemente, altri meccanismi così come l'aumento nella sintesi del collagene e il rimodellamento del tessuto connettivo, la riduzione del volume d'affari delle cellule epiteliali della pelle e la modulazione dei markers infiammatori cellulari sono stati anche supposto¹⁵.

In questo studio, descriviamo l'uso e gli effetti terapeutici di un dispositivo IPL recentemente commercializzato, sviluppato specificamente per il trattamento di MGD, in quale lista delle emissioni sono stato "regolamentata" in un treno più policromo di calibrato e omogeneamente impulsi in sequenza. Pertanto, lo scopo di questo studio è di descrivere dettagliatamente, la procedura di trattamento al fine di diffondere alla comunità medicina scientifica, dando l'opportunità a oculisti per espandere il loro armamentario corrente per il trattamento di MGD.

Tutti i partecipanti sono stati forniti sia verbale che scritte consenso informato prima di qualsiasi procedura di studio. Il protocollo dello studio è stato effettuato in conformità con la dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal locale Institutional Review Board.

1. automatizzato Workup di superficie oculare

1. Tempo di pausa non invadente (ma) e valutazione di spessore (LLT) strato lipidico
   1. "Installare il programma"I.C.P"di SBM Sistemi sul computer collegato al dispositivo.
   2. Applicare il dispositivo della lampada di slittamento.
   3. Aprire l'applicazione e inserire i dati del paziente.
   4. Selezionare l'esame deve essere eseguito nel menu: selezionare NIBUT per misurare la ma non invadente o interferometria per valutare il grado di tipo e spessore di strato lipidico.
   5. Istruire il paziente a mettere il mento e la fronte in posizione corretta sulla lampada a fessura con il dispositivo e posizionare la fotocamera del dispositivo davanti all'occhio del paziente ad una distanza corretta (circa 1-2 cm).
   6. Chiedere al paziente di lampeggiano due volte e poi stare senza battere ciglio per finchè possibile.
   7. Mantenga lo strumento ancora e fare clic sul pulsante appropriato per acquisire il video. Il sistema fornirà il valore di (tempo in s) ma non invadente o LLT (grado da 1 a 7).
      Nota: Questi esami sono completamente non invadenti, e non è necessario l'utilizzo di qualsiasi colorazione d'attualità anestetico o vitale per gli acquisti e le misurazioni.
   8. Ripetere la stessa procedura per l'altro occhio, se necessario.
2. Valutazione di perdita (MGL) della ghiandola meibomian
   1. Installare il programma "I.C.P" di SBM Sistemi sul computer collegato al dispositivo.
   2. Aprire il programma e inserire i dati del paziente.
   3. Selezionare ghiandola di Meibomio nel menu degli esami.
   4. Applicare il dispositivo della lampada di slittamento.
   5. Evert delicatamente la palpebra inferiore utilizzando un batuffolo di cotone.
   6. Acquisire un'immagine ad infrarossi della parte interna della palpebra inferiore al fine di ottenere una buona qualità di immagine delle ghiandole di Meibomio, che appaiono biancastre.
   7. Disegnare i margini della zona della palpebra inferiore sul touchscreen e clicca per riempire l'area.
      Nota: Il sistema calcola automaticamente la percentuale di area di ghiandola di Meibomio in relazione l'area totale della palpebra. Inoltre, è possibile utilizzare software ImageJ (National Institute of Health; http://imagej.nih.gov/ij) per analizzare le immagini e misurare il valore MGL come la percentuale di perdita di ghiandola rispetto alla superficie totale tarsale della palpebra, come descritto in precedenza ¹⁶.
   8. Ripetere la stessa procedura per l'altro occhio, se necessario.
3. Misurazione di osmolarità lacrima
   1. La carta di prova uso singola con un microchip di clip nella parte superiore della penna. La penna conferma quando la scheda di prova è fissata correttamente.
   2. Spostare delicatamente verso il basso la palpebra inferiore laterale utilizzando un tampone di cotone per creare un piccolo spazio tra il bulbo oculare e la palpebra.
   3. Posizionare la punta della scheda per il test in questo spazio per raccogliere un campione di fluido lacrimale (50 nL) dal menisco laterale inferiore del film lacrimale. La penna conferma quando il campione di fluido di rottura è stati raccolti correttamente.
      Nota: Si consiglia di raccogliere il fluido lacrimale presso la zona più esterna della palpebra per ridurre al minimo il rischio di lesioni della cornea.
   4. Inserire la sonda nell'unità lettore. Il sistema di lettura misura e visualizza sullo schermo l'osmolarità della lacerazione in mΩ/L.
   5. Ripetere la stessa procedura per l'altro occhio, se necessario.
      Nota: Schede test separati sono necessari per ogni occhio.
4. Valutazione di sintomi soggettivi
   1. Somministrare il questionario indice di malattia oculare superficie (OSDI).
   2. Chiedere al paziente il 12 domande del questionario OSDI e cerchia il numero nella casella che meglio rappresenta ogni risposta.
      Nota: Il paziente deve rispondere a 12 domande e dare un punteggio da 0 a 4 per ogni risposta.
   3. Calcolare la somma dei punteggi di ogni domanda e il numero totale di domande.
   4. Valutare la gravità dei sintomi di disagio oculare del paziente utilizzando il grafico specifico.
5. Valutazione fototipo della pelle di Fitzpatrick
   1. Determinare il Punteggio di fototipo della pelle Fitzpatrick del paziente basandosi sul colore della pelle del paziente e la sua reazione all'esposizione al sole, come descritto in precedenza da Fitzpatrick¹⁷.
      Nota: Il punteggio del paziente Fitzpatrick della pelle fototipo è necessario determinare i parametri di trattamento adeguato per ogni paziente.

2. intenso trattamento di luce pulsata (IPL)

1. Seduta il paziente comodamente in una poltrona o sdraiato su un divano in ufficio.
2. Premere il pulsante start sul touchscreen LCD dell'unità di controllo per attivare il dispositivo.
3. Selezionare il trattamento per MGD premendo l'apposito pulsante sul touchscreen LCD.
4. Selezionare il livello di energia di trattamento desiderato utilizzando la freccia su e giù le frecce sullo schermo tattile LCD e quindi premere sul pulsante segno di spunta per confermare la scelta. Sei differenti livelli di energia possono essere scelti, che vanno da 9 J/cm² a 13 J/cm².
   Nota: Il livello di energia di trattamento è determinato basando sul fototipo di pelle di Fitzpatrick classificazione scala da I a V (grado VI non è adatto per il trattamento IPL). Pelli più scure bisogno di abbassare i livelli di energia.
5. Ognuna di queste caratteristiche di sei sicurezza convalidare premendo i sei pulsanti icona uno per uno e quindi premere il pulsante di Tick per confermare che la procedura viene eseguita in totale sicurezza.
   Nota: Un riepilogo con tutte le selezioni effettuate apparirà sullo schermo LCD a sfioramento.
6. Premere il pulsante di Tick per avviare il dispositivo e attendere alcuni secondi fino a quando il dispositivo è pronto per il trattamento.
7. Mettere gli occhiali o la maschera occhi sugli occhi del paziente al fine di proteggere gli occhi dalle luci terapeutiche emesse.
8. Indossare occhiali di sicurezza per proteggere gli occhi dalla luce emessa (200-1400 nm).
9. Applicare uno spesso strato di gel ottico sopra la pelle sotto la palpebra inferiore, dal bordo del naso fino al tempio, al fine di condurre la luce e contribuire a diffondere l'energia in modo omogeneo.
   Nota: Lo strato di gel deve essere almeno 1 cm di spessore.
10. Prendere il manipolo di dispositivo dall'unità centrale e spingere delicatamente la testa a diretto contatto con la pelle della zona da trattare.
11. Premere il tasto Start sul manipolo per emettere un impulso singolo trattamento IPL.
12. Applicare 5 singoli impulsi IPL distribuiti lungo l'area, a partire da canthus interiore e procedendo alla zona temporale, cercando di essere il più vicino possibile al margine della palpebra inferiore al fine di ottenere il massimo effetto. (Figura 1)
    Nota: Le palpebre superiori non sono trattate direttamente a causa del rischio di penetrazione della luce tramite la palpebra con possibile assorbimento della luce e conseguenti danni strutturali e infiammazione delle strutture pigmentate intraoculare (cioè., tessuto dell'iride, corpo ciliare, uveal tessuti).
13. Rimuovere delicatamente il gel ottico dalla zona di pelle trattata.
14. Mettere un impacco caldo sopra le palpebre di entrambi gli occhi per 2-3 min.
15. Ripetere la stessa procedura per l'altro occhio, se necessario.
    Nota: La sessione di tempo totale dura solo pochi minuti (circa 10 min). Sulla scelta del medico di base, la ghiandola di Meibomio della palpebra più bassa di entrambi gli occhi potrebbe essere espresso manualmente dopo il trattamento di IPL utilizzando expressor forcipe o due tamponi di cotone.

3. post-trattamento terapia

1. Prescrivere colliri steroide topico 2 volte al giorno per i seguenti 10 giorni dopo la prima sessione di IPL.
   Nota: I pazienti sono incoraggiati a continuare impacchi caldi e lubrificanti topici utilizzano almeno due volte al giorno durante il periodo di trattamento.
2. Ripetere il trattamento IPL dopo 15 e 45 giorni per completare il protocollo di trattamento iniziale.
   Nota: Il protocollo standard è composto di 3 sedute al giorno 0, giorno 15 e giorno 45. Un'altra sessione aggiuntiva opzionale potrebbe essere eseguita al giorno 75, il medico e alle preferenze del paziente. Trattamenti ripetuti potrebbero essere necessari al regolare follow-up per mantenere l'efficacia dopo le 3 sessioni iniziale (fase di caricamento), a seconda del singolo caso clinico.

4. post-trattamento valutazione

1. Esaminare attentamente il paziente ' gli occhi e le palpebre alla lampada a fessura.
2. Ripetere non invadente ma, LLT, meibography e strappare osmolarità per valutare l'efficacia del trattamento.
3. Somministrare il questionario OSDI al paziente per valutare i sintomi del paziente.
4. Chiedere al paziente se ha percepito miglioramenti dalla sua linea di base, i sintomi di disagio oculare secondo una scala di 5-grado: nessuno = 0, traccia = 1, lieve = 2, moderato = 3, alto = 4.
   Nota: Si consiglia di attendere almeno 15 giorni dopo la terza sessione prima di valutare i risultati clinici ottenuti con la procedura.

Diciannove pazienti (7 maschi e 12 femmine, media età 39.3 ± 7,0 anni) (media ± deviazione standard) hanno subito il trattamento di IPL tra settembre 2016 e giugno 2017. Quindici giorni dopo la terza sessione di trattamento IPL, non invadente ma significativamente aumentato da 7,6 ± 0.6 s a 9,8 ± 0,7 s (media ± errore standard della media) (p = 0,017), e grado LLT notevolmente migliorata da 2,3 ± 0,1 a 3,4 ± 0,3 (p = 0,003). Nessun cambiamento statisticamente significativo sono stato trovato per MGL e lacrima osmolarità (23,9 ± 3,6% vs 25,4 ± 2,6% e ± 304.5 2.4 mΩ/L vs 300,6 ± 2.4 mΩ/L, rispettivamente; sempre p> 0,05) (Figura 2). Inoltre, dire il Punteggio OSDI non hanno differito significativamente prima e dopo l'ultima sessione di trattamento (p> 0.05).

Diciassette pazienti (89,5% del totale) hanno mostrato un miglioramento dei sintomi di disagio oculare dopo il trattamento (grado medio 2.0 ± 1.2 su 4). La figura 3 Mostra la distribuzione di miglioramento percepito dei pazienti nei sintomi secondo la scala di 5-grado. Il miglioramento percepito nei sintomi è stato correlato significativamente con il miglioramento di LLT dopo il trattamento (r = 0.476, p = 0,039).

Figura 1. Area di trattamento. L'area di trattamento comprende la palpebra inferiore, dall'interno al canthus laterale, lo zigomo e la zona temporale. Ogni rettangolo rosso rappresenta schematicamente il sito di una singola applicazione di impulso IPL. I numeri indicano la sequenza di applicazioni di impulso IPL. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2. Automatizzato il workup superficie oculare prima e dopo il trattamento. MA non invadente, spessore dello strato lipidico (LLT), perdita di ghiandola di Meibomio (MGL) e osmolarità lacrima prima e 15 giorni dopo la sessione di trattamento luce pulsata intensa terzo. Barre di errore rappresentano l'errore standard della media. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3. Patients' percepito il miglioramento nei sintomi di occhio secco dopo il trattamento. La distribuzione dei pazienti secondo la scala di 5-grado loro percepita miglioramento nei sintomi valutati 15 giorni dopo la terza sessione di trattamento luce pulsata intensa. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Apparecchi a luce pulsate intense impiegano lampade flash riempito di gas xeno produrre impulsi non laser ad alta intensità di luci policromatiche non coerente in uno spettro di vasta lunghezza d'onda, dal visibile (515 nm) a infrarossi (1200 nm)¹⁸. L'impulso di energia luminosa è rilasciato dal capo del manipolo per mezzo di un blocco di quarzo o vetro zaffiro e quindi direttamente applicato sulla superficie della pelle.

Il meccanismo di azione dei sistemi IPL si basa sul principio della termolisi selettiva, secondo cui determinati obiettivi, chiamati cromofori, sono in grado di assorbire e quindi convertire la luce in calore energia¹².

Le particolari caratteristiche di dispositivi IPL rendono capaci di emissione simultanea delle luci di diverse lunghezze d'onda (verde, gialli, rossi e infrarossi), che consentono di indirizzare allo stesso tempo i due principali cromofori presenti in pelle umana, vale a dire emoglobina e melanina^14,18.

Trattamento di luce pulsata intensa è stata utilizzata per anni nel campo della dermatologia, e recentemente, il suo utilizzo è stato convertito in oftalmologia per il trattamento di MGD, il miglioramento dei sintomi di secchezza oculare in pazienti che hanno subito il trattamento di IPL per il viso Rosacea¹⁹.

Descriviamo l'uso e gli effetti terapeutici di un dispositivo IPL recentemente commercializzato che è stato sviluppato specificamente per il trattamento di MGD. In questo dispositivo, emissione IPL sono stati "regolamentato" in un treno più policromo di calibrato e impulsi omogeneamente sequenziati.

Ad oggi, gli studi precedenti ha segnalato alcuni miglioramenti in termini di caratteristiche di margine del coperchio (ad es., ispessimento del coperchio e vascolarizzazione, teleangectasie, il numero delle ghiandole tappati) la qualità di secrezione e l'espressività delle ghiandole di Meibomio dopo IPL trattamento^{20,21,22,23,24}. Tuttavia, queste misure sono soggettivi e incline a pregiudizi da osservatore a causa di un basso grado di standardizzazione. Al contrario, al fine di ovviare a questi inconvenienti e migliorare l'obiettività dei dati, abbiamo usato un'analisi quantitativa automatizzata della superficie oculare per valutare il decorso della malattia dell'occhio secco dopo IPL trattamento ^25,26.

Nei nostri pazienti, ma non invadente è aumentato significativamente dopo il trattamento di IPL, come precedentemente segnalato da altri ricerca gruppi^{11,20,21,22,23,27} , a seguito di un miglioramento della stabilità film lacrima e una riduzione del tasso di evaporazione della lacrima. Inoltre, abbiamo trovato un aumento significativo delle caratteristiche film lacrima e misurare la qualità di LLT, d'accordo con Craig, et al. ²⁷.

Nessun cambiamento significativo sono stato trovato per l'osmolarità lacrima dopo trattamento di IPL, in accordo con altri studi^21,23,27. Anche se la recente TFOS DEWS II identificato lacrima evaporazione-indotto hyperosmolarity come il meccanismo di base di di malattia dell'occhio secco⁸, il MGD da sola, senza altre anomalie oculari superficiali, forse potrebbe non essere sufficiente a modificare questo parametro, in particolare nelle fasi più delicate o all'inizio della malattia. Infatti, va sottolineato che, nel nostro studio, così come in altre popolazioni di MGD, lacrima osmolarità valori erano all'interno della gamma normale^21,26,28,29. Inoltre, la zona di MGL non è cambiato dopo il trattamento di IPL nei nostri pazienti. Al contrario, lo studio solo precedente, che ha valutato questo parametro di meibography a raggi infrarossi senza contatto, segnalato una diminuzione del 5% di MGL dopo trattamento di IPL, suggerendo un possibile effetto di questa terapia di parenchima della ghiandola meibomian³⁰.

Abbiamo studiato il disagio oculare soggettiva dei pazienti attraverso la somministrazione del questionario OSDI e una scala di cinque-grado specificamente incentrati su percepita miglioramento patients' nei sintomi dopo il trattamento. Nonostante la mancanza di una diminuzione significativa del Punteggio OSDI dopo IPL, la stragrande maggioranza dei pazienti ha riferito un miglioramento globale dei sintomi di disagio oculare, e in circa un terzo dei pazienti, questo miglioramento è stato classificato come moderato o alto. Questi risultati sono in accordo con studi precedenti, che impiegato sia convalidato questionari^{21,22,23,24,27,31} e specifiche scale di soddisfazione^11,20.

Un'attenta selezione dei pazienti è estremamente importante per ottenere i migliori risultati da IPL. Infatti, il trattamento agisce selettivamente sulle ghiandole di Meibomio, cui la disfunzione è la causa dell'evaporazione DED, il sottotipo più comune dell'occhio asciutto. Tuttavia, poiché DED è una condizione multifattoriale, l'approccio terapeutico dovrebbe essere dinamico, che mira a trattare il meccanismo domina durante il corso naturale della malattia. Di conseguenza, IPL potrebbe essere preso in considerazione anche in forme miste di occhio secco, ma in combinazione con altre opzioni terapeutiche disponibili.

Trattamento di IPL fornisce un miglioramento dei parametri di superficie oculari e sintomi di disagio. Potrebbero essere necessari trattamenti ripetuti regolari dopo il 3 a partire le sessioni per mantenere gli effetti benefici della procedura nel tempo. Tuttavia, c'è ancora consenso circa l'intervallo di tempo fra i trattamenti, che al contrario dovrebbe essere personalizzato secondo la soddisfazione del paziente ed i cambiamenti di parametri oggettivi.

Il limite principale di questo studio è rappresentato dalla mancanza di un gruppo di controllo. Inoltre, la dimensione relativamente piccola della popolazione potrebbe ostacolare la rilevazione di ulteriore importanza in caso di piccole differenze tra parametri.

In conclusione, IPL per il trattamento dei pazienti con occhio secco a causa di disfunzione della ghiandola meibomian migliorato il tempo di pausa non invadente e spessore di strato lipidico, come pure i sintomi soggettivi.

Gli autori non hanno nulla a rivelare.

Gli autori non hanno nessun ringraziamenti per dichiarare.