원위 및 근위 팔뚝 동종이식을 위한 혈관 복합 손 동종이식 조달 및 준비: 단계적 접근 방식

여기에서는 원위 또는 근위 팔뚝 이식 중 혈관화된 복합 손 동종이식편을 조달하고 준비하기 위한 프로토콜을 제시합니다.

상지 절단은 실질적인 의학적, 외과적 도전을 나타냅니다. 이상적인 치료법은 기능, 감각 및 신체 이미지를 회복해야 합니다. 현재로서는 전통적인 재건이나 보철물 모두 이러한 모든 기준을 충족하지 못합니다. 그러나 혈관화된 복합 동종이식편은 유해한 면역 억제에도 불구하고 형태와 기능을 만족스럽게 회복할 수 있는 독특한 옵션을 제공합니다.

이상적으로는 기증자 조직을 긴장 없이 복구하기 위해 과도하게 조달합니다. 기증자 상지는 팔 중간 수준에서 물고기 입 절개를 통해 조달됩니다. 그런 다음 상완 동맥과 정맥, 정중, 척골 및 요골 신경을 찾아 절개합니다. 이두근, 상완근, 삼두근을 절제하고 팔꿈치 위에서 상완골 절골술을 시행합니다. 원위 팔뚝 이식의 경우, 기증자 상지도 관절을 통해 관절을 분리하여 팔꿈치 아래에서 조달할 수 있습니다.

상완 동맥은 캐뉼레이트되고 이식편은 방부제로 관개됩니다. 그런 다음 이식편의 준비는 두 개의 측면 피부 피판을 올리기 위해 전방과 후방의 두 개의 절개로 시작됩니다. 내측 피부 피판은 기저 정맥, 내측 상완 전방 피부 신경, 내측 상과근, 척골 신경, 정중 신경, 상완 동맥 및 정맥을 노출시킵니다. 두부 정맥(cephalic vein), 외측 상완 전(lateral antebrachial cutaneous nerve), 분열까지의 요골 신경(radial nerve), 상완골(brachioradialis) 및 외측 상과근(lateral epicondylar muscle)을 포함한 외측 피부 피판이 이식 준비를 완료합니다. 이식의 경우, 절단 가이드는 두 팔뚝 뼈의 후방 표면에 부착되어 절골술을 수행합니다.

이 프로토콜은 최적의 결과를 보장하고 조달 중 조직 손상을 최소화하기 위해 혈관화된 팔뚝 복합 동종이식편을 조달 및 준비하기 위한 체계적인 절차를 제시합니다.

1998년 Dubernard가 처음으로 손 이식에 성공한 이래로 의학계는 많은 연구를 수행했으며 상지 혈관 복합 동종 이식(VCA)에 대해 진전을 이루었습니다. 가장 큰 장점은 VCA가 기존의 보철물 또는 재건 ^2,3에 비해 형태와 기능을 복원할 수 있는 독특한 옵션을 제공한다는 것입니다. 손 VCA는 피부, 신경혈관, 뼈, 연골, 근육 등 다양한 조직으로 구성된 VCA의 가장 좋은 예 중 하나입니다⁴. 현재까지 다른 어떤 종류의 혈관화된 복합 동종이생식보다 상지 이식이 더 많이 이루어졌다⁵. 핸드 VCA ^6,7,8,9의 조달 및 준비에 대한 문헌에 몇 가지 간행물이 있기 때문에 프로토콜을 단순화하고 이 절차의 주요 단계를 수집했습니다.

상지 이식은 수술 리허설을 통해 허혈, 시간 및 합병증을 줄일 수 있는 다단계 복합 재건 절차입니다 ^8,10,11,12. 또한, 상지 이식은 고형 장기 조달 전에 조달해야 하며, 손 이식 팀은 고형 장기가 위태롭지 않도록 훈련되고 효율적이어야 합니다 ^4,6,11,13. 따라서 상지 혈관 복합 동종이식을 안정적으로 조달하고 준비하기 위한 표준화된 프로토콜이 필요합니다. 현대 미세 수술의 선구자인 로버트 애클랜드 박사가 말했듯이 "수술에서 필요한 유일한 지름길은 준비입니다."

이 프로토콜은 상지 VCA 동안 기증자 사지의 위치 지정부터 폐쇄에 이르기까지 모든 프로세스를 자세히 설명합니다. 팔꿈치 위 또는 팔꿈치를 통한 두 번째 방법으로 이식편을 조달하는 단계를 설명합니다. 조달 된 팔다리의 준비는 이식 수준에 따라 다릅니다 : 근위 팔뚝 또는 원위 팔뚝. 두 제제 모두 이 프로토콜에 설명되어 있습니다. 이 상세한 절차는 최적의 결과를 보장하고 조직 손상을 최소화하기 위해 팔뚝 이식 횟수가 증가함에 따라 연구 및 중개 연구뿐만 아니라 임상 실습 모두에 관심이 있는 혈관 모양의 팔뚝 복합 동종이식의 조달 및 준비를 표준화하는 것을 목표로 합니다.

프랑스 니스 의학부 해부학 실험실은 연구에 사용된 표본과 재료를 관대하게 제공했습니다. 프랑스 국가윤리위원회(French National Ethics Committee)는 헬싱키 선언 이후 수행된 이 연구(승인 번호 83.2024)를 승인했습니다.

1. 수술 전 관리

1. 선택된 사망한 장기 기증자에게, 팔을 내전한 채 환자를 앙상하게 누운 채로 핸드 테이블 위에 올려놓습니다.
2. 상부 기증자 팔에 가능한 한 근위부에 지혈대를 적용합니다.
3. 지혈대 원위부에 말아 올린 피어싱된 멸균 드레이프로 팔다리를 준비하고 드레이프합니다.
4. 수축기 혈압보다 100mmHg 높은 온도에서 지혈대를 팽창시킵니다.

2. 팔꿈치 위의 기증자 상지 조달(중간 상완골 절개)(그림 1)

1. 팔 중간 높이에서 수술용 메스 날(15번)로 생선 입 주위를 절개합니다.
2. 가는 바늘 소작과 한 쌍의 Adson 조직 집게를 사용하여 두부 정맥과 기저 정맥을 나누어 볼라 근위 피부 피판을 올립니다.
   알림: 0 꼰 흡수성 봉합사 또는 지혈 클립으로 구조를 접합합니다.
3. 노출하고, 근접하게 결찰하고, 팔꿈치 주름에서 몇 cm 위로 상완 동맥과 정맥을 나눕니다.
4. 가위로 내측 팔을 절개하고 메스로 정중 신경과 척골 신경을 내측 근육간 중격 깊숙이 절개합니다.
5. 가는 바늘 소작기와 Adson 조직 집게를 사용하여 등쪽 근위 피부 피판을 올리고 지혈 클립으로 표재성 정맥을 근방으로 자릅니다.
6. 외측 근육간 중격(lateral intermuscular septum)까지 요골 신경(radial nerve)을 확인합니다. brachioradialis(BR), extensor carpi radialis longus(ECRL) 및 extensor carpi radialis brevis(ECRB)에 대해 분지 근위부에 메스로 요골 신경을 절제합니다.
7. 이두근, 상완근 및 삼두근 근육 배를 단극성 투열 요법으로 격리하고 횡절합니다.
8. 진동 톱으로 팔꿈치 관절에서 몇 cm 위 위치에 가로 상완골 절골술을 만듭니다. 나머지 신경혈관 다발을 접합하고 나누어 사지를 분리합니다( 그림 1).

그림 1: 신경, 동맥, 정맥 및 근육이 절제된 중간 팔. (1) 요골 신경, (2) 상완 동맥 및 정맥, (3) 정중 신경, (4) 척골 신경, (5) 상완골 골골. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오. 

3. 이식편의 포장

1. 수혜 센터로 운송할 준비를 하기 위해 팔다리를 뒤쪽 테이블로 옮깁니다.
2. 스톱콕으로 혈관 캐뉼러로 상완 동맥을 카테터화하고 2-0 실크 봉합사 결찰로 내강의 캐뉼라를 고정합니다.
3. 범용 관개 세트를 통해 팔다리를 세척하고 이식편을 보존하기 위해 4°C에서 위스콘신 대학교(UW) 용액 1-3L로 상완 동맥의 마개에 부착합니다.
   참고: 정맥 유출이 깨끗해질 때까지 관류합니다. 우성 정맥계(dominant venous system)를 주목하고, 표재성 정맥과 심부 정맥에서 복귀하는 유체 속도를 비교한다. 5000 단위의 분획되지 않은 헤파린이 주입된 히스티딘-트립토판케토글루타레이트(HTK)와 같은 다른 보존 유체를 사용할 수 있습니다.
   1. 관개 세트를 분리하고 마개를 닫으십시오.
4. 식염수에 적신 멸균 수건으로 팔다리를 싸서 밀봉된 멸균 백에 넣고 라벨을 붙입니다. 두 번째 빈 멸균 백을 적용한 다음 표준 고형 장기 이식(SOT) 프로토콜에 따라 얼음물로 채워진 세 번째 멸균 백에 넣습니다.
   1. 바퀴 달린 쿨러에 가방을 넣고 쿨러에 라벨을 붙입니다.

4. 기증자 절단단의 관리

1. 모든 고형 장기가 회복된 후 지혈대를 제거하십시오.
2. 양극성 투열 요법을 사용하여 신중한 지혈을 완료합니다. 달리거나 중단된 피하 봉합사로 팔의 생선 입 절개 부위를 봉합한 다음 방수 밀봉을 위해 스테이플을 사용합니다.
3. 미용 보철물을 기증자의 절단단에 부착하고 보철물의 근위부 슬리브 위로 굴려 형태를 복원합니다.

5. 팔꿈치를 통한 기증자 상지 조달 (팔꿈치 절개)

참고: 지혈대가 팔 중간에 있는 것과 동일한 수술 전 관리.

1. 내측과 외측 상과를 표시하여 팔꿈치 관절 아래에 물고기 입 절개를 그립니다.
2. 수술용 메스 칼날(15번)로 절개하고 미세 바늘 소작과 Adson 조직 집게를 사용하여 볼라 피부 피판을 올리고 근위 결찰하고 두부 정맥과 기저 정맥을 나눕니다.
3. 메스로 상완 근막을 절개하고 확인한 다음 상완 동맥과 lacertus fibrosis 아래의 정중 신경, 척골에서 상완 이두박근 힘줄을 가위로 절제합니다.
   참고: 근위 팔뚝 이식의 경우, pronator teres branch의 원점에 근접한 정중 신경을 절제합니다.
4. pronator teres와 forearm flexor mass를 monopolar diathermy로 근위 배를 통해 transection합니다.
   참고: 근위 팔뚝 이식의 경우, 굴근근 및 신근 기원은 내측 및 외측 상과골의 골막과 함께 자유롭게 절개되며 절제되지 않습니다. 이것은 수용자 뼈에 재삽입을 위한 강력한 조직을 제공합니다.
5. 큐비탈 터널을 빠져 나가는 척골 신경을 가위로 확인하고 절제합니다.
   참고: 근위 팔뚝 이식의 경우, 굴근 수근 척골 분지의 기원에 근접한 척골 신경을 절제합니다.
6. 팔꿈치 굴곡근을 원위 삽입 부위 근처에 단극 투열 요법으로 절제하여 척골 팔꿈치 관절낭과 근위 척골을 노출시킵니다.
7. 이동 뭉치와 근위 배에 있는 일반적인 신근 덩어리를 절제하여 요골 신경을 식별하고 요골 팔꿈치 관절낭을 노출시킵니다. 요골 신경을 표재성 및 깊은 가지로 나뉘어 분열하는 것에 근접하여 횡단합니다.
   참고: 근위 팔뚝 이식의 경우, 상완(brachioradialis), 신근 수근 요골 장기(extensor carpi radialis longus) 및 신근 수근 요골 근위부(extensor carpi radialis brevis branches)의 기원에 근위부 요골 신경을 절제합니다.
8. 메스로 전방 팔꿈치 관절낭을 절개합니다. 팔꿈치를 완전히 구부리고 미세 바늘 소작과 Adson 조직 집게를 사용하여 등쪽 피부 플랩을 들어 올립니다.
9. 메스로 삼두근 힘줄을 분리하고 절제한 다음 후방 팔꿈치 관절낭을 절개하여 팔꿈치를 분리하고 팔다리를 완전히 분리합니다.
   참고: 이식편의 동일한 포장과 기증자 절단단의 관리가 필요합니다.

6. 근위 팔뚝 이식을 위한 이식편의 준비(그림 2 및 그림 3)

참고: 각 구조에 지울 수 없는 잉크 마커가 표시된 직사각형 Esmarch 붕대 조각으로 태그를 지정하고 2-0 실크 봉합사 또는 멸균된 티타늄 명명된 태그로 고정합니다.

1. 수술용 메스 날(15번)을 사용하여 근위부에서 원위부까지(팔뚝 중간 수준까지) 종방향 정중 volar 절개를 하고 주두골 아래 최대 14cm까지 척골 축을 종방향 등쪽 절개합니다.
2. 미세한 바늘 소작과 Adson 조직 집게를 사용하여 내측 피부 피판을 올리고 가위로 기저 정맥과 상완 내측 전방 피부 신경을 어느 정도 거리를 두고 피부를 절개합니다.
3. 외측 피부 피판을 올리고 두부 정맥과 외측 상완 전방 피부 신경을 절개합니다.
   참고: 내측 및 외측 피판은 수혜자의 볼라 및 등쪽 피부 피판과 교차하기 위해 이와 같이 올라갑니다.
4. 굴근 수근 척골 분지의 기원까지 척골 신경을 가위로 원위부로 절개하고 정중 신경을 pronator teres branch의 원점까지 절개합니다.
   1. 가위로 요골 신경을 절개하고 BR, ECRL 및 ECRB 운동 가지를 확인합니다. 가지에 태그를 붙이고 요골 신경에서 원점에서 횡단합니다. 요골 신경의 표재성 가지와 깊은 가지를 별도로 태그합니다.
      참고: 수혜자의 절단단에서 BR, ECRL 및 ECRB로 가는 요골 신경 분지가 근육 진입 지점 가까이에서 절제되어 나중에 기증자 ECRL, ECRB 및 BR 분지에 접합될 수 있습니다.
5. 상완 동맥과 그 대정맥을 요골 혈관과 척골 혈관의 분열까지 원위부로 절개합니다(그림 2).

그림 2: 근위 팔뚝의 신경혈관 구조. (1) 외측 상완 전방 피부 신경, (2) 두부 정맥, (3) 내측 상완 전방 피부 신경, (4) 기저 정맥, (5) BR, ECRL, ECRB 분지가 있는 요골 신경, 적색 고리의 심부 운동 분지 및 표재성 민감 분지, (6) 상완 정맥, (7) 상완 동맥, (8) 정중 신경, (9) FCU를 위한 분지가 있는 척골 신경, (10) 상완이두박근. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

6. 메스로 굴근과 신전근 질량의 기원을 골막하 계획에서 내측 및 외측 상과에서 들어 올립니다. 상완골 삽입에서 상완골을 들어 올립니다.
   1. 플레이트가 고정될 수 있도록 메스로 이두박근 힘줄 삽입에서 원위부 반경을 절개합니다.
   2. 상완골을 근위적으로 반사하고 팔뚝 근육 질량을 전방 및 후방 골막하 절제에 의해 근위 척골에서 원위부로 반사합니다.
      참고: 이두박근 힘줄 삽입은 방향 전환과 절골술을 위한 필수 랜드마크입니다. 요골 신경의 깊은 가지를 보존하도록 주의하고 필요한 경우 골간막을 근방으로 분리하십시오.
   3. 동적 압박판의 세 개의 구멍이 계획된 절골술 너머로 수용될 수 있을 때까지 메스로 요골과 척골에서 팔뚝 근육을 계속 들어 올립니다(그림 3).

그림 3: 상승된 팔뚝 근육량. (1) 신근 질량, (2) 상완 신경, (3) 굴곡 질량, (4) 요골 신경, (5) 상완 정맥, (6) 상완 동맥, (7) 정중 신경, (8) 척골 신경. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

7. 팔뚝 원위 이식을 위한 이식편 준비(그림 4 및 그림 5)

참고: 각 구조에 지울 수 없는 잉크 마커가 표시된 직사각형 Esmarch 붕대 조각으로 태그를 지정하고 2-0 실크 봉합사 또는 멸균된 티타늄 명명된 태그로 고정합니다.

1. 수술용 메스 날(15번)을 사용하여 원위부 손목 높이까지 중간 축 볼라 및 등쪽 절개를 만듭니다. 용구 절개로 수근관을 풀어줍니다.
2. 미세한 바늘 소작과 한 쌍의 Adson 조직 집게를 사용하여 상완 전 근막으로 요골 및 척골 피부 피판을 들어 올립니다. 양쪽 플랩에 있는 원위 팔뚝의 피부 천공을 보존합니다.
3. 요골 피부 피판, 두부 정맥 및 외측 상완 전방 피부 신경을 가위로 절개합니다. 척골 피부 피판, 기저 정맥 및 내측 상완 전방 피부 신경을 절개합니다.
4. 미세한 바늘 소작으로 상완골을 확인하고 절제하고 아래의 요골 감각 신경을 절개합니다.
5. 메스로 첫 번째 구획을 열어 abductor pollicis longus(APL)와 extensor pollicis brevis(EPB)를 들어 올립니다.
   알림: 메스로 근육을 절제하여 건이 복구될 수 있도록 가능한 한 오래 남겨두어 모든 힘줄을 골격화합니다.
   1. ECRL 및 ECRB를 분리하고 덮개에서 벗어난 신근 pollicis longus(EPL)를 해부합니다.
   2. EIP(extensor indicis proprius), EDC(extensor digitorum communis) 및 EDM(extensor digiti minimi)을 식별합니다. 신근 수근 척골(ECU)을 들어 올립니다(그림 4).
      참고: EIP, EDC 및 EDM은 이식 중 개별 복구가 불가능한 경우 함께 봉합할 수 있습니다.

그림 4: 절개된 신근 힘줄. (1) APL, (2) EPB, (3) ECRL 및 ECRB, (4) EPL, (5) EIP, (6) EDC, (7) EDM, (8) ECU. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

6. 요골 동맥과 대정맥을 가위와 Adson 조직 집게를 사용하여 절개합니다.
   1. 굴근 수근(FCR)을 분리하고 메스로 팔마리스 롱구스를 절제합니다. 정중 신경을 절개합니다.
   2. 굴근 디지토럼 표피성(FDS), 굴근 폴리시스 롱구스(FPL) 및 굴근 디지토럼 프로펀두스(FDP)의 4개 힘줄을 식별합니다. 굴근 수근 척골(FCU)을 들어 올립니다.
      참고: FDS는 함께 봉합할 수 있으며, 이식 중 개별 배상이 불가능한 경우 FDP의 경우에도 마찬가지입니다.
   3. 척골 신경의 등쪽 감각 가지를 확인하기 위해 척골 동맥과 신경을 가위로 조심스럽게 절개합니다.
   4. 미세한 바늘 소작으로 pronator quadratus (PQ)를 절제합니다. 골유합판의 3개의 구멍이 계획된 절골술을 넘어 수용될 수 있을 때까지 요골의 볼라 쪽과 척골 쪽을 노출시킵니다(그림 5).
      참고: 이 수준에서 골간막의 전방 골간 동맥에 주의하십시오.

그림 5: 굴근 힘줄과 신경혈관 다발을 절개했습니다. (1) 요골 감각 분지, (2) 두부 정맥, (3) 내측 상완 전방 피부 신경, (4) 기저 정맥, (5) 요골 동맥, (6) 전방 골간 동맥, (7) 정중 신경, (8) 등쪽 민감한 분지가 있는 척골 신경, (9) 척골 동맥, (10) FCR, (11) FCU, (12) FPL, (13) FDS, (14) FDP. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오. 

이 프로토콜이 끝나면 기증자 사지는 이식 중인 절단단에 이식할 준비가 되어야 합니다. 요골과 척골은 원위 팔뚝 이식에서 3.5mm 잠금 압박판^14,15,16 또는 2.7mm volar 잠금 원위 요골 및 척골 플레이트로 골유합을 위해 충분히 노출되어 있습니다. 상완 동맥 또는 요골 동맥과 척골 동맥은 수준에 따라 절개되어 동맥 문합이 가능합니다. 깊은 정맥과 표재성 정맥도 또한 분리되어 있으며, 첫 번째 문합은 우성 정맥계에서 이루어져야 한다¹⁷. 기증자 힘줄은 Pulvertaft 직조 기법¹⁴ 또는 단일 직조, "Brown" 좌우 tenorrhaphy^18,19로 수리할 수 있을 만큼 충분히 오래 절개됩니다. 근위 이식에서 굴근 종괴(flexor mass), 이동 뭉치(mobile wad) 및 신근 종괴(extensor mass)는 경골 봉합사(trans-osseous suptures⁾²⁰ 또는 골앵커(^{boneanchor)16}에 의해 수혜자의 상과에 고정됩니다. 신경은 긴장 없이 회복할 수 있을 만큼 충분히 절개되어 있다¹¹. 마지막으로, 두 개의 피부 피판은 수술 후 부종을 수용하기 위해 수혜자 절단단의 볼라르 및 등쪽 피판과 교차하여 폐쇄 부위²¹에서 수축 및 흉터 구축을 방지합니다.

6개의 이식편을 해부하는 동안, 우리는 캘리퍼로 문합에 적합한 모든 혈관과 신경의 치수를 측정했습니다. 근위 팔뚝 수준의 경우 평균 직경을 다음과 같이 찾았습니다 (평균 ± SD) : 상완 동맥 5.17 ± 0.85 mm, 상완 정맥 3.75 ± 0.95 mm, 두부 정맥 2.67 ± 0.79 mm, 기저 정맥 2.25 ± 0.07 mm, 상완 신경 분지 0.84 ± 0.25 mm, 요골 신경의 깊은 분지 2.5 ± 0.54 mm, 요골 신경의 민감한 분지 2.34 ± 0.51 mm, 정중신경 6± 0.82mm, 척골 신경 4.75 ± 0.50mm, 내측 상완 전방 피부 신경 3 ± 0.82mm, 외측 상완 전방 피부 신경 2.34 ± 0.48mm.

그림 6: 근위 팔뚝 수준에서 관심 혈관 및 신경의 평균 직경(mm)(BR = 상완신경, RN = 요골 신경).이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

말단 팔뚝 수준의 경우 평균 직경은 다음과 같습니다(평균 ± SD): 요골 동맥 4 ± 0.41mm, 척골 동맥 4.25 ± 0.50mm, 두부 정맥 1.88 ± 0.25mm, 기저 정맥 1.25 ± 0.50mm, 요골 신경 민감 분기 2.08 ± 0.25mm, 정중 신경 4.5 ± 0.58mm, 척골 신경 4 ± 0.82mm.

그림 7: 팔뚝 원위 수준에서 관심 혈관 및 신경의 평균 직경(mm)(RN = 요골 신경). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

2022년, Wells et ^al.2 에 의한 손 동종 이식 결과에 대한 체계적 검토에서 다음과 같은 결과가 발견되었습니다: 96명의 환자가 148건의 손 이식을 받았고, 최소 98명이 팔뚝 또는 손목 높이에 이식 성공률을 보였을 때, 이식 성공률은 89.2%였습니다. 기능적 결과의 경우, 손 이식 후 DASH 점수가 유의하게 감소(P < 0.001)했습니다. 원위 이식에 대한 수술 후 장애 점수(중앙값, 16; IQR, 31.8)은 근위부 이식보다 현저히 낮았다(중앙값, 38.5; IQR, 36; P = 0.035).

문헌에서, 근위부 및 원위 팔뚝 이식에 대해 보고된 여러 사례는 환자의 전반적으로 양호한 임상적 발전을 보여줍니다. 이 프로토콜은 근위 이식¹⁶ 및 원위 이식²² 의 경우 팔꿈치 위(중간 상완골 절개)와 팔꿈치 (팔꿈치 관절 절개)를 통한 조달을 설명했습니다.

이 프로토콜은 몇 가지 중요한 단계를 제공합니다. 먼저 피부 피판 절개 부위를 표시합니다. 목표는 플랩을 적절하게 일치시켜 부피가 큰 피부 적응으로 이어질 수 있는 피부 잉여 없이 부피가 큰 힘줄 문합 위로 닫힐 수 있는 충분한 조직을 확보하는 것입니다. 또한, 플랩의 원위 팁 관류가 보장되어야 합니다. 이러한 수술 계획을 돕기 위해 Hummelink et ^al.23이 설명한 것처럼 3차원(3D) 입체 사진 측량 및 3D 프린팅 피부 절개 가이드가 유용할 수 있습니다. 요골 신경은 근위 이식을 위해 BR, ECRL 및 ECRB를 위해 분지 근위부로 전위부로 절제되어야 합니다. 이를 통해 하나의 근위 몸통 수준의 요골 신경 문합이 아닌 가지 수준에서 표적 문합을 수행할 수 있으므로 감각 근막과 운동 근막 사이의 축삭 손실을 줄일 수 있습니다. 또한 재신경 분포의 거리가 줄어들 것입니다^21,24.

요골 신경의 복구는 초기 절단 수준에 따라 다릅니다. 문합은 감각 요골 분지와 운동 후방 골간 요골 분지¹⁴에서 직접 수행할 수 있습니다.

또 다른 함정은 팔뚝 원위 이식을 준비하는 동안입니다. 전방 골간 동맥은 문합이 가능하기 때문에 원위 요골과 척골을 노출하는 동안 주의 깊게 식별해야 합니다. 이를 통해 이식편은 두 개의 동맥이 아닌 세 개의 주요 동맥에 의존할 수 있습니다¹.

두 가지 조달 방법이 문헌에 설명되어 있습니다. 첫 번째는 매사추세츠 종합병원(MGH) 팀의 접근 방식으로, 지혈대 방출(해부 2시간 동안 20분) 전에 기증 자에 대해 구조물 을 자세히 해부하여 준비를 수행하여 재관류를 허용합니다. 두 번째 방법은 University of Pennsylvania(Penn)의 "잘라내기 및 실행" 접근 방식입니다. 이 경우 조달이 매우 빠릅니다. 20분 안에 모든 준비가 완료되고 수혜 병원⁸로 이송된 후 모든 준비가 완료됩니다. MGH 방법의 주요 장점은 전체 사례의 허혈 시간을 줄인다는 것입니다. 조달 과정에서 상완 동맥과 정맥을 절개해야 하지만 재관류 기간이 끝날 때까지 결찰해서는 안 된다¹⁸. 가장 큰 문제는 SOT 팀이 대기해야 하는 물류 측면과 기증자가 불안정해질 경우 고형 장기의 생존 능력이 손상될 위험이라는 점이다¹¹. 이에 비해 Penn 방법은 신속한 조달을 가능하게 하고 장기 회수를 위한 추가 팀을 방해하지 않습니다. 그러나, 허혈 시간은 지혈대 팽창²⁵에서 시작됩니다.

이 프로토콜에 설명된 두 가지 조달 수준은 근위 팔뚝 이식에 가능합니다. 팔꿈치 위쪽 중간 상완골^{수준 6,14,19,21} 또는 팔꿈치²⁶. 그러나, 팔꿈치 관절 이탈의 경우, 일부 박리 단계를 조정해야 합니다: 신경 박리는 주요 신경의 운동 분지에 근접해야 합니다. 더욱이, 굴근근과 신근 질량은 원위 팔뚝 이식에서와 같이 횡절하기보다는 골막하 계획에서 존중되고 높아져야 한다^16,26. 이 변형은 근위 팔뚝 이식에 필수적인 전체 근육 기능 단위를 보존할 수 있도록 합니다.

이식편의 준비와 관련하여 이식 수준에 따라 큰 차이가 있습니다. 원위 이식에서 근위 이식과 비교하여 해부학적인 단점은 각 굴곡근과 신근 힘줄이 개별적으로 절개 및 복구된다는 것입니다. 그러나 초기의 활성 운동 범위는 안전하게 시작될 수 있으며, 굴곡근/신전근의 재신경 분포로 인한 지연이 없어 수술 후 초기에 양호한 기능을 할 수 있습니다 ^4,14.

더 가까운 수준에서 이식 후 결과는 덜 일관되고 나중에 나타납니다^20,27. 가장 큰 차이점은 내재근의 더 먼 거리에서 재신경질화된다는 것입니다. 이 거리는 신경 재생의 점진적인 억제를 유발하고 기능을 변화시킵니다 16,24,26.

이 프로토콜은 연구가 사망한 기증자가 아닌 시신에 대해 수행되었으며 니스(프랑스)의 경험을 기반으로 하기 때문에 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 또한, 절단 수준은 수용 중인 절단단에 따라 달라질 수 있으며, 이식 준비는 여기에 설명된 프로토콜에 따라 변경될 수 있습니다.

저자는 공개하지 않습니다.

저자들은 해부학 연구를 촉진하기 위해 시신을 기증한 개인들에게 감사를 표하고 싶습니다.