شراء الطعم الخيفي لليد المركبة الوعائية والتحضير لزرع الساعد البعيد والقريب: نهج تدريجي

هنا ، نقدم بروتوكولا لشراء وإعداد الطعوم الخيفية المركبة الوعائية أثناء زرع الساعد البعيد أو القريب.

تمثل عمليات بتر الأطراف العلوية تحديا طبيا وجراحيا حقيقيا. يجب أن يعيد العلاج المثالي الوظيفة والإحساس وصورة الجسم. في الوقت الحاضر ، لا تفي عمليات إعادة البناء التقليدية ولا الأطراف الاصطناعية بكل هذه المعايير. ومع ذلك ، فإن الطعوم الخيفية المركبة الوعائية توفر خيارا فريدا لاستعادة الشكل والوظيفة بشكل مرض على الرغم من تثبيط المناعة الضار.

من الناحية المثالية ، يتم شراء الأنسجة المانحة بشكل زائد لإصلاحها دون توتر. يتم شراء الطرف العلوي للمتبرع من خلال شق فم السمكة على مستوى منتصف الذراع. بعد ذلك ، يتم تحديد موقع الشريان العضدي والوريد ، والعصب المتوسط والزندي والكعبري وتشريحه. يتم تقسيم عضلات العضلة ذات الرأسين والعضدية والعضلة ثلاثية الرؤوس ، ثم يتم إجراء قطع عظم العضد فوق الكوع. لزراعة الساعد البعيدة ، يمكن أيضا شراء الطرف العلوي للمتبرع أسفل الكوع عن طريق تفكيك المفصل.

يتم قنية الشريان العضدي ، ويتم ري الكسب غير المشروع بمحلول حافظ. ثم يبدأ تحضير الكسب غير المشروع بشقين ، أمامي وخلفي ، لرفع سدائل جلدية جانبية. تكشف السديلة الجلدية الإنسية عن الوريد البازيلي، والعصب الجلدي الأمامي العضدي الإنسي، والعضلات اللقيمة الإنسية، والعصب الزندي، والعصب المتوسط، والشريان العضدي، والوريد. تكمل السديلة الجلدية الجانبية ، بما في ذلك الوريد الرأسي ، والعصب الجلدي الجانبي قبل العضد العضدي ، والعصب الكعبري حتى انقسامه ، العضدية الكعدية ، والعضلات اللقيمة الجانبية ، تحضير الكسب غير المشروع. في حالة الزرع ، يتم إرفاق أدلة القطع بالسطح الخلفي لعظمتي الساعد لإجراء قطع العظم.

يقدم هذا البروتوكول إجراء منهجيا لشراء وإعداد طعم خيفي مركب للساعد الوعائي لضمان أفضل النتائج وتقليل تلف الأنسجة أثناء الشراء.

منذ أول عملية زرع يدوية ناجحة من قبل دوبرنارد في عام 1998¹ ، أجرى المجتمع الطبي الكثير من الأبحاث وأحرز تقدما في زراعة الأوعية الدموية المركبة في الأطراف العلوية (VCA). الميزة الرئيسية هي أن VCA يوفر خيارا فريدا لاستعادة الشكل والوظيفة مقارنة بالأطراف الاصطناعية التقليدية أو عمليات إعادة البناء^2،3. يعد Hand VCA أحد أفضل الأمثلة على VCA ، ويضم العديد من الأنسجة المتنوعة: الجلد ، والأوعية الدموية العصبية ، والعظام ، والغضاريف ، والعضلات⁴. حتى هذا التاريخ ، كان هناك عمليات زرع في الأطراف العلوية أكثر من أي نوع آخر من عمليات زرع الأوعية الدموية المركبة⁵. نظرا لوجود بعض المنشورات في الأدبيات حول شراء وإعداد اليد VCA^6،7،8،9 ، قمنا بتبسيط البروتوكول وجمع الخطوات الرئيسية لهذا الإجراء.

زراعة الأطراف العلوية هي إجراء ترميمي معقد متعدد الخطوات حيث يمكن للبروفات الجراحية أن تقلل من وقت نقص التروية والمضاعفات^{8،10،11،12}. أيضا ، يجب شراء عمليات زرع الأطراف العلوية قبل شراء الأعضاء الصلبة ، ويحتاج فريق المشتريات اليدوية إلى التدريب والكفاءة لضمان عدم تعريض الأعضاء الصلبة للخطر^4،6،11،13. وبالتالي ، هناك حاجة إلى بروتوكول موحد لشراء وإعداد زراعة الأوعية الدموية المركبة في الأطراف العلوية بشكل موثوق. كما قال الدكتور روبرت أكلاند ، جد الجراحة المجهرية الحديثة ، "التحضير هو الاختصار الوحيد الذي تحتاجه في الجراحة".

يوضح هذا البروتوكول بالتفصيل جميع العمليات ، من وضع إلى إغلاق الطرف المتبرع أثناء VCA في الأطراف العلوية. يشرح خطوات الحصول على الكسب غير المشروع فوق الكوع أو بطريقة ثانية من خلال الكوع. يختلف تحضير الطرف الذي تم شراؤه وفقا لمستوى الزرع: الساعد القريب أو الساعد البعيد. تم وصف كلا المستحضرين في هذا البروتوكول. يهدف هذا الإجراء التفصيلي إلى توحيد شراء وإعداد طعم خيفي مركب للساعد الوعائي ، وهو أمر مهم لكل من الأبحاث والدراسات الانتقالية ، وكذلك في الممارسة السريرية ، نظرا للعدد المتزايد من عمليات زرع الساعد لضمان أفضل النتائج وتقليل تلف الأنسجة.

قدم مختبر التشريح التابع لكلية الطب في نيس بفرنسا بسخاء العينات والمواد المستخدمة في الدراسة. وافقت لجنة الأخلاقيات الوطنية الفرنسية على هذه الدراسة (رقم الموافقة 83.2024) ، والتي أجريت بعد إعلان هلسنكي.

1. رعاية ما قبل الجراحة

1. على متبرع عضو متوفى مختار ، ضع المريض مستلقا مع الذراع المختطفة على طاولة اليد.
2. ضع عاصبة على الجزء العلوي من ذراع المتبرع ، بالقرب قدر الإمكان.
3. قم بإعداد ولف الطرف بستارة معقمة مثقوبة ملفوفة بعيدا عن العاصبة.
4. قم بتضخيم العاصبة عند 100 مم زئبق فوق ضغط الدم الانقباضي.

2. شراء الطرف العلوي من المتبرع فوق الكوع (المقطع الانتقالي في منتصف العضد) (الشكل 1)

1. قم بعمل شق محيطي في فم السمكة بشفرة مشرط جراحية (رقم 15) على مستوى منتصف الذراع.
2. ارفع سديلة الجلد القريبة من الأخمص باستخدام الكي بإبرة رفيعة وزوج من ملقط أنسجة Adson ، مع الربط بشكل قريب وتقسيم الأوردة الرأسية والبازيلية.
   ملاحظة: اربط الهياكل بخياطة قابلة للامتصاص مضفرة أو مشابك مرقئ.
3. تعريض الشريان العضدي والأوردة بالقرب منها وقسمها بضعة سنتيمترات فوق تجعد الكوع.
4. تشريح ، بالمقص ، على الذراع الإنسي والمقطع ، باستخدام مشرط ، العصب المتوسط والعصب الزندي العميق إلى الحاجز العضلي الإنسي.
5. ارفع سديلة الجلد الظهرية القريبة باستخدام كي بإبرة رفيعة وزوج من ملقط أنسجة Adson ، وقم بقص أي أوردة سطحية بالقرب منها بمشابك مرقئ.
6. تحديد العصب الكعبري العميق إلى الحاجز العضلي الجانبي. قم بتمرير العصب الكعبري بمشرط قريب من فروعه من أجل العضدية الكعبية (BR) ، والباسط carpi radialis longus (ECRL) ، والباسط carpi radialis brevis (ECRB).
7. عزل وتقطيع بطون العضلة ذات الرأسين والعضدية وثلاثية الرؤوس باستخدام إنفاذ أحادي القطب.
8. قم بعمل قطع عظم العضد المستعرض على بعد بضعة سنتيمترات فوق مفصل الكوع بمنشار متذبذب. اربط وقسم باقي الحزمة الوعائية العصبية لفصل الطرف ( الشكل 1).

الشكل 1: منتصف الذراع مع الأعصاب والشريان والأوردة والعضلات المنقولة. (1) العصب الكعبري ، (2) الشريان العضدي والوريد ، (3) العصب المتوسط ، (4) العصب الزندي ، (5) عظم العضد. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم. 

3. تغليف الكسب غير المشروع

1. انقل الطرف إلى الطاولة الخلفية للتحضير للنقل إلى مركز المتلقي.
2. قم بقسطرة الشريان العضدي باستخدام قنية وعائية مع محبس وتأمين القنية في التجويف بربط خياطة حريرية 2-0.
3. اغسل الطرف عبر مجموعة ري عالمية وقم بتثبيته على محبس في الشريان العضدي باستخدام 1-3 لتر من محلول جامعة ويسكونسن (UW) عند 4 درجات مئوية للحفاظ على الكسب غير المشروع.
   ملاحظة: قم بالصفير حتى التدفق الوريدي الصافي. لاحظ النظام الوريدي السائد الذي يقارن سرعة السائل العائد في الأوردة السطحية والعميقة. يمكن استخدام سوائل الحفظ الأخرى ، مثل الهيستيدين - تريبتوفانكيتوجلوتارات (HTK) الممزوجة ب 5000 وحدة من الهيبارين غير المجزأ.
   1. افصل مجموعة الري وأغلق المحبس.
4. لف الطرف في مناشف معقمة مبللة بالمحلول الملحي ، وضعه في كيس معقم محكم الغلق ، وقم بتسميته. ضع كيسا معقما فارغا ثانيا ، ثم ضعه في كيس معقم ثالث مملوء بالماء المثلج وفقا لبروتوكول زراعة الأعضاء الصلبة القياسي (SOT).
   1. ضع الأكياس في المبرد ذي العجلات وقم بتسمية المبرد.

4. إدارة الطرف المتبقي للمتبرع

1. قم بإزالة العاصبة بعد استعادة جميع الأعضاء الصلبة.
2. أكمل الإرقاء الدقيق باستخدام الإنفاذ الحراري ثنائي القطب. أغلق شق فم السمكة على الذراع بخيوط تحت الجلد الجارية أو المتقطعة متبوعة بدبابيس لإغلاق محكم للماء.
3. قم بتوصيل الطرف الاصطناعي التجميلي بالطرف المتبقي للمتبرع وقم بتدحرج غلاف الجزء القريب من الطرف الاصطناعي لاستعادة الشكل.

5. شراء الطرف العلوي من المتبرع من خلال الكوع (قطع الكوع)

ملاحظة: نفس الرعاية قبل الجراحة ، مع عاصبة في منتصف الذراع.

1. ضع علامة على اللقيمة الإنسية والجانبية لرسم شق فم السمكة أسفل مفصل الكوع.
2. شق بشفرة مشرط جراحية (رقم 15) ورفع رفرف الجلد الأخمصي باستخدام كي إبرة رفيعة وزوج من ملقط أنسجة Adson ، مع الربط بالقرب من الأوردة الرأسية والبازيلية.
3. شق اللفافة الأمامية العضدية بمشرط ، وتحديد ، ثم مقطعها بالمقص الشريان العضدي والعصب المتوسط تحت التليف الدمعي ، والزندي إلى وتر العضلة ذات الرأسين العضدي.
   ملاحظة: لزرع الساعد القريب ، قم بتمرير العصب المتوسط القريب من أصل فرع pronator teres.
4. قم بتمرير كتلة المدورة المدورة وكتلة ثني الساعد من خلال بطونها القريبة بقطر حراري أحادي القطب.
   ملاحظة: بالنسبة لزراعة الساعد القريب ، يتم تشريح أصول المثنية والباسطة مجانا جنبا إلى جنب مع السمحاق من اللقيمة الإنسية والجانبية وليس مقاطعة. يوفر هذا نسيجا قويا لإعادة إدخاله في العظم المتلقي.
5. حدد العصب الزندي وقم بتقطيعه بالمقص حيث يخرج من النفق المرفقي.
   ملاحظة: لزرع الساعد القريب ، قم بتحويل العصب الزندي القريب من أصل فرع الزنجار الزنجي.
6. قم بتمرير عضلات الكوع بالإنفاذ الحراري أحادي القطب بالقرب من إدخالها البعيد لفضح كبسولة مفصل الكوع الزندي والزند القريب.
7. قم بعبور الحشوة المتنقلة والكتلة الباسطة المشتركة في بطونها القريبة لتحديد العصب الكعبري وفضح كبسولة مفصل الكوع الكعبري. يعبر العصب الكعبري القريب من تقسيمه في فروع سطحية وعميقة.
   ملاحظة: لزرع الساعد القريب ، قم بتحويل العصب الكعبري القريب من أصل العضدية ، والبسطة carpi radialis longus ، والفروع الباسطة carpi radialis brevis.
8. شق كبسولة مفصل الكوع الأمامي بمشرط. ثني الكوع بالكامل وارفع رفرف الجلد الظهري باستخدام كي إبرة رفيعة وزوج من ملقط أنسجة Adson.
9. اعزل وتر ثلاثية الرؤوس وقاطعه بمشرط ، ثم شق كبسولة مفصل الكوع الخلفي لتفكيك الكوع وفصل الطرف بالكامل.
   ملاحظة: هناك حاجة إلى نفس عبوة الكسب غير المشروع وإدارة الطرف المتبقي من المتبرع.

6. تحضير الكسب غير المشروع لزرع الساعد القريب (الشكل 2 والشكل 3)

ملاحظة: ضع علامة على كل هيكل بقطعة مستطيلة من ضمادة Esmarch مميزة بعلامات حبر لا تمحى ومثبتة بخيوط حريرية 2-0 أو علامات من التيتانيوم المعقم.

1. قم بعمل شق طولي متوسط بشق مشرط جراحي (رقم 15) من القريب إلى البعيد (إلى مستوى منتصف الساعد) وشق ظهري طولي على عمود الزند حتى 14 سم أسفل الأولكران.
2. ارفع سديلة الجلد الإنسي باستخدام كي إبرة رفيعة وزوج من ملقط أنسجة Adson وقم بتشريح الجلد لبعض المسافة الوريد البازيلي، والعصب الجلدي الإنسي قبل العضد بالمقص.
3. ارفع سديلة الجلد الجانبية وقم بتشريح الوريد الرأسي والعصب الجلدي الجانبي الأمامي العضدي.
   ملاحظة: يتم رفع اللوحات الإنسية والجانبية على هذا النحو لتتشابك مع اللوحات الجلدية الظهرية للطرف المتلقي.
4. تشريح العصب الزندي بالمقص حتى أصل فرع الزندي المثني والعصب المتوسط حتى أصل فرع pronator teres.
   1. قم بتشريح العصب الكعبري بالمقص وتحديد الفروع الحركية BR و ECRL و ECRB. ضع علامة على الفروع وقم بنقلها في أصولها من العصب الكعبري. ضع علامة منفصلة على الفرع السطحي والعميق للعصب الكعبري.
      ملاحظة: على الطرف المتبقي المتلقي ، يتم نقل فروع الأعصاب الكعبرية إلى BR و ECRL و ECRB بالقرب من نقطة دخول العضلات بحيث يمكن توصيلها لاحقا بفروع ECRL و ECRB و BR المانحة.
5. قم بتشريح الشريان العضدي وتأثيراته الوريدية حتى الانقسام في الأوعية الشعاعية والزندية (الشكل 2).

الشكل 2: الهياكل العصبية الوعائية في الساعد القريب. (1) العصب الجلدي الجانبي أمام العضد ، (2) الوريد الرأسي ، (3) العصب الجلدي الإنسي أمام العضد ، (4) الوريد البازيلي، (5) العصب الكعبري بفروعه ل BR و ECRL و ECRB والفرع الحركي العميق والفرع السطحي الحساس في حلقة حمراء ، (6) الأوردة العضدية ، (7) الشريان العضدي ، (8) العصب المتوسط ، (9) العصب الزندي بفرعه ل FCU ، (10) العضلة ذات الرأسين العضدية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

6. رفع بمشرط أصول كتلة العضلات المثنية والباسطة قبالة اللقيمة الإنسية والجانبية في خطة تحت السمحاق. رفع العضدية من إدخالها العضدي.
   1. قم بتشريح نصف القطر بعيدا عن إدخال وتر العضلة ذات الرأسين بمشرط للسماح بتثبيت اللوحة.
   2. تعكس العضدية بشكل قريب وكتلة عضلة الساعد بعيدا عن الزند القريب عن طريق التسلخ تحت السمحاق الأمامي والخلفي.
      ملاحظة: يعد إدخال وتر العضلة ذات الرأسين معلما أساسيا للتوجيه وبضع العظم. احرص على الحفاظ على الفرع العميق للعصب الكعبري ، وإذا لزم الأمر ، قم بتقسيم الغشاء بين العظام بشكل قريب.
   3. استمر في الارتفاع ، باستخدام مشرط ، لعضلات الساعد من نصف القطر والزند حتى يمكن استيعاب ثلاثة ثقوب من ألواح الضغط الديناميكية خارج قطع العظم المخطط لها (الشكل 3).

الشكل 3: كتلة عضلة الساعد مرتفعة. (1) كتلة الباسطة ، (2) العضدية الكعدية ، (3) الكتلة المثنية ، (4) العصب الكعبري ، (5) الأوردة العضدية ، (6) الشريان العضدي ، (7) العصب المتوسط ، (8) العصب الزندي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

7. تحضير الكسب غير المشروع لزرع الساعد البعيد (الشكل 4 والشكل 5)

ملاحظة: ضع علامة على كل هيكل بقطعة مستطيلة من ضمادة Esmarch مميزة بعلامات حبر لا تمحى ومثبتة بخيوط حريرية 2-0 أو علامات من التيتانيوم المعقم.

1. قم بعمل شقوق في منتصف المحور والظهرية حتى مستوى الرسغ بعيدا باستخدام شفرة مشرط جراحية (رقم 15). حرر النفق الرسغي بشق الأخمص.
2. ارفع اللوحات الجلدية الشعاعية والزندية باستخدام اللفافة الأمامية العضدية باستخدام كي إبرة رفيعة وزوج من ملقط أنسجة Adson. الحفاظ على ثقوب الجلد في الساعد البعيد على كلا اللوحتين.
3. قم بتشريح سديلة الجلد الكعبري والوريد الرأسي والعصب الجلدي الجانبي قبل العضد بالمقص. تشريح السديلة الجلدية الزندية والوريد البازيلي، والعصب الجلدي الإنسي قبل العضد.
4. تحديد واستئصال العضدية الكعبرية باستخدام كي إبرة رفيعة وتشريح العصب الحسي الكعبري تحتها.
5. ارفع الخاطف الطويل (APL) والباسط pollicis brevis (EPB) عن طريق فتح الحجرة الأولى بمشرط.
   ملاحظة: قم بهيكل عظمي لجميع الأوتار بمشرط عن طريق استئصال العضلات لترك الجزء الوتري لأطول فترة ممكنة للإصلاح.
   1. اعزل ECRL و ECRB ، وتشريح الباسطة الطويلة (EPL) خالية من غمدها.
   2. حدد مؤشر الباسطة الملائم (EIP) ، الباسطة الرقمية المشتركة (EDC) ، والأرقام الباسطة الدنيا (EDM). ارفع الباسطة carpi ulnaris (ECU) (الشكل 4).
      ملاحظة: يمكن خياطة EIP و EDC و EDM معا إذا لم يكن الإصلاح الفردي ممكنا أثناء الزرع.

الشكل 4: تشريح الأوتار الباسطة. (1) APL ، (2) EPB ، (3) ECRL و ECRB ، (4) EPL ، (5) EIP ، (6) EDC ، (7) EDM ، (8) وحدة التحكم الإلكترونية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

6. قم بتشريح الشريان الكعبري ومرؤلته باستخدام المقص وملقط أنسجة Adson.
   1. اعزل المثنية carpi radialis (FCR) واستئصال النخيل الطويل بمشرط. تشريح العصب المتوسط.
   2. تحديد كل وتر من المثنية الأصابع السطحية (FDS) ، والمثنية الطويلة (FPL) و 4 أوتار من العضلات المثنية اللاصقة (FDP). ارفع المثنية الكربي الزندي (FCU).
      ملاحظة: يمكن خياطة FDS معا ، وينطبق الشيء نفسه على FDP إذا لم يكن التعويض الفردي ممكنا أثناء الزرع.
   3. قم بتشريح الشريان الزندي والعصب بعناية بالمقص لتحديد الفرع الحسي الظهري للعصب الزندي.
   4. استئصال الكائن التربيعي (PQ) بالكي بإبرة دقيقة. كشف الجانب الأخمصي من نصف القطر والجانب الزندي من الزند حتى يمكن استيعاب ثلاثة ثقوب من ألواح تخليق العظم بما يتجاوز قطع العظم المخطط له (الشكل 5).
      ملاحظة: كن حذرا مع الشريان الأمامي بين العظام على الغشاء بين العظام عند هذا المستوى.

الشكل 5: تشريح الأوتار المثنية والحزم العصبية الوعائية. (1) الفرع الحسي الكعبري ، (2) الوريد الرأسي ، (3) العصب الجلدي الإنسي أمام العضد ، (4) الوريد البازيلي، (5) الشريان الكعبري ، (6) الشريان بين العظام الأمامي ، (7) العصب المتوسط ، (8) العصب الزندي بفرعه الظهري الحساس ، (9) الشريان الزندي ، (10) FCR ، (11) FCU ، (12) FPL ، (13) FDS ، (14) FDP. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم. 

في نهاية هذا البروتوكول ، يجب أن يكون الطرف المتبرع جاهزا للزرع على الطرف المتبقي المتلقي. يتم تعريض نصف القطر والزند بشكل كاف لتخليق العظم باستخدام لوحة ضغط قفل مقاس 3.5 مم^14،15،16 أو 2.7 مم ، ونصف قطر قفل الأخمص البعيد وألواح الزند في زرع الساعد البعيد. يتم تشريح الشرايين العضدية أو الكعبرية والزندية حسب المستوى ، مما يسمح بمفاغرة الشرايين. يتم أيضا عزل الأوردة العميقة والسطحية ، ويجب أن يكون المفاغرة الأولى على الجهاز الوريدي المهيمن¹⁷. يتم تشريح الأوتار المانحة لفترة كافية ليتم إصلاحها باستخدام تقنية نسج Pulvertaft¹⁴ أو نسج واحد ، "بني" من جانب إلى آخر tenorrhaphy^18،19. في عملية الزرع القريبة ، يتم تثبيت الكتلة المثنية ، والحشوة المتحركة ، والكتلة الباسطة على اللقيمة الخاصة بالمتلقي بواسطة خيوط جراحية عبر العظام²⁰ أو مرساة^{عظمية 16}. يتم تشريح الأعصاب بما يكفي للسماح بإصلاح خال من التوتر¹¹. أخيرا ، سوف تتداخل السدائل الجلدية مع السديلة الجلدية والسديلة الظهرية للطرف المتبقي المتلقي لاستيعاب الوذمة بعد الجراحة ، مما يمنع الانقباض وتقلص الندبة في موقع الإغلاق²¹.

أثناء تشريح ستة طعوم ، قمنا بقياس أبعاد جميع الأوعية والأعصاب المؤهلة للمفاغرة باستخدام الفرجار. بالنسبة لمستوى الساعد القريب ، وجدنا متوسط القطر على النحو التالي (متوسط ± SD): الشريان العضدي 5.17 ± 0.85 مم ، الوريد العضدي 3.75 ± 0.95 مم ، الوريد الرأسي 2.67 ± 0.79 مم ، الوريد البازيلي: 2.25 ± 0.07 مم ، فرع العصب الكعبري إلى العضدية الكعبرية 0.84 ± 0.25 مم ، الفرع العميق للعصب الكعبري 2.5 ± 0.54 مم ، الفرع الحساس للعصب الكعبري 2.34 ± 0.51 مم ، العصب المتوسط 6 ± 0.82 مم ، العصب الزندي 4.75 ± 0.50 مم ، العصب الجلدي الإنسي أمام العضد 3 ± 0.82 مم ، العصب الجلدي الجانبي أمام العضد 2.34 ± 0.48 مم.

الشكل 6: متوسط أقطار (بالمليمتر) للأوعية والأعصاب ذات الأهمية على مستوى الساعد القريب (BR = العضدية الكعبية، RN = العصب الكعبري). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

بالنسبة لمستوى الساعد البعيد ، وجدنا متوسط القطر على النحو التالي (متوسط ± SD): الشريان الكعبري 4 ± 0.41 مم ، الشريان الزندي 4.25 ± 0.50 مم ، الوريد الرأسي 1.88 ± 0.25 مم ، الوريد البازيلي: 1.25 ± 0.50 مم ، فرع حساس من العصب الكعبري 2.08 ± 0.25 مم ، العصب المتوسط 4.5 ± 0.58 مم ، العصب الزندي 4 ± 0.82 مم.

الشكل 7: متوسط أقطار (بالمليمتر) للأوعية والأعصاب ذات الأهمية على مستوى الساعد البعيد (RN = العصب الكعبري). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

في عام 2022 ، وجدت مراجعة منهجية لنتائج زرع اليد بواسطة Wells et ^al.2 النتائج التالية: مع 96 مريضا تلقوا 148 عملية زرع يد ، مع 98 على الأقل على مستوى الساعد أو الرسغ ، كان معدل نجاح عملية الزرع 89.2٪. بالنسبة للنتائج الوظيفية ، انخفضت درجات DASH بشكل ملحوظ (P < 0.001) بعد زراعة اليد. درجات الإعاقة بعد الجراحة لعمليات الزرع البعيدة (المتوسط ، 16 ؛ IQR ، 31.8) كانت أقل بكثير من عمليات الزرع القريبة (المتوسط ، 38.5 ؛ IQR ، 36 ؛ ص = 0.035).

في الأدبيات ، تظهر الحالات المتعددة المبلغ عنها لزرع الساعد القريب والبعيد تطورا سريريا جيدا بشكل عام للمرضى. وصف هذا البروتوكول المشتريات فوق الكوع (القطع المتوسط العضدي) للزرع القريب¹⁶ ومن خلال الكوع (تفكك الكوع) للزرع البعيد²².

يقدم هذا البروتوكول بعض الخطوات الحاسمة. أولا ، يتم وضع علامة على شقوق السديلة الجلدية. الهدف هو مطابقة اللوحات بشكل صحيح لضمان إغلاق الأنسجة الكافية فوق مفاغرة الأوتار الضخمة دون فائض الجلد ، مما قد يؤدي إلى تكيف الجلد الضخم. علاوة على ذلك ، يجب ضمان نضح الطرف البعيد للسدائل للمساعدة في هذا التخطيط الجراحي ، يمكن أن يكون القياس التصويري التجسيمي ثلاثي الأبعاد (3D) وأدلة شق الجلد المطبوعة ثلاثية الأبعاد مفيدة ، كما وصف Hummelink et ^al.23. يجب أن يعبر العصب الكعبري إلى فروعه من أجل BR و ECRL و ECRB للزرع القريب. يسمح ذلك بمفاغرة مستهدفة على مستوى الفرع بدلا من مفاغرة العصب الكعبري القريب على مستوى الجذع ، مما يسمح بفقدان أقل للمحور العصبي بين الحزمات الحسية والحركية. أيضا ، سيتم تقليل مسافة إعادة التعصيب^21،24.

يعتمد إصلاح العصب الكعبري على مستوى البتر الأولي. يمكن إجراء مفاغرة مباشرة على الفرع الكعبري الحسي والفرع الكعبري الخلفي بين العظام الحركي¹⁴.

مأزق آخر هو أثناء التحضير لعملية زرع الساعد البعيدة. يجب تحديد الشريان الأمامي بين العظام بعناية أثناء عرض نصف القطر البعيد والزند لأن مفاغرة ممكنة. هذا يسمح للكسب غير المشروع بالاعتماد على ثلاثة شرايين رئيسية بدلا من شرايين¹.

تم وصف طريقتين للاشتراء في الأدبيات. الأول هو نهج فريق مستشفى ماساتشوستس العام (MGH) ، حيث يتم إجراء التحضير مع التشريح التفصيلي للهياكل في الموقع على المتبرع قبل إطلاق عاصبة (20 دقيقة لمدة ساعتين من التشريح) ، مما يسمح بإعادة الحقن. الطريقة الثانية هي نهج "القطع والجري" بجامعة بنسلفانيا (بنسلفانيا). في هذه الحالة ، يكون الشراء سريعا جدا. في غضون 20 دقيقة ، يتم إجراء كل الاستعدادات بعد النقل إلى المستشفى المتلقي⁸. الميزة الرئيسية لطريقة MGH هي أنها تقلل من وقت نقص التروية للحالة بأكملها. أثناء الشراء ، يجب تشريح الشريان العضدي والأوردة ولكن لا يتم ربطها حتى نهاية فترة إعادة التروية¹⁸. المشكلة الرئيسية هي الجانب اللوجستي مع فرق SOT التي تنتظر وخطر المساس بصلاحية الأعضاء الصلبة إذا أصبح المتبرع غير مستقر¹¹. بالمقارنة ، تسمح طريقة Penn بالشراء السريع ولا تعيق فرقا إضافية لاستعادة الأعضاء. ومع ذلك ، يبدأ وقت نقص التروية عند تضخم العاصبة²⁵.

مستويا الشراء الموصوفان في هذا البروتوكول ممكنان لزراعة الساعد القريب. إما فوق الكوع عند مستوى منتصف عظم^{العضد 6،14،19،21} أو الكوع²⁶. ومع ذلك ، في حالة تفكك الكوع ، يجب تعديل بعض خطوات التشريح: يجب أن يكون تشريح العصب قريبا من الفروع الحركية للأعصاب الرئيسية. علاوة على ذلك ، يجب احترام الكتلة المثنية والباسطة ورفعها في خطة تحت السمحاق بدلا من نقلها كما هو الحال في زرع الساعد البعيد^16،26. يسمح هذا التعديل بالحفاظ على الوحدات الوظيفية العضلية بأكملها الضرورية في زراعة الساعد القريبة.

فيما يتعلق بإعداد الكسب غير المشروع ، هناك اختلافات كبيرة اعتمادا على مستوى الزرع. في الزرع البعيد ، فإن العيب التشريحي ، مقارنة بالزرع القريب ، هو أنه يتم تشريح وإصلاح كل وتر مثني وبسطة بشكل فردي. ومع ذلك ، يمكن بدء نطاق الحركة النشط المبكر بأمان ، ولا يوجد تأخير بسبب إعادة تعصيب الثنيات / الباسطة ، مما يسمح بوظيفة جيدة في وقت مبكر بعد الجراحة^4،14.

بعد عمليات الزرع على مستويات أكثر قربا ، تكون النتيجة أقل اتساقا وتظهر لاحقا^20،27. الفرق الرئيسي هو إعادة التعصيب من مسافة أكبر للعضلات الجوهرية. تسبب هذه المسافة تثبيطا تدريجيا لتجديد الأعصاب وتغير الوظيفة^16،24،26.

يقدم هذا البروتوكول بعض القيود حيث تم إجراء البحث على الجثث وليس على متبرع متوفى ويستند إلى تجربتنا في نيس (فرنسا). أيضا ، قد يختلف مستوى البتر باختلاف الطرف المتبقي المتلقي ، ويمكن تعديل التحضير لعملية الزرع وفقا للبروتوكول الموضح هنا.

لم يكشف المؤلفان عن أي إفصاح.

يود المؤلفون أن يشكروا الأفراد الذين تبرعوا بأجسادهم لتسهيل البحث التشريحي.