Peyronie's Disease 관리에서 이식편 수리와 결합된 플라크의 미세한 전기 회전 분쇄

제시된 프로토콜은 플라크의 전기 회전 분쇄를 사용한 후 tunica vaginalis 또는 bovine pericardium을 tunica albuginea의 결손을 복구하기 위한 이식편으로 사용하여 Peyronie's disease를 치료하기 위한 현미경 수술 방법을 설명합니다.

페이로니병(Peyronie's Disease, PD)은 임상적으로 주로 알부기네아(tunica albuginea), 특히 음경의 등쪽 부위에 국소적인 섬유성 플라크가 발생하는 것이 특징입니다. 이러한 플라크는 이 상태의 특징이며, 영향을 받는 개인에게 음경 만곡, 기형 및 고통스러운 발기를 초래합니다. 다양한 비수술적 치료법이 존재하지만 전체적인 효과는 제한적입니다. 그 결과, 외과적 개입은 심각한 음경 만곡 기형 및 관련 발기 부전이 있는 환자에게 궁극적인 선택이 되었습니다. 우리 연구팀은 파킨슨병 치료에서 섬유질 플라크의 미세한 전기 회전 분쇄와 tunica vaginalis 또는 bovine pericardium을 이식 재료로 사용하는 결합 된 접근 방식을 성공적으로 채택했습니다. 이 접근법은 음경 형태 복원과 관련하여 지속적으로 매우 만족스러운 결과를 낳았으며, 우수한 미용 결과와 성적 만족도를 크게 향상시켰습니다.

이 프로토콜은 파킨슨병 치료를 위한 최적의 수술 전략인 Tunica vaginalis를 사용하여 플라크의 전기 회전 연삭을 활용하고 tunica albuginea의 결손을 복구하는 포괄적인 수술 관리 전략을 제시하는 것을 목표로 합니다.

페이로니병(Peyronie's disease, PD)은 음경 기형, 만곡, 통증, 성적 장애를 유발하고 심지어 심리적 고통을 초래하는 만성 섬유화 질환입니다¹. 파킨슨병은 유전적 요인과 환경적 요인에 의한 후성유전학적 요인이 모두 발병과 진행에 기여하는 이질적인 질환일 가능성이 높다².

파킨슨병의 보고된 역학은 다양하며 사용 가능한 치료 옵션에 대한 당혹감과 오해로 인해 과소 보고될 수 있으며, 다양한 인종 및 코호트 간에 0.4%-20.3%가 있습니다 ^2,3. 파킨슨병의 치료는 증상의 정도와 안정성에 따라 보존적 요법 또는 외과적 중재가 포함됩니다. 보존적 치료는 활동적 단계에서 가장 일반적으로 권장되는 반면, 보다 침습적인 치료는 수동적 단계⁴를 위해 예약되어 있습니다. 페이로니병 관리에서 콜라겐분해효소 클로스트리듐 히스토리티쿰(CCH) + RestoreX 음경 견인 대 수술 + RestoreX 음경 견인의 효능을 평가한 최근의 무작위 대조 시험에서는 이 두 가지 전략 간에 유사한 결과가 입증되었습니다⁵.

음경 견인 요법과 병변 내 주사는 많은 환자에게 완만한 개선을 가져오지만, 특히 심한 만곡과 모래시계 또는 경첩 기형이 있는 환자에서는 외과적 중재가 이 질병의 최종 해결책으로 남아 있다¹. 현재 음경 교정술, 플라그 절개 또는 부분절제술과 이식술과 같은 음경 교정술은 음경 만곡 또는 기형을 교정하는 가장 신뢰할 수 있는 방법이다⁶. 그러나, 보고된 방법들은 감각 상실, 발기 기능 상실 또는 미용 불만족의 비율이 높다 ^5,7,8.

전기 그라인더는 일반적으로 신경외과 및 정형외과에서 뼈 형성을 위한 효과적인 도구로 사용됩니다. 뼈와 같은 단단한 조직을 연마하는 데 높은 효율성을 보이는 동시에 연조직에 최소한의 손상을 일으킵니다. 이 특성은 단단한 플라크의 치료에 독특한 이점을 제공합니다.

이 연구에서 우리는 섬유질 플라크의 미세한 전기 회전 연삭과 파킨슨병 치료에서 tunica vaginalis 또는 소 심낭을 이식 재료로 사용하는 것과 관련된 새로운 관리 전략을 개발하여 높은 수준의 환자 만족도를 제공했습니다. 이 프로토콜은 만족스러운 삽입 성교에 참여할 수 있는 능력을 제한하는 심한 만곡 또는 기타 기형이 있는 환자에게 적용할 수 있습니다.

이 의정서는 헬싱키 선언의 원칙에 따라 수행되었으며, 여기에 설명된 모든 방법은 다핑 병원 윤리위원회(IRB: 2023168)의 승인을 받았습니다. 환자로부터 서면 동의를 받았습니다.

1. 가동을 위한 계기

1. 수술용 현미경으로 모든 절차를 수행합니다. 재료 표에 언급된 멸균된 기기 및 기타 장비의 가용성을 확인하십시오. 수술 중 배율을 3x-6x 사이로 설정하면 박리하기에 충분합니다.

2. 포함 및 제외 기준

1. 포함 기준: 안정적인 단계에 있고 음경 만곡 및 기형이 심하며 성행위를 마칠 수 없는 환자를 포함합니다.
2. 제외 기준: 활동적인 단계에 있거나 음경의 약간의 만곡이 있거나, 발기 장애가 있거나, 성욕이 없는 환자를 포함하지 마십시오.

3. 수술 준비

1. 시술 전에 척추-경막외 마취(0.5% Ropivacaine, 2.5mL)를 결합하여 마취한 후 환자를 누운 자세로 눕힙니다.
2. 고무 밴드를 지혈대로 사용하여 음경의 바닥을 묶고 음경의 해면체에 생리 식염수를 주입하여 인공 발기를 유도합니다. 자와 각도기를 사용하여 음경 만곡의 위치와 정도를 평가합니다.

4. 절차

1. 관상동맥 아래를 원형으로 절개하고 표재성 근막(dartos)과 함께 포피를 원주방향으로 감피하여 벅스 근막을 노출시킵니다.
2. 벅스 근막 수준에서 요도에 인접한 작은 원형 칼날에 의해 음경축의 양쪽을 따라 약 4-6cm 길이로 세로로 절개합니다. 음경의 등쪽에 있는 신경과 혈관을 손상시키지 않고 음경의 등쪽에 있는 플라크 영역을 완전히 노출시키는지 확인하십시오.
3. Buck의 근막을 절개하고 등쪽의 정중선 영역을 향해 양쪽에서 꼼꼼하게 분리합니다. 신경 혈관 다발의 손상 가능성을 최소화하기 위해 소작을 위해 마이크로 가위 또는 가는 바늘 전극(일회용 고주파 절제 전극)을 사용하는 정밀한 절개 기술을 사용합니다.
4. tunica albuginea의 등쪽 부위에 있는 플라크가 완전히 노출된 후 플라크의 범위를 표시하십시오.
5. 전기 연삭 드릴을 사용하여 섬유화 플라크를 제거합니다.
   알림: 모든 단단한 플라크 조직을 제거할 필요는 없습니다. 종점은 섬유화 플라크를 완전히 방출하여 해면체와 TUNICA albuginea가 정상적으로 확장될 수 있도록 하는 것입니다.
6. 편측 또는 양측 tunica 질 이식편 또는 소 심낭을 사용하여 결손의 크기에 따라 tunica albuginea의 결손을 수리합니다.
   알림: 수리 재료의 크기가 결함 영역보다 훨씬 큰지 확인하십시오.
7. 봉합하는 동안 음경이 최대한으로 늘어나는지 확인하여 질낭 또는 소 심낭이 긴장 없이 결함을 느슨하게 덮을 수 있도록 하여 발기를 위한 적절한 확장 가능성을 제공합니다.
8. 신경 혈관 다발과 Buck의 근막의 위치를 변경합니다.
9. 음경 만곡 평가를 위해 인공 발기를 다시 유도합니다. 필요한 경우 곡률을 완전히 수정하기 위해 tunica albuginea를 약간 붙입니다.
   알림: 봉합사 재료는 2-0 비흡수성 실입니다.
10. 수축된 다토스 근막과 포피를 각각 꼼꼼하게 복원하고 봉합합니다.

5. 수술 후 관리

1. 음경을 적당히 압박하고 붕대를 감아 포피와 음경의 초기 염증성 부종을 방지하기 위해 최소 2주 동안 똑바로 세운 상태로 유지합니다.
2. 수술 후 2-3일 동안 12시간마다 정맥 항생제 치료를 유지하고 5-7일 동안 경구용 치료로 변경합니다(세푸록심 나트륨, 12시간마다 1.5g).
3. 수술 후 4주부터 최소 8주 동안 해면체의 기능적 회복을 돕기 위해 진공 장치를 사용하십시오.
4. 수술 후 2-3 개월 동안 하루에 한 번 저용량 tadalafil (5 mg / 일)을 구두로 복용하도록 환자에게 조언하십시오.
5. 수술 후 8주부터 성관계를 시도하도록 환자에게 조언합니다.

2021년 1월부터 2023년 5월까지 총 21명의 환자가 포함되었습니다. 환자의 연령은 34세에서 68세 사이이며 평균 연령은 51.5세 ± 9.4세입니다. 전체 환자 중 8명(38.1%)이 당뇨병을 앓고 있었다. 총 16명(76.2%)의 환자는 60-90°의 만곡각으로 음경의 유의미한 단순 등쪽 만곡을 보였으며, 5명(23.8%)은 배측 굴곡과 외측 만곡이 모두 있는 복잡한 모래시계 같은 기형을 보이거나 45-60° 각도의 굽힘 각도를 가진 기형과 같은 수축을 동반했다. 인구 통계 정보는 표 1에 나와 있습니다.

표 2 는 수술 중 및 수술 후 결과를 보여줍니다. 평균 플라크 면적은 4.3 ± 2.6 cm²이었다. 수술 중에는 두 가지 유형의 복구 재료가 사용되었습니다 : 고환의 tunica vaginalis와 bovine pericardium. 평균 수술 시간은 약 4.5시간입니다. 수술 후 9명(42.9%)의 환자가 음경 귀두 저림을 경험하고 평균 3.2개월 이내에 저절로 해소되었다. 대다수의 환자(17건, 81%)는 음경이 완전히 곧게 펴졌다고 보고한 반면, 나머지는 <10°의 만곡을 보고했습니다. 전반적인 만족도에 관해서는 거의 모든 환자가 만족을 보고했습니다.

전형적인 예로, 54세의 환자가 1년 이상 지속된 음경 기형으로 비뇨기과 클리닉에 내원했습니다. 신체 검사 결과 음경의 등쪽에 통증이 없는 약 2cm x 4cm의 고르지 않은 플라크가 발견되었습니다. 환자는 발기 후 음경이 60° 이상의 각도로 뒤로 구부러지고 복잡한 기형이 동반되어 성교가 불가능하다고 보고했습니다. 그 후, 환자는 플라크의 미세한 전기 회전 연마와 자가 튜니카 질 이식을 포함하는 절차를 거쳐 튜니카 알부기네아의 결손을 복구했습니다(그림 1). 수술 후 합병증이나 심각한 부작용은 보고되지 않았다. 환자는 음경 귀두의 저림을 느끼지 않았고 수술 후 3개월 후에 성관계를 재개했습니다. 12개월 추적 관찰에서 음경 형태가 완전히 교정되었습니다. 명판이 사라졌습니다. 음경 발기의 경도는 4로 평가되었습니다. 음경 감각과 길이의 손실은 없었으며, 추적 관찰 결과 환자는 치료 결과에 매우 만족하는 것으로 나타났습니다.

그림 1: 페이로니병 환자에서 만곡 기형의 주요 수술 단계 및 교정 효과. (A) 인공 발기를 유도하여 음경 만곡 및 기형의 정도와 위치를 관찰하고 기록합니다. (B) 벅의 근막은 일상적인 포피 탈막 후에 분리됩니다. 벅의 근막은 등쪽 표면의 정중선 영역을 향해 양쪽에서 꼼꼼하게 분리되어 있습니다. (C) tunica albuginea의 등쪽 표면의 플라크 영역이 표시되어 있습니다. (D) 섬유화 플라크는 전기 연삭 드릴을 사용하여 절제하여 tunica albuginea에 격자와 같은 결함이 나타날 때까지 corpus cavernosum의 완전하고 정상적인 스트레칭을 허용합니다. (E) tunica vaginalis의 한쪽을 완전히 절제하였다. (F) tunica albuginea의 결손과 tunica vaginalis의 가장자리는 tunica vaginalis의 절제된 면으로 덮여 있으며 결손의 가장자리는 5-0 흡수성 폴리글락틴 실을 사용하여 단단히 봉합됩니다. (G) 환자의 등쪽 결손 영역이 넓기 때문에 질의 한쪽 결손 범위를 커버하는 것만으로는 충분하지 않습니다. 다른 쪽의 Tunica vaginalis는 나머지 결함을 덮기 위해 취해집니다. (H) tunica vaginalis의 양쪽은 tunica albuginea의 결함을 완전히 복구하여 확장을 위한 적절한 공간을 보장합니다. (I) Buck의 근막은 5-0 흡수성 폴리글락틴 실을 사용하여 꼼꼼하게 재배치하고 봉합합니다. (J) 인공 발기를 다시 유도하여 음경 만곡 기형의 교정을 관찰합니다. 원래의 등쪽, 측면, 좁아지는 기형이 사라지고 음경은 정상적인 직선 상태로 돌아갑니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 21명의 환자의 인구통계학적 특징. 파킨슨병 환자는 tunica albuginea의 결손 이식편 수리와 함께 플라크의 현미경 전기 회전 분쇄술을 받았습니다. PD: 페이로니병(Peyronie's Disease); SD: 표준 편차.

표 2: PD 환자 21명의 수술 중 정보 및 추적 결과. ^#자체 보고. ^*점수는 1-5, 매우 불만족, 불만족, 중간, 만족, 매우 만족입니다.

본 연구에서는 파킨슨병을 관리하기 위해 플라크의 미세한 전기 회전 연삭술과 이식편 교정을 결합한 새로운 수술 전략을 개발하였다. 예비 결과는 교정 효과가 만족스럽다는 것을 보여주었습니다. 우리가 아는 한, 이것은 PD의 외과적 교정을 위한 현미경 기술과 전기 연삭 드릴의 결합 적용에 대한 첫 번째 연구입니다.

현재 파킨슨병 환자에게는 기형의 병기와 중증도에 따라 경구용 약물 투여, 병변 내 주사, 외과적 중재 등 다양한 치료 옵션이 권장되고 있다⁹. 그러나 비수술적 치료의 전반적인 효과는 여전히 제한적이며, 특히 심각한 기형 환자에 대해서는 더욱 그러하다 ^1,10,11. 이러한 상황에서는 외과적 중재가 궁극적인 방법이 되며, 세 가지 주요 접근법이 존재한다: 볼록면 단축(plication 또는 tunical 단축 절차), 오목한 측면 연장(concave side lengthening, 이식 또는 tunical 연장 기법), 음경 보철물 이식 ^3,10.

특정 수술 절차의 선택은 음경 형태와 환자 선호도에 따라 결정된다¹⁰. 그러나 현재의 수술 방법은 음경 단축^12,13, 수술 후 불규칙한 플라크 지속 시간^감소7, 감각 또는 경직 손실¹⁴ 등으로 인해 어려움을 겪고 있다. 또한, 플라크 조직의 단면을 제거하기 위해 직사각형 또는 타원형 절개를 포함하는 기술은 절제 중 깊이와 범위를 제어하는 측면에서 까다롭기 때문에 해면체에 과도한 손상을 초래할 수 있다⁷.

이러한 도전에 비추어, 우리는 현미경으로 플라그 관리에 전기 회전 연삭을 사용하는 방법을 탐구했습니다. 이 접근법은 상당한 이점을 제공합니다: 전통적인 절제 방법과 관련된 대규모 결함을 방지할 뿐만 아니라 경화된 플라크의 범위를 최소화하여 국소 촉각 만족도를 향상시킵니다. 게다가, 현미경 검사하에 수술은 신경 혈관 다발 동원 과정에서 정확성과 신뢰성을 제공할 수 있어 수술 후 감각 상실 및 발기 부전(ED)을 예방할 수 있습니다.

현재 전체 또는 부분 플라크 절제 방법은 널리 받아들여지지 않으며 결손이 클수록 수술 후 발기부전 위험이 높아질 수 있기 때문에 거의 사용되지 않습니다 ^7,8. 일반적인 합의는 완전한 플라그 제거 없이 음경 기형의 원인이 되는 플라크 조직에서 가장 심하게 영향을 받는 부위만 절제하는 것으로 충분하다는 것입니다. 또는 일부는 곡률을 수정하기 위해 플라크 영역에서 tunica albuginea를 느슨하게 하는 것을 옹호합니다.

문헌에서, 플라그 관리를 위해 전 세계적으로 여러 기법이 사용되어 왔다 ^15,16. 다양한 수술 방법을 포괄하는 최근의 체계적인 분석에 따르면, 발기부전의 전체 발병률은 24.1%에 달하고, 감각 상실은 36%에 달하며, 만족도는 62^%까지 떨어질 수 있습니다3. 대조적으로, 우리 방법의 초기 결과는 보고된 데이터와 비교하여 최적의 결과를 보여줍니다.

이 연구에서는 플라크의 전기 회전 연삭을 사용하여 페이로니병(PD)을 치료하고 tunica albuginea 또는 소 심낭 이식편을 수리하는 수술 절차를 설명하고 유망한 결과에 대해 논의했습니다. 이전의 수술 방법과 비교했을 때, 이 프로토콜은 다양한 임상적 측면에서 개선되고 개선되었습니다. 정밀한 현미경 기술이 3x-6x 배율로 전체 수술 절차에 걸쳐 사용됩니다. Buck's fascia를 다룰 때 강조점은 등쪽 신경혈관 다발에서 가능한 한 먼 위치에서 리프팅과 날카로운 분리를 시작하는 것입니다. 이렇게 하면 신경혈관계가 손상될 위험을 최소화하고 벅근막과 신경혈관 다발에 과도한 긴장이 가해지는 것을 방지할 수 있습니다. 전기 연삭 드릴과 "이동" 및 "산점" 연삭 기술의 조합은 플라크 영역을 격자와 같은 패턴으로 변환하는 데 사용됩니다. 이것은 신체 cavernosum의 정상적인 확장 그리고 기지개를 가능하게 합니다. 고환 tunica vaginalis를 완전히 제거하고 격자 모양의 결손 부위에 느슨하게 오버레이 한 다음 5-0 흡수성 Polyglactin 실을 사용하여 단단히 봉합합니다. 벅의 근막은 발기 중 수리된 고환 질의 과도한 팽창을 방지하기 위해 5-0 흡수성 폴리글락틴 실을 사용하여 교체하고 봉합합니다. Buck's fascia의 전체 복원 및 봉합 후 음경 직진도 회복을 평가하기 위해 인공 발기를 유도합니다. 필요한 경우, tunica albuginea의 제한적인 적용이 수행될 수 있다. 음경 직립 기능 회복을 촉진하고 흉터 치유 때문에 남근 단축의 위험을 감소시키기 위하여는, 환자는 수술 후에 구두 투여를 위한 tadalafil의 5 mg를 매일 한 번 일상적으로 처방됩니다. 또한 진공 장치는 수술 후 4 주부터 2-3 개월 동안 15-20 분씩 매일 세션을 포함하는 재활 훈련에 사용됩니다.

위에서 언급한 장점에도 불구하고 제한 사항도 유의해야 합니다. 사례 수가 적다는 것이 이 연구의 주요 한계입니다. 확실한 결론을 내리기 위해서는 장기적인 후속 조치가 필요합니다. 추가 연구를 위해 다른 수술 기법과의 직접적인 비교가 필요합니다. 지혈대의 사용은 PD 환자의 음경 발기 이상을 정확하게 측정하는 데 어느 정도 영향을 미칠 수 있습니다. 발기를 유도하기 위해 혈관 활성 약물을 적용하는 것이 음경 기형의 정확한 평가에 더 유익할 수 있습니다. 증례 수가 제한되어 있기 때문에 본 연구에서는 이식 재료로서 tunica vaginalis와 bovine pericardium 간의 효능 차이를 관찰하지 못했습니다. 결정적인 결과에 도달하기 위해서는 더 많은 사례와 더 긴 추적 조사가 여전히 필요합니다. tunica vaginalis와 tunica albuginea의 조직 학적 유형과 특성은 다릅니다. 그러므로, 수선 물자로, tunica vaginalis는 음경 발기에 대한 그것의 충격과 기형 교정의 효과를 평가하기 위하여 아직도 장기 추적 관찰을 필요로 한다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 파킨슨병 관리를 위해 tunica albuginea 또는 소 심낭 이식편 수리와 결합된 미세한 전기 회전 연삭을 사용하여 기술적 세부 사항을 시각적으로 입증한 최초의 연구입니다. 결론적으로, 이식편 수리와 결합된 미세한 전기 회전 연삭은 전반적인 만족도, 미용적 형태 및 성적 능력 측면에서 중증 PD 환자에게 효과적이고 안전한 방법입니다.

저자는 밝힐 것이 없습니다.

없음.