Broyage rotatif électrique microscopique de plaques combiné à la réparation de greffes dans la prise en charge de la maladie de La Peyronie

Le protocole présenté décrit une méthode chirurgicale microscopique pour le traitement de la maladie de La Peyronie par broyage rotatif électrique des plaques suivi de l’utilisation de la tunique vaginale ou du péricarde bovin comme greffe pour la réparation des défauts de la tunique albuginée.

La maladie de La Peyronie (MP) est cliniquement caractérisée par le développement de plaques fibreuses localisées, principalement sur la tunique albuginée, en particulier sur la zone dorsale du pénis. Ces plaques sont la caractéristique caractéristique de cette maladie, entraînant une courbure du pénis, une déformation et des érections douloureuses chez les personnes touchées. Bien qu’il existe diverses options de traitement non chirurgical, leur efficacité globale est limitée. En conséquence, l’intervention chirurgicale est devenue le choix ultime pour les patients souffrant de malformations sévères de la courbure du pénis et de dysfonction érectile associée. Notre équipe de recherche a utilisé avec succès une approche combinée impliquant le broyage rotatif électrique microscopique des plaques fibreuses et l’utilisation de la tunique vaginale ou du péricarde bovin comme matériaux de greffe pour la réparation des défauts de la tunique albuginée dans le traitement de la MP. Cette approche a toujours donné des résultats très satisfaisants en ce qui concerne la restauration de la forme du pénis, avec d’excellents résultats cosmétiques et une satisfaction sexuelle considérablement améliorée.

Ce protocole vise à présenter une stratégie de prise en charge chirurgicale complète utilisant le broyage rotatif électrique des plaques et la réparation des défauts de la tunique albuginée à l’aide de la tunique vaginale, qui représente une stratégie chirurgicale optimale pour traiter la MP.

La maladie de La Peyronie (MP) est une maladie fibrotique chronique qui contribue à la déformation du pénis, à la courbure, à la douleur, à l’incapacité sexuelle et même à la détresse^{psychologique1.} La MP représente probablement une maladie hétérogène, avec des facteurs épigénétiques héréditaires et environnementaux contribuant à son développement et à sa progression².

L’épidémiologie rapportée de la MP varie et peut être sous-estimée en raison de l’embarras et des idées fausses sur les options de traitement disponibles, avec 0,4 % à 20,3 % parmi différentes ethnies et cohortes ^2,3. Le traitement de la MP comprend un traitement conservateur ou une intervention chirurgicale, en fonction de la gravité et de la stabilité des symptômes. Le traitement conservateur est la recommandation la plus courante pendant la phase active, tandis que les traitements plus invasifs sont réservés à la phase^{passive 4}. Un récent essai contrôlé randomisé évaluant l’efficacité de la traction pénienne Clostridium Histolyticum (CCH) + RestoreX par rapport à la traction pénienne Surgery + RestoreX dans la gestion de la maladie de La Peyronie a démontré des résultats comparables entre ces deux stratégies⁵.

Bien que la thérapie de traction pénienne et les injections intralésionnelles entraînent des améliorations modestes pour de nombreux patients, l’intervention chirurgicale reste la solution finale à cette maladie, en particulier pour ceux présentant une courbure sévère et des déformations du sablier ou de la charnière¹. Actuellement, le redressement du pénis, tel que la plicature du pénis et l’incision de la plaque ou l’exérèse partielle et la greffe, représente l’approche la plus fiable pour corriger la courbure ou la déformation du pénis⁶. Cependant, les méthodes rapportées ont un taux élevé de perte sensorielle, de perte de la fonction érection ou d’insatisfaction esthétique ^5,7,8.

Une meuleuse électrique est couramment utilisée en neurochirurgie et en orthopédie comme outil efficace pour la mise en forme des os. Il présente une grande efficacité dans le broyage des tissus durs, comme les os, tout en causant des dommages minimes aux tissus mous. Cette caractéristique lui confère un avantage unique dans le traitement des plaques dures.

Dans cette étude, nous avons développé une nouvelle stratégie de gestion impliquant le broyage rotatif électrique microscopique des plaques fibreuses et l’utilisation de la tunique vaginale ou du péricarde bovin comme matériaux de greffe dans le traitement de la MP, ce qui a permis d’obtenir des niveaux élevés de satisfaction des patients. Ce protocole s’applique aux patients présentant une courbure sévère ou d’autres déformations qui limitent leur capacité à avoir des rapports sexuels avec pénétration satisfaisants.

Le protocole a été mis en œuvre conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki, et toutes les méthodes décrites ici ont été approuvées par le comité d’éthique de l’hôpital Daping (IRB : 2023168). Le consentement écrit des patients a été obtenu.

1. Instruments de fonctionnement

1. Effectuez toutes les procédures sous un microscope chirurgical. S’assurer de la disponibilité des instruments stérilisés et des autres équipements mentionnés dans la Table des matériaux. Réglez le grossissement entre 3x et 6x pendant la chirurgie, ce qui est suffisant pour la dissection.

2. Critères d’inclusion et d’exclusion

1. Critères d’inclusion : Inclure les patients qui sont à un stade stable, qui présentent une courbure et une déformation sévères du pénis et qui sont incapables de terminer l’activité sexuelle.
2. Critères d’exclusion : Ne pas inclure les patients pendant la phase active ou ayant une légère courbure du pénis, un dysfonctionnement de l’érection ou aucun désir sexuel.

3. Préparation à l’opération

1. Anesthésier avant l’intervention par anesthésie spinale-péridurale combinée (0,5 % de ropivacaïne, 2,5 ml), puis placer le patient en position couchée.
2. Utilisez un élastique comme garrot pour attacher la base du pénis et injectez une solution saline normale dans le corps caverneux du pénis pour induire une érection artificielle. Évaluez la localisation et le degré de courbure du pénis à l’aide de la règle et du rapporteur.

4. Procédure

1. Faites une incision circulaire sous le sillon coronal, effectuez un dégantage circonférentiel du prépuce avec le fascia superficiel (dartos) et exposez le fascia de Buck.
2. Faites une incision longitudinale le long des deux côtés de la tige du pénis par une petite lame circulaire adjacente à l’urètre, au niveau du fascia du mâle, d’une longueur d’environ 4 à 6 cm. Assurez-vous qu’il expose complètement la zone de la plaque sur le côté dorsal du pénis sans endommager les nerfs et les vaisseaux sanguins du côté dorsal du pénis
3. Disséquez le fascia de Buck et séparez-le méticuleusement de chaque côté vers la zone médiane du côté dorsal. Utilisez des techniques de dissection précises, à l’aide de microciseaux ou d’une électrode à aiguille fine (électrode d’ablation par radiofréquence jetable) pour la cautérisation afin de minimiser les lésions possibles aux faisceaux neurovasculaires.
4. Marquez l’étendue de la plaque après l’exposition complète des plaques sur la région dorsale de la tunique albuginée.
5. Utilisez une perceuse électrique pour éliminer les plaques fibrotiques.
   REMARQUE : Il n’est pas nécessaire d’enlever tout le tissu de plaque rigide ; Le point final est de libérer complètement les plaques fibrotiques, permettant au corps caverneux et à la tunique albuginée de s’étendre normalement.
6. Utilisez des greffes unilatérales ou bilatérales de tunique vaginale ou de péricarde bovin pour réparer les défauts de la tunique albuginée en fonction de la taille de l’anomalie.
   REMARQUE : Assurez-vous que la taille du matériau de réparation est nettement supérieure à la zone du défaut.
7. Assurez-vous que l’étirement maximal du pénis pendant la suture, permettant à la tunique vaginale ou au péricarde bovin de couvrir lâchement le défaut sans tension, offrant un potentiel d’extension adéquat pour l’érection.
8. Repositionnez les faisceaux neurovasculaires et le fascia de Buck.
9. Réinduire l’érection artificielle pour l’évaluation de la courbure du pénis. Faites une plicature mineure de la tunique albuginée pour obtenir une rectification complète de la courbure si nécessaire.
   REMARQUE : Le matériau de suture est un fil non résorbable 2-0.
10. Restaurez et suturez méticuleusement le fascia dartos rétracté et le prépuce, respectivement.

5. Soins postopératoires

1. Comprimez et bandez modérément le pénis, en le maintenant en position verticale pendant au moins 2 semaines pour prévenir l’enflure inflammatoire précoce du prépuce et du pénis.
2. Maintenir le traitement antibiotique postopératoire par voie intraveineuse toutes les 12 h pendant 2 à 3 jours et passer au traitement oral pendant 5 à 7 jours (céfuroxime sodique, 1,5 g toutes les 12 h).
3. Utilisez l’appareil à vide pour aider à la récupération fonctionnelle du corps caverneux pendant au moins 8 semaines à partir de 4 semaines après la chirurgie.
4. Conseillez au patient de prendre du tadalafil à faible dose (5 mg / jour) par voie orale une fois par jour pendant 2-3 mois 2 semaines après la chirurgie.
5. Conseillez au patient de tenter des rapports sexuels à partir de 8 semaines après la chirurgie.

Au total, 21 patients ont été inclus de janvier 2021 à mai 2023. L’âge du patient varie de 34 à 68 ans, avec une moyenne de 51,5 ± 9,4 ans. Sur le nombre total de patients, 8 (38,1%) étaient atteints de diabète. Au total, 16 patients (76,2%) ont montré une courbure dorsale simple significative du pénis, avec un angle de courbure de 60 à 90° et 5 patients (23,8%) ont présenté des déformations complexes en forme de sablier avec dorsiflexion et courbure latérale, ou accompagnées de déformations de type constriction, avec des angles de courbure allant de 45 à 60 °. Les données démographiques sont présentées au tableau 1.

Le tableau 2 présente les résultats per- et postopératoires. La surface moyenne de la plaque était de 4,3 ± 2,6^cm2. Deux types de matériaux de réparation ont été adoptés lors de l’opération : la tunique vaginale du testicule et le péricarde bovin. La durée moyenne de l’intervention chirurgicale est d’environ 4,5 h. Après la chirurgie, 9 patients (42,9%) ont ressenti un engourdissement au gland du pénis et se sont résolus d’eux-mêmes en 3,2 mois en moyenne. La majorité des patients (17 cas, 81%) ont signalé un redressement total du pénis, tandis que les autres ont signalé une courbure de <10°. En ce qui concerne la satisfaction globale, presque tous les patients ont déclaré être satisfaits.

Dans un exemple typique, un patient de 54 ans s’est présenté à la clinique d’urologie avec une déformation du pénis qui avait persisté pendant plus d’un an. L’examen physique a révélé une plaque indolore, d’environ 2 cm x 4 cm, inégale sur la face dorsale du pénis. Le patient a rapporté qu’après avoir obtenu une érection, son pénis s’est plié vers l’arrière à un angle supérieur à 60°, accompagné d’une déformation complexe, rendant les rapports sexuels impossibles. Par la suite, la patiente a subi une procédure impliquant un meulage rotatif électrique microscopique de la plaque et une greffe autologue de tunique vaginale pour réparer le défaut de la tunique albuginée (Figure 1). Aucune complication postopératoire ni aucun effet indésirable grave n’ont été notés. La patiente n’a pas ressenti d’engourdissement au niveau du gland du pénis et a repris les rapports sexuels 3 mois après la chirurgie. Lors du suivi de 12 mois, la morphologie du pénis a été complètement redressée. La plaque a disparu. La dureté de l’érection pénienne a été évaluée à 4. Il n’y a pas de perte de sensation et de longueur du pénis, et le suivi a montré que le patient était très satisfait des résultats du traitement.

Figure 1 : Les principales étapes chirurgicales et les effets correctifs de la déformation de la courbure chez les patients atteints de la maladie de La Peyronie. (A) L’érection artificielle est induite pour observer et enregistrer le degré et l’emplacement de la courbure et de la déformation du pénis. (B) Le fascia du cerf est isolé après un dégonflage régulier du prépuce. Le fascia de Buck est méticuleusement séparé des deux côtés vers la zone médiane de la surface dorsale. (C) La zone de la plaque sur la surface dorsale de la tunique albuginée est marquée. (D) La plaque fibrotique est ablée à l’aide d’une perceuse électrique jusqu’à ce qu’un défaut en forme de grille apparaisse dans la tunique albuginée, permettant un étirement complet et normal du corps caverneux. (E) Un côté de la tunique vaginale a été complètement excisé. (F) Le défaut de la tunique albuginée et le bord de la tunique vaginale sont recouverts par le côté excisé de la tunique vaginale, et le bord du défaut est étroitement suturé à l’aide d’un fil polyglactin résorbable 5-0. (G) En raison de la grande surface de l’anomalie sur la face dorsale de la patiente, la couverture de l’anomalie par un côté de la tunique vaginale n’est pas suffisante ; La tunique vaginale de l’autre côté est prélevée pour couvrir le défaut restant. (H) Les deux côtés de la tunique vaginale réparent complètement le défaut de la tunique albuginée, assurant un espace adéquat pour l’expansion. (I) Le fascia de Buck est méticuleusement repositionné et suturé à l’aide d’un fil de polyglatine résorbable 5-0. (J) L’érection artificielle est à nouveau induite pour observer la correction de la déformation de la courbure du pénis. Les déformations dorsale, latérale et rétrécissante d’origine disparaissent et le pénis revient à un état droit normal. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Caractéristiques démographiques de 21 patients. Les patients atteints de la MP ont subi un broyage rotatif électrique microscopique des plaques combiné à une réparation par greffe du défaut de la tunique albuginée. : Maladie de La Peyronie ; SD : écart-type.

Tableau 2 : Informations peropératoires et résultats du suivi chez 21 patients atteints de la MP. ^#Autodéclaré. ^*Note de 1 à 5, de très insatisfaisant, insatisfaisant, moyen, satisfaisant à très satisfaisant.

Dans cette étude, nous avons développé une nouvelle stratégie chirurgicale combinant le broyage rotatif électrique microscopique des plaques avec la réparation des greffons pour gérer la MP. Les résultats préliminaires ont montré que l’effet correcteur est satisfaisant. À notre connaissance, il s’agit de la première étude sur l’application combinée de la technologie microscopique et d’une perceuse électrique pour la correction chirurgicale de la DP.

Actuellement, diverses options de traitement sont recommandées pour les patients atteints de la MP, allant des médicaments oraux et de l’injection intralésionnelle à l’intervention chirurgicale, en fonction des stades et de la gravité de la déformation⁹. Cependant, l’efficacité globale des thérapies non chirurgicales reste limitée, en particulier pour les personnes atteintes de déformations sévères ^1,10,11. Dans de telles conditions, l’intervention chirurgicale devient la voie ultime, avec trois approches principales existantes : le raccourcissement latéral convexe (procédures de plicature ou de raccourcissement tonical), l’allongement latéral concave (techniques de greffe ou d’allongement tonical) et l’implantation de prothèse pénienne ^3,10.

Le choix d’interventions chirurgicales spécifiques est basé à la fois sur la morphologie du pénis et sur la préférence du patient¹⁰. Cependant, les méthodes chirurgicales actuelles sont mises à l’épreuve par le raccourcissement du pénis^12,13, les indurations de plaque postopératoires^{irrégulières 7} et la perte sensorielle ou de rigidité¹⁴. De plus, les techniques impliquant des incisions rectangulaires ou elliptiques pour enlever des sections de tissu de plaque sont difficiles en termes de contrôle de la profondeur et de la portée lors de l’excision, ce qui peut potentiellement entraîner des dommages excessifs au corps caverneux⁷.

À la lumière de ces défis, nous avons exploré l’utilisation du broyage rotatif électrique dans la gestion de la plaque dentaire sous microscopie. Cette approche offre un avantage non négligeable : elle permet non seulement d’éviter les défauts à grande échelle associés aux méthodes d’excision traditionnelles, mais aussi de minimiser l’étendue de la plaque durcie, améliorant ainsi la satisfaction tactile locale. En outre, la chirurgie sous microscopie peut fournir précision et fiabilité pendant le processus de mobilisation du faisceau neurovasculaire, ce qui peut prévenir la perte sensorielle postopératoire et la dysfonction érectile (DE).

À l’heure actuelle, la méthode d’excision complète ou partielle de la plaque n’est pas largement acceptée et est rarement utilisée car le défaut plus important pourrait entraîner un risque plus élevé de dysfonction érectile^{postopératoire 7,8}. Le consensus général est qu’il suffit d’exciser uniquement la zone la plus gravement touchée du tissu de la plaque responsable de la déformation du pénis sans qu’il soit nécessaire d’éliminer complètement la plaque. Alternativement, certains préconisent de desserrer la tunique albuginée dans la région de la plaque pour corriger la courbure.

Dans la littérature, plusieurs techniques ont été employées dans le monde entier pour la gestion de la plaque^15,16. Dans une analyse systématique récente englobant diverses méthodes chirurgicales, l’incidence globale de la dysfonction érectile peut atteindre jusqu’à 24,1 %, la perte de sensation peut être aussi prononcée que 36 % et les niveaux de satisfaction peuvent descendre jusqu’à 62 %³. En revanche, les premiers résultats de notre méthode démontrent des résultats optimaux par rapport aux données rapportées.

Dans cette étude, nous avons décrit la procédure chirurgicale pour traiter la maladie de La Peyronie (MP) à l’aide du broyage rotatif électrique des plaques et de la réparation de la tunique albuginée ou des greffes de péricarde bovin et avons discuté de ses résultats prometteurs. Par rapport aux méthodes chirurgicales précédentes, ce protocole a été affiné et amélioré dans divers aspects cliniques. Des techniques microscopiques précises sont utilisées tout au long de l’intervention chirurgicale avec un grossissement de 3x-6x. Lorsqu’il s’agit du fascia de Buck, l’accent est mis sur l’initiation du soulèvement et de la séparation nette à des endroits aussi éloignés que possible du faisceau neurovasculaire dorsal. Cela minimise le risque d’endommager le système neurovasculaire et évite les tensions excessives sur le fascia du cerf et son faisceau neurovasculaire. Une perceuse électrique et une combinaison de techniques de meulage « mobile » et « à points dispersés » sont utilisées pour transformer la surface de la plaque en un motif en forme de grille. Cela permet une expansion et un étirement normaux du corps caverneux. La tunique vaginale testiculaire est complètement retirée et recouverte de manière lâche sur la zone du défaut en forme de grille, suivie d’une suture serrée à l’aide d’un fil polyglactin résorbable 5-0. Le fascia de Buck est remplacé et suturé à l’aide d’un fil polyglatine résorbable 5-0 pour éviter une expansion excessive de la tunique vaginale testiculaire réparée pendant l’érection. Après la restauration complète et la suture du fascia de Buck, une érection artificielle est induite pour évaluer la récupération de la rectitude du pénis. Si nécessaire, une plicature limitée de la tunique albuginée peut être effectuée. Pour faciliter la récupération de la fonction de l’érection pénienne et réduire le risque de raccourcissement du pénis dû à la cicatrisation des cicatrices, les patients se voient systématiquement prescrire 5 mg de tadalafil par voie orale une fois par jour après la chirurgie. De plus, les appareils à vide sont utilisés pour l’entraînement à la rééducation, impliquant des séances quotidiennes de 15 à 20 minutes chacune, commençant 4 semaines après la chirurgie et se poursuivant pendant 2 à 3 mois.

Malgré les points forts mentionnés ci-dessus, les limites doivent également être notées. Le petit nombre de cas est la principale limite de cette étude. Un suivi à long terme est nécessaire pour parvenir à des conclusions définitives. Une comparaison directe avec d’autres techniques chirurgicales est nécessaire pour une étude plus approfondie. L’utilisation d’un garrot peut, dans une certaine mesure, affecter la mesure précise des anomalies de l’érection pénienne chez les patients atteints de la MP. L’application de médicaments vasoactifs pour induire des érections peut être plus bénéfique pour une évaluation précise des déformations du pénis. En raison du nombre limité de cas, cette étude n’a pas observé les différences d’efficacité entre la tunique vaginale et le péricarde bovin en tant que matériaux de greffe. D’autres cas et des suivis plus longs sont encore nécessaires pour obtenir un résultat concluant. Les types histologiques et les caractéristiques de la tunique vaginale et de la tunique albuginée sont différents. Par conséquent, en tant que matériau de réparation, la tunique vaginale nécessite encore une observation de suivi à long terme pour évaluer son impact sur l’érection du pénis et l’efficacité de la correction des déformations. Néanmoins, cette étude est la première à démontrer visuellement des détails techniques à l’aide d’un broyage rotatif électrique microscopique combiné à la réparation de la tunique albuginée ou du péricarde bovin pour la prise en charge de la MP. En conclusion, le broyage rotatif électrique microscopique combiné à la réparation des greffes est une méthode efficace et sûre pour les patients atteints de MP sévère en termes de satisfaction globale, de forme cosmétique et de capacité sexuelle.

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Aucun.