A Modified Eggshell Technique for Sclerosing Thoracic Disc Herniation

이 프로토콜은 경화성 흉추 추간판 탈출증을 치료하는 데 사용되는 변형된 달걀 껍질 수술 기술을 소개합니다.

경화성 흉추 추간판 탈출증은 흉부 부위의 추간판이 돌출되어 석회화되어 척수 및/또는 신경근에 압박을 일으키는 상태를 말합니다. 흉추 디스크의 경화성 탈장은 수술 중 또는 수술 후에 하반신 마비와 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있으므로 심각한 위험을 초래합니다. 의원성 척수 손상은 경화 디스크가 척추관으로 유연하게 돌출되어 경막낭의 복부 쪽에 유착되기 때문에 경화성 흉추 디스크 탈출증 진단을 받은 개인에게 흔한 위험입니다. 수술의 도전적이고 중요한 측면은 굳어진 조직을 안전하고 효율적으로 제거하는 방법입니다. 달걀 껍질 방법은 척추를 통해 척추체를 굴착한 후 굴착된 척추체에 후만골 골절 블록을 삽입하여 척추의 후만증 이상을 해결하는 수술입니다. 이 기사에서는 경화성 흉추 추간판 탈출증의 치료를 위해 달걀 껍질 기술을 사용하는 개정된 수술 방법을 제시합니다. 이 수술은 굳어진 디스크 조직의 추간 전방 공간을 간단히 파내어 달걀 껍질 같은 구조를 만들고 경화 조직이 후벽을 형성하는 것을 포함합니다. 그 후, 경화성 디스크 조직을 속이 빈 추간 공간으로 밀어 넣어 복부 척수의 완전한 감압을 달성합니다. 경화성 흉추 추간판 탈출증 치료를 위한 이 접근법의 안전성과 유효성이 확인되었습니다.

의학적 상황에서 흉추 추간판 탈출증은 중추, 준중심, 외측의 세 가지 유형으로 분류됩니다. 척수 손상(SCI) 증상은 중앙 돌출부에서 주로 나타나는 반면, 신경근 증상은 일반적으로 측면 돌출에서 관찰됩니다. 중앙 및 준중심 돌출부는 약 70%를 차지합니다. 영향을 받은 주요 세그먼트는 T11 및 T12(26%)이며, 흉추 디스크 탈출증의 75%는 T8과 T12 사이에서 발생하며, 그 다음 흉추는 가장 높은 발병률을 보였다 ^1,2,3.

신경 압박이 발생하면 흉추관(thoracic spinal canal)이 일반적으로 경추 및 요추관(lumbar spinal canal)보다 작아지게 되어 척수가 빠져나갈 수 있는 공간이 줄어들게 된다 ^4,5,6. 일단 환자가 증상을 보이면 많은 환자가 척수 손상의 징후를 동반한다 ^7,8. 보존적 치료의 효과는 일반적으로 낮기 때문에 결국 외과적 개입이 필요합니다.

흉추 추간판 탈출증 수술의 일차적 목적은 척수에 가해지는 압력을 완화하는 것이다⁸. 외과적 접근법에는 전방과 후방의 두 가지 유형이 있습니다. 전방 수술은 척수에 가해지는 압박을 직접적으로 완화하는 반면, 후방 수술은 간접적으로 이러한 압박을 완화합니다. 전방 경화성 추간판의 압박을 직접 제거할 수 있는 숙련된 외과의조차도 전방 수술은 기술적으로 까다롭고 환자에게 높은 위험을 초래합니다. 척수 손상, 증상 악화, 뇌척수액(CSF) 누출 및 감염을 포함한 합병증은 9.6%에서 40.8^%9,10,11 범위에서 관찰되었습니다.

수술 위험 증가에 기여하는 주요 요인은 등쪽 지주막하 공간과 복부 척추의 경막이 상대적으로 취약하다는 것입니다. 척수에 대한 후방 견인이 조금만 증가해도 비참한 결과를 초래할 수 있다¹². 또한, 흉추에서 경막낭을 분리하고 압력을 가하면 종종 전기생리학적 경고가 발생하여 척수 손상 가능성이 크게 증가한다 13,14,15. 또한 흉부 전방 척추관 협착증 수술은 종종 개흉술이 필요하며 더 외상적입니다.

척추관의 후방 구조를 제거함으로써 이루어지는 후방 수술은 척수가 특정 후방 이동 공간을 가질 수 있도록 하여 경화 디스크에서 척수로의 압박을 간접적으로 완화합니다 ^9,16,17. 두 가지 수술 모두 특정 수술 효과를 가져올 수 있지만, 폐, 혈관 및 신경의 존재에 영향을 받는 전방 수술은 수술의 난이도를 증가시킨다¹⁸. 반면, 척수 감압술에 대한 후방 수술의 효과는 환자 ^9,16,17에 대해 제한적이며, 압박의 완전한 완화는 달성되지 않을 수 있다. 그러나 뒤쪽에 중요한 혈관 신경과 장기가 없어 쉽게 노출되고 외과 수술에 편리하다는 장점이 있다¹⁵. 그럼에도 불구하고, 어떤 수술이 흉추 추간판 탈출증의 황금 기준을 구성하는지에 대해서는 여전히 논쟁이 있습니다.

흉추간판의 탈장과 석회화로 인해 척수 또는 신경근이 압박될 때 심각한 증상이 나타날 수 있으며, 이러한 증상은 경화성 흉추판 탈출증(sclerosing thoracic disc herniation)으로 알려져 있다¹⁹. 경화된 디스크는 척수의 복부 쪽에 일반적으로 위치하기 때문에 경화된 디스크를 육안으로 직접 제거하는 것은 종종 불가능합니다. 본 연구팀은 이전에 경화성 흉추 디스크 탈출증 치료를 위한 후방 변형 난자 껍질 수술 기법을 보고했다²⁰. 직접적인 시력 하에서 수행되는 이 변형된 달걀 껍질 기술은 모든 방향에서 완전한 척수 감압을 가능하게 합니다. 변형된 달걀 껍질 접근법은 경화성 디스크를 완전히 제거할 수 있으므로 SCI의 위험을 줄일 수 있습니다. 이 수술 방법으로 경화성 흉추 디스크 탈출증을 치료하는 것은 안전하고 효율적입니다. 이 기사에서는 수술 절차를 소개하고 시연합니다.

이 프로토콜은 승인을 받았으며 Hebei Medical University Third Hospital의 윤리 위원회에서 수립한 지침을 준수합니다. 환자 데이터는 그들로부터 정보에 입각한 동의를 얻은 후 수집되었습니다. 환자에 대한 선정 기준은 비효율적인 보존적 치료로 척수 손상 증상을 겪고 있는 환자, X-ray에서 관찰된 경화 조직의 존재, 척수 복부 쪽의 컴퓨터 단층 촬영(CT) 및 자기 공명 영상(MRI), 정기적인 추적 관찰을 통한 완전한 임상 데이터였습니다. 감염이나 종양 등 금기사항이 공존하는 환자 또는 수술을 견딜 수 없는 환자는 수술에서 제외되었습니다. 이 연구에 사용된 수술 도구 및 장비는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 준비

1. 환자가 6시간 동안 금식하고 기관에서 승인된 프로토콜에 따라 기관내 삽관²⁰을 통해 마취를 진행하도록 합니다.
2. 환자를 엎드린 자세로 눕힙니다.
3. 포비돈 요오드를 사용하여 수술 부위를 이중 소독한 다음 알코올을 두 번 복용합니다. 수술 부위를 덮을 수 있도록 멸균 시트를 놓습니다.
4. 마커로 수술 절개 위치를 표시합니다. Kirschner 바늘을 수술 부위의 척추에 수평으로 수직으로 놓습니다. C-arm 형광투시를 사용하여 바늘 위치를 확인합니다.

2. 수술 부위 노출

1. 지정된 수술 부위의 후방 정중선을 따라 약 10cm 길이로 절개합니다. 피부, 피하 조직 및 척추 주위 근육을 연속적으로 노출시킵니다. 상부 및 하부 척추 분절이 완전히 노출된다²⁰.
2. 늑간 신경, 동맥 및 정맥의 손상을 방지하기 위해 뼈 표면에서 연조직을 조심스럽게 벗겨냅니다. 척추의 뼈 돌출부, 위와 아래 모두와 관절을 노출시킵니다.

3. 척추경 나사 삽입

1. 척추경 나사를 척추의 감압 부분에 삽입합니다. 척추경의 측면 가장자리의 수직선과 횡돌기의 정중선의 교차점을 척추경 나사를 삽입하는 위치로 식별합니다.
2. 룽거(rongeur)를 사용하여 척추경 나사가 삽입되는 관절 돌기에서 피질 뼈의 일부를 제거합니다. 송곳을 사용하여 척추경 나사의 경로를 설정한 다음 프로브를 사용하여 척추경 경로의 무결성을 확인하고 척추경 나사 경로의 길이를 측정합니다. 이 경로에 척추경 나사를 삽입합니다.
3. 수술 중 형광투시법²⁰을 사용하여 척추경 나사 기구의 적합성을 확인합니다. 척추경 나사가 척추 경로 내에 남아 있는지 확인하여 척추의 앞쪽 가장자리를 넘어 확장되지 않도록 하고 척추의 중심축을 초과합니다. 이것은 척추경 나사의 적절한 위치를 나타냅니다.

4. 후방 감압술

1. 얇은 판 집게를 사용하여 척추 얇은 판과 척추 경추의 안쪽 면이 교차하는 곳에 위치한 뼈를 추출합니다. 가시돌기와 층을 제거하기 위해 폭로 기술을 사용하십시오²⁰.
2. 경막과 척수를 완전히 노출시키기 위해 롱거(rongeur)를 사용하여 양측 후관절을 제거합니다( 그림 1A 및 그림 2A 참조).

5. 변형 된 달걀 껍질 기술

1. 클램프를 사용하여 척추체 모서리를 제거하고 11번 메스 날로 고리 섬유증을 잘라냅니다.
2. 추간판에서 디스크 조직을 추출하여 추간판의 앞쪽과 측면 부분만 유지하여 추간판을 비웁니다( 그림 1B 및 그림 2B 참조).
3. 신경 견인기, 도둑 또는 갈고리 날을 사용하여 탈장 석회화된 디스크와 경막 사이의 유착을 분리합니다. 그런 다음 역각도 큐렛을 사용하여 경화된 디스크 조직을 추간 전방 공간으로 밀어 넣습니다( 그림 1C 및 그림 2C 참조).
   참고: 이 절차는 "변형된 달걀 껍질 절차"로 알려져 있으며 사용된 수술 도구는 그림 3에 나와 있습니다.
4. 구부러진 클램프를 사용하여 굳어진 디스크 조직을 제거합니다.
5. 경화된 디스크를 주변 조직에서 분리하려면 연삭 드릴을 사용하여 경화된 조직을 제거하십시오. 경화된 조직과 척추경막 사이의 유착이 심하여 위험을 초래하는 경우, 위험한 제거를 시도하는 것보다 '떠다니는' 상태로 만드는 것을 고려하십시오.

6. 척추의 안정성 강화

1. 가시돌기, 박판돌기, 관절돌기에서 채취한 뼈로 케이지를 채웁니다.
2. 케이지의 뒤쪽 가장자리와 척추체의 뒤쪽 가장자리 사이에 최소 0.5cm의 거리를 유지하면서 양쪽의 케이지를 추간 공간에 수직으로 이식합니다.
3. 척추경 나사 막대 시스템을 현재 위치에 고정합니다. 막대를 따라 척추 경 나사를 세로로 누르고 너트로 막대를 고정합니다. 감압 후 곡률의 경미한 변화를 방지하고 척수에 대한 손상을 최소화합니다( 그림 1D 및 그림 2D 참조).

7. 절개 부위 봉합

1. 출혈 여부를 확인하고 전기 소작술을 사용하여 출혈을 완전히 멈춥니다.
2. 절개 부위를 식염수로 철저히 청소합니다. 배수 세트를 삽입합니다.
3. 절개 부위를 한 겹씩 봉합합니다. 근막층에는 흡수성 봉합사 7호, 피하 조직에는 흡수성 봉합사 4호, 피부에는 실크 봉합사 4호를 사용합니다.

8. 수술 후 절차

1. 수술 후 2일 동안 환자에게 예방적 항생제를 투여합니다.
2. 1주일 동안 침대에 누워 안정을 취하십시오.
3. 수술 후 1주일부터 환자를 위해 요추 보조기로 보행을 시작합니다.

이전 연구²⁰에서 보고된 바와 같이, 변형된 달걀 껍질 수술은 25명의 환자에게 성공적으로 수행되었습니다. 환자 4명의 경화 조직이 경막낭에 광범위하게 부착되어 있어 조직을 완전히 제거하는 것이 불가능했습니다. 그러나 전방 경화 조직에 의해 야기된 척수에 가해지는 압박력은 완전히 완화되었습니다. 2명의 환자에서 수술 중 경화성 조직과 경막낭의 분리로 인해 경막낭 파열이 발생했으나 봉합 후 CSF 누출이 멈췄다. 한 환자에서는 배액 차단으로 인한 혈종 압박으로 인해 수술 후 8시간 후에 하지 신경 증상이 악화되었습니다. 배액을 교정한 후 응고되지 않은 혈액 200mL를 배출하고 호르몬, 탈수, 영양 신경 및 기타 약물로 환자의 증상을 빠르게 완화했습니다.

그림 4 는 변형된 달걀 껍질 절차에 대한 대표적인 방사선 이미지를 보여줍니다. 수술 전, MRI 스캔에서 T9/10 수치의 추간판 탈출증이 나타나 경막에 압박을 일으켰습니다(그림 4A). 수술 전 시상면에서의 CT 스캔에서 T9/10 수치에서 석회화와 추간판 탈출증이 확인되었습니다(그림 4B). 수술 전 CT 스캔의 축면은 T9/10 수준에서 석회화와 추간판 탈출증을 보여주었습니다(그림 4C). 수술 후 X-ray는 T9/10 수준에서 관찰된 추간골 이식과 함께 내부 고정의 만족스러운 배치를 보여주었습니다(그림 4D). 수술 후 시상 및 축 CT 스캔에서 360° 감압을 통해 경화 추간판이 완전히 제거된 것으로 나타났습니다(그림 4E, F).

모든 환자는 5-8년 동안 추적 관찰되었으며 중앙값은 6년이었습니다. 흉부 후만증 기형 및 부위적 불안정성 없이 모든 환자에서 완전한 추간 유합술이 이루어졌습니다. 환자들은 다양한 수준의 신경 기능 회복을 보였습니다. 최종 추적 관찰에서 수술 전 JOA 점수²⁰ 은 5(사분위간 범위(IQR) 1)인 반면 수술 후 JOA 점수는 8(IQR 2)이었습니다. 주목할 만한 차이점이 있다(P < 0.001, 표 1).

그림 1: 변형된 달걀 껍질 기술의 개략도. (A) 충격을 받은 부위의 관절 양쪽에 있는 뼈 돌출부와 얇은 판을 제거하면 척추뼈 사이의 보호 덮개와 돌출된 디스크가 드러납니다. (B) 추간판에서 디스크 물질을 추출하면 "달걀 껍질"과 유사한 구멍이 생성됩니다. (C) 훅 나이프 또는 신경 견인기 크룩을 사용하여 경막과 탈장 석회화된 디스크 사이의 연결을 분리한 다음 역 각도 큐렛을 사용하여 경화된 디스크 조직을 전면 추간 부위로 이동시킵니다. (D) 융합을 위해 케이지와 자가 뼈 이식편이 시체간 삽입됩니다. 척추경 나사 막대 시스템을 원래 위치에 단단히 배치하면 감압 후 곡률 변화를 최소화하여 척수에 대한 손상을 줄일 수 있습니다. 이 그림은 Yang et ^al.20에서 각색한 것입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 변형된 달걀 껍질 기술을 위한 수술 절차. (A) 충격을 받은 부위의 관절 양쪽에 있는 뼈 돌출부와 얇은 판을 제거하면 척추뼈 사이의 보호 덮개와 돌출된 디스크가 드러납니다. (B) 추간판에서 디스크 물질을 추출하면 "달걀 껍질"과 유사한 구멍이 생성됩니다. (C) 훅 나이프 또는 신경 견인기 크룩을 사용하여 경막과 탈장 석회화된 디스크 사이의 연결을 분리한 다음 역 각도 큐렛을 사용하여 경화된 디스크 조직을 전면 추간 부위로 이동시킵니다. (D) 융합을 위해 케이지와 자가 뼈 이식편이 시체간 삽입됩니다. 척추경 나사 막대 시스템을 원래 위치에 단단히 배치하면 감압 후 곡률 변화를 최소화하여 척수에 대한 손상을 줄일 수 있습니다. 이 그림은 Yang et ^al.20에서 각색한 것입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 변형된 달걀 껍질 기술에 필요한 수술 도구. 수정된 달걀 껍질 절차에 사용되는 도구에는 패스너, 바로 반대쪽 스쿠프 및 비스듬한 반대쪽 스쿠프가 포함됩니다. 이 그림은 Yang et ^al.20에서 각색한 것입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 변형된 달걀 껍질 절차에 대한 대표적인 방사선 이미지. (A) 수술 전 MRI 검사에서 T9/10 수치의 추간판 탈출증이 발견되어 경막에 압박을 일으켰습니다. (B) 수술 전 시상면에서의 CT 스캔에서 T9/10 수준의 석회화 및 추간판 탈출증이 밝혀졌습니다. (C) 수술 전 축면에서의 CT 스캔에서 T9/10 수준에서 석회화 및 추간판 탈출증이 확인되었습니다. (D) 수술 후 X-ray는 T9/10 수준에서 관찰된 추간골 이식과 함께 내부 고정의 만족스러운 배치를 보여주었습니다. (E,F) 수술 후 시상 및 축 CT 스캔에서 360° 감압을 통해 경화성 추간판이 완전히 제거된 것으로 나타났습니다. 이 그림은 Yang et ^al.20에서 각색한 것입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 환자의 임상 데이터. 수술 전과 후 사이의 JOA 점수, Mann-Whitney U 테스트, Z = -4.891, P < 0.001. 이 표는 Yang et ^al.20에서 발췌한 것입니다.

이 수술 절차의 주요 응용 프로그램은 흉추의 후방 경로를 활용하여 모든 각도에서 척수를 철저히 감압하는 것입니다. 흉추 추간판 탈출증 환자에서는 심각한 합병증이 흔한데, 이는 주로 흉추의 해부학적 구조로 인한 것입니다. Min et ^al.18에 따르면, 전방 감압술을 이용한 전방 감압술은 분명한 효과가 있지만 까다로운 시술이 필요하다. 더욱이, 이 약물이 유발하는 광범위한 외상, 폐 기능의 상당한 장애, 수술 중 척수 및 신경 손상의 현저한 빈도로 인해 임상적 활용이 크게 제한된다¹⁸. 문헌에 실린 많은 보고에 따르면 경미한 흉추 추간판 탈출증 환자의 경우 간단한 후방 층류 감압술도 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 그러나 감압이 완전하지 않으며 중증 환자의 전방 압박의 경우 효과가 제한됩니다 ^9,16,17. 후방 수술을 통한 전방 감압술에 대한 보고도 있다. 그러나 그것은 불완전하고 각각 장점과 단점이 있으며 통일된 표준에 도달할 수 없습니다 ^21,22,23.

척수를 위한 공간이 최소화된 상태에서 흉추관이 좁아지면 척수의 가벼운 견인으로 인해 하반신 마비와 같은 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다. 경막낭은 조직 유착이 가장 두드러지기 때문에 분리가 어렵고 척수 손상 수술 가능성이 높아집니다. 수술 중 척수 앞의 압박을 안전하고 효과적으로 제거하는 것은 척수 손상을 방지하는 측면에서 어려운 일입니다. 문헌²¹에 따르면, 앞뒤를 합쳐 수술하는 것이 흉추판 탈출증 치료에 효과적이라는 사실이 보고되어 있다. 그러나 이 절차는 심각한 외과적 외상 및 수많은 합병증과 관련이 있으며 어려운 수술을 제기합니다. 수술의 핵심은 후방 수술을 통해 척수 앞의 완전한 압박을 완화하는 안전성과 효과를 확보하는 것입니다. 흉추 뒤쪽에는 중요한 해부학적 구조가 없어 조작하기 쉽고 합병증이 거의 없습니다. 간단한 후방 수술로 감압술을 완전히 완료할 수 있다면 수술의 난이도를 크게 줄일 수 있으며 적용 가치가 높습니다.

Eggshell 기술은 처음에 척추체 압박 골절을 해결하고 후만증 기형을 교정하기 위해 개발되었습니다. 수술 중 척수 견인 손상을 방지하기 위해 수술 절차는 척수의 전방 압박을 목표로 발전하여 후방 수술을 통해서만 360° 감압이 가능합니다.

변형된 달걀 껍질 기술은 주로 척수에서 멀리 떨어진 시술과 관련이 있습니다. 표준 후외측 추간 공간 접근법을 사용하여 고리를 절단하고 전방 디스크 조직, 특히 경화성 조직을 비워 경화성 조직 앞에 빈 구조를 만듭니다. 그 결과 후벽으로 경화 조직을 가진 달걀 껍질과 같은 구조가 생성됩니다. 그런 다음 경화 조직을 경막낭에서 분리하여 척수 공간으로 밀어 넣어 척수의 압박을 완화합니다. 척수 손상을 방지하기 위해 얇은 판에 노출되는 동안 주의가 중요하며, 작업자는 경막 견인 중 경막 접착 또는 저항을 검사해야 합니다. 모든 시술은 직접 시력 하에서 수행되므로 수술 위험이 크게 줄어듭니다. 척추경 나사와 체간 케이지를 고정하면 척추 안정성이 향상되고 흉추 후만증의 발생률이 감소하며 체간 융합 결과가 향상됩니다.

변형된 달걀 껍질 기술의 장점은 후방 수술만으로 완전한 척추관 감압을 달성할 수 있는 능력을 포함합니다. 또한 수술 후 합병증 발생률은 12%에 불과하여 다른 팀의 보고에 비해 현저히 낮습니다. 예를 들어, Takahata 등은 수술 합병증에서 경막 파열률이 40%이고 신경학적 악화율이 33%라고 보고했다²². Kato 등은 환자 6명 중 2명에서 일시적인 신경학적 악화와 경막 파열을 포함한 수술 합병증의 비율이 33%라고 보고했다²³.

결론적으로, 변형된 달걀 껍질 기술은 경화성 흉추 디스크 탈출증에 안전하고 효과적인 치료법입니다.

연구자들은 이 연구에서 경쟁 이익이 없다고 말합니다.

없음.