硬化性胸椎椎間板ヘルニアのための改良卵殻技術

このプロトコルは、硬化性胸椎椎間板ヘルニアの治療に使用される修正された卵殻手術技術を導入しています。

硬化性胸椎椎間板ヘルニアとは、胸部の椎間板が突出して石灰化し、脊髄や神経根が圧迫される状態を指します。胸椎椎間板の硬化性ヘルニアは、手術中または手術後に対麻痺などの深刻な合併症を引き起こす可能性があるため、重大な危険をもたらします。医原性脊髄損傷は、硬化性椎間板が脊柱管に柔軟性なく突出し、硬膜嚢の腹側に付着するため、硬化性胸椎椎間板ヘルニアと診断された個人に共通のリスクです。手術の困難で重要な側面は、硬化した組織を安全かつ効率的に除去する方法です。卵殻法は、椎弓根 を介して 椎体を掘削し、その後、掘削した椎体に後弯骨骨折ブロックを挿入することにより、脊柱の脊柱後弯症の異常に対処する外科的処置です。この記事では、硬化性胸椎椎間板ヘルニアの治療のために、卵殻技術を使用した改訂された外科的方法を紹介します。外科的処置では、硬化した椎間板組織の前椎間腔をくり抜いて卵殻のような構造を作り、硬化した組織が後壁を形成します。その後、硬化性椎間板組織は中空の椎間腔に押し込まれ、腹側脊髄の完全な減圧が達成されます。硬化性胸椎椎間板ヘルニアの治療に対するこのアプローチの安全性と有効性が確認されています。

医療現場では、胸椎椎間板ヘルニアは中枢性、傍中枢性、外側の3つのタイプに分類されます。脊髄損傷(SCI)の症状は中央突起で優勢ですが、神経根症状は横突で一般的に観察されます。中央および傍中心の突起が約70%を占めています。影響を受ける主なセグメントは T11 と T12 (26%) で、胸椎椎間板ヘルニアの 75% が T8 と T12 の間に発生し、その後の胸椎が最も高い発生率を示しています ^1,2,3。

神経圧迫が起こると、胸部脊柱管は通常、頸椎および腰部脊柱管よりも小さくなり、脊髄脱出のためのスペースが減少します^4,5,6。患者が症状を示すと、多くは脊髄損傷の徴候を伴います^7,8。保存的治療の有効性は一般的に低く、最終的には外科的介入が必要になります。

胸椎椎間板ヘルニア手術の主な目的は、脊髄への圧力を軽減することです⁸.外科的アプローチには、前方アプローチと後方アプローチの2つのタイプがあります。前方手術は脊髄の圧迫を直接緩和しますが、後方手術は間接的にこの圧迫を緩和します。前硬化性椎間板の圧迫を直接除去できる熟練した外科医であっても、前方手術は技術的に要求が厳しく、患者に高いリスクをもたらします。脊髄損傷、症状の悪化、脳脊髄液(CSF)の漏出、感染などの合併症は、9.6%から40.8%の範囲で観察されました^9,10,11。

外科的リスクの上昇に寄与する主な要因は、背側くも膜下腔と腹側脊椎の硬膜の相対的な脆弱性です。脊髄の後方牽引力がわずかに増加しただけでも、悲惨な結果につながる可能性があります¹²。さらに、硬膜嚢を胸椎から切り離して圧力を加えると、しばしば電気生理学的警告が発生し、脊髄損傷の可能性が大幅に増加します13,14,15。さらに、前胸部脊柱管狭窄症手術は開胸術を必要とすることが多く、より外傷性があります。

脊柱管の後部構造を除去することによって達成される後部手術は、脊髄が一定の後方運動空間を持つことを可能にし、硬化性椎間板から脊髄への圧迫を間接的に緩和する9,16,17。どちらの外科的アプローチも一定の外科的効果をもたらすことができるが、肺、血管、神経の存在に影響を受ける前方手術は、外科的困難を増大させる¹⁸。対照的に、脊髄減圧に対する後部手術の影響は患者^9,16,17に限定されており、圧迫の完全な緩和は達成できない場合があります。しかし、その利点は、背中に重要な血管神経や臓器がないため、露出しやすく、外科手術に便利であることにあります¹⁵。それにもかかわらず、どの手術が胸椎椎間板ヘルニアのゴールドスタンダードを構成するかについてはまだ議論があります。

胸椎椎間板ヘルニアと石灰化により脊髄または神経根が圧迫されると、重度の症状が現れることがあり、これは硬化性胸椎椎間板ヘルニアとして知られる状態です¹⁹。硬化した椎間板は脊髄の腹側に通常配置されるため、硬化した椎間板を直接視覚的に除去することはしばしば不可能です。私たちのチームは以前に、硬化性胸椎椎間板ヘルニアを治療するための後方修正卵殻手術技術を報告しました²⁰。この改良された卵殻技術は、直視下で行われ、全方向での完全な脊髄減圧を可能にします。修正卵殻アプローチは、硬化性椎間板を完全に除去できるため、SCIのリスクを減らすことができます。 この外科的方法による硬化性胸椎椎間板ヘルニアの治療は、安全で効率的です。この記事では、外科的処置を紹介し、デモンストレーションします。

このプロトコルは承認を受けており、河北医科大学第三病院の倫理委員会によって確立されたガイドラインに準拠しています。患者データは、彼らからインフォームドコンセントを得た後に収集されました。患者の選択基準は、効果のない保存的治療による脊髄損傷の症状に苦しむ患者、X線、コンピューター断層撮影(CT)、および脊髄の腹側に磁気共鳴画像法(MRI)で観察された硬化組織の存在、および定期的なフォローアップによる完全な臨床データでした。感染症や腫瘍などの禁忌が併存する患者、または手術に耐えられない患者は手術から除外されました。この研究に使用された手術器具および機器は、 材料の表に記載されています。

1. 術前準備

1. 患者を 6 時間絶食させ、施設で承認されたプロトコルに従って気管内挿管²⁰ による麻酔を進めます。
2. 患者を腹臥位に置きます。
3. ポビドンヨードを使用して手術部位を二重に消毒し、続いて2ラウンドのアルコールを使用します。手術部位を覆うように滅菌シートを置きます。
4. 外科的切開の位置をマーカーでマークします。キルシュナー針を手術部位の脊椎に対して水平および垂直に配置します。Cアーム透視器を使用して針の配置を確認します。

2.手術部位を露出させる

1. 指定された手術部位の後正中線に沿って、長さ約10cmを切開します。皮膚、皮下組織、傍脊髄筋を連続して露出させます。上部と下部の椎体セグメント²⁰を完全に露出させます。
2. 肋間神経、動脈、静脈の損傷を防ぐために、軟部組織を骨表面から慎重に剥がします。脊椎の骨の突起を上下、および関節を露出させます。

3. 椎弓根ネジの挿入

1. 脊柱の減圧部に椎弓根ネジを挿入します。椎弓根の横縁の垂直線と横突起の正中線の交点を、椎弓根ネジを挿入する位置として特定します。
2. ロンゲールを使用して、椎弓根スクリューを挿入する関節突起から皮質骨の一部を取り除きます。千枚通しを使用して椎弓根スクリューの経路を確立し、次にプローブを使用して椎弓根経路の完全性を確認し、椎弓根スクリュー経路の長さを測定します。この経路に椎弓根ネジを挿入します。
3. 術中透視法²⁰ を使用して、椎弓根スクリュー器具の適合性を確認します。椎弓根のネジが椎弓根の経路内に留まり、椎骨の前縁を超えて伸びるのを防ぎ、脊柱の中心軸を超えることを確認します。これは、椎弓根のネジの適切な位置を示しています。

4. 後方減圧

1. 椎弓鉗子を使用して、椎弓板と椎弓根の内側の交点に位置する骨を取り出します。棘突起と薄層²⁰を排除するために、カバー解除技術を採用します。
2. ロンジャーを使用して両側の椎間関節を取り外し、硬膜と脊髄を完全に露出させます( 図1A および 図2Aを参照)。

5.修正された卵殻技術

1. クランプを使用して椎体角を切除し、11号メスの刃で環状線維症を切り開きます。
2. 椎間板組織を椎間腔から抽出することにより椎間板をくり抜き、環の前方部分と外側部分の一部のみを保持します( 図1B および 図2Bを参照)。
3. 神経開創器のクルックまたはフックブレードを使用して、ヘルニアの石灰化椎間板と硬膜との間の癒着を剥がします。その後、逆角度のキュレットを使用して、硬化した椎間板組織を前椎間腔に押し込みます( 図1C および 図2Cを参照)。
   注:この手順は「修正卵殻手順」として知られており、使用される手術器具を 図3に示します。
4. 湾曲したクランプを使用して、硬化した椎間板組織を取り除きます。
5. 硬化したディスクを周囲の組織から取り外すには、研削ドリルを使用して硬化した組織を取り除きます。硬化した組織と脊髄硬膜との間の癒着がひどく、リスクがある場合は、リスクのある除去を試みるのではなく、「浮かぶ」ことを検討してください。

6.背骨の安定性を強化する

1. 棘突起、椎弓板、関節突起から採取した骨をケージに入れます。
2. ケージの両側に垂直にケージを椎間腔に埋め込み、ケージの後端と椎体の後端との間に0.5cm以上の距離を維持します。
3. 椎弓根スクリューロッドシステムを現在の位置に固定します。椎弓根のネジをロッドに沿って縦に押し、ロッドをナットで固定します。減圧後の湾曲のわずかな変化を防ぎ、脊髄への害を最小限に抑えます( 図1D および 図2Dを参照)。

7.切開部を縫合する

1. 出血がないか確認し、電気焼灼を使用して完全に止めます。
2. 切開部を生理食塩水で徹底的に洗浄します。排水セットを挿入します。
3. 切開部を層ごとに縫合します。筋膜層には吸収性縫合糸No.7を、皮下組織には吸収性縫合糸No.4を、皮膚にはシルク縫合糸No.4を使用します。

8. 術後の処置

1. 手術後2日間、患者に予防的抗生物質を投与します。
2. 1週間安静を処方します。
3. 手術後1週間から、患者のために腰椎装具を使用して歩行を開始します。

私たちの以前の研究²⁰で報告されたように、改変卵殻手術は25人の患者に成功裏に行われました。4人の患者の硬化性組織は硬膜嚢に広範囲に付着しており、組織を完全に除去することは不可能でした。しかし、前部硬化組織による脊髄への圧迫力は完全に緩和されました。2例において、術中に硬化組織と硬膜嚢が分離したことにより硬膜嚢破裂が生じたが,縫合後に髄液漏出が止まった。ある患者では、ドレナージの詰まりによる血腫の圧迫により、手術後8時間で下肢神経の症状が悪化した。ドレナージを矯正した後、200mLの非凝固血液を排出し、ホルモン、脱水、栄養神経、その他の薬で患者の症状を迅速に緩和しました。

図4 は、改変された卵殻手順の代表的な放射線画像を示しています。手術前に、MRIスキャンでT9/10レベルの椎間板ヘルニアが示され、硬膜に圧迫を引き起こしました(図4A)。矢状面の術前CTスキャンでは、T9/10レベルでの石灰化と椎間板ヘルニアが明らかになりました(図4B)。術前CTスキャンの軸面は、T9/10レベルで石灰化と椎間板ヘルニアを示しました(図4C)。術後X線は、T9/10レベルで椎間骨移植が観察された、内固定の満足のいく配置を示しました(図4D)。手術後の矢状および軸方向のCTスキャンでは、360°減圧による硬化性椎間板ヘルニアの完全な除去が示されました(図4E、F)。

すべての患者が5〜8年間追跡され、中央値は6年でした。完全な椎間固定術は、胸部脊柱後弯症の変形や局所的な不安定性を伴わずに、すべての患者で達成されました。患者はさまざまなレベルの神経機能の回復を示しました。最終フォローアップでは、手術前の^{JOA スコア 20} は 5 (四分位範囲 (IQR) は 1) でしたが、手術後の JOA スコアは 8 (IQR は 2) でした。顕著な違いがあります(P < 0.001、 表1)。

図1:修正された卵殻技術の概略図. (A)衝撃領域の関節の両側にある骨の突起と薄いプレートを取り除くと、椎骨の間の保護カバーと突出した椎間板が明らかになります。(B)椎間空間から椎間板材料を取り出して、「卵殻」のような空洞を作る。(C)フックナイフまたは神経開創器の曲がりくねったものを使用して、硬膜とヘルニア性石灰化椎間板との間の接続を切り離し、続いて逆角度のキュレットを使用して硬化した椎間板組織を前椎間部に向かって移動させます。(D)融合目的のために、ケージと自家骨移植片が体間に挿入されます。椎弓根スクリューロッドシステムを元の位置にしっかりと配置することで、減圧後の曲率の変化を最小限に抑え、脊髄への損傷を軽減します。この図は、Yang et ^al.20から採用されています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:修正卵殻法の外科的処置 (A)衝撃領域の関節の両側にある骨の突起と薄いプレートを取り除くと、椎骨の間の保護カバーと突出した椎間板が明らかになります。(B)椎間空間から椎間板材料を取り出して、「卵殻」のような空洞を作る。(C)フックナイフまたは神経開創器の曲がりくねったものを使用して、硬膜とヘルニア性石灰化椎間板との間の接続を切り離し、続いて逆角度のキュレットを使用して硬化した椎間板組織を前椎間部に向かって移動させます。(D)融合目的のために、ケージと自家骨移植片が体間に挿入されます。椎弓根スクリューロッドシステムを元の位置にしっかりと配置することで、減圧後の曲率の変化を最小限に抑え、脊髄への損傷を軽減します。この図は、Yang et ^al.20から採用されています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:修正された卵殻技術に必要な手術器具。 修正された卵殻の手順で使用されるツールには、ファスナー、直接対向スコップ、および傾斜した対向スコップが含まれます。この図は、Yang et ^al.20から採用されています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:改変卵殻手術の代表的な放射線画像。 (A)手術前のMRIスキャンでは、T9/10レベルで椎間板ヘルニアが認められ、硬膜に圧迫を引き起こしました。(B)手術前の矢状面のCTスキャンでは、T9/10レベルでの石灰化と椎間板ヘルニアが明らかになりました。(C) 術前の CT スキャンで軸面を撮影したところ、T9/10 レベルでの石灰化と椎間板ヘルニアが明らかになりました。(D)術後X線写真では、T9/10レベルで椎間骨移植が観察され、内固定の良好な配置が明らかになりました。(E,F)手術後の矢状および軸方向のCTスキャンにより、硬化性椎間板ヘルニアが360°減圧によって完全に除去されたことが明らかになりました。この図は、Yang et ^al.20から採用されています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:患者の臨床データ。 術前と術後の間のJOAスコア、マン・ホイットニーU検定、Z = −4.891、 P < 0.001。この表は、Yang et ^al.20 から引用されています。

この外科的処置の主な用途は、胸椎の後方経路を利用して、あらゆる角度から脊髄を徹底的に減圧することです。重篤な合併症は、主に胸椎の解剖学的構造により、胸椎椎間板ヘルニアの患者によく見られます。Min et ^al.18 によると、前方法を使用した前方減圧は明確な影響を及ぼしますが、困難な手順が必要です。さらに、それが引き起こす広範な外傷、肺機能の実質的な混乱、および術中の脊髄と神経の損傷の顕著な頻度は、その臨床利用を大幅に制限します¹⁸。文献の多くの報告は、軽度の胸椎椎間板ヘルニアの患者の場合、単純な後層流減圧も良好な結果を達成できることを示唆しています。しかし、減圧は完全ではなく、重症患者の前部圧迫では、その効果は限定的です^9,16,17。また、後方手術による前方減圧術の方法に関する報告もあります。それでも、それは不完全であり、それぞれに長所と短所があり、統一された基準に達することはできません21,22,23。

胸部脊柱管が狭くなり、脊髄のためのスペースが最小限に抑えられると、脊髄への軽度の牽引による対麻痺などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。硬膜嚢は組織癒着が最も目立つため、分離が難しく、脊髄損傷の手術の可能性が高まります。手術中に脊髄の前の圧迫を安全かつ効果的に取り除くことは、脊髄の損傷を回避するという点で課題を提起します。文献²¹によると、胸椎椎間板ヘルニアの治療には、前部と後部の併用手術が効果的であることが文書化されています。しかし、この手順は重大な外科的外傷、および多数の合併症と関連しており、困難な手術をもたらします。手術の鍵は、後部手術を通じて脊髄の前部の完全な圧迫を緩和する安全性と有効性を確保することです。胸椎の後ろには重要な解剖学的構造がないため、操作が簡単で合併症も少ないです。簡単な後方手術で減圧を完全に完了することができれば、手術の難易度を大幅に減らすことができ、高い適用価値があります。

エッグシェル技術は、当初、椎体圧迫骨折に対処し、脊柱後弯症の変形を矯正するために開発されました。術中の脊髄牽引損傷を避けるために、外科的処置は脊髄の前方圧迫を対象とするように進化し、後方手術のみによる360°の減圧を可能にしました。

修正卵殻技術は、主に脊髄から離れた手順を伴います。標準的な後外側椎間腔アプローチを使用して、輪を切断し、前椎間板組織、特に硬化組織を空にして、硬化組織の前に中空構造を作成します。これにより、硬化性組織を後壁とする卵殻のような構造になります。次に、硬化している組織は硬膜嚢から分離され、脊髄の圧迫を緩和するために椎骨腔に押し込まれます。脊髄損傷を防ぐために、椎弓板の露出中は注意が必要であり、オペレーターは硬膜牽引中の硬膜の接着または抵抗を調べる必要があります。すべての処置は直視下で行われるため、手術のリスクを大幅に軽減します。椎弓根スクリューと椎体間ケージの固定は、脊椎の安定性を高め、胸部後弯症の発生率を減らし、体間固定の結果を改善します。

修正卵殻技術の利点には、後部手術のみで完全な脊柱管減圧を達成できることが含まれます。さらに、術後合併症の発生率はわずか 12% であり、他のチームからの報告よりも大幅に低くなっています。例えば、Takahataらは、外科的合併症における硬膜裂傷率が40%、神経学的悪化率が33%であると報告した²²。Katoらは、6人の患者のうち2人で、一時的な神経学的悪化や硬膜断裂などの外科的合併症の割合が33%であると報告しました²³。

結論として、修正卵殻技術は、硬化性胸椎椎間板ヘルニアの安全で効果的な治療法です。

研究者たちは、この研究には競合する利益はないと述べています。

何一つ。