Adeguamento corretto dell'abbigliamento del paziente durante l'esame obiettivo

Fonte: Jaideep S. Talwalkar,MD, e Joseph Donroe, MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

Al fine di ottimizzare il valore predittivo dell'esame fisico, il fornitore deve eseguire correttamente le manovre. L'uso corretto delle tende è una componente importante per eseguire correttamente le manovre di esame fisico. Le lesioni cutanee vengono perse quando la "ispezione" avviene attraverso i vestiti, i crepitii vengono erroneamente segnalati quando i polmoni vengono esaminati attraverso una maglietta e i risultati sottili sull'esame cardiaco passano inosservati quando l'auscultazione viene eseguita sui vestiti. Di conseguenza, gli standard delle migliori pratiche richiedono l'esame con le mani o l'attrezzatura a diretto contatto con la pelle del paziente(cioè,non esaminare attraverso un abito, un drappo o un abbigliamento). Oltre al suo valore clinico, la corretta tecnica di drappeggio è importante per migliorare il livello di comfort del paziente durante l'incontro.

Come tutti gli altri aspetti dell'esame fisico, ci vuole pensiero e pratica deliberati per trovare il giusto equilibrio tra il drappeggio, che viene fatto per preservare la modestia del paziente, e l'esposizione, che è necessaria per ottimizzare l'accesso alle parti che necessitano di esame. Gli stili dei singoli fornitori nell'uso di abiti e tende variano considerevolmente in base al sito di pratica, alla disponibilità di risorse e alla disciplina all'interno della medicina. Questo video fornisce una panoramica generale di alcune delle tecniche più comuni utilizzate, combinando tecniche che utilizzano approcci di drappeggio comuni.

1. Manovre che possono essere eseguite mentre il paziente indossa abiti da strada

Si noti che alcuni aspetti dell'esame fisico possono essere eseguiti sui pazienti mentre indossano indumenti stradali che consentono di ispezionare l'esposizione della regione. Queste manovre includono la misurazione dei segni vitali, l'aspetto generale, l'esame HEENT (testa, occhi, orecchie, naso e gola), l'esame del collo, l'esame addominale, l'esame vascolare e l'esame neurologico.

1. Per effettuare una misurazione dei segni vitali, assicurarsi di avere accesso alle braccia del paziente.
2. Per eseguire le manovre HEENT di base, istruire il paziente a rimuovere cappelli, protesi (se è necessario un esame approfondito della mucosa orale di un paziente), occhiali da vista (durante l'esame degli occhi) e apparecchi acustici (se è necessario un esame approfondito dell'orecchio). L'esame HEENT può essere eseguito indipendentemente da ciò che un paziente indossa dal collo in giù. Tieni presente che la valutazione funzionale del linguaggio, dell'acuità visiva e dell'udito è fatta meglio con protesi, occhiali e apparecchi acustici in atto.
3. Assicurarsi che l'abbigliamento consenta la possibilità di ispezionare e palpare il collo e le regioni sopraclavicolari (un adeguato esame del collo può essere eseguito in un paziente che indossa una camicia larga o una canottiera).
4. Il medico può esaminare l'addome in un paziente che indossa abiti larghi. Istruire il paziente a far rotolare i pantaloni verso il basso per esporre l'addome inferiore e la camicia sollevata per fornire un'esposizione ottimale.
5. Per l'esame vascolare, assicurarsi di avere accesso al sito in cui si trova ogni impulso. Per tutti gli impulsi degli arti superiori e inferiori diversi dal femore, le maniche larghe o le gambe dei pantaloni possono essere sollevate quando necessario. Le calze devono essere rimosse per gli impulsi del pedale.
6. Tutti gli aspetti dell'esame neurologico possono essere eseguiti su un paziente che indossa indumenti che consentono l'ispezione e la palpazione delle estremità. Assicurati di rimuovere le scarpe e i calzini di un paziente.
7. La maggior parte delle regioni muscoloscheletriche può essere esaminata in pazienti che indossano magliette e pantaloncini. L'esame della spalla è fatto meglio in un paziente che è senza camicia (o solo in un reggiseno) o che indossa una canottiera, poiché l'ispezione visiva e la gamma provocatoria di test di movimento non possono essere facilmente eseguite contemporaneamente in un paziente che indossa un abito.

2. Offrire l'abito e il drappo

1. Alcuni pazienti possono trovare accettabile essere esaminati mentre sono senza camicia, il che fornisce un accesso ottimale alle strutture del collo, del torace e dell'addome. Nell'interesse di evitare l'esposizione non necessaria del seno delle donne, i medici spesso conducono l'esame con la paziente che indossa un reggiseno o utilizzando tecniche di drappeggio con un abito. Questo video mostra la tecnica di drappeggio per un paziente che è stato istruito a rimuovere il reggiseno.
2. Fornisci istruzioni su cosa fare con l'abito e il drappo(ad esempio,"Per esaminarti oggi, ti chiederò di cambiarti in questo abito. Tienilo aperto nella parte posteriore. Puoi lasciare la biancheria intima, ma per favore rimuovi gli altri vestiti, incluso il reggiseno. Puoi coprirti con questo drappo per scaldarti.").
3. Esci dalla stanza mentre il paziente cambia, a meno che il paziente non abbia bisogno di aiuto per cambiarsi a causa di limitazioni di mobilità, e fai sapere al paziente per quanto tempo te ne andrai. I fornitori esperti possono tendere a un altro compito mentre il paziente sta cambiando, cosa che ai pazienti in genere non dispiace, purché sappiano quando aspettarsi il tuo ritorno.

3. L'uso sensibile di abito e drappo in varie manovre di esame fisico

1. Con il paziente seduto sul tavolo d'esame, iniziare l'esame con l'abito fissato, in genere nella parte posteriore, e offrire un drappo per coprire il grembo e le gambe del paziente per il calore e l'uso nelle manovre successive.
2. Esame del collo, del torace anteriore e del cuore in un paziente che indossa un camice da ospedale - le tecniche di drappeggio sono simili per tutte queste manovre in posizione seduta, supina e in piedi.
3. Slegare l'abito nella parte posteriore del collo.
4. Istruire il paziente ad abbassare leggermente l'abito alle spalle per consentire un esame ottimale della parte inferiore del collo e delle clavicolari.
5. Esame cardiaco e respiratorio
   1. Chiedi al paziente di abbassare l'abito qualche centimetro più in là, mantenendo il seno coperto. Ciò consente un'esposizione adeguata per l'ispezione, la percussione, la palpazione e l'auscultazione sul torace anteriore e sulle zone polmonari anteriori, nonché l'ispezione, la palpazione e l'auscultazione delle regioni polmonari e aortiche del cuore.
   2. Abbassare leggermente l'abito allo sterno per consentire l'auscultazione nel punto di Erb e nell'area tricuspide. L'esame dell'area tricuspide può anche essere fatto attraverso un approccio alternativo, come descritto di seguito.
   3. Sostituisci l'abito sopra le spalle quando questa parte dell'esame è terminata.
   4. Dopo aver informato il paziente che la "parte inferiore del cuore" deve essere esaminata successivamente, sollevare il camice o istruire il paziente a sollevarlo, per esporre il fianco sinistro e il quadrante superiore sinistro dell'addome per accedere al quinto spazio intercostale sinistro sulla linea clavicolare centrale (area mitrale). Se il seno sinistro del paziente impedisce l'accesso a quest'area, utilizzare il dorso della mano sinistra per spostare il seno o chiedere al paziente di sollevare il fondo del seno sinistro.
   5. Per un approccio alternativo all'esame dell'area tricuspide, con il quadrante superiore sinistro, sollevare leggermente l'abito sul bordo inferiore dello sterno.
   6. Con il fianco e il quadrante superiore sinistro esposti, e il paziente che tiene il seno sinistro e l'abito fuori mano con la mano destra, esaminare l'area mitrale con il paziente nella posizione del decubito laterale sinistro.
   7. Per esaminare il torace posteriore e laterale in posizione seduta, spostare le pieghe dell'abito lateralmente per consentire un'esposizione adeguata per l'ispezione, la percussione, la palpazione e l'auscultazione delle zone polmonari posteriori, posteriori e posteriori.
   8. Sposta ulteriormente l'abito, lateralmente e un lato alla volta, se necessario per consentire l'esame delle pareti toraciche laterali.
   9. L'esame della schiena può essere eseguito in un paziente che è senza camicia (o solo in un reggiseno) o indossa un abito aperto nella parte posteriore. Se il paziente indossa un camice, eseguire l'ispezione seduta come descritto in precedenza.
6. Test dell'andatura e della gamma in piedi del movimento
   1. Durante il test dell'andatura o della gamma di movimento in piedi (ad esempio, flessione in avanti), tenere insieme la parte posteriore del camice, in modo che il paziente possa concentrarsi sul movimento (piuttosto che preoccuparsi che l'abito cada).
   2. Sostituisci l'abito per coprire la schiena e ritira le cinghie da collo quando questa parte dell'esame è finita.
7. Esame addominale
   1. Posizionare il drappo sulle gambe e sul bacino del paziente.
   2. Con il paziente in posizione supina, sollevare (o far sollevare al paziente) il camice appena sotto il livello del seno, fissando contemporaneamente il drappo, in modo da mantenere il bacino del paziente coperto. Questa tecnica è chiamata "doppio drappeggio", o uso simultaneo dell'abito e del drappo per lasciare il petto, le gambe, le regioni pubiche e inguinali coperte, mentre si esamina l'addome o la parte inferiore del torace.
   3. Tutti gli aspetti standard dell'esame addominale possono essere eseguiti con questa esposizione, ad eccezione della percussione del fegato dall'approccio superiore, che richiede un ulteriore spostamento dell'abito sul lato destro del torace inferiore. Il paziente potrebbe aver bisogno di sollevare il seno destro in modo superiore per consentire l'accesso alle percussioni.
8. Arteria femorale e nodi inguinali
   1. La palpazione e l'auscultazione dell'arteria femorale richiedono generalmente che il paziente sia in un abito. Mentre è possibile palpare il polso su un sottile strato di vestiti, questo non è ottimale e l'auscultazione non può essere fatta in questo modo.
   2. Per eseguire sia la palpazione che l'auscultazione, spostare il drappo medialmente o abbassare il drappo o i pantaloni sufficientemente da consentire all'esaminatore di accedere da un approccio superiore, esaminando un lato alla volta e sostituendo il drappo prima di spostarsi sull'altro lato.
   3. Si noti che l'esame dei linfonodi inguinali può essere fatto allo stesso modo.
   4. Sostituire l'abito quando queste manovre sono finite di essere eseguite.
9. Sistema muscolo-scheletrico degli arti inferiori
   1. Se un paziente indossa un camice e gli arti inferiori devono essere esaminati mentre il paziente è supino, posizionare il telo di drappeggio tra le gambe del paziente, in modo che ogni gamba e anca possano essere facilmente scoperte e direttamente esaminate, il che limita l'esposizione delle aree non esaminate attivamente.
10. Pelle
    1. Un esame completo della pelle richiede uno spostamento sequenziale dell'abito per esporre tutte le aree di interesse, mantenendo le altre regioni coperte con l'abito e il drappo. Anche la pelle del seno, del bacino e delle regioni glutee viene in genere esaminata in questo processo. Fare riferimento ai video sull'esame genito-urinario e sull'esame del seno femminile per le descrizioni delle tecniche di drappeggio per questi componenti dell'esame.

Figura 1: Considerazioni generali per l'uso sensibile di tende e camici

L'uso sensibile di camici e tende durante l'esame fisico è importante per trovare un equilibrio tra comfort del paziente ed esposizione (Figura 1). L'esame non deve essere compromesso dalla preoccupazione del clinico per l'esposizione del paziente, poiché l'uso corretto del drappeggio consente di eseguire l'esame corretto nella maggior parte delle circostanze cliniche. L'esame attraverso vestiti, lenzuola o camici è una tecnica errata, anche se solo le aree del corpo esaminate direttamente in un dato momento devono essere esposte e, una volta che un'area ha finito di essere esaminata, un medico dovrebbe sostituire il drappo o l'abbigliamento prima di passare all'area successiva. Un esaminatore non dovrebbe raggiungere sotto un camice o un abbigliamento per esaminare un paziente, e dovrebbero arruolare l'aiuto del paziente nello spostare il camice o il drappo durante l'esame, in quanto ciò consente al paziente di mantenere un certo controllo sul grado di esposizione. Anche far sapere al paziente cosa sta per essere fatto prima di spostare un camice o un drappo è importante, poiché una corretta comunicazione mette il paziente a suo agio. Se un medico ha legato il camice durante l'esame, dovrebbe ritirarlo prima di chiedere al paziente di dimettersi dal tavolo. La manciata di tecniche di drappeggio dimostrate in questo video può essere utilizzata insieme per tutte le parti standard dell'esame fisico. Come per tutti gli altri aspetti dell'esame fisico, lo sviluppo del comfort e delle variazioni stilistiche individuali nella tecnica del drappeggio richiede una pratica deliberata.