Cantotomía lateral y cantolisis inferior

Fuente: James W Bonz, MD, medicina de urgencias, escuela de Yale de la medicina, New Haven, Connecticut, USA

Canthotomy lateral es un procedimiento potencialmente vista ahorro cuando realizado emergently para un síndrome de compartimiento orbital. Un síndrome de compartimiento orbital resulta de una acumulación de presión detrás del ojo; como soportes de presión, se comprimen el nervio óptico y su fuente vascular, rápidamente conduce a ceguera y daño en los nervios si la presión no se alivia rápidamente.

Los tendones Cantal mediales y laterales sostenga los párpados firmemente en su lugar formando un compartimiento anatómico con espacio limitado para el mundo. En un síndrome de compartimiento orbital, la presión aumenta rápidamente como el mundo es forzado contra los párpados. Canthotomy lateral es el procedimiento por el cual es cortado el tendón Cantal lateral, liberando así el mundo desde su posición fija. A menudo, ruptura del tendón Cantal lateral sola no es suficiente para liberar el globo y el inferior (muslo inferior) porción del tendón Cantal lateral también necesita ser cortado (cantholysis laterales inferiores). Esto aumenta el espacio precioso detrás del ojo permitiendo que el mundo a ser más proptotic, dando por resultado la descompresión. Más frecuentemente, el síndrome de compartimiento orbital es el resultado de trauma facial agudo, con el subsecuente desarrollo de un hematoma retrobulbar.

La examinación del paciente revelará un mundo proptotic como tensiones de la presión contra los tendones de anclaje en su lugar. Los pacientes experimentan disminución de la agudeza visual y dolor ocular severo. Los pacientes pueden desarrollar un defecto pupilar aferente relativo (RAFD), también conocido como pupila de Marcus Gunn y habrá aumentado presión intraocular (PIO).

1. confirmar la necesidad de realizar canthotomy lateral emergente.

1. Confirman que un RAFD está presente mediante la realización de la prueba de la linterna oscilante.
2. Prueba de la linterna oscilante:
   1. El médico primero observa ambas pupilas
   2. Entonces se dirige una luz en el ojo afectado. Cuando esto ocurre, ambas pupilas (la afectada y los afectados) se constriñen en respuesta
   3. La luz entonces se dirige hacia el ojo afectado. Ambas pupilas se dilatan de su constricción anterior (ni alumno se contraigan).
   4. La luz entonces se redirige hacia el ojo inafectado, y constricción se confirma otra vez en ambas pupilas.
3. Confirmar el IOP elevado por tonometría. IOP ~ 40mm Hg es una clara indicación para canthotomy lateral
   1. En el paciente de trauma, IOP se medirá con un tonómetro de mano. Si existe sospecha de una lesión penetrante del globo, no realizan esta evaluación.
   2. Más dispositivos portátiles funcionan de manera similar. Son fáciles de usar y trabajar presionando la punta del dispositivo contra la córnea del paciente.
   3. En el paciente despierto, anestésico tópico (tetracaína, proparacaine) puede usarse para ayudar a asegurar el cumplimiento del paciente. Anestésico no alterar la precisión de las mediciones de la PIO.
   4. La punta del tonómetro portátil entonces está cubierta con una cubierta protectora y desechable.
   5. Sujete la unidad como un lápiz. Apoyo el talón de su mano contra la mejilla del paciente para mantener la estabilidad.
   6. Enfoque de la córnea perpendicular y tocar la córnea ligeramente y brevemente.
   7. Medida exitosa se confirma con un "chirrido", y se muestra la lectura.
   8. Pio debe medirse varias veces consecutivamente para asegurar exactitud.
4. Una vez que la decisión de seguir adelante con la intervención quirúrgica, es tiempo para recoger suministros.
5. Insumos necesarios: dientes pinzas, pinza hemostática recta, tijeras de iris, anestésico (lidocaína 1% con epinefrina 1: 100.000 es el mejor, ya que la epinefrina se ayuda en constricting los vasos sanguíneos y mantener limpio el campo quirúrgico), pequeño calibre aguja (calibre 25 o 27), jeringa, solución salina estéril y gasa.

2. Anatomía

1. Con el fin de afrontar con éxito un síndrome de compartimiento orbital con la intervención quirúrgica, es importante tener una comprensión básica del ojo anatomía-específicamente, la anatomía extraocular.
2. La órbita es la cavidad ósea, en forma de cono en el que descansa el mundo. Es aproximadamente de 4,5 cm de profundidad y se compone de 7 huesos fusionados. Agujeros y fisuras dentro de esta arquitectura ósea permiten los nervios y los vasos sanguíneos para suministrar el mundo y sus estructuras circundantes.
3. Hay 6 músculos extraoculares que controlan el movimiento del ojo dentro de la órbita. Estos músculos atar el ojo a la órbita, pero hay un cierto grado de laxitud que permite movimiento hacia el exterior de todo el mundo si estaban comprometidos otros ciertas estructuras.
4. Los párpados (superiores e inferiores) proveen protección y lubricación de alimentación a la córnea del ojo.
5. La tapa superior e inferior del ojo se llevan a cabo en posición medialmente por el tendón Cantal medial y lateralmente por el tendón Cantal lateral.
6. El tendón Cantal lateral se divide en una porción superior y un inferior (muslo inferior y muslo superior, respectivamente) que se desplaza de lateral a medial

3. el protocolo

1. Como con la mayoría de los procedimientos verdaderamente emergente, precauciones completo estériles generalmente no se observan. Se debe llevar a cabo el procedimiento "limpiamente".
2. Limpiar rápidamente los párpados y el área del ángulo lateral del ojo con una gasa empapada con solución salina estéril. La clorhexidina debe evitarse debido al riesgo de exposición ocular.
3. Elaboración de 2 mL de lidocaína 1% con epinefrina 1: 100.000 en una jeringa con una aguja pequeña (calibre 25 o 27) conectada
4. Anestesiar el ángulo lateral del ojo y la piel suprayacente al inyectar el anestésico con la aguja dirigida lejos del globo del ojo.
5. La aguja Introduzca la piel en el canto lateral y sólo superficial para la epidermis. Inyectar el anestésico lentamente y avanzar la aguja lateralmente (aún en un plano superficial). A medida que avanza la aguja, continuar inyectar anestésico hasta la punta de la aguja ha avanzado aproximadamente 1.5-2 cm lateralmente.
6. Retraer la aguja hacia el punto en el que entró en el tejido (ángulo lateral) y redirigir la aguja 45° inferiorly, manteniendo la aguja en un plano superficial.
7. Una vez más avanzar lentamente la aguja al inyectar el anestésico más. Avanzar la aguja aproximadamente 1.5-2 cm.
8. Deslice la pinza sobre el canto lateral con uno dientes superficial y profunda a la piel a la órbita y el otro sobre la piel. El tejido es fino en este punto, y hay un único plano que las pinzas hemostáticas se disecan a medida que avanzaban.
9. Avanzar la pinza hemostática que aproximadamente es de 2 cm de tejido entre los dientes.
10. Aplastar la piel dentro de agarre de la pinza. Este tejido debe permanecer comprimido de 1 a 2 minutos. Esto ayuda a minimizar el sangrado y deja una huella blanqueada en el tejido donde fue aplastada por la pinza. Esta impresión se utiliza como una guía para el corte en el paso siguiente.
11. Corte a lo largo del tejido comprimido, a través de todas las capas, desde el lateral del ángulo del ojo hasta el borde orbital.
12. Esto debería cortar el tendón Cantal lateral. Verificar esto tirando de la tapa superior de la incisión; Si el tendón no está completamente cortado, se verá y entonces pueden cortarse completamente. El tendón tiene un aspecto blanco brillante.
13. Separe el párpado inferior con el fórceps.
14. Identificar el muslo inferior del tendón Cantal lateral. Se identificarán por su aspecto blanco brillante y su posición anatómica. Cortar con las tijeras inferiorly (encaminadas un ángulo de 90° a la primera incisión).
15. Compruebe la presión intraocular.
16. Si la presión intraocular se mantiene elevada, el muslo superior puede soltarse, así
17. Si el muslo superior es a cortar, esto se ha completado en la misma forma que el anterior. Utilice las pinzas dentadas para tirar el párpado superior y el mundo.
18. Muslo superior debe ser visible e identificado. Use las tijeras de Iris a través del muslo superior y soltar totalmente el mundo.

El síndrome de compartimiento orbital con PIO elevada se asocia con un pronóstico muy pobre a menos que haya una intervención inmediata. Si sospecha, emergente de la cirugía descompresiva está indicada, como permanente de la visión pérdida puede producir dentro de dos horas desde el inicio de la isquemia retiniana.

Pérdida de la visión o cambios en la agudeza visual, juntada con PIO elevada, son primordiales en la fabricación de la diagnosis y decidirse a actuar. Un defecto pupilar aferente relativo puede ser demostrado, pero puede ocurrir en una multitud de enfermedades unilaterales de la retina y del nervio óptico.

La linterna oscilante prueba obras porque la retina está comprometida (de isquemia) y las fibras aferentes en el nervio óptico se comprimen en un síndrome de compartimiento orbital. El ojo lesionado no reacciona a la luz porque las fibras aferentes son incapaces de llevar la señal del ojo hacia el cerebro. Cuando la luz es dirigida hacia el ojo ileso, sin embargo, las fibras aferentes llevan la señal de distancia del ojo al cerebro, que dirige la respuesta de motor de constricción en ambos ojos (respuesta consensual); Esta respuesta se realiza a través de fibras eferentes dentro del nervio oculomotor.

Si un síndrome de compartimiento orbital se descomprime por el practicante no oftalmológicas en condiciones emergentes, se debe consultar un oftalmólogo. Realizar un canthotomy lateral emergente las complicaciones incluyen sangrado, infección y lesión a los tejidos circundantes. Punción del globo es una complicación rara pero potencial. Todos estos riesgos se consideran pequeños frente a la pérdida de la visión inminente y permanente de un síndrome de compartimiento orbital sin tratar.