Cricotirotomía percutánea

Fuente: James W Bonz, MD, medicina de urgencias, escuela de Yale de la medicina, New Haven, Connecticut, USA

Un procedimiento de vía aérea quirúrgica esta indicado cuando han fracasado otras formas de intubación endotraqueal y ventilación es empeoramiento o no es posible. Este es el temido escenario de "no se puede intubar, no se puede ventilar", y en el ajuste de la emergencia, cricotirotomía es el procedimiento quirúrgico de elección.

Cricotirotomía es preferido sobre traqueotomía debido al menor riesgo de complicaciones, la previsible anatomía de la membrana cricothyroid y la rapidez comparada con el que el procedimiento puede realizarse, aun por menos experimentados profesionales. Cricotirotomía tradicionalmente se ha hecho en forma "abierta"; sin embargo, cricotirotomía percutánea con técnica de Seldinger estándar se ha avanzado como un enfoque más exitoso cuando es más difícil la identificación de los hitos anatómicos relevantes. La técnica de Seldinger consiste en la introducción de un dispositivo en el cuerpo mediante el uso de una aguja introductora y un alambre guía. La aguja se utiliza para localizar el objetivo; un alambre de guía entonces se alimenta a través de la aguja de paredes delgadas en el destino, actuando como un "marcador de posición" para el dispositivo, que se alimenta sobre el alambre guía y en el blanco.

En el caso de cricotirotomía percutánea, el médico primero identifica la membrana cricothyroid por hitos físicos y hace una incisión vertical pequeña de la piel. Una aguja de calibre 18 de paredes delgadas (conectada a una jeringa) atraviesa la membrana, y la vía aérea es identificada positivamente cuando el aire es aspirado en la jeringa. Un alambre de guía entonces se alimenta a través de la aguja. Conjuntos de cricotirotomía estándar incluyen un catéter de la vía aérea (similar a un tubo de traqueostomía) con un dilatador rígido dentro de su luz. La combinación de catéter/dilatador se alimenta sobre el alambre guía y el catéter/dilatador se coloca dentro de la vía aérea. Posteriormente se retiran el dilatador y la guía y el catéter está conectado a un dispositivo de bolsa válvula para ventilación.

1. colocación del paciente y preparación para el procedimiento

1. El paciente en esta situación probablemente ha sufrido intentona intubación endotraqueal y ya debería estar acostado decúbito supino.
2. Extender el cuello del paciente para evaluar mejor los puntos de referencia anatómicas.
3. La membrana cricothyroid está ubicada debajo de la prominencia laríngea ("manzana de Adán") y se palpaban como una indentación suave en la línea media del cuello anterior. Las arterias tiroidea superior anastomizar en la línea media inferior a la membrana cricothyroid. La glándula tiroides se encuentra inferior a las arterias tiroideas superiores
4. Reúna los suministros, como clorhexidina, un equipo de cricotirotomía con aguja y suministros manejo de vía aérea (dispositivo de bolsa-válvula-máscara, suplemento de oxígeno y succión).
5. Se dispone de varios kits pre-empacados cricotirotomía percutánea. Kits estándar incluyen una aguja introductora de una jeringa de 5mL, un bisturí, una guía, un dilatador y un catéter de la vía aérea, que puede ser abofeteado o sin manguito.
6. Abra el kit de cricotirotomía con aguja y conecte la aguja del introductor en la jeringa. Montar el catéter/dilatador de las vías respiratorias, preparar la guía y colocar el bisturí para facilitar el acceso

2. el protocolo

El contexto de este procedimiento es a menudo la situación verdaderamente emergente. En este caso, puede no haber tiempo para la anestesia local (si el paciente está despierto) o preparación con clorhexidina de la piel. Como con todos los procedimientos emergentes, verdadera técnica estéril es sacrificada por la rapidez. Por ejemplo, es poco probable que la situación que requiere una cricotirotomía emergente permitiría estéril, batas y guantes.

1. Soporte a la cabeza de la cama e identificar la anatomía del paciente palpando la prominencia laríngea y moviendo los dedos inferiorly en la depresión debajo de la membrana cricothyroid.
2. Agarra las estructuras paratraqueal y moverlos alrededor para asegurarse que usted puede identificar la línea media. Se mueve como una unidad. Está en la línea media de esta depresión que el practicante se haga la incisión e introducir la aguja.
3. Si el tiempo lo permite, debe limpiarse la zona con clorhexidina. Idealmente, los guantes de examen que tiene el practicante deben canjearse por guantes estériles.
4. Haga una incisión vertical pequeña (5mm) con el bisturí en la línea media previamente identificada.
5. Avanzar la aguja del introductor en el cuello a través de la incisión de la piel y la membrana cricothyroid en un ángulo de 45 º hacia los pies del paciente, retirando el émbolo a medida que avances.
6. Cuando la aguja entra en la vía aérea, podrás aspirar aire. Tenga en cuenta que algunos médicos prefieren tener 2-3 cc suero en la jeringa antes de colocar la aguja, para ayudar a identificar la aspiración de aire mediante la creación de las burbujas cuando el émbolo se retira.
7. Retire la jeringa de la aguja, cuidando de mantener la aguja dentro de la luz llena de aire identificada. Esto se hace mejor por apoyar la mano contra el cuello del paciente, por lo que hay no hay migración de la punta de la aguja.
8. Haga avanzar el alambre guía a través de la aguja aproximadamente 15 cm, para que la guía está dentro de la vía aérea.
9. Retire la aguja, manteniendo la guía en su lugar
10. El catéter y el dilatador del hilo de rosca en el extremo distal del alambre guía y avanzar a lo largo del alambre
11. Empuje el catéter y el dilatador a través de la piel, orientada anatómicamente la vía aérea tal que la curva de la sonda coincide con la curva desde su punto de entrada a la tráquea. Mantener presionando hasta que el catéter está completamente en su lugar, lo que significa que es la brida de plástico contra el cuello.
12. Si el catéter es abofeteado, llenan de manguito aire mediante la inyección de varios mililitros de aire en él. Por lo general se requiere 10 mL de aire. Comprobar el balón piloto para asegurarse de que el brazalete se infla.
13. Retire el dilatador y el alambre de la
14. Conecte el catéter al resucitador bolsa válvula manual; auscultar sonidos de respiración, monitor de fin-de marea del CO₂y obtener radiografía de tórax
15. Asegure el catéter de la vía aérea con la corbata adecuada.

3. alternativa para cricotirotomía percutánea con técnica de Seldinger si kit premontado no está disponible

1. Colocar al paciente en posición supina como arriba, con el cuello extendido.
2. Bandeja de catéter venoso central abierto. Separar la jeringa de 5 mL, la aguja del introductor, el alambre guía y el bisturí.
3. Se reúnen un tubo de traqueostomía.
4. Sujete la aguja del introductor a una jeringa de vacío de 5mL (una vez más, agregando agua a la jeringa primero es innecesario y no propugnado por este autor).
5. Preparar la guía retráctil en su envoltura y enderezando la punta J.
6. Preparar el cuello con clorhexidina si el tiempo lo permite
7. Identificar la prominencia laríngea y palpar la depresión justo caudal a este, la membrana cricothyroid.
8. Agarrar las estructuras laríngeas como una unidad para estar seguro de que la línea media se identifica.
9. Desde su posición en el cabezal de la cama, avanzar la aguja del introductor en el cuello del paciente, en el punto identificado sólo como la membrana cricothyroid. La aguja se dirige a un ángulo de 45° desde la horizontal, en dirección caudal, aplicando ligera presión al émbolo de la jeringa.
10. Una vez que fácilmente se aspira aire en la jeringa, la vía aérea ha sido identificada.
11. Sosteniendo la aguja con la mano no dominante, retire la jeringa con la mano dominante.
12. Haga avanzar el cable guía a través de la aguja introductora, a una profundidad de 15 cm
13. Con una hoja de bisturí #11, hacer una incisión horizontal de 2 cm en el plano de la aguja. Esta incisión es una incisión completa, a través de la membrana de la piel y cricotiroideo, una profundidad de aproximadamente 2 cm.
14. Se retira la aguja con el hilo guía a la izquierda en lugar
15. Antes de avanzar la cánula de traqueostomía a través del cuello, le ayudará si la incisión hecha por el bisturí es dilatada abierto. Esto puede facilitarse con el mango del bisturí.
16. Retracción de la hoja de bisturí y avanzar en el mango del bisturí a través de la incisión
17. Con el mango firmemente en la incisión, gire la manija 90° para que el mango está orientado paralelamente con el paciente de cuello y perpendicular a la incisión horizontal. Esto mantener la abertura de la incisión abierta y permitir más fácil paso de la cánula de traqueostomía.
18. Avanzar la cánula sobre el alambre guía. Esto asegurará que el tubo sigue el tracto correcta en la vía aérea previamente identificada por la jeringa con aspiración de aire.
19. Avanzar la cánula en su posición.
20. Retire el alambre guía.
21. Infle el manguito de la cánula de traqueostomía (si abofeteó).
22. Conecte a dispositivo ventilador apropiado como arriba y seguro con corbatas.

Cricotirotomía percutánea con técnica de Seldinger es un crítico y procedimiento de salvamento. Primero fue descrito por Melker y también se conoce como "Técnica de Melker." La decisión de colocar una vía aérea quirúrgica debe hacerse rápidamente. El procedimiento debe completarse en menos de un minuto. Cricotirotomía percutánea con aguja y guía de alambre se ha abogado por cricotirotomía abierto debido a las complicaciones potenciales de una cricotirotomía abierto pueden resultar desastrosas para el paciente.

El beneficio de la técnica de Seldinger en realizar cricotirotomía es que la vía aérea se encuentra con una aguja, y su acceso se "celebra" con el alambre guía hasta que el catéter de la vía aérea esté en su lugar. Si la membrana cricothyroid no se encuentra con la primera inserción de la aguja, la situación puede volver a ajustar y hay menos probable una complicación peligrosa para la vida que si la situación ha identificado erróneamente con una hoja de bisturí. Una cricotirotomía abierto, por el contrario, se basa en la identificación de la membrana cricothyroid y vía aérea por inspección visual después se realiza una incisión vertical con un bisturí. En caso de hemorragia, la visualización puede convertirse en imposible. Además, en pacientes obesos y aquellos con puntos de referencia anatómicas lo contrario pobres, identificación de la línea media puede ser un desafío.

Aunque hay una variedad de kits disponibles en el mercado de cricotirotomía percutánea, esta técnica puede hacerse fácilmente con las fuentes que se encuentran comúnmente en el servicio de urgencias. Hay muchos procedimientos que se basan en la técnica de Seldinger. Un kit de catéter venoso central podría utilizarse, por ejemplo. Cabe señalar que se han descrito otras versiones de esta técnica. Algunos piensan que la identificación de la vía aérea usando una aguja sin el uso posterior de la técnica de Seldinger es la mejor estrategia, combinando elementos de identificación cricotirotomía y la aguja abierta de la vía aérea.