Roboter-Pankreatoduodenektomie bei Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs: ein Fallbericht einer standardisierten Technik

Die robotische Pankreatoduodenktomie (RPD) wurde in den letzten Jahren stark standardisiert und kann bei ausgewählten Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs eingesetzt werden, einschließlich Patienten mit einer ersetzten rechten Leberarterie. Dieser Fallbericht beschreibt eine standardisierte und reproduzierbare Technik für RPD, die den Ansatz des niederländischen LAELAPS-3-Trainingsprogramms an ein abweichendes Gefäßsystem beinhaltet.

Die robotergestützte Pankreatoduodenektomie (RPD) bei Bauchspeicheldrüsenkrebs ist ein anspruchsvolles Verfahren. Abweichende Gefäße können die technischen Schwierigkeiten erhöhen. Mehrere Studien haben die Sicherheit von RPD im Falle einer ersetzten oder abweichenden rechten Leberarterie beschrieben, aber detaillierte Videobeschreibungen des Ansatzes fehlen. Dieser Fallbericht beschreibt ein schrittweises technisches Video im Falle einer ersetzten rechten Leberarterie. Eine 58-jährige Frau präsentierte sich mit einem zufälligen Befund einer 1,7 cm Pankreaskopfmasse. Die RPD wurde mit dem da Vinci Xi-System durchgeführt und umfasst eine robotergestützte Pankreatiko- und Hepatiko-Jejunostomie sowie eine offene Gastro-Jejunostomie an der Probenentnahmestelle. Die Operationszeit betrug 410 min mit 220 ml Blutverlust. Der Patient hatte einen unkomplizierten postoperativen Verlauf und wurde nach 5 Tagen entlassen. Die Pathologie zeigte einen Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs. RPD ist ein praktikables und sicheres Verfahren im Falle einer ersetzten Leberarterie, wenn es bei ausgewählten Patienten in hochvolumigen Zentren von erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird.

Die Kombination von Operation und systemischer Therapie bietet die effektivste Möglichkeit, die Lebenserwartung bei Patienten mit resezierbarem Bauchspeicheldrüsenkrebs^{zu verlängern 1}. In den letzten Jahren hat das Interesse an der minimalinvasiven Pankreatoduodenektomie zugenommen, um die Auswirkungen der Operation zu verringern und dadurch die postoperative Genesung zu verbessern².

Die robotische Pankreatoduodenektomie (RPD) zielt darauf ab, Kompromisse zu überwinden, die durch Laparoskopie eingegangen werden, durch die Fähigkeit von Handgelenkbewegungen, verkleinerten Bewegungen und verbessertem 3D-Sehen in Kombination mit den Vorteilen des minimal-invasiven Ansatzes für mehr Präzision und verbesserte chirurgische Fähigkeiten. RPD ist mit einer Lernkurve^{von 3,4} verbunden; Eine erfahrene Einzelzentrumsstudie berichtete, dass die auf der Betriebszeit basierende Lernkurve nach 80 RPD-Verfahren^{überwunden wurde 5}. Ein dediziertes Schulungsprogramm kann sich positiv auf diese Lernkurve^{auswirken 6}. Die Gruppe des University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) fand nach der Implementierung eines Schulungsprogramms für RPD⁵ verbesserte Ergebnisse. In den Niederlanden wurde das multizentrische LAELAPS-3-Trainingsprogramm für RPD von der niederländischen Bauchspeicheldrüsenkrebsgruppe (DPCG) in Zusammenarbeit mit dem UPMC-Team gestartet und zeigte gute Ergebnisse, einschließlich einer Lernkurve basierend auf der Operationszeit, die nach 22 RPD-Verfahren^{überwunden wurde 7}. Aktuell folgt darauf das europäische Multicenter-Trainingsprogramm LEARNBOT für RPD.

Aberrante Lebervaskulatur ist bei 15-20% der Patienten vorhanden, die sich einer RPD unterziehen, am häufigsten eine ersetzte rechte Leberarterie, die die Resektionsphase⁸ komplizieren kann. Derzeit fehlt spezifisches Lehrmaterial für RPD bei Patienten mit einer ersetzten rechten Leberarterie. Detaillierte Beschreibungen sind entscheidend, um eine optimale chirurgische Strategie vorzubereiten, und unterstreichen auch die Bedeutung der präoperativen Bildgebung für die Erkennung von abweichenden Gefäßen. Die Sicherheit von RPD mit abweichendem Lebergefäßsystem wurde durch mehrere Studien bestätigt, solange diese Verfahren von speziell ausgebildeten und erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden, die in hochvolumigen Zentren 6,8,9,10,11,12 arbeiten.

Dieser Fallbericht beschreibt und zeigt einen schrittweisen technischen Ansatz für RPD im Falle einer in den Niederlanden durchgeführten rechten Leberarterie, die darauf abzielt, laufende (z. B. LEARNBOT) und zukünftige Schulungsprogramme zu erleichtern. Die Amsterdamer UMC führt derzeit >40 RPD-Verfahren pro Jahr durch und entspricht daher den Miami-Richtlinien für die Volumengrenze von >20 RPD-Verfahren², ebenso wie alle niederländischen Zentren, die am LAELAPS-3-Programm teilgenommen haben. Die beschriebene Technik wurde nach 32 Eingriffen (seit November 2019) standardisiert und insgesamt 115 Verfahren durchgeführt (bis Februar 2022).

Der beschriebene Ansatz ist reproduzierbar und sowohl für die normale als auch für die aberrante Anatomie kompatibel und umfasst zusätzliche Schritte für eine ersetzte rechte Leberarterie.

Eine 58-jährige Frau präsentierte sich mit einem zufälligen Befund eines 1,7 cm großen Pankreaskopf-Massenverdächtigen für ein duktales Pankreas-Adenokarzinom. Auf dem präoperativen CT-Scan wurden keine entfernten Metastasen und Lymphknotenbeteiligung identifiziert. Der CT-Scan zeigte jedoch eine ersetzte rechte Leberarterie, die von der Arteria mesenterica superior (SMA) ausging (Abbildung 1). Der Patient hatte eine Cholezystektomie, einen Body-Mass-Index von 30 kg / m² und war ASS 1. Der Pankreasgang maß 3 mm am Hals der Bauchspeicheldrüse und der Lebergang maß 7 mm an der vorgesehenen Durchmesserebene. Der Patient erhielt keine neoadjuvante Chemotherapie, da keine definitive präoperative histologische Diagnose des duktalen Pankreas-Adenokarzinoms gestellt werden konnte. Der Patient schien für einen minimalinvasiven Ansatz geeignet zu sein.

Das vorliegende Protokoll folgt den Ethikrichtlinien der Amsterdamer EMK. Die Patientin erhielt eine schriftliche und mündliche Zustimmung, ihre medizinischen Daten und ihr operatives Video für die Veröffentlichung dieses Artikels zu verwenden. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung steht dem Chefredakteur dieser Zeitschrift zur Einsichtnahme zur Verfügung.

1. Präoperative Aufarbeitung

1. Bewerten Sie den CT-Scan auf das Ausmaß des Tumors und überprüfen Sie auf abweichende Gefäße und bestimmen Sie einen entsprechenden chirurgischen Ansatz.
2. Überprüfen Sie die relativen Kontraindikationen für RPD, wie z. B. einen BMI > 35 kg / m² und eine Tumorbeteiligung in der Pfortader oder der oberen Mesenterialvene, die eine vaskuläre Rekonstruktion und eine vorherige große Bauchoperation mit möglichen Adhäsionen erfordert.
   HINWEIS: Es ist möglich, eine vaskuläre Rekonstruktion während der RPD durchzuführen, sobald das chirurgische Team über ausreichende Erfahrung verfügt (d.h. Erfahrung >80-100 RPDs).

2. Installation

HINWEIS: Der Eingriff wird von zwei erfahrenen Chirurgen durchgeführt: dem Konsolenchirurgen und dem Tischchirurgen. Diese beiden Chirurgen können nach Abschluss der Resektionsphase die Positionen tauschen. Alternativ berichten einige Zentren von einem Ansatz, bei dem der Tischchirurg durch einen erfahrenen chirurgischen Kollegen, Bewohner oder Peeling-Krankenschwester ersetzt wird. Der Rat ist, die gesamte Lernkurve mit einem Zwei-Chirurgen-Ansatz zu vervollständigen.

1. Patientenpositionierung
   1. Setzen Sie den Patienten in eine Rückenlage 20° umgekehrt Trendelenburg Position mit 20° Linksneigung, rechter Arm auf einem Armbrett abgesenkt und linker Arm entführt. Teilen Sie die unteren Gliedmaßen in der französischen Position mit dem linken Bein horizontal, um die Position des Chirurgen am Tisch zu erleichtern.
   2. Positionieren Sie die Kompressionsstrümpfe, die sequentielle Kompressionsvorrichtung, die Wärmevorrichtung für die Beine und einen Harnkatheter.
2. Position des Chirurgen
   1. Tragen Sie Chlorohexidin auf und erzeugen Sie eine sterile Exposition.
   2. Positionieren Sie den ersten Chirurgen zwischen den Beinen des Patienten und den zweiten Chirurgen auf der linken Seite und den Assistenten auf der rechten Seite des Patienten.
3. Pneumoperitoneum und Trokarmessung
   1. Starten Sie das Verfahren laparoskopisch.
   2. Platzieren Sie eine Veress-Nadel an der Palmer-Spitze, um einen CO₂ -Pneumoperitoneumdruck von bis zu 10-12 mmHg zu induzieren.
   3. Messen und markieren Sie die Position des Roboters und der Trokar des Tischchirurgen. Markieren Sie den Kameraanschluss 11-12 cm vom Rippenrand in Richtung einer Position 2-3 cm rechts vom Nabel (Abbildung 2).
   4. Markieren Sie den Vision-Anschluss und die zweite 12-mm-Portposition 7 cm vom Kameraanschluss entfernt.
   5. Markieren Sie einen Roboteranschluss 7 cm links vom Kameraanschluss in der linken Mittelklavikellinie (Arm 4) und einen Roboteranschluss 7 cm rechts vom Kameraanschluss in der rechten Mittelklavikellinie (Arm 2).
   6. Markieren Sie den Roboteranschluss für Arm 1, 7 cm kranio-lateral vom Arm 2 Trokar.
4. Port-Platzierung
   1. Platzieren Sie den Vision-Port, den zweiten 12-mm-Port und alle 4 Roboter-Ports an den markierten Stellen.
   2. Platzieren Sie einen 5-mm-Port im linken oberen Quadranten, durch den ein abgewinkelter (45°) Schlangenleber-Retraktor unter dem Lebersegment 3-4 platziert wird.
   3. Optional können Sie das Teres-Band mit einer perkutanen geraden Nadel kranial zurückziehen.
5. Diagnostische Laparoskopie und Erstmobilisation
   1. Führen Sie eine vollständige diagnostische Laparoskopie für Metastasen durch.

3. Resektion

ANMERKUNG: Die Reihenfolge der Instrumente während jedes operativen Schritts ist in Tabelle 1 dargestellt.

1. Band von Treitz
   1. Cranialisieren Sie das größere Omentum und den Dickdarm.
   2. Sezieren Sie die linke Seite des Bandes von Treitz, um den distalsten Teil des Zwölffingerdarms und den ersten Teil des Jejunums von der Aorta zu befreien.
2. Mobilisierung aufsteigender Dickdarm
   1. Sezieren Sie entlang der größeren Krümmung in Richtung Pylorus und mobilisieren Sie den aufsteigenden Dickdarm und die Leberflexur vollständig, um eine sichere uncinate Dissektion zu ermöglichen.
   2. Sezieren Sie das gastrokolische Band.
3. Docking
   1. Positionieren und docken Sie den Roboter über die rechte Schulter des Patienten an die zuvor positionierten Trokare. Roboterarm 1 ist mit einer Kadierzange, Arm 2 mit einer bipolaren Pinzette ausgestattet, Arm 3 ist mit der Kamera ausgestattet und Arm 4 ist mit einem Kauterhaken ausgestattet. Der Tischchirurg ist mit einer stumpfen Gefäßversiegelungsvorrichtung ausgestattet.
      HINWEIS: Wird der gesamte OP-Tisch im Operationssaal um 45° mit den Beinen des Patienten nach links gedreht, kann der Roboter über die rechte Schulter schädelnd eintreten, um ausreichend Platz für den 3D-Bildschirm neben dem Roboter zu schaffen und der Peeling-Krankenschwester mit einem Tisch Platz zu bieten. Auf diese Weise kann der Tischchirurg den 3D-Bildschirm mit begrenzter Halsrotation bequem nutzen.
4. Omentale Schleimbeutel (Kleine Sackgasse)
   1. Ziehen Sie den Magen schädelig zurück.
   2. Öffnen Sie den Schleimbeutel omentalis (kleiner Sack), indem Sie das gastrokolische Band etwa 2 cm unterhalb des gastroepiploischen Stiekels teilen.
   3. Setzen Sie die Mobilisierung in Richtung der Leberflexur fort.
5. Kocher-Manöver
   1. Kocher bis zur linken Nierenvene, während Arm 1 den Magen und den Zwölffingerdarm links von den Patienten zurückzieht.
   2. Ziehen Sie das proximale Jejunum durch das Band des Treitz-Defekts in den rechten suprakolischen oberen Quadranten zurück (Schaffung der jejunalen Schleife für die Rekonstruktionsphase).
      HINWEIS: Achten Sie darauf, die Äste des SMV aufgrund der Traktion vom Zwölffingerdarm zu reißen. Die Traktion kann minimiert werden, indem der Dickdarm nach links vom Patienten zurückgezogen wird.
6. Transsektion des proximalen Jejunums
   1. Transektieren Sie das Jejunum etwa 10 cm entfernt von der Bauchspeicheldrüse mit einem 60 mm vaskulären linearen Hefter.
7. Linearisierung des Zwölffingerdarms
   1. Mobilisieren Sie den Zwölffingerdarm bis zum Pankreaskopf mit einer Gefäßversiegelungsvorrichtung mit stumpfer Spitze.
8. Dissektion und Transsektion der rechten Magenarterie (RGA)
   1. Mobilisieren, befestigen und transektieren Sie die richtige Magenarterie mit einer stumpfen Kippgefäßversiegelungsvorrichtung.
9. Durchtrennung des distalen Magens
   1. Skelettieren Sie den distalen Magen kurz vor dem Pylorus.
   2. Ziehen Sie die Nasensonde 10 cm zurück und transektieren Sie den Magen 1-2 cm proximal zum Pylorus mit einem 60 mm dicken linearen Hefter.
10. Portal-Sezierung
    1. Beginnen Sie die Portaldissektion mit Arm 1, der die Klammerlinie in den rechten unteren Quadranten einzieht.
11. Lymphknoten der Leberarterie (8a)
    1. Identifizieren Sie die Lymphknotenstation 8a (Lymphknoten der Leberarterie), mobilisieren, extrahieren Sie in einem Extraktionsbeutel (alternativ: schneiden Sie den Finger des OP-Handschuhs) und senden Sie ihn an die Pathologie.
    2. Mobilisieren Sie die gemeinsame Leberarterie.
12. Skelettierung der Arteria gastroduodenalis (GDA) und Ersatz der rechten Leberarterie
    1. Skelettieren Sie die ersetzte rechte Leberarterie und GDA. Platzieren Sie Gefäßschleifen um beide Gefäße und fixieren Sie sie mit Clips, um sich zurückzuziehen, wie in Abbildung 3 dargestellt.
    2. Drehen Sie die Probe nach links, so dass das Hepato-Zwölffingerdarmband von der rechten Seite aus sichtbar gemacht werden kann. Heben Sie den Hals der Gallenblase mit Roboterarm 1 an und mobilisieren Sie die ersetzte rechte Leberarterie. Platzieren Sie Gefäßschlaufen und fixieren Sie sie mit Clips.
13. Dissektion und Durchtrennung des gemeinsamen Lebergangs
    1. Sezieren und transektieren Sie das Gallensystem. Transezieren Sie dann den gemeinsamen Lebergang mit einer kalten Schere zwischen Bulldoggen (alternativ mit einer Gefäßkartusche geheftet).
14. Durchtrennung des GDA
    1. Nachdem die arterielle Anatomie bestätigt wurde, klemmen Sie den GDA und den Transekt.
    2. Transekt mit einem 60 mm vaskulären linearen Hefter und platzieren Sie zwei zusätzliche Metallclips an der Seite der Leberarterie.
15. Exposition der Bauchspeicheldrüse und der Vena mesenterica superior.
    1. Legen Sie den unteren Rand der Bauchspeicheldrüse frei
16. Tunneln der Bauchspeicheldrüse
    1. Erstellen Sie einen breiten Tunnel unter der Bauchspeicheldrüse und tunneln Sie die Bauchspeicheldrüse mit einer stumpfen Gefäßversiegelungsvorrichtung.
17. Pankreas-Transsektion
    1. Kreisen Sie die Bauchspeicheldrüse mit einer Gefäßschlaufe ein, fixieren Sie sie mit einem Clip und ziehen Sie sich mit Arm 1 schädelig zurück.
    2. Transektieren Sie die Bauchspeicheldrüse mit einer diathermischen Schere, aber achten Sie darauf, den Pankreasgang nicht mit der Diathermie zu schließen.
18. Identifizierung des Pankreaskanals
    1. Identifizieren Sie den Pankreasgang für "kalte" Transsektion und Hämostase.
    2. Verwenden Sie die Schere stumpf und mobilisieren Sie vorsichtig die Vena porto-mesenterica vom Pankreaskopf weg, um die "Mesopankreas" freizulegen.
19. Uncinate-Prozess
    1. Sezieren Sie in den folgenden drei Phasen.
20. Venöse Mobilisation
    1. Mobilisieren Sie die gesamte ventrale Seite der Vena mesenterica superior vom Pankreashals bis zum uncinaten Prozess mit einem Diathermiehaken am Roboterarm 4.
       HINWEIS: Achten Sie auf die richtige gastroepiploische Vene und (möglicherweise) die richtige Darmvene.
21. Transsektion der rechten gastroepiploischen Vene
    1. Befestigen Sie die richtige gastroepiploische Vene und transektieren Sie zwischen den Clips mit einer stumpfen Kippgefäßversiegelungsvorrichtung.
22. Sezierung entlang der SMA
    1. Verwenden Sie den Roboterarm 1, um den Zwölffingerdarm in der Nähe des Uncinatprozesses in den rechten unteren Quadranten des Patienten zurückzuziehen.
    2. Sezieren Sie zwischen dem Pankreaskopf und der Arteria mesenterica superior mit einer Gefäßversiegelungsvorrichtung mit stumpfer Spitze.
    3. Identifizieren Sie den Ursprung der Arteria pancreaticoduodenalis inferior und sichern Sie sie mit (Metall-) Clip(s), bevor Sie mit einer Gefäßversiegelungsvorrichtung mit stumpfer Spitze transectieren.
       HINWEIS: Achten Sie darauf, den ersten jejunalen Venenzweig nicht zu beschädigen.
23. Dissektion entlang der rechten Leberarterie
    1. Sezieren Sie den Pankreaskopf weiter, indem Sie proximal mit einer stumpfen Tip-Gefäßversiegelungsvorrichtung entlang der oberen Mesenterialvene und der Pfortader sezieren.
    2. Transektieren Sie alle venösen Äste, die aus dem Pankreaskopf stammen. Identifizieren und befestigen Sie die obere laterale Pankreaticoduodenalvene (Belcher-Vene), bevor Sie mit einer stumpfen Deponie-Gefäßversiegelungsvorrichtung transzieren.
       HINWEIS: Im Falle einer ersetzten rechten Leberarterie kann die Arteria pancreaticoduodenalis inferior und superior anatomische Variationen aufweisen.
24. Lymphadenektomie und Endobag
    HINWEIS: Da dieser Patient eine ersetzte rechte Leberarterie hat, müssen die Lymphknoten hinter der Pfortader und der rechten Leberarterie möglicherweise separat seziert werden.
    1. Legen Sie die Probe (und ggf. Lymphknoten) in einen großen Endobeutel.
    2. Platzieren Sie den Endobeutel im rechten unteren Quadranten.
25. Cholezystektomie (falls zutreffend)
    HINWEIS: Dieser Patient hatte eine Geschichte von Cholezystektomie; Andernfalls wird die Cholezystektomie als letzter Teil der Dissektionsphase durchgeführt.
    1. Legen Sie die Gallenblase in einen separaten Endobeutel und legen Sie diesen (kleineren) Endobeutel auf die Leber.
       HINWEIS: Die Cholezystektomie ist ein gutes Verfahren für einen erfahrenen chirurgischen Assistenzarzt oder Kollegen, der zuvor eine grundlegende Roboterausbildung absolviert hat.

4. Wiederaufbau

1. Platzierung des Abflusses
   1. Legen Sie einen chirurgischen Abfluss vollständig in den Bauch.
   2. Positionieren Sie den Abfluss durch Winslow und ziehen Sie ihn weit nach links zurück, mit dem Ende des Abflusses unter dem Endobeutel.
      HINWEIS: Nach Abschluss der Pankreas- und Gallengangsanastomosen wird der Endabschnitt dieses Abflusses über den Roboteranschluss für Arm 1 so entnommen, dass beide Anastomosen abgelassen werden.
2. Pankreatiko- und Hepatiko-Jejunostomie
   1. Rüsten Sie den Roboterarm 1 mit einer Kadierzange aus.
   2. Rüsten Sie den Roboterarm 2 mit einem großen Nadeltreiber mit Nahtschnitt aus.
   3. Rüsten Sie den Roboterarm 4 mit einem großen Nadeltreiber aus und wechseln Sie für beide Enterotomien zu einer monopolaren gekrümmten Schere.
3. Richten Sie die jejunale Schleife ein.
4. Pankreatiko-Jejunostomie (PJ)
   1. Führen Sie den PJ in einer zweilagigen, End-to-Side-Methode von Kanal zu Schleimhaut gemäß der modifizierten Blumgart-Technik durch.
   2. Mattrass |
      1. Legen Sie drei 2-0 18 cm Seidenmatratzennähte. Treiben Sie die 2-0 Seidennaht an der Schädelseite der Bauchspeicheldrüse durch die gesamte Bauchspeicheldrüse, ca. 1 cm vom Schnittrand entfernt.
      2. Treiben Sie die Naht durch das Jejunum von einer Schädel- zu einer Schwanzposition. Führen Sie die Nadel durch die Bauchspeicheldrüse zurück in Richtung der vorderen Ebene und halten Sie beide Enden mit Arm 1.
      3. Wiederholen Sie dies an der zentralen Position der Bauchspeicheldrüse um den Pankreasgang und halten Sie mit Arm 1.
      4. Wiederholen Sie dies schließlich an der kaudalen Position der Bauchspeicheldrüse.
      5. Binden Sie die Naht an der kaudalen Position der Bauchspeicheldrüse.
      6. Setzen Sie einen 7 französischen 6 cm Single-Loop-Urologie-Stent in den Pankreasgang. Binden Sie die Naht an der zentralen Position der Bauchspeicheldrüse und entfernen Sie den Stent nach dem Binden.
         HINWEIS: Seien Sie vorsichtig, um zu vermeiden, dass der Pankreasgang vernäht wird.
      7. Binden Sie schließlich die Naht an der Schädelseite der Bauchspeicheldrüse und lassen Sie alle Nadeln auf den Nähten.
   3. Duct-to-mucosa (DTM)
      1. Führen Sie eine Enterotomie mit einer diathermischen Schere an Arm 4 durch.
      2. Platzieren Sie 3 bis 5 hintere Wand 5-0 (Polydioxanon) PDS 8 cm Kanal-zu-Schleimhaut-Nähte, beginnend mit der 8-Uhr-Position. Ziehen Sie beide Enden mit Arm 1 ein.
      3. Ersetzen Sie den Stent des Pankreaskanals. Dies kann verwendet werden, um ein versehentliches Schließen des Kanals mit vorderen Nähten im Falle eines engen Pankreaskanals zu verhindern.
      4. Platzieren Sie nun 3-5 vordere 5-0 PDS 8 cm Nähte, zunächst ohne Bindevorrichtung, um eine optimale Sicht auf den (oft schmalen) Kanal zu ermöglichen.
      5. Binden Sie nach dem Platzieren alle PDS-Nähte.
   4. Strebepfeiler
      1. Wiederverwenden Sie die gleichen drei Seidennadeln, die zuvor für die hintere Schicht, für die vordere Schicht des PJ verwendet wurden.
      2. Führen Sie die Naht in schräger Richtung in den Ecken und in seitlicher Richtung in der Mitte durch das Jejunum und binden Sie diese, um die Anastomose zu vervollständigen.
         HINWEIS: Es ist wichtig, dass sich das Jejunum an der Bauchspeicheldrüse "überlappt".
5. Hepatiko-Jejunostomie (HJ)
   1. Erstellen Sie eine Schleife von ca. 10 cm zwischen PJ und HJ.
   2. Öffnen Sie mit einer diathermischen Schere an Arm 4 den Darm antimesenterial.
   3. Führen Sie eine einlagige Anastomose mit 8 bis 10 unterbrochenen 5-0 PDS 8 cm Nähten oder zwei laufenden 4-0 Stacheln 15 cm Nähten durch. Beide Techniken werden im Folgenden beschrieben.
   4. Lauftechnik
      1. Verwenden Sie eine monopolare gekrümmte Schere, um die Enterotomie durchzuführen.
      2. Verankern Sie die erste Stachelnaht an der 7-Uhr-Position (Gallengang von innen nach außen). Führen Sie die Naht beim Ankern zweimal aus, da im ersten cm der Naht keine Haken vorhanden sind.
      3. Verankern Sie die zweite Stachelnaht an der 9-Uhr-Position (Gallengang außen nach innen), wieder zweimal, und hängen Sie mit Arm 1.
      4. Führen Sie die Naht für die hintere Reihe in Richtung der 3-Uhr-Position.
      5. Führen Sie die Naht für die hintere Reihe in Richtung der 3-Uhr-Position.
      6. Binden Sie die beiden Stachelnähte zusammen, um die Anastomose abzuschließen.
      7. Legen Sie eine Gaze auf die HJ-Anastomose, um nach möglichen Gallenleckagen zu suchen.
         HINWEIS: Verwenden Sie nur Stachelnähte für eine dicke Gallengangswand, um eine Perforation aufgrund der Haken zu verhindern.
   5. Unterbrochene Technik
      1. Beginnen Sie mit dem Platzieren der hinteren Nähte.
      2. Beginnen Sie an der hinteren Reihe an der 6-Uhr-Position und Krawatte, dann legen Sie 2 Nähte auf beide Seiten und binden Sie sie an.
      3. Legen Sie die Nähte in die Ecken und binden Sie sie an.
      4. Legen und binden Sie die Nähte auf die vordere Reihe, um die Anastomose abzuschließen.
      5. Legen Sie Gaze auf die HJ-Anastomose, um nach möglichen Gallenleckagen zu suchen.
         HINWEIS: Im Falle einer dünnen Gallengangswand kann eine Bleibähte zwischen dem Jejunum und dem Gallenblasenbett platziert werden.
6. Gastrojejunostomie (GJ) Vorbereitung
   1. Führen Sie ein Ende einer 60 cm langen Stachelnaht (mit Nadel) ein und greifen Sie mit Arm 1 am Hebel des HJ.
   2. Verwenden Sie Roboterarme 2 und 4 und "gehen" Sie 60 cm auf dem Darm zusammen mit der Naht.
   3. Legen Sie zwei 3-0-Seidenmarkierungsstiche auf das Jejunum, um die korrekte Darmposition für den GJ zu markieren: doppeltes Ende auf der proximalen Seite ("double = duodenum") und ein einzelnes nur distal.
   4. Reflektieren Sie das Omentum und die Mesocolon-Cephalade durch den laparoskopischen Assistenten und lokalisieren Sie die jejunale Schleife und beide Nähte.
   5. Positionieren Sie die Schlaufe neben dem Bauch, der von Arm 1 gehalten wird, mit der doppelten Endnaht auf der linken Seite.
   6. Nähen Sie diese Schleife mit Schrägnähten an die hintere Oberfläche des gehefteten Endes des Magens.
7. Abflussentnahme
   1. Überprüfen Sie die Gaze auf HJ auf Gallenleckage und entfernen Sie sie.
   2. Entfernen Sie den Roboterarm 1. Extrahieren Sie den Endabschnitt des früher platzierten Abflusses # 1 mit einem laparoskopischen Greifer und fixieren Sie ihn auf der Haut.
8. Bänderpflaster und laparoskopische Greifer
   1. Mobilisieren und positionieren Sie das runde Band oben auf der Pfortadere, zwischen dem Stumpf der Arteria gastroduodenalis (GDA) und dem PJ.
   2. Sichern Sie beide Enden des Endobags mit Clips und greifen Sie diesen und die Gastro-Jejunostomie-Stelle mit zwei laparoskopischen Greifern ein.
   3. Entfernen Sie den Leberretraktor.
9. Abdocken
   1. Lösen Sie den Roboter von den Trokaren und entfernen Sie den Roboter vom Operationstisch.
10. Gastrojejunostomie und Probenextraktion
    1. Machen Sie einen muskelschonenden Querschnitt im linken oberen Quadranten vom 5-mm-Trokar bis zum medialen durch die Rektusscheide.
    2. Führen Sie einen mittleren Handport ein und extrahieren Sie beide Endobags.
    3. Extrahieren Sie die Gastrojejunostomie-Site.
11. Führen Sie eine einlagige Gastrojejunostomie (GJ) mit laufenden PDS 3-0-Nähten durch. Dies ist eine Anastomose vom Typ Kind.
12. Enterotomie und GJ-Anastomose
    1. Entfernen Sie Klammerlinien auf der Bauchseite und führen Sie eine Enterotomie am Jejunum durch.
    2. Nähen Sie die hinteren und vorderen Wände der Anastomose laufend.
13. Efferente Kennzeichnung
    1. Injizieren Sie bei Bedarf 2 ml Tattoo-Blau in die efferente Extremität des Jejunums, um die endoskopische Platzierung einer naso-jejunalen Ernährungssonde ("blau ist für Sie") zu erleichtern.
    2. Führen Sie den GJ durch die Quer-, Muskelschonung, Inzision durch.
       HINWEIS: Der GJ ist eine handgenähte, antekolische End-to-Side-Anastomose.

5. Schließung

1. Schließung der Abbaustelle
   1. Schließen Sie die Faszie in zwei Schichten mit zwei Einzelnadelnähten PDS 2-0.
2. Abflussplatzierung #2
   1. Re-insufflatieren und GJ-Anastomose laparoskopisch überprüfen. Entfernen Sie alle Flüssigkeiten durch Absaugen.
   2. Abfluss #2 durch Robotertrokar 4 bis unter Lebersegment 3 legen und fixieren.
3. Schließung des Trocar-Standorts
   1. Schließen Sie die Faszie aller 12 mm Trokarstellen und die Haut intrakutan.

6. Postoperatives Management

1. Schließen Sie die Nasensonde am nächsten Morgen um 06:00 Uhr. Wenn die Retention <200 ml beträgt, nach 4 h entfernen und mit einer weichen flüssigen Diät für 72 h beginnen.
2. Beurteilen Sie die Drainamylase am ersten und dritten Tag und das Serum-CRP am dritten und vierten Tag.
3. Beginnen Sie am ersten postoperativen Tag mit dem überwachten Gehen.
4. Führen Sie einen CT-Bauch durch, wenn CRP zwischen dem dritten und vierten Tag nicht um mindestens 10% abnimmt.
5. Entlassen Sie Patienten, sobald alle medizinischen oder chirurgischen Komplikationen vollständig behandelt wurden.
6. Entfernen Sie Abflüsse, wenn Amylase weniger als das Dreifache der oberen Grenze der normalen Serum-Amylase beträgt und die Produktion weniger als 250 ml / 24 Stunden beträgt.

Während der routinemäßigen Aufarbeitung zeigte der CT-Scan der Bauchspeicheldrüse eine ersetzte rechte Leberarterie, die von der Arteria mesenterica superior (SMA) ausging (Abbildung 1). Gefäßschleifen, die im Leberband verwendet werden, einschließlich der ersetzten rechten Leberarterie, sind in Abbildung 3 dargestellt.

Die Reihenfolge der Instrumente während der einzelnen Arbeitsschritte ist in Tabelle 1 dargestellt und in der Materialtabelle angegeben.

Repräsentative Ergebnisse sind in Tabelle 2 dargestellt. Die Operationszeit betrug 410 min (einschließlich 15 min Pause zwischen Resektion und anastomotischer Phase) mit 220 ml gemessenem intraoperativem Blutverlust. Der postoperative Verlauf war unauffällig, mit einem gesamten postoperativen Krankenhausaufenthalt von fünf Tagen ohne Komplikationen. Die orale Einnahme war nach zwei Tagen mit normaler Ernährung am vierten Tag möglich. Der Patient begann am ersten postoperativen Tag mit dem Gehen und erweiterte diesen am dritten Tag auf 200 m. Am frühen Morgen des dritten postoperativen Tages war die Abflussamylase niedrig (86 U / L) und der Abfluss wurde entfernt. Der Patient wurde zwei Tage später am fünften postoperativen Tag entlassen.

Die pathologische Beurteilung ergab ein 1,7 cm langes Adenokarzinom des Kopfkrebses. Die Resektionsränder waren mikroskopisch radikal (R0) mit >3 mm Rand und fünf von 17 entnommenen Lymphknoten waren positiv auf Tumor. Der Patient begann mit der adjuvanten Chemotherapie Capecitabin im Rahmen einer randomisierten Studie.

Abbildung 1: 3D-Rekonstruktion des Lebergefäßsystems einschließlich der ersetzten rechten Leberarterie Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Rot: Arteriensystem
Transluzentes Gelb: Pankreasgang
Transluzent grün: Gallensystem
Transluzent blau/lila: Portalsystem
Transluzentes Weiß: Bauchspeicheldrüsengewebe

Abbildung 2: Portplatzierung Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Blau: 8 mm Roboteranschlüsse
Rot: 12 mm laparoskopische Anschlüsse
Grün: 5 mm Anschluss für Leberretraktor
Pfeil: Nabel

Abbildung 3: Gefäßschleifen Leberband Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Reihenfolge der Instrumente während der einzelnen operativen Schritte

Tabelle 2: Repräsentative Ergebnisse

Dieser Fallbericht zeigt, dass RPD im Falle einer ersetzten rechten Leberarterie durchgeführt werden kann, wenn sie bei ausgewählten Patienten von ausgebildeten Chirurgen in hochvolumigen Zentren mit einem jährlichen Volumen von mindestens 20 RPD-Verfahren pro Zentrum gemäß den Miami-Richtlinien² durchgeführt wird. RPD kombiniert die Vorteile eines minimalinvasiven Ansatzes mit verbessertem 3D-Sehen und der Verwendung von Artikulationsinstrumenten und damit der inhärenten Möglichkeit von Handgelenkbewegungen. Darüber hinaus werden die großen äußeren Bewegungen des Chirurgen auf begrenzte innere Bewegungen der "Roboterhände" reduziert. Dies verbessert die Ergonomie, was zu einer höheren Präzision und einer größeren Fähigkeit des Chirurgen führt, technisch schwierige Eingriffe auf begrenztem Raum durchzuführen.

Aberrante Gefäße, am häufigsten eine ersetzte rechte Leberarterie, können die technische Schwierigkeit der Resektionsphase von RPD⁸ erhöhen. Eine ersetzte rechte Leberarterie kann es schwieriger machen, den Pankreaskopf zu sezieren und eine angemessene Lymphknotendissektion durchzuführen. Eine Schädigung einer aberranten Leberarterie kann Gallengang und Leberischämie induzieren^13,14. Die Sicherheit von RPD bei Patienten mit einer ersetzten rechten Leberarterie wurde durch mehrere Studien gezeigt ^9,10. Eine angemessene Beschreibung der präoperativen Bildgebung ist unerlässlich, um eine abweichende Vaskularisation wie eine ersetzte Leberarterie oder andere arterielle Anomalien wie eine Zöliakie-Rumpfstenose zu identifizieren. Während der Operation ist es wichtig, die ersetzte rechte Leberarterie frühzeitig zu identifizieren und die Arterie mithilfe einer Gefäßschleife zu umkreisen und zurückzuziehen, um eine sichere Dissektion des Pankreaskopfes und der Lymphknotenernte zu ermöglichen.

Eine der Einschränkungen des Roboteransatzes im Vergleich zum offenen Ansatz ist der Verlust des haptischen Feedbacks². Darüber hinaus ist der Roboteransatz ein kostspieligerer Ansatz, obwohl eine verbesserte Zeit bis zur funktionellen Genesung und ein verkürzter Krankenhausaufenthalt dies teilweise kompensieren können¹⁵. Schließlich wurden bisher keine randomisierten Studien durchgeführt, was auf eine Überlegenheit der RPD im Vergleich zum offenen Ansatz hindeutet. Die potenziell verbesserten klinischen und onkologischen Ergebnisse von RPD vs. OPD sollten in zukünftigen randomisierten Studien erforscht werden, wie z.B. in zwei laufenden Studien in Heidelberg¹⁶ und Johns Hopkins Medical Institutes und vom European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS)^4,5,17.

Dieser Fallbericht zeigt eine RPD für Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs bei einem Patienten mit einer ersetzten rechten Leberarterie und beschrieb die Operationstechnik im Detail. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass RPD für Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs ein praktikables Verfahren im Falle einer ersetzten rechten Leberarterie ist, wenn es von erfahrenen Chirurgen (nach Überwindung der ersten Lernphase nach 22 Fällen⁷) in Zentren mit hohem Volumen durchgeführt wird, basierend auf den Empfehlungen der Miami-Richtlinien von 20 jährlichen Eingriffen pro Zentrum und Jahr².

M.J.W Zwart, L.R. Jones und M.G. Besselink erhielten von Intuitive eine Förderung für das europäische LEARNBOT-Trainingsprogramm für die robotische Pankreatoduodenektomie. (Grant Reference꞉ Impact of a European training program for robot pancreatoduodenectomy using a video databank, da Vinci simulator and robot biotissue anastomoses on clinical outcomes (LEARNBOT): a pan-European prospective study) und MEH erhielt von Intuitive Fördermittel für Studien zur sicheren Umsetzung der roboterassistierten Pankreaschirurgie.

J.A.M.G. Tol, M. Abu Hilal, F. Daams, S. Festen und O.R. Busch haben keinen Interessenkonflikt oder finanzielle Bindungen offenzulegen.

Wir möchten Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi und Herbert Zeh III danken, die uns in der robotergestützten Pankreaschirurgie im Rahmen des Programms Dutch Pancreatic Cancer Group - LAELAPS-3 unterstützt und geschult haben.