经颅直流电刺激中风后认知康复的随机、三盲和平行对照试验

本研究提出了一种新的经颅直流电刺激 （tDCS） 方案与认知刺激相结合，以解决中风后半空间忽视问题。来自试点患者的初步数据确保了手术的可行性并表明了潜在的疗效，为未来的平行、三盲、对照临床试验奠定了基础。

右半球卒中经常导致半空间忽视，这是一种会严重阻碍恢复过程的致残状况。长期存在的忽视与认知和运动领域的较差结果有关。作为传统神经心理学干预的辅助手段，经颅直流电刺激 （tDCS） - 一种通过低强度电流调节神经兴奋性的无创技术 - 因其增强皮质可塑性和支持受影响个体功能改善的潜力而受到关注。

在这项研究中，我们提出了一种旨在减轻中风后半空间忽视症状的联合干预方案。它由阴极 tDCS 协议和专为半空间忽视康复而设计的计算机化神经心理康复计划组成。

神经调控策略是基于半球间竞争模型减少未受损半球的过度激活。干预包括 2 周、10 次（周一至周五）、每次 45 分钟，同时应用 tDCS 和常规认知刺激。tDCS 由 8 通道高清 tDCS （HD-tDCS） 设备施加 20 分钟，强度为 2 mA。阴极位于左后顶叶皮层上方（P3 遵循 10/20 系统，用于脑电图 [EEG] 电极放置），返回电极放置在 C3、CP5、CP1、Pz、PO3、PO7 和 P7。在基线和干预结束后进行神经心理学和功能评估。

本研究的主要目的是描述平行、随机、三盲实验设计的方案。为确保协议的可行性及其潜在疗效，提供了适用于单个试点参与者的程序的全面描述。

将 tDCS 神经调控策略纳入认知康复过程可能会缩短干预时间并改善患者的功能状态和生活质量。

中风是世界上成人最常见的残疾原因，也是仅次于缺血性心脏病的第二大死亡原因¹。大多数中风幸存下来的患者会出现非常异质的临床状况和不同程度的残疾。55% 至 75% 的中风患者在受伤后 6 个月持续存在运动受限²。除了身体后果外，认知改变也非常频繁³.这些缺陷对日常生活活动的表现产生负面影响，限制了患者和亲属的功能独立性和生活质量 ^4,5。半空间忽视是中风后最常见的注意力障碍之一，发生在大约 25% 到 50% 的病例中 ^6,7,8，^在右半球中风患者中上升到 80% ^9,10。

半空间忽视意味着难以将对侧半区连接到受伤区域，这种注意力不集中是以同种异体为中心的（省略位于空间左半部分的物体）或以自我为中心的（患者不注意自己身体的左侧部分）。从功能上讲，忽视会给患者的独立性带来严重困难，无论是在基本活动（例如，梳理衣扮、穿衣、吃饭等）还是在日常生活的工具性活动（例如，资金管理、公共交通或独立行走）方面。此外，这种改变的存在与更长的住院和康复时间、更高的跌倒风险、较差的运动恢复以及出院后回家的可能性较低有关^11,12。

已经实施了几种策略来治疗半空间忽视。在传统的康复方法中，我们可以区分自上而下和自下而上的方法。它们之间的主要区别在于该人在任务中的积极参与程度和意识水平。在这些方法中，迄今为止使用最广泛的程序分别是视觉扫描训练和棱镜适应¹³。广泛使用的半空间忽视的其他康复技术中心位置、视动、热量和前庭刺激、颈部振动和药物治疗 13,14,15,16。然而，这些治疗有一些局限性：它们的结果持续时间非常有限，并且在急性或亚急性期的适用性很低，因为这些阶段患者的严重程度会干扰他们在将要进行的活动中的合作^17。

经颅直流电刺激 （tDCS） 是一种无创安全的神经调控技术，能够通过向大脑诱导微弱电流来改变皮质活动，从而改变皮质活动，可用于补充半空间忽视的神经心理康复。tDCS 调节自发神经元激活以响应来自其他大脑区域的输入。此外，tDCS 会诱导类似于长期增强 （LTP） 或长期抑制 （LTD） 的塑性突触变化，甚至持续到刺激持续时间之外¹⁸。

通过 tDCS，可以通过施加从阳极流向阴极的极低强度电流来调节皮质活动。tDCS 通过影响动作电位的阈值、增加或减少动作电位来调节大脑活动，但不引起动作电位¹⁸。一般来说，阳极会诱导它所在的大脑区域的兴奋性增加，而阴极会诱导皮质抑制。这种技术没有很高的空间分辨率，但称为多站点或高清 （HD-tDCS） 的新型 tDCS 设备的出现已经克服了这一限制。这些设备允许不同的电极配置，例如在阳极周围形成阴极环（反之亦然），以增加或减少特定大脑区域的皮质兴奋性。阴极环的作用与返回电极类似，限制了刺激区域;通过这种方式，实现了更集中的刺激。tDCS 已被证明是中风后运动恢复的有效治疗方法¹⁹，并且有一些科学文献在半空间忽视的康复方面取得了可喜的结果²⁰。

最被接受的半空间忽视假设认为，它可以根据 Kinsbourne 在 1977 年提出的半球竞争模型来解释^21,22。根据这种方法，在基础状态下，两个半球以相互的方式不断相互抑制;半空间忽视是由它们之间的不平衡引起的。受伤后，受损的半球无法有效抑制保存的半球的活动。由于受损半球没有施加的抑制，这导致健康半球的病理性多动，由于对其施加的抑制增加，这进一步降低了受影响半球的神经活动²³。因此，导致半空间忽视的功能障碍是由受损半球的低活性和完整半球的多动引起的²⁴。

以该模型为理论背景，提出了旨在改善半空间忽视症状的不同无创脑刺激策略。这些策略旨在减少健康半球的多动症，增加受伤半球的活动，或两者的组合^25,26。

几项研究表明，通过在受伤或未受损的半球分别应用阳极 ^17,27,28,29 和阴极^17,29 tDCS，或两者的组合 28,30,31,32，tDCS 在减少半空间忽视症状方面的潜力.尽管结果有希望，但需要更多的实证证据来了解 tDCS 的确切参数以获得最佳结果，这对于了解局灶性 tDCS 是否比传统的 tDCS 蒙太奇更有效至关重要。据我们所知，之前的所有研究都是使用传统的 tDCS 开发的，本研究是第一个使用 HD-tDCS 进行半空间忽视康复的研究。

根据不同的荟萃分析和评论，鉴于最新的结果和有限的不良反应，基于无创脑刺激的干预措施构成了一种非常有前途的临床方法 33,34,35,36,37。此外，tDCS 是一种高度安全、便携且低成本的技术，这就是为什么它在临床和研究环境中的使用越来越重要。此外，其易于组装和便携性使该设备可以与任何其他活动（例如身体、认知康复或功能活动）同时使用。因此，需要更多样本量的对照、盲法、随机研究来验证增强传统干预方法效果的 tDCS 方案。

该项目已获得 12 de Octubre 医院临床研究伦理委员会的批准（参考编号 CEIm：19/180），并在 www.clinicaltrials.gov 注册（ID：NCT04458974）。研究人员同意遵守有关临床研究和数据保护的所有既定现行立法（赫尔辛基 WMA 宣言，2004 年;关于个人数据保护的 （EU） 2016/679 号条例和组织法 3/2018;关于患者自主权的第 41/2002 号法律）。根据有关个人数据保护的 （EU） 2016/679 法规，从参与者那里收集的任何数据都将严格保密。tDCS 协议遵循 tDCS³⁸ 的国际安全指南。

注意：本研究的主要目的是描述平行、随机、三盲临床试验的 tDCS 干预方案。为此，本文提供了对程序的全面描述，并显示了试点参与者申请的结果。干预方案包括一个 10 节程序，将阴极 tDCS（20 分钟，2 mA）与旨在改善半空间忽视的计算机化神经心理康复计划相结合。在基线和干预结束后进行神经心理学和功能评估。 图 1 显示了该协议的时间表。该图显示了基线评估、干预的详细说明和研究的干预后评估。在被告知研究目的并签署书面知情同意书后，患者参与是自愿的。参与者可以随时退出研究。本研究的参与者符合 表 1 中概述的所有纳入和排除标准。

图 1：协议时间表。 描述了研究的所有阶段：基线评估、干预的详细说明和干预后评估。 请单击此处查看此图的较大版本。

1. 纳入和排除标准

1. 确保本研究的试点参与者符合以下纳入和排除标准（表 1）。

表 1：纳入和排除标准。本研究的试点参与者符合本表中描述的所有纳入和排除标准。

2. 材料

注意：研究所有阶段使用的所有材料都进行了详细描述。

1. tDCS 设备套件
   1. 对于 tDCS 的应用，请使用 8 通道 HD-tDCS 设备及其推荐的电极（参见 图 2）。为了便于组装，请将塑料底座放在氯丁橡胶帽上的所需位置（遵循 10/20 EEG 系统）。放置后，涂抹导电凝胶，然后组装电极。
2. 计算机化神经康复平台
   注意：为了进行认知刺激，使用了在线计算机化神经康复平台（见 图 3）。该平台允许设计和应用干预计划的每个会话，单独调整任务的难度。
   1. 通过单击 User management 并添加新用户，为每个患者创建一个新用户。使用学习代码命名以单独个性化认知程序。
   2. 要设计任务，请访问工作区/会话/数字会话，然后单击会话的日期。
   3. 插入会话的名称，例如 session 1。选择该会话的图标和颜色，然后单击 Create 按钮。
   4. 单击要包含在程序中的活动。
   5. 检查每个会话的任务是否显示在屏幕左侧。
   6. 在每个参数中，对以下参数进行编程：时间（7 分钟）和从最后一个结果开始（仅在会话 3-10 中表示是）。
   7. 指示保存。
   8. 重复步骤 2.2.3-2.2.7 对认知刺激程序的 10 节课中的每节课进行设计。

图 2：tDCS 设备套件。 （1） 氯丁橡胶帽，（2） tDCS 设备，（3） 电极，（4） 电缆，（5） 耳夹，（6） 导电凝胶;（7） 注射器，用于在电极下施用导电凝胶。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：神经康复平台会议安排。 通过单击每个会话，将显示任务，包括每个任务的持续时间和会话的总持续时间。 请单击此处查看此图的较大版本。

3. 评估方案说明：干预前神经心理学和功能评估：

注意：一旦参与者签署知情同意书，就会进行神经心理学和功能评估。评估在刺激计划开始前的星期五进行，持续 50 分钟。在此会议期间，评估一般认知表现，并进行侧重于评估注意力过程和半空间忽视的神经心理学测试以及功能量表。在第一次评估之前的信息会议上，向参与者提供有关研究目标、程序、会议持续时间和潜在不利影响的所有必要详细信息。在进行评估和干预之前获得签署的同意书。参与者还被告知可以随时退出研究的选项。

1. 简易精神状态检查 （MMSE） 管理（5 分钟）
   注意：一个简单的结构化量表。它的最高分是 30 分，项目分为 5 个部分，分别评估定向、即时记忆、注意力和计算、延迟记忆、语言和结构。分数范围为 0-30 分，分界点为 24;低于 24 分表示认知障碍。
   1. 向参与者解释测试，并让参与者遵循测试说明。检查总分是否为 ≥24 分以继续。
2. 线平分测试管理 （5 分钟）
   注意：18 行以 A4 尺寸的纸张形式呈现，分为 3 组，每组 6 行：一组主要位于纸张左侧，一组位于纸张中央，另一组主要位于纸张右侧。要求患者标记每条线的中心点。测量每条线的患者标记与线真实中心的偏差，并对 18 条线进行平均。
   1. 将任务置于参与者前面的中心位置，在工作表上指示参与者的右侧和左侧。向参与者解释测试，并让参与者遵循测试说明。
3. Bells 测试管理 （5 分钟）
   注意：一种旨在评估存在干扰物的水平目视扫描的仪器。该任务涉及识别以半随机方式排列的钟形图形。这些钟显示在七个垂直列中，每个列包含五个钟。关于它们在工作表上的位置，左边有三列，中间有一列，右边有三列。
   1. 将任务置于参与者前面的中心位置，在工作表上指示参与者的右侧和左侧。向参与者解释测试，并让参与者遵循测试说明。
4. 巴塞罗那测试管理的图片绘制子测试 （5 分钟）
   注意：它由 6 个数字的副本组成：圆形、正方形、三角形、十字形、立方体和房子。执行时间是受控的。每个数字的评分如下：完美再现 3 分，离散改变 2 分，中度改变 1 分，严重改变 0 分。最高分是 18 分。它会获得 3 分、2 分或 1 分的奖励，具体取决于执行所花费的时间。
   1. 将任务置于参与者前面的中心位置，指向显示的图片。向参与者解释测试，并让参与者遵循测试说明。
5. 巴塞罗那考试管理中的取消子测试 （5 分钟）
   1. 将任务置于参与者前面的中心位置，在工作表上指示参与者的右侧和左侧。向参与者解释测试，并让参与者遵循测试说明。
6. 数字跨度向前和向后给药 （5 分钟）。
   1. 向参与者解释测试，并让参与者遵循测试说明。
   2. 首先管理直连数字任务。其次，接下来管理倒数任务。
7. 注意力简要测试 （BTA） 给药（5 分钟）
   1. 口头管理任务的第一部分（计算序列中出现的数字）。紧接着，应用测试的第二部分（计算序列中出现的字母）
   2. 不允许使用音符或用手指数数。
8. 面部测试管理 （5 分钟）
   1. 出示面部测试表。向参与者解释测试，并让参与者遵循测试说明。
   2. 激活秒表并在 3 分钟后完成任务。计算正确标记的刺激的数量。
9. 无运动视觉感知测试 （MVPT-4） 给药（15 分钟）
   注意：36 元素多项选择测试评估视觉空间忽视的 5 个子维度：视觉辨别、图形底部辨别、空间关系、视觉闭合和视觉记忆。使用不同的参数来量化左反应的行为（左/右反应行为、总分、左/右表现和视觉感知的处理时间）。左侧反应的分数范围从 0 到 21，较低的值表示更严重的视觉空间忽视。
   1. 将家庭作业笔记本放在患者面前。向参与者解释测试，并让参与者遵循测试说明。
10. 功能秤
    注意：进行患者和家庭成员/护理人员访谈，以了解患者的功能状态以及忽视对日常生活活动的影响。
    1. 对家庭成员或主要照料者进行 Barthel 指数（5 分钟）量表，并在答题纸上记录回答。
       注意：Barthel 指数衡量一个人进行十项基本日常生活活动的能力，从而获得对其独立程度的定量估计。
    2. 对家庭成员或主要看护人进行 Catherine Bergego 量表 （CBS）（5 分钟），并在答题纸上记录回答。
       注意：该问卷依赖于对患者在 10 种临床模拟现实生活情况下的表现的直接观察，包括梳理、穿衣和使用轮椅等任务。将患者的评估与家庭成员/主要照护者的评估进行比较。该问卷的分数在 0 到 30 之间，其中分数越高反映视觉空间忽视的严重程度越高。.

4. 干预方案的描述

1. 干预设备配置
   注意：在软件中设置 HD-tDCS 刺激的参数。在开始干预前几天，必须使用要应用于干预的参数对设备进行编程，即持续时间、强度、极性、条件（主动与假）、蒙太奇、电极类型、刺激部位、返回的电极位置和返回每个电极的电百分比（见第 5 点）。检查设备是否有足够的电池来完成整个会话。
   1. 打开软件，选择 Protocol Editor（协议编辑器），然后添加新协议。
   2. 输入协议的名称。设定斜坡的时间长度：步长：（左）。
   3. 确认斜坡和总刺激时间。指示 Ramp-Up： 30 和 Ramp-down： 30。
   4. 在总刺激持续时间部分，指示 20 分钟。设置刺激和电极设置：设计（右）。
   5. 在阴极中设置刺激的极性。独立设置每个电极。从有源电极 P3 开始。
   6. 选择电极 P3 并将其拖动到右侧的框中。选择 stimulation 和 cathodal。选择 2000 μA。
   7. 选择并向左拖动，将其余电极逐个隔开。在这些情况下，它们都是返回电极并执行相同的作，指示每个电极中的返回百分比。
      注意：请务必注意，回报率的总和必须为 100。在本研究中，回报率为 CP1、PO3、PO7、P7、CP5、C3：10% 和 PZ：40%（见 图 4 和 图 5）。这种蒙太奇旨在减少病变对侧半球后顶叶皮层的病理性过度激活。
   8. 点击 结束通话 完成所有步骤后按钮。
2. 患者干预前评估
   1. 一般状态评估。
      1. 在每次 tDCS 治疗之前和之后，通过提出以下问题来评估一般状况：您感觉良好吗？你头痛吗？你有颈部疼痛吗？您昨天还是今天喝了酒？您昨天还是今天用过药？您在过去 5 小时内喝过咖啡、茶或巧克力吗？你昨晚睡得好吗？你上一次吃东西是几个小时吗？
   2. 评估疲劳和情绪的视觉模拟量表 （VAS）。
      1. 使用两个自我管理的 VAS 评估精神疲劳和情绪的水平。在回答这些问题时，要求参与者提供 1 到 10 之间的分数，指的是他们对以下问题的感受：How tired are you right now？，其中 1 表示完全不累，10 表示非常累，以及 How is your mood right now？，其中 1 表示非常难过，10 表示非常高兴。
3. 高清 tDCS 蒙太奇
   1. 在开始组装 tDCS 设备之前，请检查所有必要的材料是否可用，以及 tDCS 设备是否有足够的电池来执行刺激过程。
4. 塑料下部电极放置
   1. 在氯丁橡胶帽中选择以下位置：将有源阴极电极置于 P3;将返回电极放在 C3、CP5、CP1、Pz、PO3、PO7 和 P7 处（参见 图 5 和 图 6）。
   2. 将电极的下部放在盖子的每个选定区域中。将帽戴在参与者的头上，根据先前的测量值调整 Cz。
5. tDCS 氯丁橡胶帽放置
   1. 让参与者坐在椅子上的舒适位置。
   2. 戴上氯丁橡胶帽（见 图 6），选择最适合受试者头部的尺寸。避免选择大瓶盖，因为它必须紧贴头部。用头带调整盖子，直到它紧贴头部。
   3. 找到协议的 Cz 点和刺激区。
   4. 使用米测量 nasion 和 inion 之间以及耳前点之间的距离。将 Cz 点定位在两个位置的中点。
6. 导电凝胶放置
   1. 将位于电极下方的头发与刺激位置分开。确保电极与皮肤接触良好;使用细长的物体，允许从电极内部去除头发，而无需修改之前测量过的帽的位置。
   2. 确保头皮干燥，无需任何其他额外准备。去除发夹或其他金属元件（头带、发夹等）。
   3. 切勿用酒精清洁皮肤，因为它可能会与 tDCS 产生擦伤。
   4. 使用带有最终塑料尖端的注射器，在每个电极的底部引入足够数量的导电凝胶。
      注意：只能使用导电凝胶;切勿在此类电极中使用水或盐水溶液，因为它可能会导致磨损。
   5. 在注射器的塑料尖端的帮助下，尽可能多地去除毛发。
7. 阻抗检查
   注： 阻抗检查 按钮在刺激之前测量所有有源和返回通道的阻抗。在启动任何刺激方案之前必须使用它。阻抗级别在每个刺激通道图标下方显示为颜色编码条，绿色表示可接受的值。只有当所有通道都显示绿色时，刺激程序才能开始。在刺激过程中，每秒监测一次阻抗，如果任何电极在任何时刻超过 20 kW，协议会自动中断。
   1. 打开设备。在计算机上打开 tDCS 设备软件。
   2. 选择与设备一起使用的连接。选择 Scan for device 选项。
   3. 选择 Check Impedance（检查阻抗）。
   4. 如果所有电极都显示为绿色，请按 Play 按钮，刺激程序将启动。
   5. 如果在完成阻抗检查后，任何电极显示为红色，请将凝胶重新涂抹在该电极上，去除所有毛发，然后重新检查阻抗，直到所有电极都保持绿色。
8. 计算机化神经康复平台
   注意：在神经康复平台上提前设计 10 次干预课程并为此准备平台（参见第 2.2 点）。每个会话由四个任务组成，每个任务持续 7 分钟。 表 2 显示了每个会话中包含的任务。在安排每个会话时，有必要在每个任务的参数中进行选择：每个任务的持续时间：7 分钟，会话的总持续时间（28 分钟），语言，包括每个活动后的用户评估，包括每个任务结束时每个活动结束的确认，以及每个任务中没有连续按钮， 因为任务必须一个接一个地按顺序完成（图 7）。
   1. 访问计算机化的神经康复平台。
   2. 访问之前计划的会话（请参阅步骤 2.2），然后按 Start 按钮。依次进行四种不同的刺激活动，每次 7 分钟。
      注意：认知刺激课程的总持续时间为 30 分钟。在总模拟时间 （30 分钟） 后，活动将停止。tDCS 刺激结束后，认知刺激持续 5 分钟以上。
9. tDCS 刺激计划（20 分钟）
   1. 在计算机化神经康复任务开始后 4 分 20 秒按下 tDCS 控制软件上的 播放 按钮，激活 tDCS 刺激的开始。
   2. 上升斜坡 30 秒后，主动刺激或假刺激开始。将 tDCS 刺激（20 分钟）同时应用于计算机化神经康复任务。20 分钟后，下降斜坡开始并持续 30 秒。在此之后，tDCS 刺激停止。
10. 患者干预后评估。
    1. 副作用问卷。
       1. 应用经颅电刺激相关感觉问卷³⁹ （表 3）的改编版，其中包含 9 个关于各种症状存在的问题，例如头痛、头皮灼热或电极下瘙痒或刺痛感。
       2. 在每个项目中，以 1-4 的等级对症状的严重程度进行评分，并以 1-5 的等级对其与 tDCS 的关系进行评分（见 表 3）。
    2. 疲劳和情绪的视觉模拟量表
       1. 使用与刺激前相同的量表来评估干预后的疲劳和情绪（参见步骤 4.2.2.）。

图 4：代表性的 HD-tDCS 蒙太奇。 蓝色表示电极的位置，遵循国际 10-20 系统进行电极放置。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5：应用的 HD-tDCS 的计算模型。 电流的分布集中在中心（有源）电极 （P3） 中，将返回电极（C3、CP5、CP1、Pz、PO3、PO7、P7）的刺激限制在特定区域。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 6：用于 HD-tDCS 刺激的氯丁橡胶帽。 盖子上有孔，可以按照 EEG 的 10/20 分类系统放置电极。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 7：调度任务。 在 Computerized Neurorehabilitation 平台中对每项任务进行编程时要选择的参数。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 2：10 次干预会议中每一次都包含的任务。 所有任务都包含在 Computerized Neurorehabilitation 平台中。

表 3：tDCS 副作用问卷。提供了应用刺激后可能出现的不良反应列表。在施加刺激后立即记录这些效果的存在与否。改编经颅电刺激相关感觉问卷³⁹.

5. tDCS 去除

1. 一旦 tDCS 刺激程序和计算机化神经康复任务完成，请关闭 tDCS 软件。
2. 断开 tDCS 设备的连接。
3. 拆下将 tDCS 与电极连接的电缆。
4. 从患者头部取下盖子。
5. 从氯丁橡胶帽上取下电极。
6. 清洁患者的头发。
   1. 取下氯丁橡胶帽后，用纸/毛巾去除剩余的凝胶并用水清洗。
7. 清洁 tDCS 氯丁橡胶帽和电极。
   1. 每次使用后，用水清洗瓶盖以去除剩余的凝胶并晾干。
   2. 用水清洗电极，避免摩擦，然后用干布轻轻擦干。切勿使用肥皂、酒精或其他产品清洁电极。

6. 干预后神经心理学和功能评估

1. 周一，完成干预后，按照与预评估相同的程序，管理相同的评估任务和问卷（见第 3 节）。

本研究的主要目的是描述平行、随机、三盲临床试验的 tDCS 干预方案。为了研究干预的可行性，该方案适用于单个参与者;结果在本文中显示。

我们将完整的干预方案应用于一名 57 岁男性，具有高教育水平 （新闻学学位），他在 9 个月前右基底神经节中风，并符合参与研究的所有纳入标准。

显示了所有管理任务的干预前和干预后结果（见 表 4 和 图 8）。在干预后评估中，在 13 个测量变量中观察到 6 个定量变化，其中 4 个与忽视直接相关。

表 4：干预前和干预后评估的结果。 干预前后的神经心理学和功能评估结果以直接分数显示。*与基线相比，干预后评估表现的定量改善。**距离分数 0 较远的值表示性能较差且被忽视程度较高。

图 8：干预前后评估结果。 较高的值表示正的变化，但在直线等分检验中除外，其中改进由较低的分数表示。结果以直接分数显示。*与基线相比，干预后评估表现的定量改善。 请单击此处查看此图的较大版本。

计算治疗前和治疗后评估之间的改善百分比。在特定的半空间忽视测试中观察到临床改善： Bells 测试、取消测试、线平分、视觉运动自由感知测试和 Barthel 指数量表。另一方面，在其他注意力任务（数字测试、注意力的简短测试、面部测试）中观察到负面变化。最后，MMSE、图纸副本或功能性 Catherine Bergego 量表 （CBS） 中没有出现任何变化（见 图 9）。

图 9：基线和干预后评估之间的变化百分比。 结果以百分比显示。正分表示积极的变化，但在线等分检验中除外，其中改进由负分表示。*比较干预前和干预后评级时积极改善的百分比。 请单击此处查看此图的较大版本。

研究程序在宽敞的房间里进行，房间配备了正确执行评估和干预课程以及遵守安全和卫生措施的设备。

至于患者，他在任何评估前和评估后会议中都没有表现出疲劳，因此没有必要在任何一次评估中休息。患者认为该疗法具有娱乐性和刺激性，从而提高了治疗依从性和整个手术过程中的积极合作。因此，我们认为该方案具有很高的可行性，我们将按照既定程序继续研究。

在不适和副作用方面，参与者没有出现任何与 tDCS 应用相关的中度或重度副作用。

半空间忽视是中风的常见认知后果，当它持续存在时，往往会对康复过程的有效性产生负面影响。通过在神经康复中加入无创脑刺激技术，可以提高现有治疗方法的疗效和效率，以寻求协同效应 ^40,41。因此，通过经颅直流电刺激，我们可以提高常规干预的有效性，与孤立的常规干预相比，中风患者的康复效果更好，康复时间更短，功能结果更好。在过去十年中，关于 tDCS 在神经和精神疾病中的潜力的研究呈指数级增长 42,43,44,45,46,47,48,49。

此外，tDCS 的成本是负担得起的，而且该设备是便携式的，这使得它具有高度可扩展性，允许其在门诊和医院环境中应用，需要所需的专业培训⁵⁰。

我们发现在进行的 13 项测试中，有 4 项在治疗后有所改善 （bells test， cancellation test， line bissection， visual motor-free perception test）。我们观察到这些积极变化的测试与与半空间忽视相关的性能有关。另一方面，在一些与一般认知表现、注意力过程和/或工作记忆（MMSE、绘画、CBS）相关的测试的表现中观察到稳定。观察到其他一些任务（BTA、人脸、直接数字和反数字）的性能有所降低。

关于功能量表，有改善的证据，由主要护理人员报告并通过 Barthel 指数量表进行评估。还进行了与忽视对日常生活的影响直接相关的 CBS 功能量表，在这种情况下，没有证据证明有任何变化，与之前的评估保持稳定。在这项研究中，我们发现联合治疗对某些认知领域有益，但对其他领域没有好处。这些发现与治疗可能对某些注意力领域更有益的想法一致 51,52,53,54,55,56,57。一些研究表明，特定的 tDCS 方案如何诱导皮质兴奋性和活动的持久改变⁵⁸。为了能够分析一周后变化的维护情况，建议在更长的时间 53,54,55,56,57 后进行新的评估。

本研究中使用的高清或高分辨率 tDCS 是 tDCS 的技术增强版本，它允许通过在阳极或阴极周围使用一圈返回电极来增加刺激的焦点，以更集中的方式分别增加或减少皮质兴奋性⁵⁹。基于这种高病灶性以及 Borckardt 等人 ⁶⁰ 先前对 HD-tDCS 研究的耐受性和效果，近年来 HD-tDCS 的使用有所增加。

建模研究表明，这种电极配置在目标电极下方产生最高的电场 （EF） 强度，脑电流受 4 x 1 环设置半径的限制，因此，与传统电极放置相比，所选目标处的电场更大 60,61,62.返回电极有助于隔离目标区域，允许更集中的脑刺激并产生比传统 tDCS 更持久的效果⁶³。

此外，根据一些研究，HD-tDCS 具有更持久的效果。最近，临床研究一直在关注该协议。据我们所知，只有 6 项 HD-tDCS 在神经系统疾病中进行了研究，3 项随机对照试验，2 项开放标签报告和 1 例病例报告（参见评论⁴⁹）。

尽管在与半空间忽视相关的解剖区域上没有完全共识，但似乎在某些特定区域上存在一些共识。后顶叶皮层似乎是改变的关键区域 64,65,66，在这个区域内，角回 64,65,67,68,69，^顶内沟 64,69,70，颞顶交界处^69,71 和边缘上回^65，72,73,74^。

鉴于与传统 tDCS 相比，HD-tDCS 的好处是提高了刺激目标的精度，并且基于对存在半空间忽视的精确位置的了解，我们可以预期从局灶性刺激中获得更大的好处与更一般或弥漫性刺激相比。同时，神经学研究中最常用的配置是 4 x 1 蒙太奇 75,76,77,78,79。在我们的研究中，我们使用了 7 x 1 配置，目的是进一步增加刺激的焦点，这是第一个在忽视的临床康复中使用这种蒙太奇的研究。因此，必须对这种和其他临床条件进行进一步研究，以确定这种 HD-tDCS 蒙太奇相对于其他 HD 蒙太奇和传统 tDCS 的优越性或有效性。

关于强度，与大多数使用 tDCS 的研究一样，无论使用何种蒙太奇或配置，该协议中都应用 2 mA。在进一步的研究中，将相同方案与较低和较高的强度进行比较，以弄清楚不同应用强度的效果，这将是一件有趣的事情。

当前协议必须考虑一些有关安全和技术故障排除的有用建议。对于每个患者，尤其是中风患者，都应该彻底评估安全问题。尽管中风患者的 tDCS 是安全的并且耐受性良好⁸⁰，但患者及其家人有时对此有疑问。因此，应提前提供可理解的信息并与患者和亲属讨论，确保他们了解程序并可以随时放弃协议。

另一方面，在该协议中，已经考虑并记录了病变的确切位置，因为我们愿意比较该协议对皮质病变（例如，大脑右中动脉）⁶⁹ 和皮质下病变（例如，基底神经节）⁸¹ 后半空间忽视的影响。在这种情况下，鉴于病变位置的异质性评估该技术的疗效至关重要。具体来说，我们需要分析皮质与皮质下病变的有效性差异。

关于中风阶段，在应用刺激（急性、亚急性或慢性）时，重要的是要知道干预最有益的时刻。在这项研究中，我们使用损伤后 3 至 12 个月（亚急性期）作为纳入标准。然而，之前的一项系统评价侧重于中风后的运动方面，结果显示慢性期有所改善，但急性期（症状出现后的前 3 天内）没有改善⁸²。有必要进一步研究以探索 tDCS 对中风后认知改变的益处，并确定预测其在各个恢复阶段最佳有效性的因素。

目前关于 HD-tDCS 作为神经系统疾病治疗方法的知识支持其耐受性和临床疗效。此外，需要进一步的随机对照研究来找出每种疾病和每位患者的最佳参数，以确定这种无创脑刺激技术在神经系统疾病及其他疾病中的有效性。

作者没有什么可披露的。

我们感谢 NeuronUp （www.neuronup.com） 在本项目中的支持和无私合作。