使用聚多卡醇的高位结扎和术中栓塞相结合治疗精索静脉曲张

为了降低精索静脉曲张切除术的术后复发率，我们将精索静脉曲张的高位结扎与术中栓塞相结合。我们在手术过程中从精索静脉注射聚多卡醇，以栓塞精索静脉和侧支静脉的分支。这是治疗精索静脉曲张的另一种手术方法。

精索静脉曲张是 pampiniform 神经丛内的扩张静脉，在一般男性人群中相对常见。精索静脉在阴囊段有许多分支，然后穿过腹股沟内环后逐渐合并成 1-2 个干。精索静脉曲张切除术成功的关键是结扎所有静脉，同时保护睾丸动脉和精索淋巴管免受损伤。在常规精索静脉高位结扎术中，小静脉，包括精索静脉和侧支静脉的分支，很容易错过结扎，这被认为是术后复发的主要原因。虽然显微手术有效降低了手术过程中精索静脉漏接的风险，但它有几个缺点，例如手术时间长和陡峭的学习曲线。更重要的是，由于需要专门的设备，这种技术很难在初级医院进行。因此，这里尝试修改传统的高位结扎术，以降低术后复发率。这里的方案将传统的高位结扎与术中栓塞相结合，以封闭精索静脉和侧支静脉的分支。分离精杆静脉后，在直接观察下将泡沫硬化剂快速注射到精索内静脉中，然后结扎所有静脉。通过静脉曲张的泡沫硬化剂阻碍内皮细胞生长，促进血栓和纤维化的生长，并最终形成永久填充静脉的纤维条纹。结果显示，与传统的高位结扎术相比，降低术后复发率的效果更令人满意。由于该方案执行简单，并且在降低复发率方面效果更好，因此这可以成为治疗精索静脉曲张的替代手术方法，尤其是在初级医院。

精索静脉曲张在一般男性人群中的发病率约为 15%-20%，在不育人群中的发病率约为 35%-40%，是导致不育的主要原因之一 ^1,2,3。此外，精索静脉曲张会引起疼痛和不适以及雄激素水平下降⁴。近几十年来，不同的外科手术一直用于治疗精索静脉曲张，包括精索静脉曲张高位结扎术、腹股沟和舌下微量精索静脉切除术、腹腔镜精索静脉结扎术和介入栓塞术⁵。精索静脉高位腹膜后结扎术是用于治疗精索静脉曲张的传统外科手术⁶。此外，它是精索静脉曲张手术治疗最简单的外科手术，并且易于在任何中心进行。然而，这种方法很容易错过结扎分支静脉，从而导致术后复发。腹腔镜精杆结扎术可能会损害腹部器官。此外，动脉损伤的风险和对专用设备的要求很高。已经证明，微量精索静脉曲张切除术在提高精液质量和降低术后复发率方面比其他外科手术产生更好的效果。因此，微精索静脉曲张切除术被认为是精索静脉曲张手术治疗的黄金标准。但是，这种技术有几个缺点，例如作时间长和陡峭的学习曲线。更重要的是，对专业设备的要求和在初级医院实施该技术的难度。

我们提出了一种不受设备限制的新外科手术，因此可以应用于任何中心。我们还希望该手术能更好地降低术后复发率。在传统高位结扎术的基础上，我们在高位结扎的同时应用了术中栓塞。我们在手术过程中在直接观察下从精索内静脉注射栓塞剂，以栓塞精索静脉的分支，旨在掩盖漏接的可能性。该程序可以尽可能完全阻塞静脉并降低术后复发率。由于该手术源自传统的精索静脉高位结扎术，因此设备没有限制，任何外科医生都可以轻松进行，并且可以在大多数中心进行。

高位结扎联合术中栓塞 （HLIE） 的学习曲线较短，可导致精索静脉完全闭塞。2013 年 1 月 10 日，经中山大学附属第一医院审评批准后，我们开始应用 HLIE，并评估其与传统高位结扎术相比的结果。

以下方案中的所有程序均由中山大学第一附属医院审查和批准。

1. 患者准备

1. 应用以下纳入标准：男性;体格检查和超声检查期间的精索静脉曲张;不孕症或精液异常或药物无法缓解的疼痛。
2. 应用以下排除标准：男性不育症的其他已知原因，例如隐睾症、癌症、阴囊和生殖道手术、性腺功能减退症和无精子症。
3. 进行睾丸和精索触诊和超声检查，以确定精索静脉曲张的分类。将患者置于站立位，确认阴囊皮肤上是否有扩张和聚集的静脉丛。
4. 检查患者的精索，确认自主呼吸和 Valsalva 运动时精索静脉是否扩张（深吸气后，紧紧闭合声门，然后用力呼气以增加腹压）。进行超声检查以评估精索静脉的直径。
5. 告知患者手术的益处和风险，包括出血过多和输血、睾丸萎缩、复发、阴囊水肿、鞘膜积液和术后感染，然后获得书面同意。
6. 在硬膜外麻醉或全身麻醉下进行手术，患者处于仰卧位。

2. HLIE 前准备

1. 手术期间，麻醉师会仔细监测患者的生命体征。
2. 用碘伏对大腿、会阴和腹部的皮肤消毒 2 次。用手术刀做一个长约 2-3 厘米的纵向切口。通过标准技术建立切口：腹股沟内环上方 2 厘米。

3. 高位结扎术中栓塞术 （HLIE）

1. 切开皮下组织后，切开腹外斜肌腱膜约 3 cm，钝分离下方的肌肉和横筋膜，露出腹膜和腹膜后脂肪组织。
2. 使用牵开器将肌肉和腹膜拉到一边，以获得清晰的视野。精索位于腹膜后面，位于腹膜和腹膜后脂肪组织之间。使用牵开器将脂肪组织拉到一边，找到靠近腹膜的精索，然后用镊子将精索与周围的结缔组织钝性分离。
3. 用手抓住同侧阴囊并拉动睾丸以确认。挤压睾丸以促进静脉引流，这将有利于术中用聚多卡醇栓塞。用剪刀剪断精筋膜，露出精索静脉，然后用镊子钝性分离精索静脉。
   注意：在精杆手术解剖过程中，应避免对伴随的动脉和淋巴管造成任何伤害。
4. 准备用于栓塞的血管硬化剂：使用两个 10 mL 无菌注射器混合 5 mL 聚多卡醇和 5 mL 空气。这样做直到获得 10 mL 聚多卡醇泡沫硬化剂混合物;用于栓塞。
5. 用手术刀在上做一个大约 0.2-0.3 厘米的纵向切口。将 0.8 cm 无菌注射器针头插入精索静脉。
6. 通过针头将 10 mL 聚多卡醇泡沫硬化剂混合物快速注射到精索静脉的远端段。
7. 取下针头，在静脉切口近端和远端约 0.5 cm 的部位用 3-0 不可吸收缝合线双连接精索静脉。
8. 最后，检查任何一点是否有出血，包括精索、腹膜后脂肪组织和肌肉。如果是，请小心地用电凝电切片机止血。用 3-0 可吸收缝合材料缝合腹部切口。

4. 术后管理

1. 仔细记录术中和术后参数，包括根据超声检查结果的静脉直径、手术时间（从切口开始到缝合结束）和失血量（通过真空引流计算）。
2. 在手术后 1 个月、 3 个月、 6 个月和 1 年对患者进行随访。进行睾丸检查和超声检查，疼痛评分（视觉模拟量表 （VAS） 疼痛评分，以评估精索静脉曲张患者手术前后的疼痛; 图 1）、精液分析，以及患者是否实现了受孕或经历了阴囊水肿、精索静脉曲张复发或睾丸萎缩。
3. 评估治疗效果，包括精液参数和疼痛评分、复发率和 HLIE 并发症的概率，并使用 SPSS 软件进行统计分析，以 p < 0.05 为统计学意义。

2013 年至 2019 年对 53 例患者进行了 HLIE（图 2），对 81 例患者进行了传统 HLI。两组的平均年龄分别为 31.29 岁 （范围 15 至 65） 和 29 岁 （范围 15 至 64）。在该样本中，共有 79.1% （n=106） 的患者接受了左侧精索静脉曲张治疗。临床最常见的分级为 II 级和 III 级 （II 级：阴囊表面看不到静脉簇，但触诊静脉为静脉曲张;III 级：阴囊表面可见静脉簇; 表 1）。

此处介绍了 9 例患者的数据。HLIE 组有 2 例患者，HL 组有 7 例患者在随访期间出现临床复发。HLIE 治疗的患者术后复发率为 3.77%，阴囊水肿发生率为 18.87%。HL 治疗患者阴囊水肿的复发率和 7.41% 分别为 8.64% 和 7.41%。HLIE 的复发率低于 HL;然而，我们没有发现两组之间的复发率存在显著差异，这可能与样本量有关。HLIE 组缓解疼痛的总成功率为 82.35%，HL 组为 68.75%，中位随访时间为 18 个月。大多数患者术后疼痛症状得到明显改善，表明HLIE对缓解精索静脉曲张疼痛有满意的效果。共有 53 例患者接受了 HLIE 手术，术后 1 个月体格检查时阴囊表面没有静脉簇（图3）。唯一的并发症是阴囊水肿，术后 1 个月内自发消退。随访期间未发生其他严重并发症，例如睾丸萎缩。

图 1：VAS 分数。 视觉模拟量表 （VAS） 疼痛评分用于评估精索静脉曲张患者手术前后的疼痛。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：HLIE 的方案。 （A） 皮下组织的切口。（B） 找到精索静脉并插入注射器针头。（C） 使用两个注射器混合聚多卡醇和空气。（D） 将聚多卡醇泡沫硬化剂混合物快速注射到精索静脉中。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：患者手术前后阴囊的图像。 （A） 手术前患者的阴囊，在阴囊表面可以看到静脉簇。（B） 手术后 1 个月患者的阴囊。阴囊表面的静脉肿块消失。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：组间结果比较。 HLIE 组有 2 例患者，HL 组有 7 例患者在随访期间出现有临床意义的复发。术前和术后测试的结果显示在这里。

该方案提出了一种新的精索静脉曲张手术方法，该方法将传统的高位结扎与术中栓塞相结合，以充分密封精索内静脉分支。我们期望通过这种方法减少小分支缺失连接的可能性，以降低术后复发率。随访结果表明，该方法可在短期内降低术后复发率，改善阴囊静脉曲张的外观。具体作步骤说明如下。患者被置于仰卧位。在腹股沟内环上方约 2-3 cm 处做一个皮肤切口。切开皮下组织后，切开腹外斜肌腱膜，用钝性解剖分离肌肉，切开该区域下方的横筋膜。然后，肌肉和腹膜被牵开器拉到一边，以定位精索静脉。分离精索静脉后，将 0.8 cm 无菌注射器针头插入精索静脉约 1.5-2.0 cm。使用两个 10 mL 无菌注射器混合 5 mL 聚多卡醇和 5 mL 空气。通过插入精索静脉的针头将 10 mL 聚多卡醇泡沫硬化剂混合物快速注射到精索静脉的下段。然后，对静脉切口近端和远端约 0.5 cm 的部位进行双结扎。小心止血后，缝合腹部切口。在我们的实验步骤中，初始步骤与传统的高位连接大致相同。不同的是，我们在手术过程中将血管硬化剂注射到精索内静脉中，以栓塞精索内静脉分支和侧支静脉，这些分支和侧支静脉在手术过程中可能会缺失结扎并导致术后复发。改进后，整体步骤比较简单、高效、容易普及。更重要的是，只要可以进行精索静脉曲张切除术，这种技术就不存在任何限制。

自 Tulloch 等人 ⁷ 报道精索静脉结扎可以提高精索静脉曲张患者的精液质量以来，许多方法和技术已被应用于治疗精索静脉曲张。目前精索静脉曲张的主要外科手术包括 Palomo 手术、腹腔镜手术、介入栓塞术（顺行和逆行）和显微外科手术 ^5,8,9。手术成功的关键是结扎所有精索静脉，同时保护睾丸动脉、精索淋巴管和输精管免受损伤。

由于其高分辨率和促进淋巴管和动脉的保存¹⁰，显微外科手术可有效减少动脉和淋巴损伤，同时降低手术过程中精索静脉结扎漏堵的风险。近年来，许多临床研究以及系统评价和荟萃分析也表明，微量精索静脉曲张切除术在改善精液质量、提高自然受孕率以及降低精索静脉曲张的并发症和复发率方面比高位腹膜后结扎产生更好的效果 11,12,13,14.然而，显微外科技术有几个缺点，例如手术时间长和陡峭的学习曲线¹⁵。更重要的是，对设备的要求非常高，因此这种技术很难在基层医院实施。精索静脉的腹腔镜结扎术在腹腔内进行，这可能会损伤腹部器官。此外，手术费用昂贵，学习曲线长，动脉损伤风险高^{16， 17}。

随着介入放射学的发展，用栓子或注射硬化剂或泡沫硬化剂栓塞精索内静脉已成为治疗精索静脉曲张的替代方法之一。此外，这些方法造成的损伤较小，术后恢复很快。许多研究报告说，精索静脉曲张栓塞术对提高精液质量、提高妊娠率和缓解疼痛有有益作用 18,19,20,21。然而，使用镍钛螺钉栓塞会产生栓塞引起的严重并发症的风险。使用硬化剂或泡沫硬化剂栓塞时，由于药物注射方向与血流相反，药物注射压力低，药物不能完全栓塞侧支循环和静脉分支。此外，该手术应在 X 线引导下进行，需要高难度的技术，并可能对患者造成放射性损伤。因此，这种手术方法的应用是有限的。

精索静脉高位结扎或栓塞的复发率明显高于显微外科手术。Marsman 等人将伴有侧支静脉的精索静脉异常喂养精索静脉曲张 （AFV） 称为精索静脉曲张。一些研究人员认为 AFV 是精索静脉曲张复发的主要原因 22,23,24。因为侧支静脉与精索静脉相连，所以如果不结扎，可以重建侧支静脉。如果回流的血液从精索的外侧支流向睾丸静脉，则可导致精索静脉曲张复发。在第二次静脉造影中，Fenelv 等人²³ 发现从未被栓塞或结扎的复发患者的侧支静脉未完全阻塞。

因此，我们尝试使用一种新的手术技术治疗精索静脉，即精索静脉高位结扎结合术中泡沫硬化剂栓塞。使用泡沫硬化剂的高压注射完全栓塞精索静脉的支交通和结扎过程中可能遗漏的侧支静脉。经静脉曲张注射硬化剂或泡沫硬化剂可损害静脉壁内皮细胞^25、26，促进血栓生长、肉芽组织和塌陷静脉纤维化，最终形成永久阻塞静脉腔的纤维条纹，从而通过塌陷静脉达到治疗目的。术中精索静脉分离后，在直接观察下，以高压迅速将泡沫硬化剂注射到静脉中;这种方法可以有效消除精索和侧支静脉的 Rami communicans，从而降低复发率。我们试图在改善精液质量和降低术后精索静脉曲张复发率方面达到类似于显微手术的效果，同时避免显微手术的一些缺点，如手术时间长、学习曲线陡峭和栓子减少。此外，我们预计会修改精索静脉曲张切除术，以使其在初级医院更有效、更容易进行。

目前报道的高位结扎手术后阴囊水肿复发率和发生率分别为 7.3%-34.9% 和 6.4%-10.0%^27,28，显微手术后阴囊水肿的复发率和发生率分别为 0%-3.6% 和 0%-2% 14,28,29,30.Cayan 等人比较了 232 例接受高位结扎治疗的患者与 236 例接受显微外科手术治疗的患者的复发率和阴囊水肿发生率。他们的结果显示，接受高位结扎治疗的患者术后复发率为 15.15%，阴囊水肿发生率为 9.09%。显微外科治疗患者的术后复发率为 2.11%，阴囊水肿发生率为 0.69%，显著低于高位结扎治疗患者¹⁴。在 Ghanem 等人的一项研究中^，15 名接受高位结扎治疗的 109 名患者中，8 名出现精索静脉曲张复发，7 名出现阴囊水肿。在接受显微外科治疗的 304 例患者中，无一例精索静脉曲张复发，5 例出现阴囊水肿。因此，显微外科治疗患者的术后复发率和阴囊水肿发生率显著低于高位结扎治疗患者。关于栓塞，研究表明术后复发率为 2-24%15,27,31,32,33,34。一项荟萃分析表明，栓塞和高结扎治疗患者的复发率分别为 12.7% 和 14.97%。从 2013 年到 2019 年，我们跟踪了 53 例接受 HLIE 治疗的患者和 81 例接受 HLIE 治疗的患者。结果显示，接受 HLIE 治疗的患者术后复发率为 3.77%，阴囊水肿发生率为 18.87%。HL 治疗患者阴囊水肿的复发率和 7.41% 分别为 8.64% 和 7.41%。HLIE 的复发率明显低于 HL;然而，我们没有发现两组之间存在显著差异，这可能与样本量有关。HLIE 在降低术后复发率方面可能优于 HL。

由于精索静脉手术结扎，静脉曲张未被切除，需要相对较长的时间才能塌陷并恢复阴囊的正常外观。因此，手术并没有改善阴囊的外观，阴囊在短期内被静脉曲张覆盖。阴囊需要数周甚至数月的时间才能恢复正常外观，这会给患者带来一些心理负担。可以通过注射泡沫硬化剂来改善阴囊的外观，泡沫硬化剂可能会在短期内粘附并关闭精索静脉。术后第一个月，53 例患者在体格检查时阴囊表面均未出现精索静脉曲张，提示该手术方法成功改善了阴囊外观。然而，阴囊水肿的术后发生率高于接受高位结扎、显微外科或栓塞治疗的患者的报道发生率。共有 10 例患者在 HLIE 后出现阴囊水肿，但水肿可在术后 1 个月内自发消失。在精索静脉手术分离过程中，我们避免了损伤伴生动脉和淋巴管。因此，这可能与注射泡沫硬化剂的剂量有关，或与交通支栓塞和侧支循环引起的短期局部静脉疾病有关。第二次欧洲泡沫硬化剂共识会议建议泡沫硬化剂的安全剂量为 6-8 mL³⁵。在手术过程中，我们将 5 mL 聚多卡醇和 5 mL 空气均匀混合，以获得 10 mL 泡沫硬化剂的最终体积。然后，我们迅速将其插入精索静脉的下段。在足够的压力下，泡沫硬化剂进入下静脉交通支和微小的静脉分支。然而，由于静脉支交通完全栓塞，静脉回流在短期内受阻，导致水肿发生率较高。这也验证了外科手术产生的精索静脉闭塞就足够的观点。

我们提出该方案，通过将传统的高位结扎与术中栓塞相结合来修改常规精索静脉切除术，旨在阻断精索静脉和侧支静脉的分支，如果缺少结扎，这可能是精索静脉曲张复发的主要原因。结果显示，对降低术后复发率和改善被静脉曲张覆盖的阴囊外观有满意的效果。虽然术后水肿的发生率较高，但水肿可在手术后 1 个月内自发消失。此外，该程序很简单，只要可以进行高位连接，就可以在任何中心轻松进行。我们预计它将成为治疗精索静脉曲张的替代手术方法，尤其是在初级医院。

没有相互竞争的经济利益。

这项工作由广州市科技计划基础与应用基础研究资助（批准号 2023A04J2180）。