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一个专门的团队可以为Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser患者提供在腹腔镜阴道成形术时进行受控卵巢刺激和卵母细胞冷冻保存的选择。
在计划进行腹腔镜阴道成形术并渴望成为亲生母亲的Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser综合征(MRKHS)患者中,我们建议同时进行腹腔镜卵母细胞取出以进行冷冻保存。在腹腔镜检查开始时进行取卵。定位右侧和左侧5毫米穿刺器,通过该穿刺器分别使用17G卵子抽吸针刺穿右卵巢和左卵巢。为了便于卵泡暴露,动员卵巢并用腹腔镜镊子固定。
当吸出多个卵泡彼此靠近时,针尖保留在卵巢中,以减少卵巢皮层被固定的次数,并且由于固有的出血风险。与Davydov腹腔镜改良的阴道成形术技术相比,后续步骤保持不变。手术前,使用促性腺激素释放激素(Gn-RH)拮抗剂方案进行受控的卵巢刺激,并且计划在最终卵泡成熟触发后36小时进行卵母细胞提取和阴道成形术的伴随程序。将滤泡液收集在经阴道取卵期间使用的相同10mL无菌管中,并在加热块(37°C)中转移到辅助生殖实验室,在那里对成熟(中期II)卵母细胞进行玻璃化。
在这种情况下,一系列23名患有MRKH,卵母细胞的女性在所有患者中成功取出并冷冻保存;随后进行了阴道成形术,没有进行任何修改,住院和门诊术后护理(拔除导尿管的当天、出院的日、扩张器的使用和随访时的舒适度)不受影响。1例患者出现1例术后并发症(术后第5天发热,经腹超声检测腹腔积液),保守治疗后消退。这种方法不是在MRKH患者中进行手术阴道成形术和延迟卵母细胞取出,而是将两种手术结合在一次腹腔镜检查中,从而最大限度地减少手术侵入性和麻醉风险。
MRKHS 的发病率约为 1/4-10,000 女性,是 15% 的原发性闭经病例的原因。MRKHS的特征是阴道和子宫上段先天性缺失,而尿路和骨骼异常则不同。更具体地说,通常存在深度为 1-2 cm 的阴道穹窿,并且可能会发现两个基本的子宫角1.
过去,MRKHS的主要医学兴趣是实现正常的,这通常需要通过非手术或手术方法构建新阴道2。然而,生殖医学的进步目前允许MRKHS患者通过代孕3,4 或最近的子宫移植5进行遗传母性。虽然子宫移植仍然是一种实验性程序,但全球许多国家都可以代孕6,报告的产科和社会心理结果与标准 体外 受精和卵母细胞捐赠相当7。
代孕和子宫移植都需要取卵和体外受精,但对于如何对MRKHS患者进行卵子采集尚无共识。经阴道入路可能不可行,因为即使在阴道成形术后阴道弹性不足8、卵巢位置不典型9或卵巢与阴道袖带之间的距离过大4,10。在这些情况下,腹腔镜取卵是手术通路的最佳方法。然而,由于大多数MRKHS患者目前接受腹腔镜新阴道成形术,我们建议在阴道成形术11手术时进行腹腔镜取卵,然后进行卵母细胞冷冻保存以备将来使用,从而最大限度地减少侵入性,同时结合MRKHS患者的性和生殖功能的治疗。
患者的人口统计数据
到目前为止,已有23名MRKH患者接受了该方案的治疗。 表1总结了患者的病史、器械和实验室检查结果。除非 表1中另有说明,否则未发现相关的先天性异常。
MRKHS三级转诊中心(意大利米兰IRCCS圣拉斐尔大学医院)的当地伦理委员会在2017年7月实施之前已收到通知并批准了该协议。所有患者或监护人都签署了知情同意书,以便在阴道成形术期间进行腹腔镜卵母细胞提取和冷冻保存,并将匿名临床/实验室数据用于科学目的。
1. 团队组成
2. 诊断性检查和咨询
3. 安排手术过程和控制性卵巢刺激
4.控制卵巢刺激:起始剂量、剂量调整和监测,最终卵母细胞成熟触发
5.临床程序(腹腔镜检查):取卵
6.临床程序(腹腔镜检查):阴道成形术
注意:与Davydov的腹腔镜改良技术相比,阴道成形术步骤保持不变12。
7. 试管婴儿实验室:取卵前一天
8. 试管婴儿实验室:取卵程序
9.卵母细胞剥蚀
10. 卵母细胞玻璃化
11. 住院术后护理
12. 门诊术后护理
13. 跟进
表2包括患者的卵巢刺激数据,而表3描述了主要的手术和功能结局。所有患者均成功联合腹腔镜取卵和阴道成形术。平均检索到11.4±5.4(平均±SD)卵母细胞,冷冻保存9.6±4.3个MII卵母细胞(表3)。根据我们在接受ART的患者中冷冻保存卵母细胞的经验,该玻璃化方案后的卵母细胞存活率 - 定义为卵胞浆内单精子注射时形态完整的卵母细胞的比例 - 为84.5±19.3。总平均手术时间为114±17 min,所有患者术中失血量不显著(<50 mL),未观察到术中不良事件。所有患者在术后第2天拔除导尿管和阴道纱布。术后第3天,患者开始每日使用扩张器,并于第6.0±1.0天出院。1例患者出现1例术后并发症(术后第5天发热,经腹超声检测腹腔积液)。患者口服抗生素治疗成功,术后第9天出院。手术后的随访证实了手术的解剖学和功能成功。没有患者报告他们的日常生活活动有任何限制,任何疼痛或泌尿系统症状。
图1:卵母细胞玻璃化实验方案。 示意图显示了卵母细胞玻璃化工作流程的各个步骤。卵母细胞首先放在一滴WS1(A)中,然后放在一滴WS2(B)中。将ES1的滴剂混合到WS2中,孵育2分钟后,将ES2的液滴合并到先前合并的滴剂(B)中。2分钟后,第三滴ES3合并(B)。1分钟后,将卵母细胞放入一滴ES 4中孵育10分钟(C)。然后,将卵母细胞依次移动到三滴VS中60秒(D)。 请点击此处查看此图的大图。
特征 | 标准偏差或 n ±平均值 (%) | |
诊断年龄, 岁月 | 13.8 ± 1.5 | |
46 XX核型 | 23 | |
手术年龄, 年限 | 20.3 ± 3.4 | |
窦卵泡计数 (AFC), n | 13.2 ± 4.1 | |
相关发现(仪器/实验室) | ||
马蹄肾 | 2 (8.7) | |
额外的盆腔卵巢/卵巢 | 3 (13.0) | |
单侧肾发育不全 | 2 (8.7) | |
扩张性心肌病 | 1 (4.3) | |
心中膜 | 1 (4.3) | |
瓦特综合征 | 1 (4.3) | |
感音神经性听力损失 | 1 (4.3) | |
先天性马蹄内翻足 | 1 (4.3) | |
脊柱 侧 凸 | 1 (4.3) | |
乳糜泻 | 1 (4.3) | |
1型糖尿病 | 1 (4.3) | |
自身免疫性甲状腺功能减退症 | 1 (4.3) |
表1:迄今为止接受治疗的23名患者的人口统计学,记忆学和临床数据。
平均±标清 | |
FSH 起始剂量, IU | 196±44 |
FSH总剂量, IU | 2,174 ± 506 |
刺激天数, n | 12.1 ± 0.4 |
触发时的 E2 水平, pg/mL | 4,330 ± 2,007 |
触发时的 P 水平, 纳克/毫升 | 1.06 ± 0.95 |
表2:迄今为止接受治疗的23名患者的对照卵巢刺激数据。 缩写:FSH = 卵泡刺激素;E2=雌二醇;P = 黄体酮。
标准偏差或 n ±平均值 (%) | |
操作时间, 分钟 | 114±17 |
住院 天数 | 6.0 ± 1.0 |
失血量, 毫升 | 微不足道 |
检索到的卵母细胞, n | 11.4 ± 5.4 |
成熟卵母细胞(玻璃化), n | 9.6 ± 4.3 |
并发症 | |
没有 | 22 (95.6) |
术后发热和腹腔积液检测 | 1 (4.3) |
表3:迄今为止接受治疗的23例患者的腹腔镜取卵和阴道成形术的结局。
该协议通过结合阴道成形术和卵母细胞提取程序来减少MRKHS治疗的侵入性。为此,至关重要的是,指定一个专门的团队来确保有效地安排COS,外科手术和卵母细胞玻璃化的时间。
MRKHS患者预计这种联合腹腔镜方法最有益,因为盆腔外卵巢沿盆壁14横向放置或靠近肝脏和胆囊9等器官,或由于盆腔肾脏的存在,经阴道取回被认为在技术上具有挑战性或不可行。在这些患者中,可以假设经腹入路,并在文献中报道:尽管如此,收集了平均4.92±1.7个卵母细胞15,表明由于技术限制,检索效果欠佳。此外,在某些情况下,经腹入路可能很困难或不可能,例如腹壁厚度明显或由于肠16 上覆而使卵巢可见度差的患者。
安全性是这种方法的一个值得注意的优势。除了上述最佳可视化和访问的优点外,将两个程序合并为一个程序还可以降低麻醉风险。值得注意的是,与单独的Davydov腹腔镜阴道成形术相比,保持了相似的手术时间,文献中报道的平均持续时间为125分钟12。此外,患者在很小的时候而不是在生命后期接受COS的事实并不意味着他们患卵巢过度刺激综合征的风险增加,因为通过使用Gn-RH类似物触发最终卵泡成熟,可以有效地避免这种并发症。
目前的MRKHS指南要求临床医生在诊断时解决与患者和父母一起生孩子的未来选择,以帮助他们应对疾病及其影响1。收养、代孕或子宫移植是可用的解决方案,亲生母亲的两种选择都需要取卵17。因此,这种联合腹腔镜方法也可能对那些对诊断为不孕症表示严重痛苦的MRKHS患者特别有益18。事实上,调查显示,对于接受MRKHS19诊断的患者来说,不孕症可能是最具挑战性的疾病之一。与将这种必要的侵入性干预推迟到未来不确定的日期相比,对渴望未来遗传后代的患者进行卵母细胞的早期冷冻保存可能会减轻他们的心理困扰。
然而,作为这种方法的主要限制,并非所有早在阴道成形术时选择卵母细胞冷冻保存的患者最终都会在成年后期追求他们对遗传母性的愿望。出于这个原因,团队还应获取并记录患者在停止更新冷冻保存的情况下使用其卵母细胞的决定(即消除、为研究目的捐赠、捐赠或在合法的情况下出售异源生殖)。
作为该技术的可能修改,我们预计使用腹腔镜超声探头,这可以帮助不孕症专家刺穿远离卵巢表面的卵泡。最后,我们设想,在其他程序进行时建立腹腔镜卵母细胞提取以保存生育能力的专业知识可能会允许这种选择的可用性。例如,接受其他腹腔镜手术(如子宫肌瘤切除术)并显示出保留生育能力的迹象的患者可能会从这种方法中受益。
作者没有任何利益冲突需要披露。
这项工作没有收到具体资金。
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Oocyte retrieval procedure | |||
Equipment | |||
CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
Incubator | Thermo Scientific | ||
Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
Portable incubator | Cooper Surgical | ||
Stereomicroscope | Nikon | ||
Consumables | |||
14 mL Polystyrene Round-Bottom Tube | Falcon | 352057 | |
4-well dish | Nunc | 144444 | |
60 mm Petri dish | Nunc | FA9150270 | |
90 mm Petri dish | Nunc | FA9150360 | |
Human Serum Albumin 100 mg/ml in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
Quinn’s Advantage Fertilization medium SAGE | Origio | 1020 | |
Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
Sterile glass pasteur pipettes | |||
Oocyte denudation | |||
Equipment | |||
CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
Flexipet adjustable handle set | Cook | G18674 | |
Incubator | Thermo Scientific | ||
Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
Stereomicroscope | Nikon | ||
Consumables | |||
4-well dish | Nunc | 144444 | |
CSCM (Continuos single culture) medium | Fujifilm irvine Scientific | 90165 | |
Human Albumin 100 mg/mL in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
Hyaluronidase | Fujifilm Irvine Scientific | 90101 | |
IVF culture 60 mm petri dish | Nunc | FA9150270 | |
Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
Serum Substitute Supplement | Fujifilm irvine Scientific | 99193 | |
Sterile glass pasteur pipettes | |||
Stripping pipette tips (140 μm) | Cook | K-FPIP-1140-10BS-5 | |
Stripping pipette tips (170 μm) | Cook | K-FPIP-1170-10BS-5 | |
Oocyte vitrification | |||
35 mm Petri dish | NUNC | 150255 | |
60 mm Petri dish | NUNC | 150270 | |
90 mm Petri dish | NUNC | 150360 | |
Container for Cooling rack | Kitazato | ||
Cryodevice/cryotop | Kitazato | 81111 | |
Electronic timer | |||
Flexipet | COOK | K- 1000 | |
Gilson Pipetman | Gilson | F123601 | |
Lab Printer LabXpert | Brady | XSL-86-461 | |
Tips 20-200 µL | Thermo Scientific | 2160G | |
Tips 2-20 µL | Thermo Scientific | 2139-HR | |
Visotubes | Cryo Bio System | 20 | |
Vitrification Freeze Kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90133-SO | |
Vitrification Thaw kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90137-SO |
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