نقطة الرعاية الموجات فوق الصوتية المزدوجة المرمزة بالألوان عبر الجمجمة للشريان الدماغي الأوسط

الموجات فوق الصوتية عبر الجمجمة هي أداة أساسية لمراقبة المرضى الذين يعانون من حالات عصبية مختلفة. على الرغم من أنه يستخدم بشكل شائع بطريقة بروتوكولية في الدراسات الاستشارية ، فقد تم التغاضي عن الدماغ في العديد من البروتوكولات التي تستخدم الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (PoCUS). تقترح هذه الدراسة بروتوكول الحصول على صور PoCUS.

في تقييم وإدارة العديد من المشكلات السريرية ، تعد الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (PoC) أداة ناشئة بجانب السرير. يمكن أن تكون الموجات فوق الصوتية المزدوجة المرمزة بالألوان عبر الجمجمة (TCCD) ذات قيمة في مواقف متعددة ، بما في ذلك المرضى الذين فاقدون الوعي أو الذين لديهم فحص عصبي ملتبس ، لأنه يساعد في السيطرة على أمراض محددة داخل الجمجمة. على الرغم من القيمة التشخيصية المعروفة للموجات فوق الصوتية عبر الجمجمة ، إلا أن استخدامها في طب الرعاية الحرجة لا يزال متغيرا. ويعزى هذا التباين جزئيا إلى التدريب غير المتسق عبر المستشفيات، الناجم عن الافتقار إلى التعليم والتدريب الموحدين. بالإضافة إلى ذلك ، غالبا ما يتم تجاهل الدماغ في العديد من بروتوكولات الرعاية الحرجة ، مثل امتحانات RUSH (الموجات فوق الصوتية السريعة للصدمة وانخفاض ضغط الدم) و FAST (التقييم المركز مع التصوير بالموجات فوق الصوتية في الصدمات). لمعالجة هذه الفجوات ، تقترح هذه المقالة بروتوكولا للحصول على صور PoC TCCD لدى البالغين ، مع تفصيل المؤشرات والقيود واختيار محول الطاقة والموضع واكتساب التسلسل وتحسين الصورة. علاوة على ذلك ، تمت مناقشة استخدام PoC TCCD كوسيلة لفحص ثلاث حالات: التشنج الوعائي ، والضغط المرتفع داخل الجمجمة ، وتطور توقف الدورة الدموية الدماغية.

تم وصفه لأول مرة بواسطة Aaslid et al. في عام 1982 ، قدم التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر عبر الجمجمة (TCD) طريقة لتقييم تدفق الدم داخل الجمجمة والسرعة¹. في وقت لاحق ، تم تطوير الموجات فوق الصوتية المزدوجة المرمزة بالألوان عبر الجمجمة (TCCD) للسماح بالتصور المرمز بالألوان للأوعية الدموية داخل المخ. وهذا يسمح ل TCCD بالتغلب جزئيا على قيود TCD: الاعتماد على الزاوية. على وجه التحديد ، نتيجة لتحول دوبلر ، تكون قياسات سرعة تدفق الدم أكثر دقة إذا كانت زاوية شعاع الموجات فوق الصوتية ومحور الوعاء بين 0-30 درجة². بينما تفترض قياسات سرعة التدفق في TCD زاوية قريبة من الصفر ، يسمح TCCD بتصور زاوية الرنين وبالتالي قياسات السرعة المصححة^{بالزاوية 3}.

يتضمن TCCD العديد من قياسات دوبلر بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر: مؤشر النبض (PI) ، ومتوسط سرعات التدفق (MFV) ، و / أو السرعة المعدلة بمرور الوقت (TAV) ⁴. باستخدام هذه القياسات ، يسمح TCCD بالفحص غير الجراحي للعديد من الحالات المهمة بما في ذلك التشنج الوعائي ، وزيادة الضغط داخل الجمجمة (ICP) ، وتوقف الدورة الدموية الدماغية ، وكل منها يتجلى بتوقيع ديناميكي الدم والموجات فوق الصوتية^{الفريد 5}.

أولا ، في سياق التشنج الوعائي الدماغي بعد النزيف تحت العنكبوتية (تمدد الأوعية الدموية أو المؤلم) ، يوفر TCCD تصورا في الوقت الفعلي لتدفق الدم داخل الجمجمة ، مما يسمح بالكشف عن تضيق أو انقباض الشرايين الدماغية. من خلال قياس MFV (المعرفة بالسرعة الانبساطي النهائي + 1/3 (ذروة السرعة الانقباضية + السرعة الانبساطي النهائية) ⁶ ، يمكن للأطباء تحديد شدة التشنج الوعائي حتى 2.5 يوم قبل ظهور الأعراض⁷. في الوقت نفسه ، من خلال قياس PI (المعرفة على أنها ذروة السرعة الانقباضية - السرعة الانبساطي النهائية) / متوسط السرعة) ، يمكن للمرء اكتشاف القيم المرتفعة (>1.2)⁷. تشير القيم المرتفعة بدورها إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية الدماغية ، مما يسلط الضوء على التروية البعيدة المعرضة للخطر المرتبطة بتشنج الأوعية الدموية البعيدة⁷أو زيادة الضغط داخل الجمجمة. يسهل الاستخدام المشترك ل TCCD و PI و MFV الكشف المبكر عن التشنج الوعائي ومراقبته ، مما يتيح التدخلات الفورية لمنع الإصابة الإقفارية وتحسين نتائج المرضى.

ثانيا ، في حالات زيادة برنامج المقارنات الدولية ، يمكن تقييم ديناميكيات الأوعية الدموية الدماغية من خلال PI و MFV. يعكس PI و MFV التغيرات في تدفق الدم الدماغي ومقاومة الأوعية الدموية ، وكلاهما يتأثر بالارتفاعات في برنامج المقارنات الدولية. قد تؤدي زيادة برنامج المقارنات الدولية إلى ارتفاع قيم PI بسبب ضعف الامتثال للأوعية الدموية الدماغية ، بينما يشير انخفاض MFV إلى انخفاض التروية الدماغية الثانوية إلى الضغوط داخل الجمجمة^{المرتفعة 4}. يسمح رصد هذه المعلمات للأطباء بقياس شدة ارتفاع برنامج المقارنات الدولية ، وتوجيه قرارات العلاج ، وتقييم الاستجابة للتدخلات التي تهدف إلى خفض برنامج المقارنات الدولية.

ثالثا ، في حالة توقف الدورة الدموية الدماغية ، تلعب تقييمات PI و MFV دورا مهما في تأكيد توقف تدفق الدم الدماغي. يعد التحديد السريع لتوقف الدورة الدموية الدماغية باستخدام TCCD والمعلمات الديناميكية الدموية أمرا ضروريا لبدء التدخلات الحساسة للوقت ، مثل تدابير الرعاية العصبية الحرجة المتقدمة ، لاستعادة التروية الدماغية إذا تم اكتشافها في الوقت المناسب.

باختصار ، يوفر TCCD أداة غير جراحية بجانب السرير للكشف عن التشنج الوعائي الدماغي ، وزيادة برنامج المقارنات الدولية ، وتوقف الدورة الدموية الدماغية. من خلال توفير تصور وتقدير في الوقت الفعلي لديناميكا الدم الدماغية ، يمكن TCCD الأطباء من تشخيص هذه الحالات العصبية الحرجة ومراقبتها وإدارتها ، مع إمكانية تحسين نتائج المرضى وتقليل المراضة والوفيات. ولكن على الرغم من القيمة التشخيصية المعروفة للموجات فوق الصوتية عبر الجمجمة ، فإن استخدام TCCD في نقطة الرعاية في طب الرعاية الحرجة لا يزال متغيرا ، ويرجع ذلك جزئيا إلى أن التدريب على هذه الطريقة عبر المستشفيات لا يزال غير متسق بسبب نقص التدريب والتعليم الموحدين.

لمعالجة هذه الفجوات ، تقترح هذه المقالة بروتوكول الحصول على صور TCCD لدى البالغين يمكن استخدامه في نقطة الرعاية (PoC). بشكل عام ، الموجات فوق الصوتية PoC هي التي يتم إجراؤها وتفسيرها من قبل مقدم العلاج الأساسي للمريض⁸. هذا على النقيض من الموجات فوق الصوتية الاستشارية التي يطلبها مقدم العلاج الأساسي للمريض ولكن يتم إجراؤها من قبل فريق متخصص منفصل. في حين أن TCD الاستشاري أو TCCD يتضمن عادة استجواب دوبلر للشرايين الدماغية المتعددة ، يركز بروتوكول PoC هذا على الاستجواب الانتقائي للشريان الدماغي الأوسط (MCA) لسببين: (1) MCA هو عادة أسهل فرع من دائرة ويليس يتناغم مع TCCD و (2) MCA مسؤول عن ما يقرب من 70٪ من التدفق من الشريان السباتي الداخلي ، لذلك يمكن أن يوفر تحليل MCA معلومات جيدة حول تدفق الدم الدماغي ككل⁹.

يتضمن بروتوكول PoC TCCD هذا اختيار محول الطاقة ووضعه ، واكتساب التسلسل ، وتحسين الصورة. علاوة على ذلك ، ستتم مناقشة استخدام PoC TCCD كوسيلة لفحص الحالات الثلاثة التالية: تشنج الأوعية الدموية ، والضغط المرتفع داخل الجمجمة ، وتطور توقف الدورة الدموية الدماغية.

يلتزم هذا الإجراء بالمعايير الأخلاقية للجنة المؤسسية المعنية بالتجارب البشرية وإعلان هلسنكي. تعتبر الموجات فوق الصوتية إجراء ضئيل الخطورة. لذلك ، لا يلزم بشكل عام موافقة خطية من المريض. تم تضمين المرضى الذين لديهم مخاوف بشأن التغيرات العصبية في بيئة سريرية مناسبة في الدراسة. تم استبعاد أولئك الذين يعانون من جروح مفتوحة في الرأس أو شقوق جراحية أو ضمادات جراحية في موقع الرنين. المواد الاستهلاكية والمعدات المستخدمة في هذه الدراسة مدرجة في جدول المواد.

1. اختيار محول الطاقة

1. حدد مسبار المصفوفة المرحلية (1-5 ميجاهرتز) لفحص TCCD. يوفر هذا المسبار أصغر بصمة لنغمة النافذة عبر الزمنية.
   ملاحظة: غالبا ما يستخدم مصطلح "مسبار المصفوفة المرحلية" للإشارة إلى مسبار قوس قطاع المصفوفة المرحلية الخطي^6،10. يمكن أن تكون هذه المصطلحات غامضة ، حيث تستخدم جميع محولات الطاقة بالموجات فوق الصوتية المعاصرة المراحل لتوجيه شعاع الموجات فوق الصوتية. لإبقاء الأمور موجزة ، ستستخدم هذه المراجعة "مسبار المصفوفة المرحلية" بدلا من "مسبار قوس قطاع المصفوفة المرحلية الخطية.

2. إعدادات الجهاز

1. اضبط الجهاز على الإعداد المسبق عبر الجمجمة . هذا الإعداد المسبق متاح في معظم الأجهزة الحديثة. يؤدي هذا إلى ضبط المؤشر على يمين الشاشة.
   ملاحظة: إذا لم يكن الإعداد المسبق عبر الجمجمة متاحا ، فيمكن استخدام الإعداد المسبق للقلب . سيكون المؤشر على يسار الشاشة لهذا الإعداد المسبق.
   1. اضبط الوضع الأولي على الوضع B (تدرج الرمادي ثنائي الأبعاد¹¹). تعيين العمق 13-16 سم.
      ملاحظة: سوف يلتقط هذا العمق خطا محدبا مفرط الصدى ، والذي يمثل العظم الصدغي المماثل ، عادة على عمق حوالي 1-2 سم. في حين أن العظم الصدغي المقابل سينظر إليه على أنه هيكل مقعر مفرط الصدى على عمق 14-16 سم.
   2. للحصول على أفضل بيئة عمل للمسح الضوئي ، ضع الجهاز بحيث تتماشى شاشة الموجات فوق الصوتية مباشرة مع مسبار الموجات فوق الصوتية.

3. موقف المريض

1. ضع المريض في وضع ضعيف مع رأس السرير عند 30 درجة.

4. تقنية المسح الضوئي

1. ضع الجل على المسبار.
2. ضع المسبار على النافذة عبر الصدغية (الشكل 1) ، بالتوازي مع الأرض مع علامة المؤشر الموجهة نحو المريض الأمامي.
   ملاحظة: تقع المنطقة عبر الصدغية فوق القوس الوجني مباشرة وأمام الزنمة في الأذن⁶.

5. المناظر عبر الجمجمة

1. استخدم حركة انزلاقية لمسح أنسجة المخ القريبة حتى يتم تحديد الهياكل داخل الجمجمة ذات الصلة. تعمل هذه كنقطة انطلاق لتحديد المعالم اللازمة ل PoCUS TCCD.
2. حدد العظم الصدغي المماثل ، والذي يظهر عادة في حوالي 1 سم¹¹.
3. حدد العظم الصدغي المقابل ، والذي يكون عادة حوالي 14-16 سم¹¹.
   ملاحظة: تظهر النافذة الزمنية المتطابقة كهيكل مقعر أو خطي مفرط الصدى. النافذة الزمنية المقابلة أكثر تقعرا¹¹.
4. حدد البطين الثالث ، الذي يظهر على شكل خطين مفرط الصدى مع بنية رقيقة ناقصة الصدى بينهما تمثل السائل النخاعي.
   ملاحظة: يظهر هذا عادة على عمق 6-8 سم¹¹. استخدم حركة انزلاقية أو كاسحة حتى يتم تحديد الهيكل أعلاه¹². هذه ليست خطوة أساسية لهذا البروتوكول. إذا لم يتم تحديده بوضوح ، فيمكن المضي قدما في الخطوة التالية.

6. استجواب دوبلر الملون للشريان الدماغي الأوسط (MCA)

1. ابدأ بطريقة العرض التي تم الحصول عليها من الخطوة في القسم السابق.
2. ابدأ بتقليل العمق بحيث يكون المجال البعيد 10 سم.
3. على الجانب الأيسر من النصف العلوي من شاشة الموجات فوق الصوتية ، يوجد موقع صندوق أخذ عينات تدفق الألوان الكبير.
   ملاحظة: يجب أن يظهر MCA الآن كهيكل خطي مع تدفق الدم موجه نحو محول الطاقة بالموجات فوق الصوتية. يشير اللون الأحمر إلى التدفق الذي يتحرك نحو محول الطاقة.
4. ابدأ دوبلر الموجة النبضية وقم بتوسيط الصندوق فوق إشارة تدفق اللون الأحمر ل MCA.
5. الحصول على شكل موجة دوبلر الطيفية.
   ملاحظة: تظهر سرعة تدفق الدم الطبيعية في MCA ضربة انقباضية حادة متبوعة بتباطؤ تدريجي أثناء الانبساط¹³.
   1. تتبع الكفاف لقياس وقت السرعة لا يتجزأ لدورة قلبية واحدة.
      ملاحظة: في الموجات فوق الصوتية مع الوضع عبر الجمجمة ، سيتم إنشاء قيم متعددة تلقائيا بمجرد اكتمال التتبع.
   2. تأكد من عرض MFV أو متوسط السرعة الزمنية (TAV) أو سرعة الذروة المعدلة بالوقت (TAP) أو متوسط السرعة القصوى للوقت (TAMAX). إذا لم يكن كذلك ، فاحسب² بواسطة (PSV + (EDV x 2)) / 3.
      ملاحظة: متوسط سرعة التدفق فوق 120 يمكن أن يثير القلق بشأن المخاطر المتزايدة المحتملة للتشنج الوعائي. يجب أن تكون زاوية الرنين من الناحية المثالية بين 0-30 درجة وإلا سيتم التقليل من السرعات المقاسة¹⁴. سيتم استخدام متوسط سرعة التدفق (MFV) وسرعة الذروة المعدلة زمنيا (TAP) ومتوسط السرعة القصوى للوقت (TAMAX) ومتوسط السرعة الزمنية (TAV) بالتبادل.
   3. تأكد من عرض مؤشر النبض. إذا لم يكن الأمر كذلك ، فقم بحسابه باستخدام الصيغة PSV-EDV) /^{MFV 15}.
      ملاحظة: يمكن تحويل مؤشر الأداء إلى تقدير لبرنامج المقارنات الدولية باستخدام الصيغة التالية: برنامج المقارنات الدولية = (10.93 × PI)-1.28. ويمكن أن يؤدي التقدم إلى مؤشر الأداء > 2 إلى إثارة القلق بشأن ارتفاع برنامج المقارنات الدولية¹⁶. PI مقاوم للرنين خارج المحور لأنه نسبة نسبية. ستتأثر جميع القياسات في هذه القيمة بالتساوي وبالتالي ستظل قيمة PI محفوظة¹⁷.

7. خطوات ما بعد الإجراءات

1. راجع الصور المكتسبة وأطياف دوبلر للتأكد من أنها تلبي معايير جودة التشخيص.
2. تأكد من حفظ جميع الصور وبيانات دوبلر بشكل صحيح وتصنيفها للرجوع إليها وتحليلها في المستقبل.
3. إبلاغ المريض بأي خطوات متابعة أو اختبارات إضافية إذا لزم الأمر.

سيصف هذا القسم تحليل وتفسير البيانات التي تم الحصول عليها من البروتوكول أعلاه وفائدته السريرية. يوضح الشكل 1 الموقع الفعلي على الرأس حيث يتم إجراء TCCD: في النافذة عبر الزمنية. يوضح الشكل 2 هذه النافذة عبر الزمنية التي تظهر MCA المماثل الذي يتم استجوابه باستخدام دوبلر الموجة النبضية (PWD). مع وضع صندوق PWD على عمق 45-65 مم¹⁸ ، يجب أن يظهر ملف تعريف السرعة الذي يمكن استخدامه لحساب MFW و PI. في هذه الحالة بالذات ، تظهر بيانات دوبلر MFV طبيعيا (<80 سم / ثانية) و PI عادي (<1.2) ¹⁹. في المقابل ، فإن MFV أكبر من 120 سم / ثانية غير طبيعي. مثل هذه القيمة قد توحي بالتشنج الوعائي في المرضى الذين يعانون من أمراض داخل الجمجمة المعرضين لخطر التسبب في تشنج الأوعية الدموية (على سبيل المثال ، النزيف تحت العنكبوتية).

على سبيل المثال ، يوضح الشكل 3 PoC TCCD الذي تم الحصول عليه على مريض يعاني من تغيرات عصبية حادة في اليوم 8 بعد لف تمدد الأوعية الدموية في الشريان الدماغي الأوسط الأيمن للنزيف تحت العنكبوتية. كشف PoC TCCD عن متوسط سرعة تدفق مرتفع في MCA المماثل مقارنة بالدراسات السابقة. بعد ذلك تم إجراء تصوير الأوعية الدموية بالأشعة المقطعية للرأس ، والذي أكد تشنج الأوعية الدموية في الدورة الدموية الأمامية اليمنى.

في المرضى الذين يعانون من أمراض داخل الجمجمة التي يمكن أن تؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة ، يمكن ل PoC TCCD قياس PI للفحص غير الجراحي لارتفاع ضغط داخل الجمجمة^16،20،21. على سبيل المثال ، بيلنر وآخرون طور صيغة مبسطة لتقدير العلاقة²⁰: برنامج المقارنات الدولية = 10.93 × PI − 1.28.

يوضح الشكل 4 أن المريض الذي تم إصابته في البداية بنزيف داخل الجمجمة وكان لدى PoC TCCD الأولي PI طبيعي. في وقت لاحق ، لوحظ أن المريض يعاني من تدهور الحالة العقلية ، وتم تكرار PoC TCCD وكشف عن ارتفاع PI فيما يتعلق بارتفاع محتمل في الضغط داخل الجمجمة. لعلاج ذلك ، تم إعطاء سوائل مفرطة التوتر وكشف التصوير المقطعي المحوسب اللاحق أن نزيف المريض يزداد سوءا.

يمكن أيضا استخدام PoC TCCD للكشف عن التقدم إلى توقف الدورة الدموية الدماغية الذي يسبق الموت الدماغي. يتضمن التقدم إلى موت الدماغ عادة انحدارا في التدفق الدماغي الشرياني مع زيادة المقاومة (الشكل 5). يجب أن تقود نتائج PoC TCCD الأطباء إلى الحصول على مزيد من الاختبارات المساعدة بما في ذلك دراسة TCCD الشاملة لغرض التحديد النهائي لتوقف الدورة الدموية وفقا للدلائل الإرشادية الخاصة بالمؤسسة. على سبيل المثال ، الشكل 6 هو PoC TCCD للمريض بعد ساعات قليلة من السكتة القلبية الطويلة والعودة اللاحقة للدورة الدموية القلبية. كان الدافع الفوري لامتحان PoC TCCD هو اكتشاف الفحص البدني للتلاميذ الثابتين وغير المتفاعلين. على الرغم من عدم توفر خدمة استشارية للطب التقليدي التقليدي في المنشأة وكان المريض غير مستقر للغاية لاختبار انقطاع النفس ، إلا أن نتائج PoC TCCD كانت مدعومة بالتصوير المقطعي المحوسب اللاحق للرأس الذي كشف عن وذمة دماغية منتشرة.

الشكل 1: نافذة عبر الزمنية. نافذة عبر زمنية مع تخطيطي مبسط لدائرة ويليس. تمثل الأرقام العمق الذي سيتم فيه تصور MCA المماثل على الموجات فوق الصوتية. يمثل السهم اتجاه تدفق الدم. تمثل الدائرة الزرقاء الموقع الذي يجب وضع المسبار فيه. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: TCCD العادي. TCCD من MCA المماثل على عمق 47 مم. تكشف الصورة عن TAV العادي و PI العادي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: TCCD مع متوسط سرعة تدفق مرتفعة. TCCD من MCA المماثل على عمق 50 مم. تكشف هذه الصورة عن TAP مرتفع: سرعة الذروة المعدلة بالوقت (مكافئة ل MFV أو TAV أو TAMAX) و PI العادي. في الإعداد السريري المناسب ، يشير هذا إلى تشنج الوعائي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: TCCD مع مؤشر نبض مرتفع. يظهر TCCD تدهور PI مع الارتباط السريري فيما يتعلق بزيادة الضغط داخل الجمجمة في البيئة السريرية المناسبة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 5: تطور دوبلر عبر الجمجمة في توقف الدورة الدموية الدماغية. التمثيل التخطيطي للتغيرات التقدمية المتوقعة في مورفولوجيا الشكل الموجي للشريان الدماغي الأوسط كما هو موضح في TCD / TCCD في التقدم إلى توقف الدورة الدموية الدماغية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 6: TCCD لتوقف الدورة الدموية الدماغية. طفرات انقباضية صغيرة مع انعكاس انبساطي صغير فيما يتعلق بالتقدم نحو توقف الدورة الدموية الدماغية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

تلعب الموجات فوق الصوتية PoC دورا حيويا بشكل متزايد في تشخيص وإدارة المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي حاد في الأعضاء ، كما يتضح من فحوصات RUSH و FAST. ومع ذلك ، عند تقييم وظيفة الدماغ ، لا يوجد حتى الآن سوى القليل من الإرشادات المنشورة للأطباء الذين يسعون إلى إجراء PoC TCCD.

لتطوير بروتوكول إثبات المفهوم هذا ، اخترنا تكييف TCCD بدلا من تصوير TCD. على عكس TCD التقليدي ، يجمع TCCD بين الوضع B ودوبلر اللون ، مما يسمح بتصحيح الزاوية الذي ينتج عنه قياس أكثر دقة لسرعة^{التدفق 22}. علاوة على ذلك ، اختصر هذا البروتوكول المقترح في هذه المخطوطة بروتوكولات TCCD الحالية للتركيز على نافذة واحدة بالموجات فوق الصوتية: عبر الزمنية. وذلك لأن النافذة عبر الزمنية يمكن الوصول إليها بسهولة أكبر باستخدام الموجات فوق الصوتية من البدائل مثل عبر المدار وعبر^{الثقبة 12}. علاوة على ذلك ، توفر النافذة عبر الصدغية أفضل موقع للرنين لتقدير سرعة تدفق الدم الدماغي (CBFV) ل MCA ، وهو أكبر شريان في الدورة الدموية الدماغية الأمامية ويتلقى ما يقرب من 70٪ من تدفق الدم في الشريان السباتي الداخلي⁴.

على الرغم من أن مفهوم PoC TCCD لا يزال في حالة سيئة ، إلا أن هناك بعض الأدلة المنشورة التي تدعم استخدامه في الممارسة السريرية. على سبيل المثال ، عند فحص زيادة الضغط داخل الجمجمة في البيئة الحادة ، ثبت أن PoC TCCD يوفر أداة فحص عقلانية لزيادة برنامج المقارنات الدولية^5،23. بناء على هذه الأدلة الموجودة ، تسرد الجمعية الأوروبية لطب العناية المركزة الآن TCCD كأداة لأخصائي العناية المركزة للنظر فيها عند فحص المرضى بحثا عن ارتفاع ICP²⁴. بالنسبة لسيناريو فحص الموت الدماغي ، أظهر تحليل تلوي في عام 2016 ل 22 دراسة منشورة أن TCD اكتشف توقف الدورة الدموية الدماغية بحساسية 0.9٪ وخصوصية 0.98²⁵.

على الرغم من أن PoCUS TCCD له مزاياه ، إلا أن هناك أيضا قيودا مهمة. أولا ، يمكن أن يكون الفحص صعبا من الناحية الفنية في وضع نافذة صوتية ضعيفة للعظام الصدغية ، خاصة عند كبار السن ، مع حدوث نغمة غير مكتملة في 10٪ من المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية^{الدماغية 22}. ثانيا ، قد تخطئ السرعات المطلقة التي تم الحصول عليها من TCCD في تقييم التشنج الوعائي في تقدير سرعات تدفق الدم الشرياني الحقيقية نظرا لأن السرعات الطبيعية المبلغ عنها يتم التحقق من صحتها على نطاق أوسع للمجسات غير التصويرية المستخدمة في TCD²⁶. ومع ذلك ، تشير الدراسات الناشئة الجديدة إلى أن القيم قابلة للمقارنة على الأقل بين الطريقتين³. ثالثا ، عند استخدام TCCD لتقييم تطور توقف الدورة الدموية الدماغية ، أظهرت الدراسات أنه على الرغم من وجود أشكال موجة دوبلر طيفية مطمئنة ، فإن متوسط التدفق الدماغي قد يكون غير كاف للحفاظ على الحياة حيث لا يزال بإمكان المرضى التأهل لموت الدماغ بناء على الاختبارات السريرية التي تم التحقق من صحتها^25،27. رابعا، إن مؤشر الأداء المستخدم لتقدير مستوى برنامج المقارنات الدولية له فاصل ثقة واسع، ومن ثم ينبغي توخي الحذر عند استخدام مؤشر الأداء للارتباط بمستوى محدد من برنامج المقارنات^{الدولية 28}. يحدث فاصل الثقة الواسع في العلاقة بين PI و ICP لأن عوامل متعددة يمكن أن تؤثر على PI دون التأثير على برنامج المقارنات الدولية. على سبيل المثال ، يمكن أن تؤثر التغييرات في PaCO₂ أو زيادة ضغط الدم الشرياني على تدفق الدم الدماغي و PI بشكل مستقل عن برنامج المقارنات الدولية²⁹. ويمكن أن يكون الانخفاض في تكلفة الأولوية (CPP)، الذي يمثل اتجاها متزايدا في مؤشر الأداء الرئيسي، إما من زيادة برنامج المقارنات الدولية أو انخفاض في خطة عمل البحر الأبيض المتوسط. على هذا النحو ، يتناسب PI عكسيا مع متوسط CPP أو يتناسب طرديا مع ضغط الدم الشرياني. ومن ثم، يوصى باستخدام زيادة مؤشر الأداء لمتابعة زيادة برنامج المقارنات الدولية واتجاهات CPP المتناقصة بمرور الوقت، وليس للقيم المطلقة لبرنامج المقارنات^{الدولية 30}. حتى مع وضع ذلك في الاعتبار ، فإن العوامل المربكة مثل نقص التدفق النابض من V-A ECMO أو LVAD تجعل PI غير قابل للتفسير لارتباط ICP¹².

حتى مع هذه القيود ، فإن PoC TCCD له قيمة كأداة فحص بجانب السرير في تشخيص وإدارة الخلل العصبي الحاد. من خلال تطوير بروتوكول نقطة الرعاية هذا ، فإن الأمل هو إزالة الغموض عن TCCD لغير أطباء الأعصاب المكلفين برعاية المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، خاصة في الأماكن المحدودة الموارد.

اي.

اي.