Bu, hiler kolanjiyokarsinom için robotik Tac Mahal hepatektomi için ilk klinik uygulama çalışmasıdır. Radikal tümör kesiti prensibini izler ve P veya U noktasında daha yüksek bir rezeksiyon marjı elde edebilir, bu da uzunlamasına ve transvers rezeksiyon marjının negatif oranını sağlar. Hiler kolanjiyokarsinomun tedavisinde robotik yaklaşım günümüzde iyi uygulanmaktadır.
Bu video, hiler kolanjiyokarsinomun robotik rezeksiyonlarını yapmaya başlayan cerrah için yararlı olacaktır. Başlamak için, karaciğerin, safra kesesinin ve hepatoduodenal ligamentin şeklini ve boyutunu gözlemlemek için robotik endoskopi kullanarak tam bir karın muayenesi yapın ve tümör rezektabilitesini değerlendirin. Pilor ve duodenumu inmek için daha küçük omentumu sağdan sola doğru bir elektrokoagülasyon kancası ile diseke edin.
Daha sonra, ortak safra kanalının retroduodenal kısmını ortaya çıkarmak için bir elektrokoagülasyon kancası kullanarak duodenumun ikinci kısmının lateral tarafında yaklaşık beş santimetrelik bir Koçer insizyonu oluşturun. Ortak safra kanalının distal ve proksimal güdüğünü emilebilir bir bağlama klipsi ile klipsleyin. Daha sonra, kavisli makas kullanarak pankreasın üst kenarındaki ortak safra kanalını transekte edin.
Ortak safra ve hepatik kanalı kaudalden sefalada kistik üçgene doğru diseke edin. Daha sonra, bir elektrokoagülasyon kancası kullanarak kistik üçgeni diseke edin ve tümör, hepatik arter ve portal ven arasındaki ilişkiyi belirleyin. Ligasyondan sonra, emilebilir bir bağlama klipsi ile, kavisli makas kullanarak kistik kanalı ve arteri transekte edin.
Ardından, onları ve safra kesesini safra kesesi yatağından çıkarın. İntra-Glissonean yaklaşımı kullanarak hepatik arter ve portal veni elektrokoagülasyon kancası ve bipolar forseps ile diseke edin. Gastroduodenal arterin, ortak hepatik arterin ve portal venin pozisyonunu tanımlayın ve bunları lastik bir bantla sabitleyin.
Bir elektrokoagülasyon kancası ve bipolar forseps kullanarak hiler bölgedeki arterleri ve damarları iskeletleştirin. Hepatoduodenal ligamenti diseke edin ve ortak safra kanalını aşağıdan yukarıya doğru transekte edin. Safra kanalını, uygun hepatik arteri ve portal veni elektrokoagülasyon kancası ve bipolar forseps ile tamamen diseke etmeye devam edin.
Ardından, arterleri ve damarları tek tek ortaya çıkarmak için dallarını ultrasonik bir neşterle geçirin. 8A, 8P ve 12 lenf nodlarını, periferik sinir bağ dokusunu ve hepatik portal plağı elektrokoagülasyon kancası ile rezeke edin. Sol ve sağ portal damarları ve sol portal veni harekete geçirin.
Ardından, ultrasonik bir neşter kullanarak portal venin dallarını sağ kaudat lobundan geçirin. Bir elektrokoagülasyon kancası kullanarak karaciğer yüzeyindeki S4b, S5 ve kaudat lobunun rezeksiyon hattını etiketleyin. Daha sonra, perihepatik ligamentleri transekte edin ve bir elektrokoagülasyon kancası ve bipolar forseps kullanarak karaciğerin bilateral yarısını ayırın.
Kocher'in insizyonunu ultrasonik bir neşter ve bir elektrokoagülasyon kancası kullanarak genişletin. Rezeksiyon lenf düğümleri 13a, 16a2 ve ultrasonik neşter ve bipolar forseps kullanarak 7 ve 9 gruplarının bir kısmı. Sol kaudat lobunun maruziyetini de artırabilecek bölgesel lenfadenektomiyi elde etmek ve bloke etmek için bu lenf düğümlerini daha önce disseke edilmiş lenf nodlarıyla birlikte çıkarın.
Hepatik yuvarlak ligamenti ve falsiform ligamentlerini bir elektrokoagülasyon kancası ve bipolar forseps kullanarak transekte edin. Ameliyat sırasındaki gerçek duruma göre, intrahepatik safra kanallarını yeterince açığa çıkarmak için rezeksiyon hattını düzeltin. Sol Glissonean pedikülü bulldog kelepçeleri ile tıkayın ve sol karaciğer parankimini rezeksiyon hattı boyunca ultrasonik bir neşter ile transekte edin.
Benzer şekilde, sağ Glissonean pedikülü tıkar ve sağ karaciğer parankimini transekte eder. İntrahepatik Glissonean sisteminin dallarını ve hepatik damarları cerrahi klipsler kullanarak bağlayın ve parankimal transeksiyon için ultrasonik bir neşter kullanın. S4b ve S5'i tamamen rezeke edin. Kaudat lobunun karaciğer parankimini ve Spiegel lobunu transekte edin.
Son olarak, S1'in ventral-kaudal kısmını transekte edin. Karaciğerin kesilmiş yüzeyini inceleyin ve kaudat lobunun safra kanalı deliğini 4-0 dikişle kapatın. Küçük kanamaları ve safra sızıntısını durdurmak için bir elektrokoagülasyon kancası kullanın, 4-0'lık bir sütür ise daha büyük kanamaları ve safra sızıntısını durdurur. Daha sonra, kanalların yerini doğrulamak için sol ve sağ hepatik kanalların dallarına silikon stentler yerleştirin.
Stentleri çıkarın ve sağ ve sol karaciğer kanalı dallarının bitişik duvarlarını 4-0 dikişle dikin. Bitişik dallar yeterince yakın olduğunda, bitişik hepatik kanal dallarını bir C4 sütürü kullanarak septumlu bir kemere yeniden yapılandırın. Kalan küçük safra kanalı deliğini 4-0 dikişle kapatın.
Ardından, karaciğerin kesilmiş yüzeyini hemostatik bir süngerle örtün. Gastrokolik ligamenti bir elektrokoagülasyon kancası ve ultrasonik neşter ile açın. Ardından, jejunumu açığa çıkarmak için orta kolik arter damarlarının solundaki avasküler alanı açın.
Proksimal jejunumu enine mezokolon boyunca geri çekin. Jejunumun hipotonik pozisyonunda bir CV4 sütürü kullanarak sol hepatik kanal için Treitz ligamentinden yaklaşık 20 santimetre uzakta retrokolik hepatikojejunostomi uygulayın. Aynı yöntemi kullanarak, sağ hepatik kanal ve jejunum için hepatikojejunostomi yapın ve bilateral hepatikojejunostomi bitirin.
Jejunum ve jejunal mezenteri, biliyer enterik anastomozun proksimal güdükünden uzakta bir kesici zımba kullanarak transekte edin. Biliyer enterik anastomozun distal kütüğünden yaklaşık 45 santimetre uzakta kesici zımba ile yan yana jejunum jejunostomi yapın. Karaciğer ve anastomoz bölgelerinin kesilmiş yüzeyini inceleyin ve daha önce açıklandığı gibi kanama ve safra sızıntısını ortadan kaldırın.
Biliyer enterik anastomozun ön ve arka bölgelerine sırasıyla iki drenaj tüpü yerleştirin. Bu ameliyatta karaciğer kanallarının kesilmesi ve bilateral hepatikojejunostominin anastomozu ile Tac Mahal hepatektomi başarıyla tamamlandı. Toplam ameliyat süresi 340 dakika idi ve tahmini kan kaybı 100 mililitreydi.
Ameliyattan sonra dren çıkarıldı ve hasta 17. günde taburcu edildi. Hastanın ameliyat sonrası üç ay boyunca nüks veya metastaz olduğuna dair laboratuvar ve radyolojik kanıt yoktu. Geleneksel operasyonla karşılaştırıldığında, robotik Tac Mahal prosedürü normal karaciğer dokusuna verilen hasarı önemli ölçüde azaltır, daha normal karaciğer T hücrelerini korur ve akut karaciğer yetmezliği gibi ciddi postoperatif komplikasyonların oluşumunu azaltır.
