Exame do Joelho

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O joelho é uma articulação articulada que conecta o fêmur com a tíbia. É a maior articulação do corpo, e devido à sua localização no meio da perna inferior, é submetida a uma variedade de forças traumáticas e degenerativas. O exame do joelho pode ser bastante complexo, devido ao fato de ser uma articulação inerentemente instável mantida unida por vários ligamentos e apoiada por menisco, que atuam como amortecedores e aumentam a área de contato da articulação. Além disso, a patela fica na frente do joelho, agindo como um fulcro para permitir a forte extensão do joelho necessária para correr e chutar. Como o maior osso sesamóide do corpo, o joelho é uma fonte comum de dor relacionada ao trauma ou uso excessivo.

Ao examinar o joelho, é importante remover roupas suficientes para que toda a coxa, joelho e perna inferior sejam expostas. O exame começa com inspeção e palpação dos principais marcos anatômicos, seguido de uma avaliação da amplitude de movimento (ROM) do paciente. O exame do joelho continua com testes para lesão ligamentar ou menisco e testes especiais para disfunção patelar e luxação da patela. O joelho oposto deve ser usado como padrão para avaliar o joelho lesionado, desde que não tenha sido previamente lesionado.

1. Inspeção

1. Peça ao paciente para andar, e observe mancar e dor.
2. Compare cuidadosamente os dois joelhos e procure o seguinte:
   1. Inchaço ou derrame: Sugerido quando o joelho lesionado é visivelmente maior do que o joelho não envolvido. O inchaço é definido como alargamento do joelho fora da articulação e é devido a sangramento ou fluido excessivo nos tecidos moles ao redor do joelho. A efusão, por outro lado, é devido a sangramento ou excesso de fluido dentro da articulação do joelho. Palpating para efusão é frequentemente necessário para determinar se um joelho é aumentado devido ao inchaço ou uma derrame articular.
   2. Ecquimose: Contusões ao redor do joelho como visto em traumas recentes.
   3. Atrofia quadríceps: Visto dentro de algumas semanas de um significativo desarranjo interno, como um ligamento ou ruptura de cartilagem.

2. Palpação

1. Palpação para inchaço e derrame
   Cerque os dedos ao redor da rótula para avaliar o inchaço. Inchaço na frente da rótula sugere bursite pré-patelar ou infecção, enquanto inchaço atrás da rótula sugere uma derrame articular e provavelmente um desordem interna significativa. A quantidade de efusão tem algum significado diagnóstico e pode ser aproximadamente classificada de 0 a 3+ onde 0 significa sem derrame, 1+ significa a derrame de traços como visto na osteoartrite ou lágrima meniscal antiga, 2+ significa a efusão moderada como visto no ligamento cruzado posterior (LPC) ou ruptura meniscal, e 3+ significa efusão grande que pode indicar ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) ruptura ou luxação patelar.
2. Palpação para ternura
   A localização da dor pode sugerir quais estruturas podem ser feridas.
   Coloque o paciente na posição supina e palpa as seguintes áreas com as pontas dos dedos:
   1. Tubérculo tibial: Sinta pela saliência áspera na superfície anterior da tíbia proximal (abaixo da frente do joelho na linha média). É o local de inserção do tendão patelar. A ternura aqui sugere a doença de Osgood Schlatter em uma criança ou adolescente.
   2. Patela: Palpa com as pontas dos dedos sobre e ao redor da patela (o osso grande na frente da articulação do joelho). Ternura ou dor ao redor ou sob a patela sugere dor patelal; sobre o topo da patela sugere bursite pré-patela; sob a patela sugere dor patelal ou lesão chondral. Ternura ou dor no polo inferior da patela sugere doença de Synding-Larsen (apofise patela).
   3. Tendão patelar: Palpa a estrutura ampla em forma de corda, que começa logo acima do tubérculo tibial e se estende até o polo inferior da patela. Ternura aqui sugere tendinite.
   4. Linha articular: Isso pode ser sentido ao longo do lado do joelho, tanto medial quanto lateral. Ternura ou dor na linha articular pode sugerir uma ruptura menisco ou osteoartrite.
   5. Aspecto medial do joelho: Palpate o ligamento colateral medial (MCL), estendendo-se do condíle femoral medial medial à tíbia medial proximal e a broca de anserina pes, localizada logo abaixo da linha articular medial anterior.
   6. Aspecto lateral do joelho: Palpa o ligamento colateral lateral (LCL), que se estende do condíle femoral lateral à tíbia lateral proximal e à fíbula e da banda iliotibial (TI), que vai do quadril junto com o lado lateral da perna e quadril e prende na tíbia lateral no tubérculo de Gerdy.

3. Faixa de movimento (ROM)

A ROM da articulação do joelho é geralmente avaliada passivamente, com o paciente deitado supino. O joelho deve ser verificado para as seguintes moções:

1. Extensão (0°)
   1. Peça ao paciente para endireitar totalmente a perna. A falta de extensão do joelho sugere bloqueio mecânico (muitas vezes de um menisco rasgado, corpo solto ou efusão grande).
   2. Para detectar uma falta mais sutil de extensão, tenha o paciente deitado propenso a ter coxas apoiadas pelo final de uma mesa de exame, e observe a diferença na altura do calcanhar.
2. Flexão (130°): Peça ao paciente para deitar supino e dobrar o joelho o máximo possível, trazendo o calcanhar o mais próximo possível das nádegas. A flexão pode ser limitada por derrame articular ou espasmo quadríceps.
3. Mecanismo extensor: Peça ao paciente para endireitar ativamente o joelho na posição sentada. É essencial verificar se há extensão ativa do joelho para avaliar a integridade do mecanismo extensor (músculo quadríceps e tubérculo, patela e tubérculo tibial).
4. Crepitus: Sinta por crepitus (moagem palpável produzida pelo movimento) colocando a palma da mão sobre o joelho, pois o joelho é erificado ativamente ou passivamente e depois estendido. Este sinal raramente é clinicamente significativo, a menos que esteja associado à dor, derrame ou limitação de movimento.

4. Teste ligamentar

1. Teste o ligamento colateral medial (LMC) e o ligamento colateral lateral (LCL) para dor e frouxidão.
   1. Coloque o paciente na posição supina.
   2. Estender passivamente (endireitar) o joelho do paciente e, em seguida, flexioná-lo ligeiramente (a 20°).
   3. Teste o MCL aplicando o estresse de valgo segurando o tornozelo do paciente com uma mão, enquanto empurra contra o lado lateral do joelho com a outra mão
      1. Marque a lesão do MCL por dor e frouxidão.
         A frouxidão ao estresse valgus aplicado com o joelho em plena extensão sugere lesão à LCA e/ou PCL, bem como ao MCL. A LCA e o PCL ficam tensos quando o joelho está em plena extensão e, portanto, devem agir para evitar a frouxidão valgus nesta posição. Dobrar o joelho a 20° afrouxa esses ligamentos e permite testes isolados do MCL.
   4. Teste a LCL exercendo um estresse de varo segurando o tornozelo com uma mão, enquanto empurra contra o lado medial do joelho com a outra mão, também com o joelho estendido e depois flexionado para 20°.
      1. Use a mesma classificação para uma lesão mcl para descrever uma lesão à LCL.
         A LCL é muito menos comumente ferida do que o MCL. Se for notada uma frouxidão significativa para o estresse do varo, suspeite de lesão mais grave no canto extrateral do joelho. Tal lesão pode acompanhar uma luxação do joelho e garante encaminhamento ortopédico urgente.
2. Avalie a ACL realizando os seguintes testes:
   1. Teste de Lachman: Com o supino do paciente e o joelho em 20° de flexão (como descrito acima), segure a tíbia proximal com uma mão e aplique uma força anteriormente direcionada na tíbia enquanto estabiliza a coxa com a outra mão colocada no lado lateral do fêmur. Este é o exame definitivo para avaliar para uma lágrima de LCA.
   2. Teste anterior da gaveta: Com o paciente deitado supino e o joelho em 90° de flexão, coloque as mãos ao redor do aspecto superior da tíbia, com os polegares na frente do joelho, e puxe a tíbia para a frente. A sensibilidade deste exame é limitada porque com o joelho flexionado a 90°, os ligamentos colaterais são tensos e restringem o movimento anterior.
   3. Mudança de pivô: Com o supino do paciente, segure a perna pelo pé e gire a perna internamente enquanto flexiona o joelho após 20° e aplique um leve estresse valgo (empurrando para fora do joelho medialmente). Procure a tíbia para avançar. Este teste é útil na avaliação das restrições secundárias da articulação do joelho, e geralmente será positivo apenas quando o joelho estiver muito frouxo. Este teste é muitas vezes doloroso, o que limita sua utilidade.
3. Teste de PCL
   1. Teste posterior da gaveta: posicione o paciente e coloque as mãos quanto ao teste anterior da gaveta e empurre a tíbia posterior. Deslocamento posterior significativo da tíbia sugere uma lesão de LPC.
   2. Sinal de sag: posicione o supino do paciente com o joelho flexionado a 90° e o pé plano sobre a mesa do exame. Observe se a tíbia cair para trás em relação ao fêmur. Isso sugere uma ruptura pcl com uma frouxidão posterior significativa.

5. Testes meniscos

Os testes feitos para avaliar lesões meniscal são muitas vezes não específicos com uma alta taxa de falsos positivos. Os testes meniscos mais comuns descritos incluem:

1. Teste de salto: Com o paciente deitado supino, force o joelho a uma extensão completa empurrando para baixo na rótula. Um menisco ferido causará dor significativa à medida que é beliscado com extensão do joelho.
2. Ternura de linha conjunta: Palpate ao longo das linhas articulares medial e lateral, onde está localizado o menisco. A ternura aqui sugere lesão ao menisco ou osteoartrite.
3. Extensão do joelho propensa: Peça ao paciente para ficar propenso com os dois joelhos pendurados na extremidade da mesa de exame e, em seguida, procure uma diferença na altura do calcanhar. Isso pode indicar um bloqueio mecânico à extensão do joelho causado por um menisco rasgado e deslocado.
4. Passeio de pato: Peça ao paciente para entrar em um agachamento completo e, em seguida, caminhar na posição agachada. Se for capaz de fazer isso, é improvável que o paciente tenha uma lesão significativa na cartilagem ou ligamento.
5. Teste de McMurray
   1. Com o paciente deitado supino, coloque uma mão no joelho (proporcionando estresse varo) e a outra mão no calcanhar.
   2. Realize o teste flexionando e estendendo o joelho do paciente enquanto gira interna e externamente a tíbia. Um clunk significativo com esta manobra pode indicar uma ruptura meniscal deslocada. Este teste deve ser feito com cautela, pois pode causar um menisco rasgado para deslocar e travar a articulação do joelho. A utilidade deste teste é limitada por sua alta taxa de falsos positivos.
6. Teste de compressão de Apley
   1. Que o paciente fique propenso na mesa de exame com o joelho dobrado a 90°.
   2. Flexione passivamente e estenda o joelho do paciente enquanto gira a tíbia interna e externamente com uma mão, e aplique simultaneamente uma carga axial na articulação do joelho empurrando para baixo no calcanhar com a outra mão.
   3. Observe por um clunk significativo durante esta manobra, o que pode indicar um menisco rasgado. A utilidade deste teste também é severamente limitada por uma alta taxa de falso positivo.

6. Testes de patela

Vários testes podem ser feitos para avaliar a disfunção patelar, dor ou luxação. Os testes de patela são realizados com o paciente deitado na posição supina.

1. Teste de apreensão: Empurre a rótula em direção lateral. O teste é positivo quando o paciente fica apreensivo que a patela pode deslocar-se recorrentemente. Isso sugere uma luxação prévia da patela.
2. Teste de moagem de patela: Empurre para baixo na rótula e moer para frente e para trás. Este teste pode agravar a dor da disfunção patelar e tem uma taxa de falso positivo muito alta.
3. Ângulo Q (ângulo do quadríceps): Com o paciente deitado supino, estime o ângulo formado por uma linha que conecta a coluna ilílica superior anterior (ASIS) do quadril e o centro da patela, com uma linha abaixo da tíbia anterior (do centro da patela ao tubérculo tibial). Ângulos superiores a 10° no masculino e 15° no feminino predispõem a problemas patelares. A pelve mais ampla observada nas mulheres aumenta o ângulo Q e predispõe o paciente à dor patelar.

O exame do joelho é melhor feito após uma abordagem stepwise com o paciente em posições sentadas e supinas. O paciente deve ser observado para mancar ou dor ao entrar e sair da sala de exame. É importante que o paciente remova roupas suficientes para que a anatomia superficial do joelho possa ser vista e comparada com o lado não envolvido. O exame do joelho deve começar com a inspeção, procurando assimetria entre o joelho envolvido e não envolvido, observando se o joelho envolvido é maior (indicando inchaço) ou menor (indicando atrofia muscular). Isso é seguido pela palpação de estruturas-chave ao redor do joelho, procurando ternura, inchaço, calor ou deformidade. Em seguida, a ROM deve ser avaliada, primeiro ativamente e depois passivamente, ao mesmo tempo em que comparada com o lado não envolvido. A partir daí, deve-se seguir em frente para avaliar os geradores de dor comuns no joelho, incluindo os vários ligamentos, menisco e patela.