Esame rettale maschile

Fonte: Joseph Donroe, MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

Mentre la sua utilità nello screening del cancro è dibattuto, l'esame rettale maschile rimane una parte importante dell'esame fisico. L'esame è indicato in pazienti selezionati con sintomi del tratto urinario inferiore, incontinenza o ritenzione urinaria e/o fecale, mal di schiena, sintomi anorettali, disturbi addominali, pazienti traumatizzati, anemia inspiegabile, perdita di peso o dolore osseo. Non ci sono controindicazioni assolute all'esame rettale; tuttavia, le controindicazioni relative includono la riluttanza del paziente a sottoporsi all'esame, grave dolore rettale, recente intervento chirurgico o trauma anorettale e neutropenia.

Quando si esegue l'esame rettale, l'esaminatore dovrebbe concettualizzare l'anatomia pertinente. Lo sfintere anale esterno è la parte più distale del canale anale, che si estende da tre a quattro centimetri prima di passare al retto. La ghiandola prostatica si trova anteriormente al retto, appena oltre il canale anale. La superficie posteriore della prostata, compreso l'apice, la base, i lobi laterali e il solco mediano, può essere palpata attraverso la parete rettale (Figura 1). La normale consistenza della prostata è simile all'eminenza thenar quando la mano è in un pugno stretto. La nocca del pollice è rappresentativa di come può essere un nodulo duro. La dimensione normale della prostata aumenta con l'età ed è di circa 4,0 cm per 3,5 cm, o 20-30 g, in un giovane.

Le fasi dell'esame rettale maschile, tra cui preparazione, posizionamento, valutazione neurologica, ispezione esterna e palpazione, esame della prostata e del retto e valutazione delle feci, sono dettagliate in questo video.

Figura 1. Anatomia rettale maschile (a sinistra) e regioni della superficie posteriore della ghiandola prostatica (destra).

1. Preparazione

1. Preparare il paziente
   1. Informare il paziente dell'esame che sta per essere eseguito e il motivo di esso. Riconosci che alcuni uomini possono sentirsi a disagio all'idea di eseguire l'esame. Se sembra che il paziente si senta a disagio con l'esame, prenditi un momento per esplorare i motivi per cui. Discutere l'esame in modo di fatto tende a ridurre l'ansia di un paziente.
   2. Come per tutti gli esami sensibili, è importante essere consapevoli della lingua utilizzata durante l'esame. Durante lo svolgimento dell'esame, dì al paziente cosa intendi fare prima di eseguire effettivamente la manovra. In generale, evita parole che possono avere connotazione intima, come "sentire", "toccare" e "sembra buono", così come parole che sono eccessivamente mediche, come "sonda" e "palpato". Alcune utili parole neutre includono "esaminare", "controllare", "valutare", "inserire" e "sembra sano".
   3. Tentare di ridurre al minimo l'esposizione ed esporre solo l'area necessaria per eseguire un esame approfondito, quindi coprire il paziente non appena l'esame di quella parte del corpo è completato. Evitare il contatto fisico non necessario, incluso il contatto involontario tra la gamba e il paziente.
   4. Se il paziente non è già in un abito, chiedi loro di cambiarsi in uno. Fai sapere al paziente che lascerai la stanza mentre si cambiano e che busserai prima del rientro.
2. Attrezzatura
   1. Prima di iniziare l'esame, assicurati che tutto il necessario sia pronto in anticipo. Preparare un paio di guanti senza lattice, lubrificante pre-espresso su un tovagliolo di carta, una carta guaiaca e un reagente (se si controlla il sangue occulto), un batuffolo di cotone (se si esegue un esame neurologico) e carta velina da consegnare al paziente per pulire dopo la fine dell'esame.
3. Preparazione del medico
   1. Lavarsi le mani prima di iniziare l'esame.
   2. Prima di posizionare o esporre il paziente, indossare i guanti e applicare il lubrificante sull'indice dominante. Applicare uno strato sottile su tutta la lunghezza e la circonferenza del dito. Applicare troppo porta a un pasticcio inutile, mentre l'applicazione troppo poco causa disagio al paziente.
   3. È utile impegnarsi in una normale conversazione con il paziente durante la preparazione, al fine di ridurre al minimo l'ansia per l'esame.

2. Esecuzione dell'esame

1. Posizionamento del paziente
   Esistono diversi modi accettabili per posizionare un paziente per l'esame rettale:
   1. Nella prima posizione, o nella posizione di Sims, chiedi al paziente di sdraiarsi sul letto o sul tavolo degli esami e chiedigli di rotolare sul lato sinistro con la gamba sinistra dritta e la gamba destra flessa all'anca e al ginocchio. Questa è la posizione preferita per i pazienti ospedalizzati e quelli che non possono sostenere l'esame.
   2. Nella seconda posizione, o posizione di litotomia modificata, il paziente giace sulla schiena con i piedi uniti e i fianchi e le ginocchia piegati e rapiti. Questa posizione può essere utile nel paziente ospedalizzato e può facilitare la palpazione delle strutture anteriori, ma limita l'ispezione.
   3. Nella terza posizione, dirigere il paziente a stare di fronte al tavolo d'esame con i piedi a larghezza di spalla divaricati. Chiedere al paziente di piegarsi in avanti in vita e sostenersi sui gomiti e sugli avambracci. Questa è la posizione preferita nell'ambiente dell'ufficio quando verrà eseguito anche l'esame genito-urinario (GU) e per i pazienti obesi.
2. Valutazione neurologica
   1. Nel contesto appropriato, può essere importante completare la valutazione neurologica con l'esame della sensazione perianale, del riflesso anale e del tono dello sfintere. Ciò è particolarmente importante nei pazienti per i quali viene presa in considerazione la diagnosi di sindrome della cauda equina.
   2. Utilizzando un dito non lubrificato o un batuffolo di cotone, toccare delicatamente la regione perianale in uno schema dermatomale e chiedere al paziente di identificare quando si contatta la pelle.
   3. Testare il riflesso anale, un percorso S2-S4, utilizzando un dito non lubrificato per graffiare delicatamente la pelle che circonda l'ano e osservare la contrazione dello sfintere.
   4. Valutare il tono dello sfintere durante l'esame rettale digitale (DRE).
3. Ispezione esterna e palpazione
   1. Ispezionare attentamente la pelle dei glutei, sacrococcigeo e regioni perianali. Per facilitare un'ispezione approfondita, utilizzare la mano non lubrificata per separare i glutei o chiedere al paziente di tornare indietro con la mano destra e tirare il gluteo destro in avanti.
   2. Palpare con cura eventuali aree anomale identificate durante l'ispezione perianale.
4. Esame rettale digitale: esame della prostata e del retto
   1. Informare il paziente che, durante il DRE, può sentire l'impulso di avere un movimento intestinale. Rassicurare il paziente che questo è normale e che non si verificherà un movimento intestinale effettivo.
   2. Chiedi al paziente di sopportare o sforzarsi, come se avesse un movimento intestinale.
   3. Ispezionare rapidamente l'ano durante la fase di deformazione per il prolasso delle emorroidi interne o del tessuto rettale.
   4. Quindi, posizionare la punta delle dita lubrificata sullo sfintere anale esterno, usando una leggera pressione e mettere in pausa.
   5. Una volta che senti lo sfintere rilassarsi, inserisci completamente il dito. Se c'è dolore o lo sfintere si stringe, attendi un momento e poi continua una volta che lo sfintere si è rilassato. Nota il tono dello sfintere durante l'inserimento. Se ci sono dubbi sul tono dello sfintere, il contesto clinico richiede una valutazione neurologica completa, chiedere al paziente di spremere il dito.
   6. Palpare la superficie posteriore della prostata attraverso la parete rettale, il cui apice si incontra tipicamente a 4-6 cm dallo sfintere anale esterno. La prostata può essere incontrata dirigendo il dito anteriormente verso l'ombelico.
   7. Apprezzare il solco mediano che corre tra i lobi laterali della prostata e seguirlo fino a quando non si sente la base della prostata. Questo può essere oltre la lunghezza del dito dell'esaminatore.
   8. Quindi, esaminare ogni lobo laterale della prostata usando i movimenti di abduzione-adduzione, flessione-estensione e supinazione-pronazione del dito. Utilizzare una pressione delle dita sufficiente per migliorare il rilevamento di lesioni più piccole.
   9. Nota la simmetria relativa di dimensioni, consistenza, aree di nodularità e tenerezza. Usa la punta delle dita per approssimare le dimensioni della prostata. Ogni area delle dimensioni di un dito è di circa 10-15 g.
   10. Successivamente, con il dito completamente inserito nel retto, procedere alla palpazione del retto.
   11. Inizia ruotando la lancette in senso orario dalle sei all'una.
   12. Infine, ruota la lancette in senso antiorario a ore dodici. Per raggiungere questo obiettivo, l'esaminatore deve girare il proprio corpo a sinistra, lontano dal paziente. Questo è più facile se l'esaminatore è seduto su una sedia girevole o uno sgabello.

3. Completamento dell'esame

1. Dopo la palpazione del retto, ritirare il dito senza intoppi.
2. Sostituire il camice per evitare di esporre il paziente più a lungo del necessario.
3. Consegnate al paziente la carta velina e invitatelo a pulirsi.
4. Se è disponibile una tenda, chiudila a questo punto per consentire la privacy, altrimenti volta le spalle al paziente fino a quando non è pronto per continuare.
5. Ispeziona qualsiasi sgabello che potrebbe essere sulla tua mano guantata per colore, consistenza e sangue. Utilizzare la carta guaiaca per testare il sangue occulto, se indicato.
6. Smaltire con cura i guanti e lavarsi le mani.
7. Una volta che il paziente è pronto, rivedere eventuali risultati normali e anormali con lui e discutere eventuali passi successivi.

L'esame rettale maschile rimane una parte importante dell'esame fisico, in particolare per i pazienti con problemi addominali, genito-urinari o gastrointestinali. È una procedura delicata e richiede un'attenta attenzione al linguaggio verbale e del corpo per garantire il comfort del paziente. Questo video ha esaminato le indicazioni e le controindicazioni per l'esame, l'anatomia pertinente e i passaggi coinvolti nell'esecuzione dell'esame. Le anomalie che possono essere riscontrate ad ogni fase si trovano nella Tabella 1. Il comfort del medico e la competenza tecnica con l'esame rettale migliorano attraverso la pratica e l'accuratezza dell'esame è correlata all'esperienza dell'esaminatore. Come in altri aspetti dell'esame fisico, è importante avere un metodo sistematico di esame. Il metodo dimostrato in questo video prevede la valutazione neurologica, l'ispezione e la palpazione della regione perianale, la palpazione della prostata, la palpazione del retto e, infine, l'ispezione di qualsiasi feci sul dito guantato dopo l'esame.

Tabella 1. Anomalie rilevate durante l'esame rettale maschile. La tabella mostra i potenziali risultati patologici che possono essere osservati durante l'esame rettale e le loro interpretazioni.

Le limitazioni dell'esame rettale sono importanti per familiarizzare. Il retto si estende da 12 a 15 cm oltre il canale anale, quindi solo la porzione più distale può essere palpata. Inoltre, determinare la dimensione della prostata con DRE può essere inaffidabile e quindi dovrebbe essere considerata un'approssimazione. Rispetto agli urologi esperti, gli studenti tendono a palpare meno aree della prostata e usano una pressione insufficiente, entrambi i quali limitano il rilevamento dei noduli. L'esaminatore dovrebbe sempre tentare di palpare la prostata dall'apice alla base ed entrambi i lobi laterali. Tuttavia, con prostate più grandi, il dito dell'esaminatore potrebbe non essere abbastanza lungo da raggiungere la base, limitando la valutazione. Infine, è improbabile che la malignità precoce venga rilevata dal solo DRE, quindi lo screening per il cancro alla prostata deve essere effettuato con test concomitanti dell'antigene prostatico specifico (PSA) nei pazienti appropriati.