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* Estes autores contribuíram igualmente
A pancreatectomia central robótica com anastomose to-end é viável e segura para o tumor no pescoço pancreático e a porção proximal do corpo do pâncreas. São apresentadas as técnicas operatórias desta operação.
Pancreatectomia central é realizada para o tratamento de tumores benignos ou maligno de baixo potenciais que localizado no pescoço pancreático ou parte proximal do corpo do pâncreas. Com o desenvolvimento tecnológico, o sistema cirúrgico robótico tem mostrado a sua vantagem na cirurgia minimamente invasiva e cada vez mais aplicado na central pancreatectomia. No entanto, a reconstrução da continuidade do pâncreas com anastomose de fim-de-final após pancreatectomia central robótica não tiver sido aplicada. Neste estudo, nós relatamos técnicas cirúrgicas para robótica pancreatectomia central com anastomose to-end. O pâncreas é reconstruído pelo duto-para-duto anastomose do ducto pancreático com um stent no pâncreas nos dois cotos do ducto pancreático e pela anastomose to-end do parênquima pancreático. Comparado com o tradicional central pancreatectomia com anastomose pancreaticoenteric, esta abordagem diminui o prejuízo operacional ao paciente e também conserva a integridade e a continuidade do tubo digestivo e ducto pancreático. O sistema cirúrgico robótico integrado com vários instrumentos com movimento flexível e preciso é particularmente adequado para a dissecação e reconstrução do ducto pancreático. Descobrimos que robótico pancreatectomia central com anastomose to-end é seguro e viável, e precisamos de mais experiência para avaliar suas melhores indicações e resultados a longo prazo.
Pancreatectomia central é cada vez mais realizada para o tratamento de tumores benignos ou maligno de baixo potenciais que localizado no pescoço pancreático ou porção proximal do corpo do pâncreas1. Comparado com a pancreatoduodenectomia ou pancreatectomia distal, pancreatectomia central resseca menos tecidos e conserva mais pancreático parênquima e função. Atualmente, as principais abordagens para a reconstrução do pâncreas são excesso de costura o coto pancreático cefálico e realizando um pancreatoyeyunostomía ou pancreaticogastrostomy para o coto distal2,3. Essas duas abordagens são amplamente utilizadas no pancreatectomies central aberta, laparoscópica e robótica4,5,6,7. No entanto, as referida duas reconstrução abordagens quebrar a continuidade anatômica do trato digestivo e a via para a excreção de líquido pancreático. O contato diretamente do coto pancreático com suco intestinal pode aumentar a possibilidade de sangramento e fístula8. Embora o suco gástrico pode inativas enzimas pancreáticas para evitar a erosão da anastomose, pode levar à insuficiência exócrina do pâncreas e a longo prazo comprometer estado nutricional9,10 do paciente.
Com o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva, a cirurgia robótica tem mostrado grandes vantagens no seu modo de exibição 3D ampliação, estabilidade, e flexibilidade de movimentos, etc., que fornece avançado dissecando e capacidade para anastomose de sutura e 11,de hemostasia12. Baseado em nossa experiência em robótica pancreatectomia e reparação para o ducto pancreático feridos13,14, temos realizou uma série de robótica pancreatectomia central com anastomose to-end e vi resultados favoráveis. Em comparação com pancreatoyeyunostomía ou pancreaticogastrostomy, anastomose-to-end pâncreas evita os danos ao trato digestivo; Teoricamente, reduzindo assim, a possibilidade de fístula pancreaticoenteric. Mas por outro lado, a anastomose de pâncreas to-end coloca maiores dificuldades técnicas. Como uma atualização de pancreatectomia central convencional, os candidatos à pancreatectomia central convencional também são elegíveis para esta cirurgia. Aqui, apresentamos técnicas operatórias para robótica pancreatectomia central com anastomose to-end em um centro terciário hepatopancreatobiliary nesta apresentação caso vídeo.
Indicações:
(1) benigno e maligno de baixo potenciais tumores localizados no pescoço pancreático e corpo proximal são adequados para esta operação.
(2) o defeito do ducto pancreático principal deve ser inferior a 5 cm após a pancreatectomia central e o tamanho do tumor não é a principal preocupação de reconstrução.
Apresentação do caso:
O paciente é um homem de 31 anos de idade. Uma lesão no pescoço pancreático foi encontrada acidentalmente em um exame médico há 2 anos. Foi submetido a uma revisão regular e a lesão foi encontrada para ser assintomaticamente ampliado recentemente. Ele não tinha histórico de cirurgia abdominal prévia. No exame físico, não existia nenhum sinal positivo. O pancreático RM mostrou uma lesão quase circular aproximadamente 14mm no pescoço do pâncreas; Isto foi considerado como um tumor neuroendócrino. Em T1 e T2-ponderada de imagem, a lesão mostrou hypointense aspecto sinal, respectivamente. Na imagem latente difusão-tornada mais pesada, a lesão mostrou sinal de aspecto. A lesão foi ligeiramente melhorada na fase arterial e apresentou melhora progressiva padrão na fase de parênquima e fase de atraso (Figura 1). Severa esteatose hepática também foi diagnosticada pela ressonância magnética. Sem dilatação ou estenose foi detectado no ducto pancreático. Exame de sangue de rotina, teste de IgG isoform, biomarcadores de tumor, eletrocardiograma e radiografia de tórax foram normais. O teste bioquímico mostrou ligeiramente elevada ALT (alanina aminotransferase) no 147.3 U/L e AST (aspartato aminotransferase) em 53.9U / L, que pode ser causada por esteatose hepática.
Obteve-se consentimento escrito do paciente para a publicação deste relatório e qualquer acompanhamento vídeos e imagens.
1. pré-preparação
2. do paciente posição e colocação de porta
3. mobilização do pescoço do pâncreas e do corpo
4. transecção do parênquima pancreático
5. reconstrução da continuidade do pâncreas
6. hemostasia e drenagem
7. Posteoperative cuidados
O processo de operação foi suave. O tempo operatório foi 141 minutos e a perda de sangue intra-operatória foi cerca de 50 mL. O tamanho do pâncreas ressecado foi aproximadamente 5,5 × 2,5 × 2,5 cm (Figura 4). O paciente recuperou sem problemas após a cirurgia e alta sobre o 6º dia de pós-operatório. Quando o paciente recebeu alta hospitalar, ele tinha uma dieta normal e defecação normal e não tem febre, não tinha dor abdominal ou distensão. O teste de bioquímica de sangue de rotina exame e sangue não tinha nenhuma anormalidade óbvia. Postopertative tomografia computadorizada revelou exsudato leve em torno do pâncreas e nenhuma dilatação ou estenose no ducto pancreático (Figura 5). O volume de dreno abdominal foi de cerca de 100 mL/dia. O exame patológico confirmou um tumor sólido de pseudopapillary com margem negativa e o teste de imuno-histoquímica mostrou que o tumor era B-catenina (núcleo e cápsula +), PR (+ 60%), vimentina (+), Cga (-), CD10 (+), syn (+), CK (focal +), CD56 (+), Ki-67 (+ 2%). Os drenos foram retirados do 20º dia de pós-operatório.
Figura 1 : MRI pré-operatória do paciente. Seta vermelha indica uma lesão quase circular no pescoço do pâncreas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2 : Colocação de port. Foram utilizadas cinco portas. 1: porta para o primeiro braço robótico; 2: porta para o segundo braço robótico (moda "trocarte no trocarte"); 3: porta para o terceiro braço robótico; C: porta de câmara; R: Porto de assistente; círculo vermelho: trocarte de 12 mm; círculo azul: trocarte de 8 mm; Estruturado: direito a linha axilar média; RMCL: direito linha clavicular; LAAL: linha axilar anterior esquerda. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3 : Reconstrução da continuidade do pâncreas. (A) porção média do pâncreas foi ressecado e os tocos de ducto pancreático foram dissecados. (B) o pâncreas stent foi inserido no ducto pancreático. (C) o duto-para-duto anastomose do ducto pancreático foi concluída durante a sutura e juntando dois tocos do pâncreas. (D) a-to-end anastomose do pâncreas foi concluída. Traço-linha amarela: tocos do ducto pancreático; Linha de traço ciano: margem de corte do pâncreas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4 : Morfologia do pâncreas ressecado central de efectivação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5 : Tomografia pós-operatória do paciente. Exsudato leve ao redor do pâncreas e nenhuma dilatação ou estenose de ducto pancreático. Seta branca indica o stent no pâncreas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Tumores malignos, localizados no pescoço o pâncreas e a parte proximal do corpo do pâncreas são muitas vezes tratados com pancreatoduodenectomia ou pancreatectomia distal. No entanto, para benignos ou baixos potenciais tumores malignos nesses sites, o padrão pancreatoduodenectomia ou pancreatectomia distal será remover tecidos normais excessivos e resultar em ferimentos excessivos. Portanto, a pancreatectomia central ou Enucleação pancreática, conhecido como "poupador de parênquima pancreatectomia", torna-se uma opção preferível para o tratamento de tumores de potenciais malignos benignos e baixos no pescoço pancreático e corpo.
Já em 1908, Ehrhardt relataram a pancreatectomia central15. Atualmente, o mais comumente usado reconstruções para continuidade pancreatico-intestinal após pancreatectomia central são as seguintes: (1) excesso de costura o proximal remanescente pancreático e realizando pancreatoyeyunostomía para o distal remanescente pancreático; (2) excesso de costura o proximal remanescente pancreático e executar pancreaticogastrostomy para o distal remanescente pancreático. Essas abordagens de reconstrução de dois assegurar uma tensão adequada para anastomose. No entanto, eles interrompem a continuidade anatômica do trato digestivo e altera o caminho exócrino do pâncreas. Porque as enzimas pancreáticas podem ser ativadas por suco intestinal no pancreatoyeyunostomía, a possibilidade de fístula pancreática de grau C é relativamente maior em pancreatectomia central, para que as complicações a curto prazo, como sangramento também Aumente8,16. Além disso, como o coto pancreático diretamente em contato com suco gástrico no pancreaticogastrostomy, enzimas poderiam ser inactivadas, assim, teoricamente, atenuar a erosão da anastomose. Mas também pode levar à insuficiência exócrina do pâncreas e a longo prazo comprometer estado nutricional9,10 do paciente.
Como uma abordagem raramente utilizada, a anastomose to-end de tocos pancreáticos pode resolver os inconvenientes da abordagem de referida reconstrução; Ele não precisa de anastomose pancreaticoenteric e conseguiu manter a integridade e a continuidade do trato digestivo. Ele também poderia manter a secreção de suco pancreático de sua original estrutura fisiológica. No entanto, talvez devido à sua complexidade técnica, são relatados poucos casos de pancreatectomia central aberto com anastomose to-end, e esta abordagem não foi aplicada consecutivamente17,18,19, 20.
Como o representante mais avançado de cirurgia minimamente invasiva, o sistema cirúrgico robótico foi aplicado na pancreatectomia central, e os métodos atuais de reconstrução são excesso de costura o proximal remanescente pancreático e realizando pancreatoyeyunostomía ou pancreaticogastrostomy para a distal remanescente pancreático6,21,22,23. Nossa equipe cirúrgica tem a experiência rica em robótica pancreatoduodenectomia pancreatectomia central e pancreatectomia distal13,24. Também Efetuamos robótica Enucleação pancreática com o ducto pancreático principal invasão e lesão. Na cirurgia, temos reparado a lesão do ducto pancreático inserindo um stent no pâncreas e usando anastomose to-end14. Baseado em nossa experiência em cirurgia robótica pancreática, modificamos a pancreatectomia central robótica tradicional com anastomose to-end, para maximizar o parênquima do pâncreas residual e minimalize o prejuízo aos pacientes.
Atualmente, usamos o sistema cirúrgico robótico para realizar a pancreatectomia central e reconstruir a continuidade pancreática através do ducto pancreático plastia e anastomose do pâncreas-to-end. Descobrimos que os resultados de curto prazo eram favoráveis. Como o sistema cirúrgico robótico tem uma vista 3D ampliação, vários grau de liberdade para o movimento dos instrumentos, a eliminação da fibrilação fisiológica e outras características, este sistema cirúrgico mostra vantagens inerentes na dissecação, plastia e anastomose do ducto pancreático. Em comparação com abordagens convencionais de reconstrução, essa abordagem evita a anastomose pancreaticoenteric do coto distal do pâncreas, diminui o tempo de operação e reduz o prejuízo. A anastomose direta dos dois cotos pancreáticos evita o coto pancreático ao contato com fluidos digestivos, que teoricamente poderiam reduzir o risco de fístula pancreática e sangramento. A colocação do stent também permite a anastomose do ducto pancreático, para ser mais seguro e rápido. Além disso, o apoio contínuo por stent também ajuda a prevenir da estenose pós-operatória do ducto pancreático. Por outro lado, mesmo se fístula pancreática ocorreu, o líquido pancreático pode fluir para o duodeno através do stent ao invés de fluir fora do pâncreas, reduzindo os danos da fístula pancreática para os órgãos circunvizinhos. Porque o stent é suturado ao ducto pancreático com sutura absorvível, o stent espontaneamente vai cair dentro de alguns meses.
A etapa crítica do processo é a anastomose do ducto pancreático e parênquima sem tensão. Para conseguir uma anastomose livre de tensão, os cotos do pâncreas devem ser suficientemente mobilizou de sua posteriores vasos e tecidos, especialmente o coto distal. Note-se que a transecção do ducto pancreático foi realizada por tesoura em vez de instrumentos de energia, o que poderia reduzir os danos do ducto pancreático e facilitar uma melhor conduta-para-duto anastomose. Além disso, os cotos do ducto pancreático devem ser dissecados do pâncreas ressecado tanto quanto possível para plastia. Para o stent no pâncreas, geralmente esterilizar tubos plásticos com diferentes diâmetros e comprimentos pelo centro de operação e escolher o tamanho correto durante a operação.
Nós achamos que, em pacientes selecionados, a pancreatectomia central robótica com anastomose to-end é seguro e viável. Esta abordagem cirúrgica reduz a extensão da pancreatectomia central e mantém a integridade e a continuidade da fisiologia e da anatomia, que reflete as características minimamente invasivas do sistema robótico cirúrgico em cirurgia no pâncreas. Como esta operação está em uma fase inicial, muitas questões são ainda pouco claras, tais como como usar racionalmente somatostatina no pós-operatório; para pacientes com defeito longo do ducto pancreático, se devemos escolher pancreatectomia central; Se o stent não se enquadram-se espontaneamente, o que é o efeito colateral, etc que sua modificação técnica e eficácia a longo prazo também continuam a ser explorado.
Sem interesses financeiros concorrentes existem.
Os autores têm sem confirmações.
Name | Company | Catalog Number | Comments |
da Vinci Robotic Surgical System | Intuitive Surgical, USA | Si | |
EndoWrist Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical, USA | 420183 | |
Harmonic Ace Curved Shears | Ethicon, USA | 420275 | |
EndoWrist Large needle Driver | Intuitive Surgical, USA | 420006 | |
EndoWrist Cadiere Forceps | Intuitive Surgical, USA | 420049 | |
EndoWrist Black Diamond Micro Forceps | Intuitive Surgical, USA | 420033 | |
Lapro-Clip 8 mm Absorbable Clips | Covidien , USA | 8886848882 | |
5-0 non-absorbable suture | Ethicon, USA | M8717 | |
4-0 non-absorbable suture | Ethicon, USA | D9775 | |
5-0 absorbable suture | Ethicon, USA | D9943 | |
Absorbable hemostas | Ethicon, USA | W1912 | |
Laparoscopic Ultrasound Probe | BK Ultrasound, Denmark | 8666-RF | transducer contact surface: 30*5mm; Frequence: 4.3-10 MHz |
Pancreatic stent | Yaxin Medical, Suzhou, China | 1.2 mm | |
Antibiotics (ceftriaxone sodium for injection) | Roche, Shanghai, China | H10983036 | ceftriaxone sodium (2g) adding to normal saline (100ml), once per day. |
Proton pump inhibitors (lansoprazole injection) | Luoxin Pharmaceutical, Linyi, China | H20055118 | lansoprazole injection (30 mg) adding to normal saline (100ml), twice per day. |
Somatostatin (Somatostatin for injection) | Merck Serono, Germany | H20090929 | Somatostatin for injection (6000ug) adding to nornal saline to a total of 48ml, 2 ml/h |
Analgesic | |||
Analgesic (sufentanil Citrate injection) | Humanwell Healthcare, Fuzhou, China | H20054171 | sufentanil Citrate (200ug), Ondansetron hyrochloride (20mg), adding to normal saline to a total of 80 ml, 1 ml/h |
Analgesic (Ondansetron hyrochloride injection) | Qilu Pharmaceutical, Hainan, China | H10970065 | sufentanil Citrate (200ug), Ondansetron hyrochloride (20mg), adding to normal saline to a total of 80 ml, 2 ml/h |
Parenteral nutrition | |||
Parenteral nutrition(Compond vitamin injection) | Pude Pharmaceutical, Datong, China | H20093720 | 1 piece |
Parenteral nutrition(Compond amino acid injection) | Kelun Pharmaceutical, Chengdu, China | H20066058 | 500 ml |
Parenteral nutritionz(Fat emulsion injection) | Fresenius Kabi AB, Sweden | H20160019 | 250 ml |
Parenteral nutrition(10%KCl injection) | Jinyao Pharmaceutical, Tianjin, China | H12020518 | 50 ml |
Parenteral nutrition(10%NaCl injection) | CR, Double-Crane, Beijing, China | H11020865 | 50 ml |
Parenteral nutrition(Insulin injection) | No.1 biochemical and pharmaceutical, Shanghai, China | H31020519 | 28 Unit |
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