Aplicação de anastomose to-end em robótica pancreatectomia Central

A pancreatectomia central robótica com anastomose to-end é viável e segura para o tumor no pescoço pancreático e a porção proximal do corpo do pâncreas. São apresentadas as técnicas operatórias desta operação.

Pancreatectomia central é realizada para o tratamento de tumores benignos ou maligno de baixo potenciais que localizado no pescoço pancreático ou parte proximal do corpo do pâncreas. Com o desenvolvimento tecnológico, o sistema cirúrgico robótico tem mostrado a sua vantagem na cirurgia minimamente invasiva e cada vez mais aplicado na central pancreatectomia. No entanto, a reconstrução da continuidade do pâncreas com anastomose de fim-de-final após pancreatectomia central robótica não tiver sido aplicada. Neste estudo, nós relatamos técnicas cirúrgicas para robótica pancreatectomia central com anastomose to-end. O pâncreas é reconstruído pelo duto-para-duto anastomose do ducto pancreático com um stent no pâncreas nos dois cotos do ducto pancreático e pela anastomose to-end do parênquima pancreático. Comparado com o tradicional central pancreatectomia com anastomose pancreaticoenteric, esta abordagem diminui o prejuízo operacional ao paciente e também conserva a integridade e a continuidade do tubo digestivo e ducto pancreático. O sistema cirúrgico robótico integrado com vários instrumentos com movimento flexível e preciso é particularmente adequado para a dissecação e reconstrução do ducto pancreático. Descobrimos que robótico pancreatectomia central com anastomose to-end é seguro e viável, e precisamos de mais experiência para avaliar suas melhores indicações e resultados a longo prazo.

Pancreatectomia central é cada vez mais realizada para o tratamento de tumores benignos ou maligno de baixo potenciais que localizado no pescoço pancreático ou porção proximal do corpo do pâncreas¹. Comparado com a pancreatoduodenectomia ou pancreatectomia distal, pancreatectomia central resseca menos tecidos e conserva mais pancreático parênquima e função. Atualmente, as principais abordagens para a reconstrução do pâncreas são excesso de costura o coto pancreático cefálico e realizando um pancreatoyeyunostomía ou pancreaticogastrostomy para o coto distal^2,3. Essas duas abordagens são amplamente utilizadas no pancreatectomies central aberta, laparoscópica e robótica^4,5,6,7. No entanto, as referida duas reconstrução abordagens quebrar a continuidade anatômica do trato digestivo e a via para a excreção de líquido pancreático. O contato diretamente do coto pancreático com suco intestinal pode aumentar a possibilidade de sangramento e fístula⁸. Embora o suco gástrico pode inativas enzimas pancreáticas para evitar a erosão da anastomose, pode levar à insuficiência exócrina do pâncreas e a longo prazo comprometer estado nutricional^{9,10 do paciente}.

Com o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva, a cirurgia robótica tem mostrado grandes vantagens no seu modo de exibição 3D ampliação, estabilidade, e flexibilidade de movimentos, etc., que fornece avançado dissecando e capacidade para anastomose de sutura e ^11,de hemostasia¹². Baseado em nossa experiência em robótica pancreatectomia e reparação para o ducto pancreático feridos^13,14, temos realizou uma série de robótica pancreatectomia central com anastomose to-end e vi resultados favoráveis. Em comparação com pancreatoyeyunostomía ou pancreaticogastrostomy, anastomose-to-end pâncreas evita os danos ao trato digestivo; Teoricamente, reduzindo assim, a possibilidade de fístula pancreaticoenteric. Mas por outro lado, a anastomose de pâncreas to-end coloca maiores dificuldades técnicas. Como uma atualização de pancreatectomia central convencional, os candidatos à pancreatectomia central convencional também são elegíveis para esta cirurgia. Aqui, apresentamos técnicas operatórias para robótica pancreatectomia central com anastomose to-end em um centro terciário hepatopancreatobiliary nesta apresentação caso vídeo.

Indicações:

(1) benigno e maligno de baixo potenciais tumores localizados no pescoço pancreático e corpo proximal são adequados para esta operação.
(2) o defeito do ducto pancreático principal deve ser inferior a 5 cm após a pancreatectomia central e o tamanho do tumor não é a principal preocupação de reconstrução.

Apresentação do caso:

O paciente é um homem de 31 anos de idade. Uma lesão no pescoço pancreático foi encontrada acidentalmente em um exame médico há 2 anos. Foi submetido a uma revisão regular e a lesão foi encontrada para ser assintomaticamente ampliado recentemente. Ele não tinha histórico de cirurgia abdominal prévia. No exame físico, não existia nenhum sinal positivo. O pancreático RM mostrou uma lesão quase circular aproximadamente 14mm no pescoço do pâncreas; Isto foi considerado como um tumor neuroendócrino. Em T1 e T2-ponderada de imagem, a lesão mostrou hypointense aspecto sinal, respectivamente. Na imagem latente difusão-tornada mais pesada, a lesão mostrou sinal de aspecto. A lesão foi ligeiramente melhorada na fase arterial e apresentou melhora progressiva padrão na fase de parênquima e fase de atraso (Figura 1). Severa esteatose hepática também foi diagnosticada pela ressonância magnética. Sem dilatação ou estenose foi detectado no ducto pancreático. Exame de sangue de rotina, teste de IgG isoform, biomarcadores de tumor, eletrocardiograma e radiografia de tórax foram normais. O teste bioquímico mostrou ligeiramente elevada ALT (alanina aminotransferase) no 147.3 U/L e AST (aspartato aminotransferase) em 53.9U / L, que pode ser causada por esteatose hepática.

Obteve-se consentimento escrito do paciente para a publicação deste relatório e qualquer acompanhamento vídeos e imagens.

1. pré-preparação

1. Avalie cuidadosamente as imagens pré-operatório de CT ou ressonância magnética para a localização exata do tumor e sua relação com os tecidos circundantes.
2. Dar ao paciente uma dieta mole um dia antes da operação e começar o jejum à meia-noite antes da operação.
3. Coloque o paciente na mesa de operação. Em seguida, coloque um cateter venoso periférico e induzir anestesia geral usando procedimentos padrão. Introduza um cateter venoso central através da veia jugular interna direita para fluidos de medicação e um cateter arterial periférico para o monitor de pressão arterial.

2. do paciente posição e colocação de porta

1. Coloca o paciente em supino e posição de Trendelenburg reversa 20° com a divisão de pernas. Drape forma estéril normal para cirurgia abdominal superior.
2. Posição do console de cirurgião no lado esquerdo do paciente. Coloque o carrinho paciente sobre a cabeça do paciente e o carrinho de visão no lado direito do paciente, respectivamente. Tenho o cirurgião assistente ficar entre as pernas do paciente para realizar os procedimentos. Posicione a mesa de trás para os instrumentos e suprimentos (ver Tabela de materiais) na parte traseira esquerda do assistente.
3. Faça uma incisão de 1 cm com o bisturi 3 cm inferior e lateral direita para o umbigo. Inserir uma agulha de Veress na cavidade abdominal através desta incisão e estabelecer um CO₂ pneumoperitônio de 14 mmHg com o instrumento de insuflação automática.
4. Retire a agulha de Veress e insira um trocarte de 12mm através da incisão de 1 cm como a porta da câmara. Inserir o endoscópio robótico e realizar uma laparoscopia diagnóstica (tem o cirurgião assistente segurar o endoscópio robótico) para confirmar o status de aderência abdominal e viabilidade operacional. Inserir os restantes 4 trocarte como segue sob a visão do endoscópio.
5. Coloque um trocarte de 8 mm da linha axilar anterior (Figura 2) esquerda ao nível do umbigo para o primeiro braço robótico. Coloque um trocarte de 12 mm 2 cm inferior e esquerda lateralmente o umbigo (Figura 2) como a porta de assistente.
6. Coloque um trocarte de 12 mm na linha médio-clavicular direita (Figura 2) ao nível do umbigo. Insira este trocarte de 12 mm em forma de "trocarte no trocarte" para o segundo braço robótico, um trocarte de 8 mm. Coloque um trocarte de 8 mm sob a margem costal na linha axilar meio para o terceiro braço robótico (Figura 2). Após o encaixe do exército robótico, doca do endoscópio robótico no braço câmera.

3. mobilização do pescoço do pâncreas e do corpo

1. Segure e mantenha elevando a parede anterior do estômago por fórceps no terceiro braço robótico para expor o ligamento gastrocólica.
2. Tensão do ligamento gastrocólica com a pinça bipolar no segundo braço robótico e a pinça de preensão na mão do assistente. Divida o ligamento gastrocólica para entrar o sac menor e expor a superfície anterior do pâncreas com o bisturi ultra-sônico laparoscópico no primeiro braço robótico. Realizar hemostasia com pinça bipolar no segundo braço robótico, até chegar ao nível da veia gastro-omental direita.
3. Disse cuidadosamente o pescoço pancreático da direção superior e inferior com o gancho de cauterização. Partindo do inferior de direção superior, divida a parede posterior do pescoço pancreático da veia porta (PV), veia mesentérica superior (SMV), veia mesentérica inferior (IMV) e veia esplênica (SV), com o gancho de cauterização. Em seguida, crie um túnel entre o PV-SMV-IMV-SV e a parede posterior do pescoço do pâncreas.
4. Disse o corpo do pâncreas da esplênico vasos e tecidos conectivos para a cauda do pâncreas com o gancho de cauterização e o bisturi ultra-sônico.

4. transecção do parênquima pancreático

1. Introduzir a sonda de ultra-som laparoscópica através do trocarte de assistente e realizar a ultra-sonografia no pâncreas para reconfirmar a localização e o tamanho da lesão. De acordo com o resultado da ultra-sonografia, marca duas linhas de transecção em cerca de 1 cm longe da lesão, na superfície do pâncreas com o gancho de cauterização.
2. Levantar o corpo do pâncreas com o fórceps, inserindo-a pela margem inferior do pâncreas e destacar ainda mais a parte proximal do corpo do pâncreas da esplênico vasos e tecidos conjuntivos, com o gancho de cauterização ou bisturi ultra-sônico.
3. Depois de mobilizar o pescoço pancreático e corpo pancreático proximal formam o posteriores vasos e tecidos, entalha o parênquima do pâncreas ao longo da linha de transecção distal e proximal com o bisturi ultra-sônico e expõem o ducto pancreático. Então transecto o parênquima ao redor do duto pancreático.
4. Cuidadosamente, proteger e mobilizar o ducto pancreático do parênquima pancreático necrosante. Então agudamente transecto ducto pancreático cerca 1 cm de distância do tronco, usando a tesoura laparoscópica do Porto assistente.

5. reconstrução da continuidade do pâncreas

1. Para reduzir a tensão da anastomose, mobilize ainda mais o coto pancreático do posteriores vasos e tecidos conjuntivos, usando o cautério gancho e pinça bipolar.
2. Baseado no tamanho de tocos do ducto pancreático, escolha um stent pancreático plástico de 10 cm com um diâmetro adequado (1,2 mm de diâmetro, neste caso). Ambas as extremidades do stent com aviões oblíquas e fazem várias perfurações de lado. Implante de stent na cavidade abdominal através da porta do assistente.
3. Segure a parede lateral do tronco do ducto pancreático no corpo do pâncreas com micro fórceps e insira o stent apanhado pelo driver de agulha para o coto distal ducto pancreático suavemente. Sutura do ducto pancreático com o stent usando sutura absorvível de 5-0, para que o stent está estreitamente cercado por ducto pancreático.
4. Insira a outra extremidade do stent para o coto proximal ducto pancreático usando uma abordagem similar mas sem sutura.
5. Suture os cotos proximais e distais pancreáticos, utilizando a sutura horizontal (sutura não absorvível de 4-0).
6. Puxe os dois cotos pancreáticos mais perto e continue inserir a extremidade proximal do stent para o coto proximal ducto pancreático. Finalmente, manter o stent todo dentro do ducto pancreático e não trazê-lo para o lúmen do duodeno.
7. Realize a anastomose to-end dos ducto pancreático tocos usando sutura interrompida com sutura não absorvível de 5-0.
8. Nó os laços restantes nos cotos do pâncreas.
9. Sutura da porção anterior dos cotos do pâncreas utilizando sutura contínua com sutura não absorvível de 4-0 (Figura 3).

6. hemostasia e drenagem

1. Verifique para o sangramento sites e realizar a hemostasia completa. Cercar o local da anastomose com gaze hemostático absorvível.
2. Coloque o espécime ressecado no saco plástico e retire o saco de uma incisão alargada na porta da câmara.
3. Coloque dois drenos na borda superior e inferior do site da anastomose e extrair os drenos do porto para o terceiro braço robótico.

7. Posteoperative cuidados

1. Após a cirurgia, dar ao doentes antibióticos intravenosos (ceftriaxona sódica), nutrição parenteral (glicose, vitamina composta, composto de aminoácidos, emulsão de gordura, insulina, KCl e NaCl), analgésico (sufentanil, ondansetron), somatostatina, bomba de prótons inibidores (Lansoprazol) e outro tratamento como o mesmo do pancreaticectomy central convencional. Manter o paciente em jejum, em seguida, remova a sonda nasogástrica e alimentam o dia pós-operatório 2^nd de uma dieta de líquidos claros. Gradualmente a transição para a dieta normal se o paciente pode tolerá-lo.
2. Teste o fluido de drenagem para a cultura de amilase e bacteriana após o dia de pós-operatório de 3^rd . Quando não há nenhuma evidência de infecção e fístula pancreática, e o volume de drenagem é inferior a 10 mL/dia, retire os drenos.

O processo de operação foi suave. O tempo operatório foi 141 minutos e a perda de sangue intra-operatória foi cerca de 50 mL. O tamanho do pâncreas ressecado foi aproximadamente 5,5 × 2,5 × 2,5 cm (Figura 4). O paciente recuperou sem problemas após a cirurgia e alta sobre o 6^º dia de pós-operatório. Quando o paciente recebeu alta hospitalar, ele tinha uma dieta normal e defecação normal e não tem febre, não tinha dor abdominal ou distensão. O teste de bioquímica de sangue de rotina exame e sangue não tinha nenhuma anormalidade óbvia. Postopertative tomografia computadorizada revelou exsudato leve em torno do pâncreas e nenhuma dilatação ou estenose no ducto pancreático (Figura 5). O volume de dreno abdominal foi de cerca de 100 mL/dia. O exame patológico confirmou um tumor sólido de pseudopapillary com margem negativa e o teste de imuno-histoquímica mostrou que o tumor era B-catenina (núcleo e cápsula +), PR (+ 60%), vimentina (+), Cga (-), CD10 (+), syn (+), CK (focal +), CD56 (+), Ki-67 (+ 2%). Os drenos foram retirados do 20^º dia de pós-operatório.

Figura 1 : MRI pré-operatória do paciente. Seta vermelha indica uma lesão quase circular no pescoço do pâncreas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2 : Colocação de port. Foram utilizadas cinco portas. 1: porta para o primeiro braço robótico; 2: porta para o segundo braço robótico (moda "trocarte no trocarte"); 3: porta para o terceiro braço robótico; C: porta de câmara; R: Porto de assistente; círculo vermelho: trocarte de 12 mm; círculo azul: trocarte de 8 mm; Estruturado: direito a linha axilar média; RMCL: direito linha clavicular; LAAL: linha axilar anterior esquerda. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3 : Reconstrução da continuidade do pâncreas. (A) porção média do pâncreas foi ressecado e os tocos de ducto pancreático foram dissecados. (B) o pâncreas stent foi inserido no ducto pancreático. (C) o duto-para-duto anastomose do ducto pancreático foi concluída durante a sutura e juntando dois tocos do pâncreas. (D) a-to-end anastomose do pâncreas foi concluída. Traço-linha amarela: tocos do ducto pancreático; Linha de traço ciano: margem de corte do pâncreas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4 : Morfologia do pâncreas ressecado central de efectivação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5 : Tomografia pós-operatória do paciente. Exsudato leve ao redor do pâncreas e nenhuma dilatação ou estenose de ducto pancreático. Seta branca indica o stent no pâncreas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tumores malignos, localizados no pescoço o pâncreas e a parte proximal do corpo do pâncreas são muitas vezes tratados com pancreatoduodenectomia ou pancreatectomia distal. No entanto, para benignos ou baixos potenciais tumores malignos nesses sites, o padrão pancreatoduodenectomia ou pancreatectomia distal será remover tecidos normais excessivos e resultar em ferimentos excessivos. Portanto, a pancreatectomia central ou Enucleação pancreática, conhecido como "poupador de parênquima pancreatectomia", torna-se uma opção preferível para o tratamento de tumores de potenciais malignos benignos e baixos no pescoço pancreático e corpo.

Já em 1908, Ehrhardt relataram a pancreatectomia central¹⁵. Atualmente, o mais comumente usado reconstruções para continuidade pancreatico-intestinal após pancreatectomia central são as seguintes: (1) excesso de costura o proximal remanescente pancreático e realizando pancreatoyeyunostomía para o distal remanescente pancreático; (2) excesso de costura o proximal remanescente pancreático e executar pancreaticogastrostomy para o distal remanescente pancreático. Essas abordagens de reconstrução de dois assegurar uma tensão adequada para anastomose. No entanto, eles interrompem a continuidade anatômica do trato digestivo e altera o caminho exócrino do pâncreas. Porque as enzimas pancreáticas podem ser ativadas por suco intestinal no pancreatoyeyunostomía, a possibilidade de fístula pancreática de grau C é relativamente maior em pancreatectomia central, para que as complicações a curto prazo, como sangramento também Aumente^8,16. Além disso, como o coto pancreático diretamente em contato com suco gástrico no pancreaticogastrostomy, enzimas poderiam ser inactivadas, assim, teoricamente, atenuar a erosão da anastomose. Mas também pode levar à insuficiência exócrina do pâncreas e a longo prazo comprometer estado nutricional^{9,10 do paciente}.

Como uma abordagem raramente utilizada, a anastomose to-end de tocos pancreáticos pode resolver os inconvenientes da abordagem de referida reconstrução; Ele não precisa de anastomose pancreaticoenteric e conseguiu manter a integridade e a continuidade do trato digestivo. Ele também poderia manter a secreção de suco pancreático de sua original estrutura fisiológica. No entanto, talvez devido à sua complexidade técnica, são relatados poucos casos de pancreatectomia central aberto com anastomose to-end, e esta abordagem não foi aplicada consecutivamente^{17,18,19, 20}.

Como o representante mais avançado de cirurgia minimamente invasiva, o sistema cirúrgico robótico foi aplicado na pancreatectomia central, e os métodos atuais de reconstrução são excesso de costura o proximal remanescente pancreático e realizando pancreatoyeyunostomía ou pancreaticogastrostomy para a distal remanescente pancreático^6,21,22,23. Nossa equipe cirúrgica tem a experiência rica em robótica pancreatoduodenectomia pancreatectomia central e pancreatectomia distal^13,24. Também Efetuamos robótica Enucleação pancreática com o ducto pancreático principal invasão e lesão. Na cirurgia, temos reparado a lesão do ducto pancreático inserindo um stent no pâncreas e usando anastomose to-end¹⁴. Baseado em nossa experiência em cirurgia robótica pancreática, modificamos a pancreatectomia central robótica tradicional com anastomose to-end, para maximizar o parênquima do pâncreas residual e minimalize o prejuízo aos pacientes.

Atualmente, usamos o sistema cirúrgico robótico para realizar a pancreatectomia central e reconstruir a continuidade pancreática através do ducto pancreático plastia e anastomose do pâncreas-to-end. Descobrimos que os resultados de curto prazo eram favoráveis. Como o sistema cirúrgico robótico tem uma vista 3D ampliação, vários grau de liberdade para o movimento dos instrumentos, a eliminação da fibrilação fisiológica e outras características, este sistema cirúrgico mostra vantagens inerentes na dissecação, plastia e anastomose do ducto pancreático. Em comparação com abordagens convencionais de reconstrução, essa abordagem evita a anastomose pancreaticoenteric do coto distal do pâncreas, diminui o tempo de operação e reduz o prejuízo. A anastomose direta dos dois cotos pancreáticos evita o coto pancreático ao contato com fluidos digestivos, que teoricamente poderiam reduzir o risco de fístula pancreática e sangramento. A colocação do stent também permite a anastomose do ducto pancreático, para ser mais seguro e rápido. Além disso, o apoio contínuo por stent também ajuda a prevenir da estenose pós-operatória do ducto pancreático. Por outro lado, mesmo se fístula pancreática ocorreu, o líquido pancreático pode fluir para o duodeno através do stent ao invés de fluir fora do pâncreas, reduzindo os danos da fístula pancreática para os órgãos circunvizinhos. Porque o stent é suturado ao ducto pancreático com sutura absorvível, o stent espontaneamente vai cair dentro de alguns meses.

A etapa crítica do processo é a anastomose do ducto pancreático e parênquima sem tensão. Para conseguir uma anastomose livre de tensão, os cotos do pâncreas devem ser suficientemente mobilizou de sua posteriores vasos e tecidos, especialmente o coto distal. Note-se que a transecção do ducto pancreático foi realizada por tesoura em vez de instrumentos de energia, o que poderia reduzir os danos do ducto pancreático e facilitar uma melhor conduta-para-duto anastomose. Além disso, os cotos do ducto pancreático devem ser dissecados do pâncreas ressecado tanto quanto possível para plastia. Para o stent no pâncreas, geralmente esterilizar tubos plásticos com diferentes diâmetros e comprimentos pelo centro de operação e escolher o tamanho correto durante a operação.

Nós achamos que, em pacientes selecionados, a pancreatectomia central robótica com anastomose to-end é seguro e viável. Esta abordagem cirúrgica reduz a extensão da pancreatectomia central e mantém a integridade e a continuidade da fisiologia e da anatomia, que reflete as características minimamente invasivas do sistema robótico cirúrgico em cirurgia no pâncreas. Como esta operação está em uma fase inicial, muitas questões são ainda pouco claras, tais como como usar racionalmente somatostatina no pós-operatório; para pacientes com defeito longo do ducto pancreático, se devemos escolher pancreatectomia central; Se o stent não se enquadram-se espontaneamente, o que é o efeito colateral, etc que sua modificação técnica e eficácia a longo prazo também continuam a ser explorado.

Sem interesses financeiros concorrentes existem.

Os autores têm sem confirmações.