Applicazione dell'anastomosi to-end in robotica Pancreatectomy centrale

La robotica pancreatectomy centrale con-to-end anastomosi è fattibile e sicuro per il tumore del collo del pancreas e la porzione prossimale del corpo pancreatico. Le tecniche attive di questa operazione sono presentate.

Pancreatectomy centrale è effettuato per il trattamento di tumori benigni o basso-maligni potenziali situato al collo del pancreas o la parte prossimale del corpo pancreatico. Con lo sviluppo tecnologico, il sistema chirurgico robotico ha mostrato il suo vantaggio nella chirurgia mini-invasiva e sempre più applicato in pancreatectomy centrale. Tuttavia, la ricostruzione della continuità del pancreas con-to-end anastomosi dopo pancreatectomy centrale robotico non è stato applicato. In questo studio, segnaliamo le tecniche chirurgiche per robotica pancreatectomy centrale con l'anastomosi to-end. Il pancreas è ricostruito da dotto-a-dotto anastomosi del dotto pancreatico con uno stent pancreatico inserito in due tronconi del condotto pancreatico e dall'anastomosi to-end del parenchima pancreatico. Rispetto ai tradizionali pancreatectomy centrale con l'anastomosi pancreaticoenteric, questo approccio riduce le lesioni operativa al paziente e conserva anche l'integrità e la continuità del dotto digestivo e dotto pancreatico. Il sistema chirurgico robotico integrato con gli strumenti multipli con movimento preciso e flessibile è particolarmente adatto per la dissezione e la ricostruzione del condotto pancreatico. Abbiamo trovato che robotico pancreatectomy centrale con-to-end anastomosi è sicura e fattibile, e abbiamo bisogno di più esperienza per valutare le migliori indicazioni e risultati a lungo termine.

Pancreatectomy centrale viene sempre eseguita per il trattamento di tumori benigni o basso-maligni potenziali situato al collo del pancreas o la parte prossimale del corpo pancreatico¹. Confrontato con il pancreatectomy pancreaticoduodenectomy o distale, pancreatectomy centrale resects meno tessuti e conserva più del pancreas parenchima e funzione. Attualmente, i principali approcci per la ricostruzione del pancreas sono over-cucire il moncone pancreatico cefalico ed esecuzione di un pancreaticojejunostomy o pancreaticogastrostomy per il ceppo distale^2,3. Questi due approcci sono ampiamente usati in pancreatectomies centrale aperto, laparoscopica e robotica^4,5,6,7. Tuttavia, gli approcci di cui sopra due ricostruzione spezzare la continuità anatomica del tratto digerente e la via per l'escrezione di liquido pancreatico. Il contatto direttamente del moncone pancreatico con succo intestinale potrebbe aumentare la possibilità di sanguinamento e fistola⁸. Anche se il succo gastrico potrebbe inattivi enzimi pancreatici per evitare l'erosione dell'anastomosi, potrebbe portare a insufficienza pancreatica esocrina e a lungo termine compromettere lo stato nutrizionale^{9,10 del paziente}.

Con lo sviluppo della chirurgia mini-invasiva, chirurgia robotica ha mostrato grandi vantaggi a suo parere ingrandente 3-d, stabilità, e flessibilità dei movimenti, ecc., che fornisce funzionalità migliorata di dissezione e la sutura capacità per anastomosi e emostasi^11,12. Basandoci sulla nostra esperienza in robotica pancreatectomy e riparazione per dotto pancreatico feriti^13,14, abbiamo eseguito una serie di robot pancreatectomy centrale con l'anastomosi to-end e visto i risultati favorevoli. Rispetto a pancreaticojejunostomy o pancreaticogastrostomy, anastomosi del pancreas to-end evita il danneggiamento del tratto digerente; quindi, teoricamente riducendo la possibilità di fistola pancreaticoenteric. Ma d'altra parte, l'anastomosi del pancreas to-end pone maggiore difficoltà tecniche. Come aggiornamento di pancreatectomy centrale convenzionale, sono ammissibili per questa chirurgia anche i candidati per pancreatectomy centrale convenzionale. Qui, presentiamo le tecniche operatorie per robotica pancreatectomy centrale con anastomosi to-end in un centro terziario hepatopancreatobiliary in questa presentazione di caso dei video.

Indicazioni:

Benin (1) e basso-maligno tumori potenziali situati nel collo del pancreas e corpo prossimale sono adatti per questa operazione.
(2) il difetto del condotto pancreatico principale dovrebbe essere inferiore a 5 cm dopo pancreatectomy centrale e la dimensione del tumore non è la preoccupazione principale per la ricostruzione.

Presentazione di caso:

Il paziente è un uomo di 31 anni. Una lesione del collo del pancreas è stata trovata accidentalmente in un esame medico 2 anni fa. Ha subito regolare riesame e la lesione è stata trovata per essere senza sintomi allargata recentemente. Non ha avuto storia di ambulatorio addominale precedente. Su esame fisico, ha esistito nessun segno positivo. Il pancreas MRI ha mostrato una lesione quasi circolare circa 14mm del collo del pancreas; Questo è stato presunto come un tumore neuroendocrino. Il T1-T2-weighted imaging, la lesione ha mostrato hypointense e hyperintense segnale, rispettivamente. Su formazione immagine diffusione-appesantita, la lesione ha mostrato il segnale del hyperintense. La lesione era leggermente migliorata nella fase arteriosa ed ha mostrata un modello di miglioramento progressivo in fase di parenchima e fase di ritardo (Figura 1). Grave steatosi epatica è stata anche diagnosticata da MRI. Nessuna dilatazione o stenosi è stata rilevata nel condotto pancreatico. L'esame sistematico del sangue, il test IgG isoforma, biomarcatori tumorali, elettrocardiogramma e radiografia del torace erano normali. Il test biochimico hanno mostrato leggermente sopraelevata ALT (alanina aminotransferasi) al 147,3 U/L e AST (aspartato aminotransferasi) a 53.9U / L, che può essere causato da fegato grasso.

Consenso informato è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questa relazione e tutte le relative video e immagini.

1. preparazione preoperatoria

1. Valutare con attenzione le immagini preoperative di CT o MRI per la posizione esatta del tumore e la sua relazione ai tessuti circostanti.
2. Dare al paziente una dieta morbida un giorno prima dell'operazione e iniziare il digiuno a mezzanotte prima dell'operazione.
3. Posizionare il paziente sul tavolo operatorio. Quindi, posizionare un catetere venoso periferico e indurre l'anestesia generale utilizzando le procedure standard. Introdurre un catetere venoso centrale attraverso la vena giugulare interna destra per fluidi di farmaco e un catetere arterioso periferico per monitor di pressione sanguigna.

2. paziente posizione e posizione della porta

1. Posizionare il paziente in posizione supina e posizione Trendelenburg inverso 20° con la scissione di gambe. Drappo in modo normale sterile per la chirurgia addominale superiore.
2. Posizionare la console del chirurgo sul lato sinistro del paziente. Posizionare il carrello paziente sopra la testa del paziente e il carrello di visione sul lato destro del paziente, rispettivamente. Hanno l'assistente chirurgo di interporsi tra le gambe del paziente per eseguire le procedure. Posizionare il tavolo posteriore per gli strumenti e materiali di consumo (Vedi Tabella materiali) nella parte posteriore sinistro dell'assistente.
3. Praticare un'incisione di 1 cm con il bisturi 3cm inferiore e laterale di destra al umbilicus. Inserire un ago di Veress nella cavità addominale attraverso questa incisione e stabilire un pneumoperitoneum di CO₂ di 14 mmHg con lo strumento automatico di insufflazione.
4. Rimuovere l'ago di Veress e quindi inserire un trocar 12 mm attraverso l'incisione di 1 cm come la porta della macchina fotografica. Inserire l'endoscopio robotica ed effettuare una laparoscopia diagnostica (avere il chirurgo assistente tenere l'endoscopio robotizzato) per confermare lo stato di adesione addominale e la fattibilità operativa. Inserire il restante 4 trocar come segue sotto la vista dell'endoscopio.
5. Posizionare un trocar di 8 mm nella linea ascellare anteriore sinistra (Figura 2) a livello dell'ombelico per il primo braccio robotico. Posizionare un laterale inferiore e sinistra di 2 cm trocar 12 millimetri al umbilicus (Figura 2) come la porta di assistente.
6. Posizionare un trocar 12 mm nella linea emiclaveare destra (Figura 2) a livello dell'ombelico. Inserire un trocar di 8 mm in questo trocar 12 millimetri in modo "trocar in trocar" per il secondo braccio robotico. Posizionare un trocar di 8 mm sotto il margine costale della linea ascellare media giusta per il terzo braccio robotico (Figura 2). Dopo l'attracco dell'esercito robotico, bacino l'endoscopio robotica nel braccio della telecamera.

3. mobilitazione del collo del Pancreas e del corpo

1. Afferrare e tenere elevando la parete anteriore dello stomaco dal forcipe sul terzo braccio robotico per esporre il legamento gastrocolic.
2. Mettere in tensione il legamento gastrocolic con le pinze bipolari nel secondo braccio robotico e la pinza di presa in mano dell'assistente. Dividere il legamento gastrocolic per immettere poco sac ed esporre la superficie anteriore del pancreas con il bisturi ad ultrasuoni laparoscopico sul primo braccio robotico. Eseguire l'emostasi con pinza bipolare sul secondo braccio robotico, fino a raggiungere il livello della vena gastroepiploic di destra.
3. Accuratamente sezionare il collo del pancreas dalla direzione superiore ed inferiore con il gancio di cauterio. Procedendo dall'inferiore al superiore direzione, dividere la parete posteriore del collo del pancreas dalla vena portale (PV), vena mesenterica superiore (SMV), vena mesenterica inferiore (IMV) e vena splenica (SV) con il gancio di cauterio. In seguito, creare un tunnel tra la PV-SMV-IMV-SV e la parete posteriore del collo del pancreas.
4. Sezionare il corpo pancreatico dai vasi splenici e tessuti connettivi verso la coda del pancreas con il cauterio gancio e bisturi ad ultrasuoni.

4. transection del parenchima pancreatico

1. Inserire la sonda di ultrasuono di laparoscopic attraverso il trocar assistente ed eseguire l'ecografia al pancreas di riconfermare la posizione e le dimensioni della lesione. Secondo il risultato dell'ecografia, segnare due linee di transection a circa 1 cm di distanza la lesione, sulla superficie del pancreas con il gancio di cauterio.
2. Sollevare il corpo del pancreas con il forcipe inserimento attraverso il margine inferiore del pancreas e staccare ulteriormente la parte prossimale del corpo pancreatico dai vasi splenici e tessuti connettivi con il gancio di cauterio o bisturi ad ultrasuoni.
3. Dopo la mobilitazione del collo pancreatico e corpo pancreatico prossimale formano il posteriore vasi e tessuti, incise il parenchima del pancreas lungo la linea di transection distale e prossimale con il bisturi ad ultrasuoni ed esporre il dotto pancreatico. Quindi transetto il parenchima intorno al condotto del pancreas.
4. Con attenzione proteggere e mobilitare il dotto pancreatico dal parenchima pancreatico transected. Quindi acutamente transetto il dotto pancreatico circa 1 cm di distanza il moncone, usando le forbici laparoscopica dal porto assistente.

5. ricostruzione della continuità del pancreas

1. Per ridurre la tensione dell'anastomosi, mobilitare ulteriormente il moncone pancreatico dal posteriore vasi e tessuti connettivi, utilizzando il gancio cauterio e pinze bipolari.
2. Base alla dimensione dei monconi dotto pancreatico, scegliere uno stent pancreatico plastica 10 cm con un diametro adeguato (1,2 mm di diametro in questo caso). Tagliare entrambe le estremità dello stent a aerei obliqui e fare diverse perforazioni di lato. Impianto stent nella cavità addominale attraverso la porta di assistente.
3. Tenere la parete laterale del ceppo del condotto pancreatico nel corpo pancreatico con micro forcipe e inserire lo stent catturato dal driver dell'ago nel moncone distale del condotto pancreatico delicatamente. Sutura il dotto pancreatico con lo stent utilizzando 5-0 suturare assorbibile, in modo che lo stent è strettamente circondato dal dotto pancreatico.
4. Inserire l'altra estremità dello stent nel moncone prossimale dotto pancreatico utilizzando un approccio simile, ma senza sutura.
5. Suturare i monconi del pancreas prossimali e distali utilizzando la sutura orizzontale materasso (sutura non assorbibile 4-0).
6. Tirare i due monconi del pancreas più vicino e continuare a inserire l'estremità prossimale dello stent nel moncone prossimale del dotto pancreatico. Infine, mantenere l'intero stent all'interno del dotto pancreatico e non portarlo nel lume del duodeno.
7. Eseguire l'anastomosi to-end dei monconi condotto pancreatico usando il suturare interrotti con sutura non assorbibile 5-0.
8. Annodare i legami restanti sui moncherini pancreatici.
9. Suturare la porzione anteriore dei monconi del pancreas con sutura continua con sutura non assorbibile 4-0 (Figura 3).

6. emostasi e drenaggio

1. Controllare per spurgo siti attentamente e condurre l'emostasi accurata. Circondare il sito di anastomosi con garza emostatica assorbibile.
2. Mettere l'esemplare resecato nel sacchetto di plastica e togliete il sacchetto da un'incisione allargata nel porto della fotocamera.
3. Porre due canali di scolo lungo il bordo superiore ed inferiore del sito anastomosi ed estrarre gli scoli dal porto per il terzo braccio robotico.

7. Posteoperative cura

1. Dopo la chirurgia, dare al pazienti antibiotici per via endovenosa (ceftriaxone sodium), nutrizione parenterale (glucosio, composti della vitamina, residuo dell'amminoacido, emulsione di grasso, insulina, KCl e NaCl), analgesico (sufentanil, ondansetron), somatostatina, pompa protonica inibitori (lansoprazolo) e altri trattamenti come la stessa di quella di pancreaticectomy centrale convenzionale. Mantenere il paziente a digiuno, quindi rimuovere il tubo nasogastric e nutrire una fluida chiaro dieta il giorno postoperatorio 2^nd . Gradualmente la transizione alla dieta normale se il paziente può tollerare.
2. Test del liquido di scarico per la cultura di amilasi e batterico dopo il giorno postoperatorio 3^rd . Quando non ci è prova della fistola pancreatica e dell'infezione, e il volume di scarico è inferiore a 10 mL/giorno, rimuovere i canali di scolo.

Il processo di funzionamento è andato liscio. Il tempo operatorio era 141 minuti e la perdita di anima intraoperative era circa 50 mL. La dimensione del pancreas resecato era circa 5.5 × 2,5 × 2,5 cm (Figura 4). Il paziente ha recuperato senza problemi dopo la chirurgia ed scaricato al 6^° giorno postoperatorio. Quando il paziente è stato dimesso, aveva una dieta normale e defecazione normale e non ha avuto nessuna febbre, dolore addominale o distensione. L'analisi del sangue sistematiche esame e sangue biochimica non aveva nessuna anomalia evidente. Postopertative TAC ha mostrato lieve essudazione intorno il pancreas e nessuna dilatazione o stenosi nel dotto pancreatico (Figura 5). Il volume di drenaggio addominale era circa 100 mL/giorno. L'esame patologico ha confermato un tumore pseudopapillary solido con margine negativo e la prova di esame immuno-istochimico ha mostrato che il tumore era B-catenina (nucleo e capsula +), PR (+ 60%), il Vimentin (+), Cga (-), CD10 (+), syn (+), CK (focale +), CD56 (+), Ki-67 (+ 2%). Gli scarichi sono stati rimossi al 20^° giorno postoperatorio.

Figura 1 : MRI preoperative del paziente. La freccia rossa indica una lesione quasi circolare nel collo del pancreas. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2 : Posizionamento port. Sono stati utilizzati cinque porte. 1: porta per il primo braccio robotico; 2: porta per il secondo braccio robotico (moda "trocar in trocar"); 3: porta per il terzo braccio robotico; C: porta macchina fotografica; R: porta assistente; cerchio rosso: trocar 12 mm; cerchio blu: 8 mm trocar; RMAL: destro linea ascellare media; RMCL: destra linea emiclaveare; LAAL: linea ascellare anteriore sinistra. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3 : Ricostruzione della continuità del pancreas. (A), la porzione centrale del pancreas è stato resecato e i ceppi del dotto pancreatico sono stati sezionati. (B) il pancreas stent è stato inserito nel condotto pancreatico. (C), il dotto-a-dotto anastomosi del dotto pancreatico è stato completato durante la sutura e tirare insieme due tronconi del pancreas. (D) l'end-to-end anastomosi del pancreas è stata completata. Dash linea gialla: ceppi del dotto pancreatico; Ciano dash linea: margine di taglio del pancreas. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4 : Lordo morfologia del pancreas resecato centrale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5 : Esplorazione di CT postoperatorio del paziente. Lieve essudazione intorno il pancreas e nessuna dilatazione o stenosi nel condotto pancreatico. Freccia bianca indica lo stent nel pancreas. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

I tumori maligni che si trova al collo del pancreas e la parte prossimale del corpo pancreatico sono spesso trattati con pancreatectomy pancreaticoduodenectomy o distale. Tuttavia, per tumori potenziali maligni benigni o bassi in quei siti, la standard pancreatectomy pancreaticoduodenectomy o distale sarà rimuovere tessuti normali eccessiva e causare lesioni eccessivo. Di conseguenza, il pancreatectomy centrale o il enucleation pancreatico, noto come "risparmiatori di parenchima Pancreatectomia", diventa una scelta preferibile per il trattamento di tumori potenziali maligni benigni e bassi nel collo del pancreas e nel corpo.

Già nel 1908, Ehrhardt aveva segnalato il pancreatectomy centrale¹⁵. Attualmente, il più comunemente usato ricostruzioni per continuità pancreatico-intestinali dopo pancreatectomy centrale sono i seguenti: (1) sopra-cucito il resto del pancreas prossimale e l'esecuzione di pancreaticojejunostomy per il residuo del pancreas distale; (2) sopra-cucito il resto del pancreas prossimale e l'esecuzione di pancreaticogastrostomy per il residuo del pancreas distale. Questi approcci di due ricostruzione garantiscono una tensione appropriata per l'anastomosi. Tuttavia, essi interrompono la continuità anatomica del tratto digerente e cambia la via esocrina del pancreas. Perché gli enzimi pancreatici potrebbero essere attivati da spremuta intestinale nella pancreaticojejunostomy, la possibilità di fistola pancreatica grado C è relativamente più elevata in pancreatectomy centrale, così che le complicanze a breve termine come sanguinamento anche aumentare^8,16. Inoltre, quando il moncone pancreatico direttamente contatto con il succo gastrico nella pancreaticogastrostomy, enzimi potrebbero essere inattivati, quindi, teoricamente migliorando l'erosione dell'anastomosi. Ma potrebbe anche portare a insufficienza pancreatica esocrina e a lungo termine compromettere lo stato nutrizionale^{9,10 del paziente}.

Come un approccio raramente utilizzato, end-to-end anastomosi dei monconi del pancreas potrebbe risolvere gli svantaggi dell'approccio ricostruzione di cui sopra; esso non ha bisogno l'anastomosi pancreaticoenteric e potrebbe mantenere l'integrità e la continuità dell'apparato digerente. Si potrebbe anche tenere il succo pancreatico che secerne dalla sua originale struttura fisiologica. Tuttavia, forse a causa della sua complessità tecnica, sono riportati solo pochi casi di pancreatectomy centrale aperta con l'anastomosi to-end, e questo approccio non è stato applicato consecutivamente^{17,18,19, 20}.

Come il rappresentante più avanzato della chirurgia mini-invasiva, il sistema chirurgico robotico è stato applicato in pancreatectomy centrale, e gli attuali approcci di ricostruzione sono sovra-cucire il resto del pancreas prossimale e l'esecuzione pancreaticojejunostomy o pancreaticogastrostomy per il resto del pancreas distale^6,21,22,23. Il nostro team chirurgico ha esperienza ricca nella robotica pancreaticoduodenectomy, pancreatectomy centrale e pancreatectomy distale^13,24. Abbiamo anche eseguito robotico enucleazione del pancreas con invasione del condotto pancreatico principale e la ferita. In quell'intervento, abbiamo riparato la ferita del dotto pancreatico inserendo uno stent pancreatico ed utilizzando-to-end anastomosi¹⁴. Basandoci sulla nostra esperienza in chirurgia robotica del pancreas, abbiamo modificato la tradizionale pancreatectomy centrale robotico con anastomosi to-end, per massimizzare il parenchima pancreatico residuo e NECTA lesioni ai pazienti.

Attualmente, abbiamo usato il sistema chirurgico robotico per eseguire il pancreatectomy centrale e ricostruire la continuità del pancreas attraverso il dotto pancreatico plasty e anastomosi pancreatico-to-end. Abbiamo trovato che i risultati di breve durata sono stati favorevoli. Come il sistema chirurgico robotico ha un ingrandimento vista 3D, multi-grado di libertà per il movimento degli strumenti, l'eliminazione della fibrillazione fisiologica e altre caratteristiche, questo sistema chirurgico Mostra vantaggi intrinseci nella dissezione, plasty e anastomosi del dotto pancreatico. Rispetto agli approcci convenzionali ricostruzione, questo approccio evita l'anastomosi pancreaticoenteric del moncone distale del pancreas, riduce il tempo di funzionamento e riduce le lesioni. L'anastomosi diretta dei due monconi del pancreas evita il moncone pancreatico al contatto con fluidi digestivi, che teoricamente potrebbero ridurre il rischio di fistola pancreatica e sanguinamento. Il posizionamento dello stent consente inoltre l'anastomosi del dotto pancreatico per essere più sicuro e rapido. Inoltre, continuo supporto dallo stent aiuta anche a prevenire la stenosi postoperatoria del dotto pancreatico. D'altra parte, anche se si è verificato fistola pancreatica, il fluido pancreatico potrebbe scorrere nel duodeno attraverso lo stent invece che scorre fuori del pancreas, riducendo i danni della fistola pancreatica agli organi circostanti. Perché lo stent è suturato con il condotto pancreatico con il suturare assorbibile, lo stent cadranno spontaneamente entro alcuni mesi.

Il passaggio fondamentale della procedura è l'anastomosi del dotto pancreatico e parenchima senza tensione. Per ottenere un'anastomosi tensionamento-libera, i ceppi del pancreas dovrebbero essere sufficientemente mobilitati da loro posteriore vasi e tessuti, soprattutto il ceppo distale. Si deve osservare che il transection del dotto pancreatico è stato eseguito da scissor invece strumenti di energia, che potrebbe ridurre il danno del dotto pancreatico e facilitare una migliore anastomosi del dotto--condotto. Inoltre, i ceppi del condotto pancreatico dovrebbero essere dissecati dal pancreas resecato per quanto possibile per plasty. Per lo stent pancreatico, di solito sterilizzare tubi di plastica con differenti diametri e lunghezze dal centro di operazione e scegliere la dimensione corretta durante l'operazione.

Abbiamo scoperto che in pazienti selezionati, la robotica pancreatectomy centrale con-to-end anastomosi è sicura e fattibile. Questo approccio chirurgico riduce l'entità di pancreatectomy centrale e mantiene l'integrità e la continuità della fisiologia e dell'anatomia, che rispecchia le caratteristiche mini-invasive del sistema chirurgico robotico in chirurgia pancreatica. Questa operazione è in una fase iniziale, molte questioni sono ancora poco chiare, ad esempio come usare razionalmente somatostatina postoperatorio; per i pazienti con difetto lungo del condotto pancreatico, se dovremmo scegliere pancreatectomy centrale; Se lo stent non caduta fuori spontaneamente, qual è l' effetto collaterale, ecc che sue modifiche tecniche ed efficacia a lungo termine rimangono anche per essere esplorato.

Non esistano Nessun concorrenti interessi finanziari.

Gli autori non hanno nessun ringraziamenti.