Demande d’une anastomose bout à bout en robotique pancréatectomie centrale

La pancréatectomie centrale robotique avec anastomose bout à bout est possible et sans danger pour la tumeur dans le cou du pancréas et de la portion proximale du corps du pancréas. Les techniques opératoires de cette opération sont présentés.

Pancréatectomie centrale est effectué pour le traitement des tumeurs potentiels bénignes ou malignes faible, situé dans le cou du pancréas ou de la partie proximale du corps du pancréas. Avec le développement technologique, le système robotique chirurgical a montré son avantage en chirurgie mini-invasive et plus en plus appliquées dans pancréatectomie centrale. Toutefois, la reconstruction de la continuité du pancréas avec anastomose bout à bout après une pancréatectomie centrale robotique n’a pas été appliquée. Dans cette étude, nous présentons des techniques chirurgicales pour la robotique pancréatectomie centrale avec anastomose bout à bout. Le pancréas est reconstruit par anastomose conduit-à-conduit du canal pancréatique avec un stent pancréatique inséré dans les deux souches du canal pancréatique et par anastomose bout à bout du parenchyme pancréatique. Par rapport aux traditionnel pancréatectomie centrale avec anastomose pancreaticoenteric, cette approche diminue la blessure du dispositif du patient et conserve également l’intégrité et la continuité de la conduit digestif et le canal pancréatique. Le système chirurgical robotique intégré avec plusieurs instruments avec mouvement souple et précis est particulièrement adapté pour la dissection et la reconstruction du canal pancréatique. Nous avons trouvé que robotique pancréatectomie centrale avec anastomose bout à bout est sûr et réalisable, et nous avons besoin de plus d’expérience pour évaluer ses meilleures indications et des résultats à long terme.

Pancréatectomie centrale se fait plus en plus pour le traitement des tumeurs potentiels bénignes ou malignes faible, situé dans le cou du pancréas ou de la partie proximale du corps du pancréas¹. Par rapport à la pancreaticoduodenectomy ou la pancréatectomie distale, pancréatectomie centrale droit moins tissus et conserve le parenchyme pancréatique plus et la fonction. Actuellement, les principales approches pour la reconstruction du pancréas sont trop couture le moignon pancréatique céphalique et effectuant un pancreaticojejunostomy ou un pancreaticogastrostomy pour le moignon distal^2,3. Ces deux approches sont largement utilisés dans les pancréatectomies centrale ouverte, laparoscopique et robotique^4,5,6,7. Toutefois, les approches susmentionnées deux reconstruction rompre la continuité anatomique du tube digestif et la voie pour l’excrétion du liquide pancréatique. Le contact directement du moignon pancréatique avec jus intestinal pourrait augmenter la possibilité de saignements et fistule⁸. Bien que le suc gastrique pourrait les enzymes pancréatiques inactifs afin d’éviter l’érosion de l’anastomose, elle pourrait conduire à une insuffisance pancréatique exocrine et à long terme compromettre état nutritionnel^{9,10 du patient}.

Avec le développement de la chirurgie mini-invasive, chirurgie robotique a montré de grands avantages dans son point de vue loupe 3D, stabilité, et souplesse des mouvements, etc., qui offre améliorée de dissection et de suture capacité pour anastomose et hémostase^11,12. Basé sur notre expérience en robotique pancréatectomie et réparation pour les blessés du canal pancréatique^13,14, nous avons effectué une série de robotique pancréatectomie centrale avec anastomose bout à bout et vu les résultats favorables. Par rapport aux pancreaticojejunostomy ou pancreaticogastrostomy, anastomose bout à bout du pancréas évite d’endommager le tube digestif ; donc, théoriquement réduire la possibilité des fistules pancreaticoenteric. Mais en revanche, l’anastomose bout à bout du pancréas ne pose plus de difficultés techniques. Une mise à jour de pancréatectomie centrale conventionnelle, les candidats à une pancréatectomie centrale conventionnelle sont également admissibles à cette chirurgie. Nous présentons ici les techniques opératoires pour robotique pancréatectomie centrale avec anastomose bout à bout dans un centre tertiaire hepatopancreatobiliary dans cette vidéo présentation de cas.

Indications :

Bénin (1) et des tumeurs potentiels faible-malignes, situés dans le cou du pancréas et le corps proximal conviennent pour cette opération.
(2) le défaut du canal pancréatique principal devrait être inférieure à 5 cm après la pancréatectomie centrale et la taille de la tumeur n’est pas la principale préoccupation pour la reconstruction.

Présentation de cas :

Le patient est un homme de 31 ans. Une lésion au cou du pancréas a été trouvée accidentellement à un examen médical, il y a 2 ans. Il a subi une réexamen régulier et la lésion s’est avérée être asymptomatiques agrandi récemment. Il n’avait aucun antécédents de chirurgie abdominale antérieure. L’examen physique, aucun signe positif a existé. L’IRM du pancréas a montré une lésion quasi circulaire environ 14mm dans le cou du pancréas ; Cela était considéré comme une tumeur neuroendocrine. Sur T1 et T2-pondéré d’imagerie, la lésion a montré hypointense hyperintense signal, respectivement. Sur la formation image diffusion-pesée, la lésion a montré le signal hyperintense. La lésion a été légèrement améliorée durant la phase artérielle et montrent une amélioration progressive dans la phase de parenchyme et de la phase de retard (Figure 1). Foie gras sévère a été également diagnostiqué par l’IRM. Aucune dilatation ou sténose a été détectée dans le canal pancréatique. Examen de sang de routine, IgG isoforme test, biomarqueurs de la tumeur, électrocardiogramme et la radiographie thoracique étaient normaux. Le test biochimique montre légèrement surélevée ALT (Alanine aminotransférase) à 147,3 U/L et AST (Aspartate aminotransférase) à 53.9U / L, ce qui peut être causée par du foie gras.

Consentement éclairé a été obtenu chez le patient pour la publication de ce rapport et tout accompagnement vidéos et d’images.

1. préparation préopératoire

1. Évaluer avec soin les images préopératoires de scanner ou IRM pour l’emplacement exact de la tumeur et de sa relation avec les tissus environnants.
2. Donner au patient un régime souple un jour avant l’opération et commencer le jeûne à minuit la veille de l’opération.
3. Placer le patient sur la table d’opération. Ensuite, placer un cathéter veineux périphérique et induire une anesthésie générale à l’aide de procédures standards. Introduire un cathéter veineux central par l’intermédiaire de la veine jugulaire interne droite pour fluides de médication et un cathéter artériel périphérique pour moniteur de pression artérielle.

2. Position et Placement de Port

1. Placer le patient en décubitus dorsal et la position de Trendelenburg inversée 20° avec la scission de jambes. Drapé en normale mode stérile pour la chirurgie abdominale supérieure.
2. Positionner la console de chirurgien sur le côté gauche du patient. Placer le chariot de patients sur la tête du patient et le chariot de vision sur le côté droit du patient, respectivement. Avoir le chirurgien adjoint se dressent entre les jambes du patient pour effectuer les procédures. Positionner le tableau à l’arrière pour les instruments et les fournitures (voir Table des matières) à l’arrière gauche de l’assistant.
3. Faire une incision de 1 cm avec le scalpel 3 cm inférieure et latérale droite de l’ombilic. Insérer une aiguille de Veress dans la cavité abdominale par cette incision et établir un pneumopéritoine de₂ CO 14 mmHg avec l’instrument de gonflage automatique.
4. Retirer l’aiguille de Veress, puis insérez un trocart de 12 mm dans l’incision de 1 cm comme le port de la caméra. Introduire l’endoscope robotique et effectuer une laparoscopie diagnostique (avoir le chirurgien adjoint tenir l’endoscope robotique) pour confirmer le statut de l’adhérence abdominale et la faisabilité du dispositif. Insérer les 4 trocarts restants comme suit sous la vue de l’endoscope.
5. Placer un trocart de 8 mm dans la ligne axillaire antérieure gauche (Figure 2), au niveau de l’ombilic pour le premier bras du robot. Placez un trocart de 12 mm 2 cm inférieure et gauche latéral à l’ombilic (Figure 2) que le port de l’assistant.
6. Placer un trocart de 12 mm dans la ligne droite claviculaire (Figure 2) au niveau de l’ombilic. Insérez un trocart de 8 mm dans ce trocart de 12 mm de façon « trocart dans le trocart » pour le deuxième bras robotisé. Placer un trocart 8 mm sous le rebord costal dans la ligne axillaire droite centrale pour le troisième bras robotique (Figure 2). Après l’amarrage de robotique armée, quai l’endoscope robotique dans le bras de l’appareil photo.

3. la mobilisation du col du pancréas et du corps

1. Saisir et garder élevant la paroi antérieure de l’estomac par forceps sur le troisième bras robotique pour exposer le ligament de gastrocolic.
2. Tension du ligament de gastrocolic avec la pince bipolaire dans le deuxième bras robotique et la pince de préhension à la main par l’auxiliaire. Diviser le ligament de gastrocolic pour entrer dans le petit sac et exposer la surface antérieure du pancréas avec le scalpel ultrasonique laparoscopique sur le premier bras du robot. Effectuer hémostase avec pince bipolaire sur le deuxième bras robotisé, jusqu'à atteindre le niveau de la veine droite gastro.
3. Soigneusement disséquer le cou du pancréas de la direction supérieure et inférieure avec le crochet de la cautérisation. Compte tenu de l’inférieure de direction supérieure, diviser la paroi postérieure du col du pancréas de la veine porte (PV), la veine mésentérique supérieure (SMV), la veine mésentérique inférieure (IMV) et veine splénique (SV) avec le crochet de la cautérisation. Par la suite, créer un tunnel entre le PV-SMV-IMV-SV et la paroi postérieure du col du pancréas.
4. Disséquer le corps du pancréas des vaisseaux spléniques et tissus conjonctifs vers la queue du pancréas avec le crochet de la cautérisation et bistouri ultrasonique.

4. transection du parenchyme pancréatique

1. Insérer la sonde d’échographie laparoscopique par le trocart de l’assistant et effectuer l’échographie sur le pancréas pour reconfirmer l’emplacement et la taille de la lésion. Selon le résultat de l’échographie, marquez deux lignes de transection à environ 1 cm de la lésion, sur la surface du pancréas avec le crochet de la cautérisation.
2. Soulever le corps du pancréas avec la pince à insérer dans la marge inférieure du pancréas et plus détacher la partie proximale du corps du pancréas des vaisseaux spléniques et tissus conjonctifs avec le crochet de cautérisation ou le bistouri à ultrasons.
3. Après avoir mobilisé le cou du pancréas et le corps du pancréas proximale forment les vaisseaux postérieure et les tissus, inciser le parenchyme du pancréas le long de la ligne de transection distale et proximale avec le scalpel ultrasonique et exposer le canal pancréatique. Puis transect le parenchyme autour du canal pancréatique.
4. Soigneusement protéger et mobiliser le canal pancréatique depuis le parenchyme pancréatique sectionnée. Puis brusquement transect le canal pancréatique environ 1 cm de la souche, à l’aide de ciseaux laparoscopique du port adjoint.

5. Reconstruction de la continuité du pancréas

1. Pour réduire la tension de l’anastomose, davantage mobiliser le moignon pancréatique depuis les vaisseaux postérieure et les tissus conjonctifs, en utilisant le crochet de la cautérisation et la pince bipolaire.
2. Selon la taille des souches du canal pancréatique, choisissez un stent pancréatique en plastique de 10 cm avec un diamètre approprié (1,2 mm de diamètre en l’occurrence). Couper les deux extrémités du stent aux plans obliques et faire plusieurs perforations latérales. Utiliser l’endoprothèse vasculaire dans la cavité abdominale à travers le port de l’assistant.
3. Maintenez la paroi latérale du moignon pancréatique dans le corps du pancréas avec une pince micro, puis insérez l’endoprothèse pris par le pilote de l’aiguille dans le moignon pancréatique distale doucement. Suture le canal pancréatique avec le stent en utilisant une suture résorbable 5-0, afin que le stent est étroitement encerclé par le canal pancréatique.
4. Insérez l’autre extrémité du stent dans le moignon proximal pancréatique en utilisant une approche similaire mais sans suture.
5. Suture des souches pancréatiques proximales et distales à l’aide de la suture de matelas horizontal (suture non résorbable 4-0).
6. Tirez sur les deux souches pancréatiques plus près et continuer à insérer l’extrémité proximale du stent dans le moignon proximal canal pancréatique. Enfin, gardez l’ensemble endoprothèse dans le canal pancréatique et il ne pas mettre dans la lumière du duodénum.
7. Effectuer l’anastomose bout à bout des souches du canal pancréatique avec suture interrompu de suture non résorbable 5-0.
8. Nouez les liens restants sur les souches pancréatiques.
9. Suture de la partie antérieure des souches pancréatiques avec suture continue de suture non résorbable 4-0 (Figure 3).

6. hémostase et Drainage

1. Vérifiez pour saignement sites attentivement et effectuer l’hémostase minutieuse. Encercler le site de l’anastomose avec de la gaze hémostatique résorbable.
2. Mettre le spécimen réséqué dans le sac en plastique et enlevez le sac d’une incision élargie dans le port de la caméra.
3. Mettre deux drains le long de la limite supérieure et inférieure du site anastomose et extraire les drains du port pour le troisième bras du robot.

7. Posteoperative soins

1. Après la chirurgie, donner les antibiotiques par voie intraveineuse patients (ceftriaxone sodique), nutrition parentérale (glucose, vitamine composé, composé d’acides aminés, émulsion grasse, insuline, KCl et NaCl), analgésique (sufentanil, ondansétron), somatostatine, pompe à protons inhibiteurs (lansoprazole) et autres traitements comme la même que celle de pancreaticectomy centrale conventionnelle. Garder le patient jeûne, puis retirer la sonde naso-gastrique et donner une nourriture fluide clair le 2^ème jour postopératoire. Progressivement de transition vers l’alimentation normale si le patient peut le tolérer.
2. Tester le liquide de vidange pour la culture de l’amylase et de bactéries après le jour postopératoire 3^rd . Quand il n’y a aucune preuve de fistule pancréatique et d’infection, et le volume de vidange est inférieure à 10 mL/jour, enlever les drains.

Le processus de l’opération était lisse. La durée opératoire était 141 min et la perte sanguine peropératoire était environ 50 mL. La taille du pancréas réséquée était environ 5,5 × 2,5 × 2,5 cm (Figure 4). Le patient retrouvé en douceur après chirurgie et libéré le le 6^e jour postopératoire. Lorsque le patient a été libéré, il avait un régime alimentaire normal et la défécation normale et n’avait pas de fièvre, pas des douleurs abdominales ou distension. Le test biochimique de courants de sang, examen et sang n’avait aucune anomalie évidente. Postopertative CT scan a montré légère exsudation autour du pancréas et aucune dilatation ou de rétrécissement dans le canal pancréatique (Figure 5). Le volume de drain abdominal était environ 100 mL/jour. L’examen pathologique a confirmé une tumeur solide pseudopapillary avec marge négative et le test de l’immunohistochimie montre que la tumeur était B-caténine (noyau et capsule +), PR (+ 60 %), vimentine (+), Cga (-), CD10 (+), syn (+), CK (focal +), CD56 (+), Ki-67 (+ 2 %). Les drains ont été retirés sur le 20^e jour postopératoire.

Figure 1 : IRM préopératoire du patient. La flèche rouge indique une lésion quasi circulaire dans le cou du pancréas. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Placement port. Cinq ports ont été utilisés. 1 : port pour le premier bras robotique ; 2 : port pour le deuxième bras robotique (mode « trocart dans le trocart ») ; 3 : port pour le troisième bras robotique ; C: port de l’appareil photo ; A: port d’adjoint ; cercle rouge : trocart de 12 mm ; cercle bleu : trocart de 8 mm ; RMAL : droit de la ligne axillaire moyenne ; RMCL : ligne claviculaire droite ; LAAL : ligne axillaire antérieure gauche. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Reconstruction de la continuité du pancréas. (A) la partie médiane du pancréas est réséqué et les souches des conduits pancréatiques ont été disséqués. (B) le pancréas endoprothèse a été inséré dans le canal pancréatique. (C) le conduit à conduit anastomose du canal pancréatique a été achevée au cours de la suture et rassemblant les deux moignons du pancréas. Anastomose (D) le bout à bout du pancréas a été achevée. Tableau de bord ligne jaune : souches du canal pancréatique ; Ligne pointillée cyan : marge de découpe du pancréas. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Brut de morphologie du pancréas central réséqué. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Scanner postopératoire du patient. Légère exsudation autour du pancréas et aucune dilatation ou de rétrécissement dans le canal pancréatique. Flèche blanche indique le stent dans le pancréas. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Les tumeurs malignes, situés dans le cou de pancréas et de la partie proximale du corps du pancréas sont souvent traités avec pancreaticoduodenectomy ou pancréatectomie distale. Toutefois, pour bénignes ou faibles potentiel des tumeurs malignes dans ces sites, la norme pancreaticoduodenectomy ou pancréatectomie distale va enlever les tissus normaux excessives et causer des blessures excessives. La pancréatectomie centrale ou l’énucléation pancréatique, appelé « pancréatectomie parenchyme d’épargne », devient donc un choix préférable pour le traitement des tumeurs potentiels malignes, bénignes et faibles dans le cou du pancréas et le corps.

Dès 1908, Ehrhardt a signalé la pancréatectomie centrale¹⁵. Actuellement, le plus couramment utilisé des reconstructions de continuité pancreatico-intestinale après une pancréatectomie centrale sont comme suit : (1) couture trop le reste du pancréas proximal et exécuter pancreaticojejunostomy pour le reste du pancréas distal ; (2) couture trop le reste du pancréas proximal et pancreaticogastrostomy pour le reste du pancréas distal. Ces approches de deux reconstruction assurent une tension appropriée pour l’anastomose. Cependant, ils perturbent la continuité anatomique du tube digestif et modifie la voie exocrine du pancréas. Parce que les enzymes pancréatiques pourraient être activés par le jus intestinal dans la pancreaticojejunostomy, la possibilité de Grade C fistule pancréatique est relativement plus élevée dans la pancréatectomie centrale, afin que les complications à court terme tels que des saignements aussi augmenter de^8,16. Par ailleurs, le moignon pancréatique contacte directement le suc gastrique dans la pancreaticogastrostomy, enzymes pourraient être inactivés, donc, théoriquement améliorer l’érosion de l’anastomose. Mais elle pourrait également conduire à une insuffisance pancréatique exocrine et à long terme compromettre état nutritionnel^{9,10 du patient}.

Comme une approche rarement utilisée, l’anastomose bout à bout des souches pancréatiques pourrait résoudre les inconvénients de l’approche de la reconstruction susmentionnés ; Il n’a pas l’anastomose pancreaticoenteric et pourrait maintenir l’intégrité et la continuité du tube digestif. Elle pourrait également conserver le suc pancréatique sécrétant de sa structure d’origine physiologique. Cependant, peut-être en raison de sa complexité technique, seulement quelques une pancréatectomie centrale ouverte avec anastomose bout à bout sont signalés, et cette approche a été appliquée pas consécutivement^{17,18,19, 20}.

Comme le représentant le plus avancé de chirurgie mini-invasive, le système de chirurgie robotique a été appliqué dans la pancréatectomie centrale, et les approches actuelles de la reconstruction sont trop coudre le reste du pancréas proximal et exécution pancreaticojejunostomy ou pancreaticogastrostomy pour le reste du pancréas distale^6,21,22,23. Notre équipe chirurgicale a une expérience riche en robotique pancreaticoduodenectomy, pancréatectomie centrale et pancréatectomie distale^13,24. Nous avons également procédé robotisée énucléation pancréatique avec invasion du canal pancréatique principal et des blessures. Dans cette chirurgie, nous avons réparé la lésion pancréatique en insérant un stent pancréatique et en utilisant une anastomose bout à bout¹⁴. Basé sur notre expérience en robotique chirurgie pancréatique, nous avons modifié la pancréatectomie centrale robotisé traditionnel avec anastomose bout à bout, afin de maximiser le parenchyme pancréatique résiduel et minimaliser le préjudice subi par les patients.

Actuellement, nous avons utilisé le système robotique chirurgical pour effectuer la pancréatectomie centrale et reconstruire la continuité du pancréas par le biais de la plastie du canal pancréatique et l’anastomose pancréatique-to-end. Nous avons constaté que les résultats de courte durée ont été favorables. Comme le système robotique chirurgical dispose d’une vue 3D grossissante, plusieurs degrée de liberté pour le mouvement des instruments, l’élimination de la fibrillation auriculaire physiologique et d’autres caractéristiques, ce système chirurgical montre des avantages inhérents à la dissection, plastie et abouchement du canal pancréatique. Par rapport aux approches conventionnelles de reconstruction, cette approche évite l’anastomose pancreaticoenteric du moignon pancréatique distal, raccourcit le temps de travail et réduit les blessures. L’anastomose directe des deux souches pancréatiques évite le moignon pancréatique à entrer en contact avec les sucs gastriques, ce qui théoriquement pourraient réduire le risque de fistule pancréatique et des saignements. La mise en place de l’endoprothèse permet également l’anastomose du canal pancréatique soit plus sûre et rapide. En outre, un soutien continu de l’endoprothèse contribue également à prévenir la sténose postopératoire du canal pancréatique. En revanche, même si la fistule pancréatique s’est produite, le liquide pancréatique pourrait s’écouler dans le duodénum par le biais de l’endoprothèse au lieu de couler en dehors du pancréas, ce qui réduit les dégâts de la fistule pancréatique aux organes environnants. Parce que le stent est suturé à la canal pancréatique avec suture résorbable, l’endoprothèse tombera spontanément en quelques mois.

L’étape critique de la procédure est l’abouchement du canal pancréatique et parenchyme sans tension. Pour réaliser une anastomose sans tension, les souches pancréatiques devraient être suffisamment mobilisés depuis leurs navires postérieures et les tissus, en particulier le moignon distal. Il est à noter que la section du canal pancréatique a été réalisée par ciseaux plutôt que des instruments de l’énergie, qui pourrait réduire les dommages du canal pancréatique et faciliter une meilleure anastomose conduit-à-conduit. En outre, les souches du canal pancréatique doivent être disséqués par le pancréas réséqué autant que possible pour plastie. Pour le stent pancréatique, nous habituellement stériliser des tubes en plastique avec différents diamètres et longueurs par le centre d’opération et choisir la taille correcte lors de l’opération.

Nous avons constaté que chez certains patients, la robotique pancréatectomie centrale avec anastomose bout à bout est sécuritaire et réalisable. Cette approche chirurgicale réduit l’étendue de la pancréatectomie centrale et maintient l’intégrité et la continuité de la physiologie et l’anatomie, qui reflète les caractéristiques mini-invasives du système robotique chirurgical en chirurgie pancréatique. Cette opération est à la phase initiale, beaucoup de questions est encore peu clairs, tels que l’utilisation rationnelle de somatostatine postopératoire ; pour les patients présentant un défaut long du canal pancréatique, si nous devons choisir pancréatectomie centrale ; Si le stent ne tombent pas arrête spontanément, ce qui est l' effet secondaire, etc. , que sa modification technique et l’efficacité à long terme restent également à explorer.

Aucun intérêts financiers concurrents n’existent.

Les auteurs n’ont aucuns accusés de réception.