胆道手術の既往歴のある患者における腹腔鏡下総胆管探索

外科的方法と解剖学的マーカーに基づくプログラムされた手術は、手術時間を短縮し、合併症を減らし、手術の安全性を向上させるのに役立ちます。本研究では,胆道手術歴のある患者を対象に,腹腔鏡下総胆管探索の手術方法と解剖学的マーカーを調査し,要約した。

再発性胆管結石症では、既成手術での腹部癒着が解剖学的構造の変化を招き、かつては相対的禁忌とされていた腹腔鏡下総胆管探索術(LCBDE)の別の手術を行うと二次損傷が発生しやすくなります。現在の手術技術の限界を考慮して、この研究は、LCBDEの再手術のための外科的アプローチと重要な解剖学的ランドマークを要約しました。総胆管を露出させるためには,肝靭帯アプローチ,前肝十二指腸靭帯アプローチ,右肝十二指腸靭帯アプローチ,ハイブリッドアプローチの4つの一般外科的アプローチが提案された。さらに、この研究では、頭頂腹膜、消化管漿膜、肝靭帯、肝臓の下縁、胃前庭、十二指腸、結腸の肝屈曲の7つの重要な解剖学的ランドマークが強調され、腹部癒着を安全に分離し、総胆管を露出させるのに役立ちました。さらに、胆嚢腔切開術の時間を短縮するために、総胆管の結石を除去するために逐次法が革新的に適用された。重要な解剖学的ランドマークの特定や逐次法の採用など、上記の外科的アプローチを習得することで、LCBDEの再手術の安全性が向上し、手術時間が短縮され、患者の早期回復が促進され、術後合併症が減少し、この技術の普及と応用に貢献します。

胆汁結石症は最も一般的な胆道疾患の1つであり、再発率が高い¹。再発性胆管結石症はしばしば複数の結石を伴うため、内視鏡的逆行性胆道膵管造影術(ERCP)/内視鏡的括約筋切開術(EST)はオッディ括約筋の機能を損傷し、逆行性胆道感染症を繰り返す可能性があるため、再発性胆管結石症の患者はしばしば2つ以上の外科手術を必要とします²。

低侵襲手術の普及と腹腔鏡技術の進歩により、腹腔鏡下総胆管探査(LCBDE)は、最小限の外傷、迅速な回復、およびオッディ括約筋^の機能の維持などの利点のおかげで、臨床現場で広く使用されています3。再発性胆管結石症患者の腹部癒着は解剖学的構造の変化をもたらすため、これらの患者はその後の胆管探査で二次損傷を受けやすくなります。したがって、腹部癒着は腹腔鏡手術の禁忌と考えられてきました^4,5。さらなる技術開発により、LCBDEは胆道手術の病歴のある患者で実行可能であることが予備的に確認されています^6,7,8。

ただし、関連する研究は限られており、この外科的手法に関するより詳細な研究が依然として必要です。LCBDEのプログラムされた手術は、特に広範囲の腹部癒着を有する患者にとって、しばしば不足している。このような状況を踏まえ、本研究では、胆道手術の既往のある患者におけるLCBDEの外科的アプローチと解剖学的ランドマークを検討することにより、プログラムされた手順を開発することを目的としています。外科的アプローチと解剖学的ランドマークに基づくプログラムされた手術は、手術を短縮し、合併症を減らし、手術の安全性を向上させるのに役立ちます^9,10。

2010年9月から2021年12月の間にLCBDEを受けた胆道手術の既往歴のある合計177人の患者が含まれていました。この研究は、済南大学第一付属病院の治験審査委員会によって承認されました。すべての患者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。

1.選択基準

1. 総胆管(CBD)に2つ以上の結石がある患者を含めます。
2. 総直径≥20mmのCBD結石の患者を含めます。
3. CBDの直径が≥10mmの患者を含めます。

2. 除外基準

1. 肝結石症の患者を除外します。
2. 急性閉塞性化膿性胆管炎の患者を除外します。
3. クラスBまたはクラスCのチャイルドピュー肝機能を持つ患者を除外します。.
4. 予定されている同時胆道吻合を有する患者を除外する。
5. 全身状態が悪いために全身麻酔に不耐性のある患者を除外します。

3.術前の準備

1. 全血球計算、肝臓および腎機能検査、凝固機能検査などの術前血液検査を実施します。
2. 術前の肝胆道カラードップラー超音波、上腹部コンピューター断層撮影(CT)、および磁気共鳴胆管膵管造影(MRCP)を実施します。

4.気管挿管による全身麻酔下での気腹とトロカール留置の確立

1. ベレス針を使用して定期的に気腹を確立します(ベレス法)¹¹。
   1. 臍の下の皮膚を10mmの長さで切開し、切開部の両側の皮膚をクランプして持ち上げます。切開部を通してベレス針を腹腔に挿入します。その後、炭酸ガスを注入し、気腹圧を12mmHgに維持します。
2. Veress メソッドが失敗した場合は、open メソッド (ハッソンメソッド) ¹¹ に変更します。
   1. 従来の開腹法を使用して、腹壁をベレス法による皮膚切開に沿った深さまで層ごとに切開し、腹腔に到達します。この切開を通して観察ポートを腹腔内に配置します。炭酸ガスを注入し、気腹圧を12mmHgに維持します。
3. 観察ポート(最初のトロカール)を臍の周囲にできるだけ配置して、腹腔を完全に探索します。同時に、腹壁に付着した腸の損傷を避けるために、最初のトロカールを前の開腹切開から少なくとも5 cm離すか、前の腹腔鏡下切開から少なくとも2 cm離してください。
4. 腹腔探査で観察される癒着状況に応じて、典型的には手術領域をターゲットとして三角形状にトロカールを配置する。同時に、癒着の分離、胆道鏡視下結石切開術、および留置するTチューブとドレナージチューブを考慮に入れてください。

5.外科的アプローチ

1. 肝円形靭帯アプローチ:CBDを露出させるために、肝円形靭帯に沿って腹部癒着を下肝縁に分離して解放し、次に肝丘に放出します。
2. 前十二指腸靭帯アプローチ:十二指腸を肝丘から下向きに分離して、CBD前部を肝十二指腸靭帯に露出させます。
3. 右肝十二指腸靭帯アプローチ:肝十二指腸靭帯の右側から下に向かって、肝上皮に付着した結腸の肝屈曲を肝丘から分離して、右肝下腔と大網孔の間の領域を露出させ、それによってCBDの位置を決定します。
4. ハイブリッド アプローチ: 上記のアプローチのうち 2 つまたは 3 つを組み合わせます。
   注意: これは主に接着の場所によって異なります。
   1. 前腹壁の中央に癒着がある場合は、肝丸靭帯アプローチを使用します。
   2. CBDの前面と両側に癒着がある場合は、前肝十二指腸靭帯アプローチを使用します。
   3. 右上腹部に癒着がある場合は、右肝十二指腸靭帯アプローチを使用します。
   4. 腹腔内に広範囲の癒着がある場合は、ハイブリッドアプローチを使用してください。ハイブリッドアプローチは、この研究で最も一般的に使用される方法です。
   5. 上記の3つのアプローチを柔軟かつ交互に使用し、近くから遠くへ、単純な組織から複雑な組織へ、緩い組織から接着した高密度の組織への分離を開始します。

6.解剖学的ランドマークに基づく接着分離とCBD曝露

1. 頭頂腹膜と消化管漿膜:非侵襲的な把持鉗子を使用して、腹壁に付着している胃腸管を適切な牽引張力でクランプして引っ張り、頭頂腹膜の近くで胃腸漿膜から離れて癒着を分離して解放します。
   1. 緩い癒着を鈍的解剖または超音波メスで分離し、熱損傷を避けるためにハサミで腸の密着または癒着を解放します(図1)。
2. 肝丸靭帯:胆道手術の病歴のある患者では、胃前庭、十二指腸、肝臓、腹壁の間に相互癒着があることがよくあります。癒着を肝丸靭帯に沿って上向きに分離して下肝縁を見つけ、胃前庭と十二指腸を露出させます(図2 および 図5)。
3. 下肝縁:肝丸靭帯を通して下肝縁を露出させた後、肝臓の内臓表面に沿って癒着を下向きに分離し、さらに胃前庭と十二指腸を露出させます。やむを得ない場合は胃腸管ではなく肝臓を傷つけるという原則のもと、肝臓に近いこの位置の癒着を分離します(図3、 図4、 図5)。
4. 胃前庭と十二指腸:胃前庭と十二指腸の第1および第2のセグメントは、癒着を介して上に移動し、最初の肝肺門領域を密閉する傾向があります。肝臓の内臓表面に沿って癒着を下向きに下向きに分離し、胃の前庭と十二指腸を露出させます。次に、胃の前庭と十二指腸を下げて、CBDをさらに露出させます(図4、図 5、 および図6)。
5. 結腸の肝屈曲:右上腹部の大網、腸、腹壁の間の癒着を分離し、結腸の肝屈曲を見つけます。結腸の肝屈曲を右下の肝臓縁から分離して下げます。癒着を右肝下腔から大網孔に分離することにより、CBDを露出させます(図3)。

7.逐次結石切開術

1. 鉗子による腹腔鏡下結石切開術:非侵襲的な把持鉗子を使用してCBDの下部を押し、大きな石をCBDの切開部に向かって押します。鉗子を使用して石を直接取り出します。
2. ブラインドバスケット抽出 による 腹腔鏡下結石切開術:石のバスケットをCBDに挿入して開きます。次に、胆道鏡補助なしでバスケットを繰り返し上下に引っ張ります。ブラインドバスケット抽出 によって CBD切開に向かって絞ることができない石を取り除くことで、胆汁鏡下結石切開術の時間を大幅に短縮します。
3. CBDを生理食塩水で洗い流すことによる結石除去:シリコンチューブをCBDに挿入します。50 mLの注射器を使用して、シリコンチューブから生理食塩水をCBDに注入し、小さな石を洗い流します。
4. 胆管鏡下結石切開術:胆管鏡をCBDに挿入し、胆管鏡のフラッシングチャネルから生理食塩水を連続的に注入します。胆道鏡の器具チャンネルを通して石抽出バスケットをCBDに入れて開き、胆道鏡の直視下で石を取り出します。
5. 砕石術:CBDの直径に応じて、適切なサイズの腎鏡のシースを腹部穿刺ポートからCBDに挿入します。次に、腎鏡を鞘を通して総胆管に挿入し、生理食塩水を連続的に注入します。
   1. 腎鏡の直視下で空気圧弾道砕石術またはホルミウムレーザー砕石術を行う。

8. Tチューブ留置またはCBD一次縫合糸

1. 結石切開術後に明確な効果があり、CBDの直径が≥10 mmで、CBDの下部セグメントの明らかな狭窄がない患者のために、CBDを一次縫合します。

この研究には、79人の男性と98人の女性を含む177人の患者(平均年齢:61.74±5.97歳)が含まれていました。合計69人の患者が開腹胆嚢摘出術(OC)の病歴がありました。36人の患者はOCおよび開放総胆管探査(OCBDE)の病歴を有していた。8人の患者は、OC、OCBDE、および左葉肝切除術(LLH)の病歴がありました。3人の患者は、OC、OCBDE、および胆汁空腸吻合術の病歴がありました。42人の患者が腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)の病歴を有していた。7人の患者がLCおよびLCBDEの病歴を有していた。12人の患者がLCおよびOCBDEの病歴を有していた(表1)。

合計174人の患者がCBD探査に成功し、3人の患者がCBD壁の術中出血のために開腹術に変換されました。平均運転時間は163.72±51.49分でした。術中平均出血量は87.51 ± 32.93 mLであった。最初の扁平までの平均時間は28.94±10.35時間でした。術後平均ドレナージ量は196.27±46.26mLであった.平均入院日数は6.93日±2.68日であった。術後合併症発生率は9.0%であった.術後胆汁漏出3例,術後出血1例,残石5例,腹部感染症1例,切開感染6例であった(表2)。

図1:頭頂腹膜と消化管漿膜。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:肝丸靭帯。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:結腸の下肝縁と肝屈曲。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:胃の前庭と十二指腸。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:肝丸靭帯、下肝辺縁、胃前庭。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図6:十二指腸とCBD。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:患者の臨床的特徴。 OC =開腹胆嚢摘出術;OCBDE =オープン総胆管探査;LLH =左葉肝切除術;LC =腹腔鏡下胆嚢摘出術;LCBDE =腹腔鏡下総胆管探査。

表2:患者の手術転帰。

胆管結石症の最も一般的な原因は、胆嚢からCBDに落ちる結石ですが、一部のCBD結石はCBD自体に由来する可能性があります¹。胆嚢摘出術後の患者における総胆管結石症の発生率は10%〜18%であり、総胆管結石症患者の4%〜24%は最初の結石切開後に再発し、しばしば反復手術を必要とします^12,13。1991年にLCBDEが初めて適用されて以来、コレドコリア症の治療に安全で効果的であることが証明されており、手術は1段階で完了できるため、広く受け入れられ、適用されてきました^14,15。胆道手術の既往歴のある患者は、腹腔内や肝臓周辺の組織に癒着の程度が異なるため、CBDの露出が困難になり、胆道再手術の困難さとリスクが高まり、高い技術的要件が課せられます。したがって、腹部癒着は腹腔鏡手術の禁忌と見なされます⁵。腹部癒着のある患者の場合、ESTと組み合わせた従来の開腹手術またはERCPが臨床診療でよく使用されます^5,16。従来の開腹手術は外傷が大きく、術後の回復時間が長く、ESTと併用したERCPは、高アミラーゼ血症、急性膵炎、消化管出血、消化管穿孔、逆行性胆道感染症などの合併症を引き起こす傾向があります。近年、オッディ括約筋の機能がますます注目されているように、オッディ括約筋の内視鏡的括約筋切開術は、オッディ括約筋の部分的な保存を達成することができます。しかし、これは内視鏡的結石切開術の難しさを増し、残留結石¹⁷につながる可能性さえあります。

臨床需要の増加と腹腔鏡技術の開発に伴い、LCBDEは近年胆道手術の病歴のある患者に適用されています^18,19。しかし、LCBDEの操作スキルと手順は、広く適用されていないため、標準化されていません。この研究では、その外科的アプローチと解剖学的ランドマークに基づいて、LCBDEの外科的経験をプログラムされた外科手術手順に要約しました。第一に、病歴の収集、身体検査、および画像検査に特に注意を払いながら、慎重な術前評価を実施する必要があります。過去の病歴と身体検査には、前回の手術に拍車をかけた病気の原因、手術回数、手術方法、最後の手術の時期、前回の切開の状態が含まれます。これらはすべて腹部癒着の重症度を評価するための重要な要素であり、再手術の重要なガイダンスを提供します。患者が以前に受けた手術が多いほど、腹部癒着の程度はより深刻になります。前回の開腹手術後の腹部癒着は腹腔鏡手術後よりも重症であり、以前の開腹胆道手術後の腹部癒着は胆嚢摘出術後の腹部癒着よりも重症です。最後の手術からの時間が長いほど、瘢痕の癒着はより安定し、癒着の重症度は低くなります。以前の外科的切開が長いほど、癒着が強くなります。上腹部の以前の縦切開の癒着は、右肋骨下縁の以前の斜め切開の癒着よりも重症ではありません。第二に、手術前に定期的な腹部CTおよびMRCP検査が推奨されます。画像評価は、総胆管結石症の診断において非常に高い感度と特異性を持っています。腹部CTとMRCPは、CBDの直径、石の数、石のサイズ、石の位置を視覚的に表示できます。したがって、以前の手術による解剖学的構造の変化を理解することができ、手術の難しさと起こりうる困難を評価することができます。

手術の開始時に、気腹が確立され、最初のトロカールが穿刺されるとき、切開は元の外科的切開からできるだけ遠ざける必要があります。一般に、最初のトロカールは、前の開切開から5 cm以上離して、または腹腔鏡下切開から2 cm以上離して配置する必要があります。腹部癒着を避けるため。トロカールの配置は包括的に検討する必要があります。腹壁の癒着が解放された後、それらは1つずつ入れることができ、2つの大きなトロカールと2つの小さなトロカールは、操作のために異なる角度からの腹腔鏡の挿入を容易にすることができ、必要に応じて追加の操作ポートを導入することができます。

癒着分離とCBD曝露は、この手順の重要なステップです。広範囲の腹部癒着を有する患者の場合、標準化された操作プロトコルは欠如している。経験を分析して要約することにより、解剖学的ランドマークに基づいてプログラムされた手術手順が提案されます。要するに、肝丸靭帯アプローチ、前肝十二指腸靭帯アプローチ、右肝十二指腸靭帯アプローチ、ハイブリッドアプローチの4つの外科的アプローチを使用できます。異なる外科的処置後の腹部癒着の範囲および程度の違いを考えると、特定の術中条件に応じて柔軟に適用することができるハイブリッドアプローチが推奨される。これらの外科的アプローチは、頭頂腹膜、胃腸セローザ、肝丸靭帯、下肝辺縁、胃前庭、十二指腸、結腸の肝屈曲など、いくつかの重要な解剖学的構造に基づいています。大網と腹壁の間の癒着は、大網血管への損傷を最小限に抑え、出血のリスクを減らすために、頭頂腹膜の近くで分離されています。胃腸管と腹壁の間の癒着は、胃腸損傷を最もよく回避するために、頭頂腹膜に近く、胃腸漿膜から離れた適切な牽引張力の下で分離されます。胃腸損傷は、癒着分離中に時折発生します。手術後の怪我の修復を忘れることによる悪影響を避けるために、これはすぐに修復する必要があります。外科的処置に影響を与えない領域の過度の分離は避けるべきである。腹腔鏡検査下で広範囲の癒着の分離および暴露を完了することが困難な場合は、手術を適時に開腹術に変換すべきである。肝丸靭帯は有用な解剖学的ランドマークです。手術中は、長期的な接着と圧縮により肝円形靭帯が平らになるため、肝円形靭帯の識別に注意を払う必要があります。癒着は、肝の丸い靭帯に沿って下肝臓の縁まで上向きに分離する必要があります。肝臓の横隔膜表面が腹壁に付着すると、肝臓の内臓表面と腹壁との間に鈍角が形成される。下肝臓縁が見つかった場合、肝臓の横隔膜表面と腹壁との間の接着は分離する必要はなく、後で分離することができる。これは、この場所での癒着が自然な開創器の役割を果たし、肝臓をぶら下げることによって肝門を露出させるのに役立つためです。このとき、肝臓の内臓表面付近で分離を続け、胃前庭と十二指腸の第1および第2セグメントおよび肝肺門領域との間の癒着をさらに緩め、それによって胃前庭および十二指腸を低下させ、CBDを露出させます。さらに、外科医は、右下の肝臓縁を介して結腸の肝屈曲を下げて、癒着を肝下腔の右側から内側に分離し、それによってCBDの右壁を露出させることもできます。

CBDを特定する手がかりには、以前の外科用縫合糸の結び目またはチタンクリップ、嚢胞管断端、元のT管洞管によって形成された癒着、触知可能な硬い石または紐のような内部ステント、細い針穿刺による胆汁または胆道汚泥、術中の内視鏡的超音波、インドシアニングリーン蛍光などがあります。再発性胆管結石症はしばしば複数の結石を伴うため、結石切開術に胆道鏡を直接使用すると、手術時間が長くなることがよくあります。したがって、逐次結石切開術は結石切開時間を短縮するのに役立ちます。CBDを縦方向に切開した後に露出した大きな石は、直接取り除くことができます。CBDの下部にある石でさえ、CBDの下部セグメントまたは十二指腸を絞ってから切開部から取り除くことで、CBD切開部に上向きに移動できます。腹腔鏡による直接視力下でいくつかの石を取り除いた後、CBDに隙間が現れます。このとき、結石切開バスケットを腹腔鏡の下のCBDの下部に直接挿入して、結石の一部を抽出できます。最初の2つのステップの後、シリコンチューブをCBDの下部に挿入し、通常の生理食塩水で洗い流して、断片化した石をCBDから取り出すことができます。最後に、胆道鏡をCBDに挿入し、残りの石をバスケット抽出によって取り除きます。時々、石はCBDまたは十二指腸乳頭の下部に投獄されることがあります。これらの投獄された石は、バスケットの抽出によって取り除くことは困難です。そのような結石は、腎鏡の下で空気圧弾道砕石術またはホルミウムレーザー砕石術によって断片化され得る。CBDの一次縫合糸が実行可能で安全であることを示唆する報告が増えています^20,21。この研究の患者のほとんどは、CBDの一次縫合を受け、優れた結果を得ました。ただし、高齢の患者や結石の多い患者、残留石が疑われる患者、下部CBDの浮腫や狭窄、重度の胆管炎症など、ドレナージ用のTチューブを配置する兆候がまだある場合もあります。高齢患者の場合、彼らの体調は術後胆汁漏出の潜在的な合併症のリスクに耐えるのが難しいかもしれません。複数の結石または残留石が疑われる患者の場合、Tチューブドレナージは将来の脊索脊髄鏡検査のために副鼻腔を確保します。重度の胆管炎の患者の場合、CBDの下部に浮腫があることが多く、Tチューブの保持は胆汁を排出し、胆道閉塞を改善するのに役立ちます。

この研究では、胆道手術の既往歴のある患者におけるLCBDEの外科的アプローチと主要な解剖学的ランドマークを提案し、手順をプログラムされた操作に要約しました。これらの外科的アプローチと主要な解剖学的ランドマークに基づくこの手順は、OC、OCBDE、LC、LCBDE、および胆汁空腸吻合術を含む、以前に異なる外科的方法を受けた患者に一般的に適用可能である。この技術の限界は、優れた肝内胆管結石を完全に処理することが難しいことです。結論として、これらの外科的アプローチと主要な解剖学的ランドマークの習得は、胆道手術の病歴のある患者のLCBDEの安全性を向上させ、迅速な回復を促進し、術後合併症を減らし、外科医の学習曲線を短縮し、腹腔鏡技術の適用をさらに促進することができます胆道の再探索のための胆道手術の病歴のある患者。

著者は開示するものは何もありません。

この研究は、広東省医学研究財団(No.A2021091)、中央大学の基礎研究基金(No.21622312)、広州基礎研究プログラムの基礎および応用基礎研究プロジェクト(No.2023A04J01111)、済南大学第一附属病院の旗艦専門建設プロジェクト-一般外科(No.711003)、 済南大学附属順徳病院科学研究開発特別財団(第202101004号)。