有胆道手术史患者的腹腔镜胆总管探查

基于手术方法和解剖标志物的程序化手术有助于缩短手术时间，减少并发症，并提高手术的安全性。本研究对有胆道手术史的患者腹腔镜胆总管探查的手术方法及解剖标志物进行了调查和总结。

对于复发性胆总管结石，既往手术中的腹部粘连会导致解剖结构发生变化，并且在进行腹腔镜胆总管探查（LCBDE）的另一次手术时容易发生继发性损伤，这曾经被认为是相对禁忌症。鉴于目前手术技术的局限性，本研究总结了LCBDE再次手术的手术方法和关键解剖标志。提出了4种普通外科方法暴露胆总管，包括黄皮韧带入路、肝十二指肠前韧带入路、右肝十二指肠韧带入路和混合入路。此外，这项研究还强调了七个关键的解剖标志:顶腹膜、胃肠道浆膜、肝韧带、肝下缘、胃窦、十二指肠和结肠肝弯曲，有助于安全地分离腹膜粘连并暴露胆总管。此外，为了缩短胆总管取石术的时间，创新性地采用顺序方法去除胆总管结石。掌握上述手术方法，包括识别关键解剖标志和采用序贯法，将提高LCBDE再次手术的安全性，缩短手术时间，促进患者快速康复，减少术后并发症，有助于该技术的推广应用。

胆总管结石是最常见的胆道疾病之一，^复发率高1。由于复发性胆总管结石通常涉及多块结石，再加上内镜逆行胰胆管造影术 （ERCP）/内镜括约肌切开术 （EST） 可能会损害 Oddi 括约肌的功能并导致反复逆行胆道感染，因此复发性胆总管结石患者通常需要两次或两次以上的外科手术²。

随着微创手术的普及和腹腔镜技术的进步，腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）凭借创伤小、恢复快、保留Oddi括约肌功能等优点，在临床上得到了广泛的^应用。复发性胆总管结石患者的腹部粘连导致解剖结构改变，因此这些患者在随后的胆管探查中容易发生继发性损伤。因此，腹腔粘连被认为是腹腔镜手术的禁忌症^4，5。随着技术的进一步发展，LCBDE已被初步证实在有胆^道手术史的患者中是可行的6，^7，8。

然而，相关研究有限，仍需要对这种手术技术进行更深入的研究。LCBDE的编程操作通常缺乏，特别是对于有广泛腹部粘连的患者。基于这种情况，本研究旨在通过调查LCBDE在有胆道手术史的患者中的手术方法和解剖标志来开发一种程序化程序。基于手术方法和解剖标志的程序化手术可以帮助缩短手术时间，减少并发症并提高手术安全性^9，10。

共纳入177例在2010年9月至2021年12月期间接受LCBDE的有胆道手术史的患者。本研究获得暨南大学附属第一医院机构评审委员会的批准。所有患者均提供了书面知情同意书。

1. 入选标准

1. 包括胆总管 （CBD） 中有两个以上结石的患者。
2. 包括总直径为 ≥20 毫米的 CBD 结石患者。
3. 包括 CBD 直径为 ≥10 毫米的患者。

2. 排除标准

1. 排除肝结石患者。
2. 排除急性梗阻性化脓性胆管炎患者。
3. 排除 B 级或 C 级儿童皮尤肝功能的患者。
4. 排除计划同时进行胆道吻合术的患者。
5. 排除由于一般状况不佳而对全身麻醉不耐受的患者。

3.术前准备

1. 进行术前血液检查，包括全血细胞计数、肝肾功能检查和凝血功能检查。
2. 术前进行肝胆彩色多普勒超声、上腹部计算机断层扫描 （CT） 和磁共振胰胆管造影 （MRCP）。

4.气管插管在全身麻醉下建立气腹和套管放置

1. 使用Veress针常规建立气腹（Veress方法）¹¹。
   1. 在脐部下方的皮肤上做一个10毫米长的切口，然后夹住并抬起切口两侧的皮肤。通过切口将Veress针插入腹腔。然后，注入二氧化碳气体并保持气腹压力为 12 mmHg。
2. 如果 Veress 方法失败，请更改为开放方法（哈森方法）¹¹。
   1. 使用传统的剖腹法，将腹壁逐层切开，直到Veress方法制成的皮肤切口的深度，以到达腹腔。通过该切口将观察口放入腹腔。注入二氧化碳气体并保持气腹压力为 12 mmHg。
3. 尽可能将观察口（第一个穿刺器）放置在脐部周围，以充分探索腹腔。同时，保持第一个穿刺器与先前的开放切口至少5厘米，或与先前的腹腔镜切口保持至少2厘米的距离，以避免对粘附在腹壁上的肠道造成损害。
4. 根据腹腔探查中观察到的粘连情况，以手术区域为靶标，将穿刺器通常呈三角形排列。同时，考虑粘连分离、胆总管镜截石术、T型管和引流管留置。

5. 手术方法

1. 肝圆韧带方法:分离并释放沿肝圆韧带到下肝缘的腹部粘连，然后释放到肝门，以暴露CBD。
2. 肝十二指肠前韧带入路:将十二指肠与肝门向下分开，使 CBD 暴露在肝十二指肠韧带的前部。
3. 右肝十二指肠韧带入路:将粘附在肝门上的结肠肝弯曲与肝肺门分开，从肝十二指肠韧带的右侧侧向下，以暴露右侧肝下间隙和网膜孔之间的区域，从而确定CBD的位置。
4. 混合方法:结合上述两种或三种方法。
   注意:这主要取决于粘附的位置。
   1. 如果前腹壁中间有粘连，请使用肝圆韧带入路。
   2. 如果CBD的前部和两侧有粘连，请使用前肝十二指肠韧带方法。
   3. 如果右上腹部有粘连，请使用右肝十二指肠韧带入路。
   4. 如果腹腔内有广泛的粘连，请使用混合方法。混合方法是本研究中最常用的方法。
   5. 灵活交替使用以上三种方法，从近到远，从简单到复杂，从松散组织到粘附致密组织开始分离。

6. 基于解剖标志的粘附分离和 CBD 暴露

1. 顶腹膜和胃肠道浆膜:使用无创抓钳夹拉粘附在腹壁上的胃肠道，并分离并释放靠近顶腹膜和胃肠道浆膜的粘连。
   1. 用钝性解剖或超声波手术刀分离松散的粘连，并用剪刀释放致密的粘连或涉及肠道的粘连，以避免热损伤（图1）。
2. 肝圆韧带:在有胆道手术史的患者中，胃窦、十二指肠、肝和腹壁之间常存在相互粘连。通过沿肝圆韧带向上分离粘连来找到下肝缘，并暴露胃窦和十二指肠（图2 和 图5）。
3. 下肝缘:通过肝圆韧带暴露下肝缘后，沿肝内脏表面向下分离粘连，进一步暴露胃窦和十二指肠。如果损伤不可避免，则根据损伤肝脏而不是胃肠道的原则，将靠近肝脏的位置的粘连分开（图3，图4和图5）。
4. 胃窦和十二指肠:胃窦和十二指肠的第一和第二节倾向于向上移动并通过粘连封住第一肝门区域。将沿肝脏内脏表面向下的粘连与下肝缘分开，并暴露胃窦和十二指肠。然后，降低胃窦和十二指肠以进一步暴露CBD（图4， 图5和 图6）。
5. 结肠肝弯曲:分离右上腹部网膜、肠和腹壁之间的粘连，找到结肠的肝弯曲。将结肠的肝弯曲与右下肝缘分开并降低。通过将粘连从右侧肝下空间分离到网膜孔来暴露CBD（图3）。

7. 序贯截石术

1. 用镊子进行腹腔镜截石术:使用无创抓钳推动CBD的下段，并将大结石挤压到CBD的切口。用镊子直接取出结石。
2. 通过盲篮提取 进行 腹腔镜截石术:将石篮插入 CBD 并打开它。然后，在没有胆汁镜协助的情况下反复上下拉篮子。通过盲篮提取 取出 无法挤压到CBD切口的结石，这大大缩短了胆总管镜截石术的时间。
3. 通过用盐水冲洗 CBD 去除结石:将硅胶管插入 CBD。使用 50 mL 注射器通过硅胶管将盐水注入 CBD 并冲洗掉小石头。
4. 胆汁镜截石术:将胆总管镜插入CBD，并通过胆总管镜冲洗通道连续注入生理盐水。将取石篮通过胆总管镜的仪器通道放入CBD并打开，然后在胆总管镜的直视下取出结石。
5. 碎石术:根据CBD的直径，通过腹部穿刺口将适当大小的肾镜鞘插入CBD。然后，将肾镜通过鞘插入胆总管，并连续注射生理盐水。
   1. 在肾镜的直接视野下进行气动弹道碎石术或钬激光碎石术。

8. T型管留置或CBD初级缝合

1. 对于切石术后效果明确的患者，初次缝合CBD，CBD直径为≥10毫米，CBD下段无明显狭窄。

这项研究包括177名患者（平均年龄:61.74±5.97岁），包括79名男性和98名女性。共有69例患者有开放性胆囊切除术（OC）病史;36例患者有OC和开放性胆总管探查（OCBDE）病史;8例患者有OC、OCBDE和左叶肝切除术（LLH）病史;3例患者有OC、OCBDE和胆总管空肠吻合术史;42例患者有腹腔镜胆囊切除术（LC）病史;7例患者有LC和LCBDE病史;12例患者有LC和OCBDE病史（表1）。

共有174例患者成功接受了CBD探查，3例患者因CBD壁术中出血转为剖腹手术。平均手术时间为163.72±51.49分钟。术中平均失血量为87.51±32.93mL。首次肠胃气胀的平均时间为28.94±10.35小时。平均术后引流量为196.27±46.26 mL。平均住院时间为6.93±2.68天。术后并发症发生率为9.0%。术后胆汁漏3例，术后出血1例，残留结石5例，腹部感染1例，切口感染6例（表2）。

图1:顶腹膜和胃肠道浆膜。 请点击此处查看此图的大图。

图2:肝圆韧带。 请点击此处查看此图的大图。

图3:结肠的下肝缘和肝弯曲。 请点击此处查看此图的大图。

图4:胃窦和十二指肠。 请点击此处查看此图的大图。

图 5:肝圆韧带、肝下缘和胃窦。 请点击此处查看此图的大图。

图6:十二指肠和CBD。 请点击此处查看此图的大图。

表1:患者的临床特征。 OC = 开放性胆囊切除术;OCBDE = 开放胆总管探索;LLH = 左叶肝切除术;LC = 腹腔镜胆囊切除术;LCBDE = 腹腔镜胆总管探查。

表2:患者的手术结果。

胆总管结石最常见的原因是结石通过胆囊落入 CBD，而一些 CBD 结石可能来自 CBD 本身¹。胆总管结石患者胆总管结石的发生率为10%-18%，4%-24%的胆总管结石患者在第一次截石术后复发，常需重复手术^12，13。自1991年LCBDE首次应用以来，它已被证明对治疗胆总管结石是安全有效的，并且由于手术可以在一个阶段完成，因此得到了广泛的接受和应用^14，15。有胆道手术史的患者腹腔和肝脏周围组织存在不同程度的粘连，使得CBD难以暴露，增加了胆道再手术的难度和风险，对其技术要求很高。因此，腹腔粘连被认为是腹腔镜手术的禁忌症⁵。对于腹部粘连的患者，常规开放手术或ERCP联合EST通常用于临床实践^5，16。常规开放手术创伤大，术后恢复时间长，ERCP联合EST易引起高淀粉血症、急性胰腺炎、消化道出血、胃肠道穿孔、逆行性胆道感染等并发症。随着近年来奥迪括约肌的功能越来越受到关注，奥迪括约肌的内镜括约肌切开术可以实现奥迪括约肌的部分保留;然而，这增加了内镜截石术的难度，甚至可能导致残留结石¹⁷。

随着临床需求的增加和腹腔镜技术的发展，LCBDE近年来已应用于有胆道手术史的患者^18，19。但是，LCBDE的操作技能和程序尚未标准化，因为它尚未得到广泛应用。基于其手术方法和解剖学标志，本研究将LCBDE的手术经验总结为程序化的外科手术程序。首先，必须进行仔细的术前评估，特别注意病史采集、体格检查和影像学检查。既往病史和体格检查包括刺激先前手术的疾病的原因、手术次数、手术方法、最后一次手术的时间以及先前手术切口的状况。这些都是评估腹腔粘连严重程度的重要因素，并为再次手术提供关键指导。患者以前做过的手术越多，腹部粘连的程度就越严重。既往开放手术后的腹部粘连比腹腔镜手术后更严重，既往开放胆道手术后的腹部粘连比胆囊切除术后更严重。自上次手术以来的时间越长，疤痕粘连就越稳定，粘连就越不严重。较长的先前手术切口将具有更严重的粘连。先前上腹部纵向切口的粘连不如先前在右肋下缘的斜切口的粘连严重。其次，建议在手术前进行常规腹部CT和MRCP检查。影像学评估在胆总管结石的诊断中具有非常高的敏感性和特异性。腹部CT和MRCP可以直观地显示CBD的直径，结石的数量，结石的大小以及结石的位置。因此，可以了解由于先前手术而导致的解剖结构变化，并且可以评估手术难度和可能的困难。

在手术开始时，当气腹建立并刺穿第一个穿刺时，切口应尽可能远离原始手术切口。一般来说，第一个穿刺器应放置在距离先前开放切口5厘米以上，或距离腹腔镜切口2厘米以上。以避免腹部粘连。穿刺器的布置需要综合考虑。腹壁粘连松开后可一一放入，两大两小穿刺器方便腹腔镜从不同角度插入手术，必要时可引入额外的手术口。

粘附分离和CBD暴露是手术中的关键步骤。对于有广泛腹部粘连的患者，缺乏标准化的操作方案。通过分析和总结经验，提出了一种基于解剖标志的程序化手术程序。简而言之，可以使用四种手术方法，肝圆韧带方法，肝十二指肠前韧带方法，右肝十二指肠韧带方法和混合方法。鉴于不同外科手术后腹部粘连的范围和程度存在差异，建议采用混合方法，该方法可以根据特定的术中条件灵活应用。这些手术方法基于几个关键的解剖结构，包括壁腹膜、胃肠道浆液、肝圆韧带、肝下缘、胃窦、十二指肠和结肠肝弯曲。网膜大肌和腹壁之间的粘连在壁腹膜附近分离，以尽量减少对网膜血管的损伤并降低出血风险。胃肠道和腹壁之间的粘连在适当的牵引张力下分开，靠近顶腹膜，远离胃肠道浆膜，以最好地避免胃肠道损伤。粘附分离过程中偶尔会发生胃肠道损伤;这应该立即修复，以避免手术后忘记修复损伤而造成的不良后果。应避免过度分离不影响外科手术的区域。如果腹腔镜下难以完成广泛粘连的分离和暴露，应及时将手术转为剖腹手术。肝圆韧带是一个有用的解剖标志。在手术过程中，应注意肝圆韧带的识别，因为长期的粘连和压迫使肝圆韧带变平。粘连应分开，沿着肝圆韧带向上直到下肝缘。如果肝脏的膈肌表面粘附在腹壁上，则在肝脏的内脏表面和腹壁之间形成钝角。当发现下肝缘时，肝膈面与腹壁之间的粘连不需要分离，也可以以后分离。这是因为该位置的粘附起着自然牵开器的作用，这有助于通过悬挂肝脏来暴露肝门。此时，在肝脏内脏表面附近继续分离，以进一步松弛胃窦与十二指肠第一和第二节以及肝门区之间的粘连，从而降低胃窦和十二指肠并暴露CBD。此外，外科医生还可以通过右下肝缘降低结肠的肝弯曲，将肝下间隙右外侧到内侧的粘连分开，从而暴露CBD的右壁。

识别CBD的线索包括既往手术缝合结或钛夹、囊管残端、原始T管窦道形成的粘连、可触及的硬结或索状内部支架、细针穿刺产生的胆汁或胆泥、术中内镜超声和吲哚菁绿色荧光。由于复发性胆总管结石通常涉及多块结石，因此直接使用胆总管镜进行截石术通常会延长手术时间。因此，序贯截石术可以帮助缩短截石时间。CBD纵向切口后暴露的大结石可以直接去除。即使是CBD下段的结石也可以通过挤压CBD的下段或十二指肠向上移动到CBD切口中，然后从切口中取出。在直接腹腔镜视觉下去除一些结石后，CBD 中会出现一个缝隙。此时，截石篮可以直接插入腹腔镜下方的CBD下段，以提取一些结石。在前两个步骤之后，可以将硅胶管插入CBD的下段，并用生理盐水冲洗，以将破碎的结石从CBD中取出。最后，将胆总管镜插入CBD，并通过篮子提取去除剩余的结石。有时，结石可能会被监禁在 CBD 的下段或十二指肠;这些被监禁的石头很难通过篮子提取去除。这种结石可以通过气动弹道碎石术或肾镜下的钬激光碎石术破碎。越来越多的报告表明，CBD的初级缝合是可行和安全的^20，21。本研究中的大多数患者接受了CBD的初级缝合，并取得了优异的效果。然而，在少数情况下，仍然有放置T型管进行引流的适应症，例如老年患者和结石多的患者，疑似残留结石，下CBD水肿和狭窄，或严重的胆管炎症。对于老年患者来说，他们的身体状况可能难以承受术后胆汁渗漏潜在并发症的风险。对于有多块结石甚至疑似残余结石的患者，T 管引流会预留一个鼻窦，以便将来进行胆总管镜检查。对于重度胆管炎患者，CBD下部常有水肿，T管滞留有助于引流胆汁，改善胆道梗阻。

这项研究提出了LCBDE在既往有胆道手术史的患者中的手术方法和关键解剖标志，并将该过程总结为程序化手术。该手术基于这些手术方法和关键解剖标志，通常适用于以前接受过不同手术方法的患者，包括OC，OCBDE，LC，LCBDE和胆总管空肠吻合术。这种技术的局限性在于难以完全处理肝内胆管结石。综上所述，掌握这些手术方法和关键解剖标志可以提高LCBDE在有胆道手术史患者中的安全性，促进快速恢复，减少术后并发症，缩短外科医生的学习曲线，并进一步促进腹腔镜技术在有胆道手术史的患者中的应用，以重新探索胆道。

作者没有什么可透露的。

这项工作得到了广东省医学科学研究基金（编号:A2021091）、中央高校基础研究费专项（编号21622312）、广州市基础研究计划基础与应用基础研究项目（编号:2023A04J01111）、暨南大学附属第一医院普外科旗舰专科建设项目（编号:711003）的资助。 暨南大学附属顺德医院科研发展专项基金（202101004号）。