استكشاف القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار في المرضى الذين لديهم تاريخ سابق من جراحة القناة الصفراوية

تساعد الجراحة المبرمجة القائمة على الأساليب الجراحية والعلامات التشريحية على تقصير وقت العملية وتقليل المضاعفات وتحسين سلامة الجراحة. بحثت هذه الدراسة ولخصت الأساليب الجراحية والعلامات التشريحية لاستكشاف القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة القناة الصفراوية.

بالنسبة إلى تحص صفراوي متكرر ، تؤدي الالتصاقات البطن في العمليات الجراحية السابقة إلى تغييرات في الهياكل التشريحية ، وتحدث إصابة ثانوية بسهولة عند إجراء عملية أخرى لاستكشاف القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار (LCBDE) ، والتي كانت تعتبر ذات يوم موانع نسبية. وبالنظر إلى القيود المفروضة على التقنية الجراحية الحالية، لخصت هذه الدراسة النهج الجراحية والمعالم التشريحية الحاسمة لإعادة تشغيل الإثير متعدد البروم ثنائي الفينيل. تم اقتراح أربعة مناهج جراحية عامة لكشف القناة الصفراوية المشتركة ، بما في ذلك نهج الرباط المدورة الكبدي ، ونهج الرباط الاثني عشر الكبدي الأمامي ، ونهج الرباط الاثني عشر الكبدي الأيمن ، والنهج الهجين. بالإضافة إلى ذلك ، سلطت هذه الدراسة الضوء على سبعة معالم تشريحية حاسمة: الصفاق الجداري ، مصل الجهاز الهضمي ، الرباط المدورة الكبدية ، الهامش السفلي للكبد ، غار المعدة ، الاثني عشر ، والانثناء الكبدي للقولون ، والتي كانت مفيدة لفصل التصاقات البطن بأمان وكشف القناة الصفراوية المشتركة. علاوة على ذلك ، لتقصير وقت بضع المرارة ، تم تطبيق طريقة متسلسلة بشكل مبتكر لإزالة الحجارة في القناة الصفراوية المشتركة. إن إتقان الأساليب الجراحية المذكورة أعلاه ، بما في ذلك تحديد المعالم التشريحية الحاسمة واعتماد الطريقة المتسلسلة ، سيحسن سلامة إعادة تشغيل LCBDE ، ويقصر وقت العملية ، ويعزز الشفاء السريع للمرضى ، ويقلل من مضاعفات ما بعد الجراحة ، ويساهم في تعميم وتطبيق هذه التقنية.

تحص صفراوي هو واحد من أكثر أمراض القنوات الصفراوية شيوعا ، مع ارتفاع معدل التكرار¹. نظرا لأن تحص صفراوي متكرر غالبا ما ينطوي على حصوات متعددة ، إلى جانب حقيقة أن تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع (ERCP) / بضع العضلة العاصرة بالمنظار (EST) قد يضر بوظيفة العضلة العاصرة ل Oddi وكذلك يسبب التهابات متكررة في القناة الصفراوية الرجعية ، غالبا ما يحتاج المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي متكرر إلى عمليتين جراحيتين أو أكثر².

مع تعميم الجراحة طفيفة التوغل وتقدم تقنيات التنظير البطني ، تم استخدام استكشاف القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار (LCBDE) على نطاق واسع في الممارسة السريرية ، وذلك بفضل مزايا مثل الحد الأدنى من الصدمات ، والتعافي السريع ، والحفاظ على وظيفة العضلة العاصرة^{Oddi 3}. تؤدي الالتصاقات البطن في المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي متكرر إلى تغيرات في التركيب التشريحي ، لذلك يكون هؤلاء المرضى عرضة لإصابة ثانوية في استكشاف القناة الصفراوية اللاحقة. لذلك ، تم اعتبار التصاقات البطن موانع للجراحة بالمنظار ^4,5. مع مزيد من التطور التكنولوجي ، تم التأكيد مبدئيا على أن LCBDE ممكن في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة القناة الصفراوية^6،7،8.

ومع ذلك ، كانت الدراسات ذات الصلة محدودة ، ولا تزال هناك حاجة إلى مزيد من البحث المتعمق في هذه التقنية الجراحية. وغالبا ما تكون العمليات المبرمجة للإثير متعدد البروم ثنائي الفينيل غير متوفرة، خاصة بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التصاقات واسعة في البطن. بناء على هذه الحالة ، تهدف الدراسة الحالية إلى تطوير إجراء مبرمج من خلال التحقيق في الأساليب الجراحية والمعالم التشريحية ل LCBDE في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة القناة الصفراوية. يمكن أن تساعد العملية المبرمجة القائمة على الأساليب الجراحية والمعالم التشريحية في تقصير العملية وتقليل المضاعفات وتحسين السلامة الجراحية ^9,10.

تم تضمين ما مجموعه 177 مريضا لديهم تاريخ من جراحة القناة الصفراوية خضعوا ل LCBDE بين سبتمبر 2010 وديسمبر 2021. تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية في المستشفى التابع الأول لجامعة الجنان. قدم جميع المرضى موافقة خطية مستنيرة.

1. معايير التضمين

1. قم بتضمين المرضى الذين يعانون من أكثر من حجرين في القناة الصفراوية المشتركة (CBD).
2. قم بتضمين المرضى الذين يعانون من حصوات CBD التي يبلغ قطرها الإجمالي ≥20 ملم.
3. تشمل المرضى الذين يبلغ قطر CBD ≥10 مم.

2. معايير الاستبعاد

1. استبعاد المرضى الذين يعانون من تحص كبدي.
2. استبعاد المرضى الذين يعانون من التهاب الأقنية الصفراوية القيحي الانسدادي الحاد.
3. استبعاد المرضى الذين يعانون من وظائف الكبد Child-Pugh من الفئة B أو الفئة C.
4. استبعاد المرضى الذين يعانون من مفاغرة القناة الصفراوية في وقت واحد المجدولة.
5. استبعاد المرضى الذين يعانون من عدم تحمل التخدير العام بسبب سوء الحالة العامة.

3. التحضير قبل الجراحة

1. إجراء اختبارات الدم قبل الجراحة بما في ذلك تعداد الدم الكامل واختبار وظائف الكبد والكلى واختبار وظيفة التخثر.
2. تطبيق الموجات فوق الصوتية دوبلر الملونة الكبدية الصفراوية قبل الجراحة، والتصوير المقطعي المحوسب في الجزء العلوي من البطن (CT)، وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP).

4. إنشاء الصفاق الرئوي ووضع المبزل تحت التخدير العام مع التنبيب الرغامي

1. استخدم إبرة Veress لإنشاء استرواح الصفاق بشكل روتيني (طريقة Veress)¹¹.
   1. قم بعمل شق بطول 10 مم على الجلد أسفل السرة ، ثم قم بتثبيت الجلد ورفعه على جانبي الشق. أدخل إبرة Veress في تجويف البطن من خلال الشق. ثم ، حقن غاز ثاني أكسيد الكربون والحفاظ على ضغط الصفاق الرئوي من 12 مم زئبق.
2. إذا فشلت طريقة Veress ، قم بالتغيير إلى الأسلوب المفتوح (طريقة Hasson)¹¹.
   1. باستخدام طريقة فتح البطن التقليدية ، قم بشق جدار البطن طبقة تلو الأخرى إلى العمق على طول شق الجلد الذي تم إجراؤه بواسطة طريقة Veress للوصول إلى تجويف البطن. ضع منفذ المراقبة في تجويف البطن من خلال هذا الشق. حقن غاز ثاني أكسيد الكربون والحفاظ على ضغط الصفاق الرئوي من 12 مم زئبق.
3. ضع منفذ المراقبة (المبزل الأول) حول السرة قدر الإمكان لاستكشاف تجويف البطن بالكامل. في الوقت نفسه ، احتفظ بالمبزل الأول على بعد 5 سم على الأقل من الشق المفتوح السابق ، أو على بعد 2 سم على الأقل من الشق بالمنظار السابق ، لتجنب تلف الأمعاء الملتصقة بجدار البطن.
4. وفقا لحالة الالتصاق التي لوحظت في استكشاف تجويف البطن ، رتب المبازل عادة في شكل مثلث مع المنطقة الجراحية كهدف. في الوقت نفسه ، ضع في الاعتبار فصل الالتصاقات ، وبضع الحصى بالمنظار الصفراوي ، وأنبوب T وأنبوب الصرف في الاعتبار.

5. الأساليب الجراحية

1. نهج الرباط المستدير الكبدي: افصل وحرر الالتصاقات البطنية على طول الرباط الكبدي المستدير إلى هامش الكبد السفلي ، ثم إلى الهيلوم الكبدي من أجل فضح اتفاقية التنوع البيولوجي.
2. نهج الرباط الكبدي الاثني عشر الأمامي: افصل الاثني عشر عن الهيلوم الكبدي لأسفل لتعريض CBD الأمامي للرباط الكبدي الاثني عشري.
3. نهج الرباط الكبدي الاثني عشر الأيمن: افصل الانثناء الكبدي للقولون ، الملتصق بالهيلوم الكبدي ، عن الهيلوم الكبدي ، بدءا من الجانب الجانبي الأيمن من الرباط الكبدي الاثني عشر لأسفل لكشف المنطقة الواقعة بين الفضاء تحت الكبدي الأيمن والثقبة الفموية ، وبالتالي تحديد موضع اتفاقية التنوع البيولوجي.
4. النهج الهجين: الجمع بين اثنين أو ثلاثة من النهج المذكورة أعلاه.
   ملاحظة: هذا يعتمد بشكل أساسي على موقع الالتصاق.
   1. إذا كان هناك التصاق في منتصف جدار البطن الأمامي ، فاستخدم نهج الرباط المستدير الكبدي.
   2. إذا كان هناك التصاق في الجبهة وعلى جانبي اتفاقية التنوع البيولوجي ، فاستخدم نهج الرباط الكبدي الاثني عشر الأمامي.
   3. إذا كان هناك التصاق في الجزء العلوي الأيمن من البطن ، استخدم نهج الرباط الكبدي الاثني عشر الأيمن.
   4. إذا كان هناك التصاق واسع في تجويف البطن ، فاستخدم النهج الهجين. النهج الهجين هو الطريقة الأكثر استخداما في هذه الدراسة.
   5. استخدم الأساليب الثلاثة المذكورة أعلاه بمرونة وتناوب ، وابدأ الفصل من القريب إلى البعيد ، ومن البسيط إلى المعقد ، ومن الأنسجة الرخوة إلى الأنسجة الملتصقة والكثيفة.

6. فصل الالتصاق والتعرض لاتفاقية التنوع البيولوجي على أساس المعالم التشريحية

1. الصفاق الجداري والمصل المعدي المعوي: استخدم ملقط الإمساك غير الباضع لتثبيت وسحب الجهاز الهضمي الملتصق بجدار البطن مع شد الجر المناسب ، وفصل وتحرير الالتصاقات بالقرب من الصفاق الجداري وبعيدا عن مصل الجهاز الهضمي.
   1. افصل الالتصاقات السائبة بتشريح حاد أو مشرط بالموجات فوق الصوتية ، وحرر الالتصاقات أو الالتصاقات الكثيفة التي تنطوي على الأمعاء بالمقص لتجنب التلف الحراري (الشكل 1).
2. الرباط الكبدي المستدير: في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة القناة الصفراوية ، غالبا ما تكون هناك التصاقات متبادلة بين غار المعدة والاثني عشر والكبد وجدار البطن. أوجد هامش الكبد السفلي عن طريق فصل الالتصاقات لأعلى على طول الرباط الكبدي المستدير ، وكشف غار المعدة والاثني عشر (الشكل 2 والشكل 5).
3. هامش الكبد السفلي: بعد تعريض هامش الكبد السفلي من خلال الرباط الكبدي المستدير ، افصل الالتصاقات لأسفل على طول السطح الحشوي للكبد ، وكشف الغار المعدي والاثني عشر. افصل الالتصاقات في هذا الموقع بالقرب من الكبد ، بموجب مبدأ إصابة الكبد بدلا من الجهاز الهضمي إذا كانت الإصابة لا مفر منها (الشكل 3 والشكل 4 والشكل 5).
4. غار المعدة والاثني عشر: يميل الغار المعدي والجزء الأول والثاني من الاثني عشر إلى التحرك لأعلى وإغلاق منطقة النقيرة الكبدية الأولى من خلال الالتصاقات. افصل الالتصاقات لأسفل على طول السطح الحشوي للكبد عن هامش الكبد السفلي وفضح غار المعدة والاثني عشر. بعد ذلك ، قم بخفض غار المعدة والاثني عشر لفضح اتفاقية التنوع البيولوجي (الشكل 4 والشكل 5 والشكل 6).
5. الانثناء الكبدي للقولون: افصل الالتصاقات بين الثرب والأمعاء وجدار البطن في الجزء العلوي الأيمن من البطن ، وابحث عن الانثناء الكبدي للقولون. فصل وخفض الانثناء الكبدي للقولون من هامش الكبد السفلي الأيمن. فضح اتفاقية التنوع البيولوجي عن طريق فصل الالتصاقات من الفضاء تحت الكبدي الأيمن إلى الثقبة الفموية (الشكل 3).

7. بضع الحصى المتسلسل

1. بضع الحصوات بالمنظار بالملقط: ادفع الجزء السفلي من اتفاقية التنوع البيولوجي باستخدام ملقط إمساك غير جراحي ، واضغط على الحجارة الكبيرة باتجاه شق اتفاقية التنوع البيولوجي. أخرج الحجارة مباشرة باستخدام الملقط.
2. بضع الحصوات بالمنظار عن طريق استخراج سلة عمياء: أدخل السلة الحجرية في اتفاقية التنوع البيولوجي وافتحها. ثم اسحب السلة لأعلى ولأسفل بشكل متكرر دون مساعدة من المنظار. أخرج الحجارة التي لا يمكن ضغطها باتجاه شق CBD عن طريق استخراج سلة عمياء ، مما يقلل بشكل كبير من وقت بضع الحصى بالمنظار.
3. إزالة الحجر عن طريق شطف اتفاقية التنوع البيولوجي بالمحلول الملحي: أدخل أنبوب سيليكون في اتفاقية التنوع البيولوجي. استخدم حقنة سعة 50 مل لحقن محلول ملحي في اتفاقية التنوع البيولوجي من خلال أنبوب السيليكون وطرد الأحجار الصغيرة.
4. بضع الحصوات بالمنظار الصفراوي: أدخل منظار المرارة في اتفاقية التنوع البيولوجي ، وقم بحقن المحلول الملحي باستمرار من خلال قناة تنظيف منظار الكوليسترول. ضع سلة استخراج الحجر في اتفاقية التنوع البيولوجي من خلال قناة أداة منظار المرارة وافتحها ، ثم أخرج الحجارة تحت الرؤية المباشرة لمنظار الكوليسترول.
5. تفتيت الحصوات: وفقا لقطر اتفاقية التنوع البيولوجي ، أدخل غمد منظار الكلية بالحجم المناسب في اتفاقية التنوع البيولوجي من خلال منفذ ثقب البطن. بعد ذلك ، أدخل منظار الكلية في القناة الصفراوية المشتركة من خلال الغمد ، وقم بحقن المياه المالحة باستمرار.
   1. أداء تفتيت الحصوات الباليستية الهوائية أو تفتيت الحصوات بالليزر هولميوم تحت الرؤية المباشرة لمنظار الكلية.

8. مسكن أنبوب T أو خياطة أولية لاتفاقية التنوع البيولوجي

1. خياطة أولية لاتفاقية التنوع البيولوجي للمرضى الذين لديهم تأثير واضح بعد بضع الحصى ، قطر CBD من ≥10 ملم ، وعدم وجود تضيق واضح للجزء السفلي من اتفاقية التنوع البيولوجي.

شملت هذه الدراسة 177 مريضا (متوسط العمر: 61.74 ± 5.97 سنة) ، منهم 79 من الذكور و 98 من الإناث. ما مجموعه 69 مريضا لديهم تاريخ من استئصال المرارة المفتوح (OC). 36 مريضا لديهم تاريخ من OC واستكشاف القناة الصفراوية المشتركة المفتوحة (OCBDE) ؛ ثمانية مرضى لديهم تاريخ من OC ، OCBDE ، واستئصال الكبد الفص الأيسر (LLH) ؛ كان لدى ثلاثة مرضى تاريخ من OC و OCBDE وفغر الكواهيم الصفراوية. 42 مريضا لديهم تاريخ من استئصال المرارة بالمنظار (LC) ؛ سبعة مرضى لديهم تاريخ من LC و LCBDE. وكان لدى 12 مريضا تاريخ من الإصابة بالإثير منخفض الكلور والإثير العكوسي ثنائي الفينيل (الجدول 1).

خضع ما مجموعه 174 مريضا بنجاح لاستكشاف اتفاقية التنوع البيولوجي ، وتم تحويل ثلاثة مرضى إلى بضع البطن بسبب نزيف أثناء العملية في جدار اتفاقية التنوع البيولوجي. كان متوسط وقت التشغيل 163.72 ± 51.49 دقيقة. كان متوسط فقدان الدم أثناء العملية 87.51 ± 32.93 مل. كان متوسط الوقت للشقة الأولى 28.94 ± 10.35 ساعة. كان متوسط حجم الصرف بعد العملية الجراحية 196.27 ± 46.26 مل. وبلغ متوسط مدة الإقامة في المستشفى 6.93 ± 2.68 يوما. كان معدل مضاعفات ما بعد الجراحة 9.0٪. كانت هناك ثلاث حالات من تسرب الصفراء بعد العملية الجراحية ، وحالة واحدة من النزيف بعد العملية الجراحية ، وخمس حالات من الحصوات المتبقية ، وحالة واحدة من عدوى البطن ، وست حالات من عدوى شق (الجدول 2).

الشكل 1: الصفاق الجداري والمصل المعدي المعوي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: الرباط الكبدي المستدير. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 3: هامش الكبد السفلي والانثناء الكبدي للقولون. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 4: غار المعدة والاثني عشر. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 5: الرباط الكبدي المستدير، وهامش الكبد السفلي، وغار المعدة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 6: الاثني عشر واتفاقية التنوع البيولوجي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الجدول 1: السمات السريرية للمرضى. OC = استئصال المرارة المفتوح. OCBDE = استكشاف القناة الصفراوية المشتركة المفتوحة ؛ LLH = استئصال الكبد الفص الأيسر. LC = استئصال المرارة بالمنظار. LCBDE = استكشاف القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار.

الجدول 2: النتائج الجراحية للمرضى.

السبب الأكثر شيوعا ل تحص صفراوي هو سقوط الحجارة في اتفاقية التنوع البيولوجي من خلال المرارة ، في حين أن بعض حصوات CBD يمكن أن تنشأ من اتفاقية التنوع البيولوجي نفسها¹. معدل حدوث تحص صفراوي في المرضى بعد استئصال المرارة هو 10٪ -18٪ ، و 4٪ -24٪ من المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي لديهم تكرار بعد بضع الحصوات الأول وغالبا ما يحتاجون إلى جراحة (جراحات) ^{متكررة12،13}. منذ التطبيق الأول للإثير متعدد البروم ثنائي الفينيل في عام 1991، ثبت أنه آمن وفعال لعلاج تحص صفراوي، وقد تم قبوله وتطبيقه على نطاق واسع حيث يمكن إكمال العملية في مرحلة واحدة^14,15. المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة القناة الصفراوية لديهم درجات مختلفة من الالتصاقات في تجويف البطن والأنسجة حول الكبد ، مما يجعل من الصعب الكشف عن اتفاقية التنوع البيولوجي ، مما يزيد من صعوبة وخطر إعادة تشغيل القناة الصفراوية ويضع متطلبات تقنية عالية عليها. وبالتالي ، تعتبر التصاقات البطن موانع للجراحة بالمنظار⁵. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التصاقات في البطن ، غالبا ما تستخدم الجراحة المفتوحة التقليدية أو ERCP جنبا إلى جنب مع EST في الممارسة السريرية^5،16. تؤدي الجراحة المفتوحة التقليدية إلى صدمة كبيرة ووقت طويل للتعافي بعد العملية الجراحية ، في حين أن ERCP جنبا إلى جنب مع EST عرضة للتسبب في مضاعفات مثل فرط أميليا الدم والتهاب البنكرياس الحاد ونزيف الجهاز الهضمي وانثقاب الجهاز الهضمي وعدوى القناة الصفراوية إلى الوراء. نظرا لأن وظيفة العضلة العاصرة ل Oddi قد حظيت باهتمام متزايد في السنوات الأخيرة ، فإن بضع العضلة العاصرة بالمنظار ل Oddi يمكن أن يحقق الحفاظ الجزئي على العضلة العاصرة ل Oddi. ومع ذلك ، فإن هذا يزيد من صعوبة بضع الحصوات بالمنظار ويمكن أن يؤدي إلى الحصوات المتبقية¹⁷.

مع زيادة الطلب السريري وتطوير تكنولوجيا المناظير ، تم تطبيق LCBDE في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة القنوات الصفراوية في السنوات الأخيرة^18,19. غير أن المهارات والإجراءات التشغيلية للإثير متعدد البروم ثنائي الفينيل لم يتم توحيدها نظرا لعدم تطبيقها على نطاق واسع. استنادا إلى مناهجها الجراحية ومعالمها التشريحية ، لخصت هذه الدراسة التجربة الجراحية مع LCBDE في إجراء عملية جراحية مبرمجة. أولا ، يجب إجراء تقييم دقيق قبل الجراحة ، مع إيلاء اهتمام خاص لجمع التاريخ الطبي والفحص البدني وفحص التصوير. يشمل التاريخ الطبي السابق والفحص البدني سبب المرض الذي حفز الجراحة السابقة ، وعدد العمليات الجراحية ، والطريقة (الطرق) الجراحية ، ووقت الجراحة الأخيرة ، وحالة الشق الجراحي السابق. هذه كلها عوامل مهمة لتقييم شدة التصاقات البطن وتوفر إرشادات رئيسية لإعادة العملية. كلما زاد عدد العمليات الجراحية السابقة التي خضع لها المريض ، زادت حدة درجة التصاقات البطن. تكون الالتصاقات البطن بعد الجراحة المفتوحة السابقة أكثر حدة من تلك التي تلي الجراحة بالمنظار ، والتصاقات البطن بعد جراحة القناة الصفراوية المفتوحة السابقة أكثر حدة من تلك التي تلي استئصال المرارة. كلما طالت المدة منذ الجراحة الأخيرة ، كلما كانت التصاقات الندبة أكثر استقرارا وقلت حدة الالتصاقات. سيكون للشق الجراحي السابق الأطول التصاقات أكثر حدة. يكون التصاق شق طولي سابق في الجزء العلوي من البطن أقل حدة من الشق المائل السابق على الهامش تحت الضلعي الأيمن. ثانيا ، يوصى بإجراء فحوصات روتينية للبطن بالأشعة المقطعية و MRCP قبل الجراحة. تقييم التصوير لديه حساسية عالية جدا وخصوصية في تشخيص تحص صفراوي. يمكن للتصوير المقطعي المحوسب للبطن و MRCP عرض قطر اتفاقية التنوع البيولوجي بصريا وعدد الأحجار وأحجام الأحجار ومواقع الحجارة. لذلك ، يمكن فهم التغييرات في التركيب التشريحي بسبب الجراحة السابقة ، ويمكن تقييم صعوبة العملية والصعوبات المحتملة.

في بداية الجراحة ، عندما يتم إنشاء الصفاق الرئوي ويتم ثقب المبزل الأول ، يجب إبقاء الشق بعيدا قدر الإمكان عن الشق الجراحي الأصلي. بشكل عام ، يجب وضع المبزل الأول على بعد أكثر من 5 سم من الشق المفتوح السابق ، أو على بعد أكثر من 2 سم من الشق بالمنظار. لتجنب التصاقات البطن. يجب النظر في ترتيب المبازل بشكل شامل. يمكن وضعها واحدة تلو الأخرى بعد تحرير التصاقات جدار البطن ، ويمكن أن يسهل مبازلتان كبيرتان وصغيرتان إدخال منظار البطن من زوايا مختلفة للتشغيل ، ويمكن إدخال منفذ تشغيل إضافي إذا لزم الأمر.

فصل الالتصاق والتعرض لاتفاقية التنوع البيولوجي هي الخطوات الحاسمة في الإجراء. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التصاقات واسعة في البطن ، لا يوجد بروتوكول تشغيل موحد. من خلال تحليل وتلخيص التجربة ، يتم اقتراح إجراء جراحي مبرمج يعتمد على المعالم التشريحية. باختصار ، يمكن استخدام أربعة طرق جراحية ، نهج الرباط الكبدي المستدير ، نهج الرباط الكبدي الاثني عشر الأمامي ، نهج الرباط الكبدي الاثني عشر الأيمن ، والنهج الهجين. بالنظر إلى الاختلافات في نطاق ومدى التصاقات البطن بعد العمليات الجراحية المختلفة ، يوصى بالنهج الهجين ، والذي يمكن تطبيقه بمرونة وفقا للظروف المحددة أثناء العملية. تعتمد هذه الأساليب الجراحية على العديد من الهياكل التشريحية الرئيسية ، بما في ذلك الصفاق الجداري ، مصل الجهاز الهضمي ، الرباط الكبدي المستدير ، هامش الكبد السفلي ، غار المعدة ، الاثني عشر ، والانثناء الكبدي للقولون. يتم فصل الالتصاقات بين الثرب الأكبر وجدار البطن بالقرب من الصفاق الجداري ، لتقليل الأضرار التي لحقت الأوعية الدموية العينية وتقليل خطر النزيف. يتم فصل الالتصاقات بين الجهاز الهضمي وجدار البطن تحت توتر الجر المناسب ، بالقرب من الصفاق الجداري وبعيدا عن مصل الجهاز الهضمي لتجنب إصابة الجهاز الهضمي بشكل أفضل. تحدث إصابة الجهاز الهضمي أحيانا أثناء فصل الالتصاق. يجب إصلاح هذا على الفور ، لتجنب العواقب السلبية الناجمة عن نسيان إصلاح الإصابة بعد الجراحة. يجب تجنب الفصل المفرط للمناطق التي لا تؤثر على العملية الجراحية. إذا كان من الصعب إكمال الفصل والتعرض للالتصاقات الواسعة تحت تنظير البطن ، فيجب تحويل العملية إلى بضع البطن في الوقت المناسب. الرباط المستدير الكبدي هو معلم تشريحي مفيد. أثناء العملية ، يجب الانتباه إلى تحديد الرباط المستدير الكبدي ، لأن الالتصاق والضغط على المدى الطويل يجعل الرباط المستدير الكبدي مسطحا. يجب فصل الالتصاقات ، بعد الرباط الكبدي المستدير لأعلى حتى هامش الكبد السفلي. إذا التصق سطح الحجاب الحاجز للكبد بجدار البطن ، تتشكل زاوية منفرجة بين السطح الحشوي للكبد وجدار البطن. عندما يتم العثور على هامش الكبد السفلي ، لا يلزم فصل الالتصاق بين سطح الحجاب الحاجز للكبد وجدار البطن ، أو يمكن فصله لاحقا. وذلك لأن الالتصاق في هذا الموقع يلعب دور المبعثر الطبيعي ، مما يساعد على كشف الهلوم الكبدي عن طريق تعليق الكبد. في هذا الوقت ، يستمر الفصل بالقرب من السطح الحشوي للكبد لزيادة تخفيف الالتصاقات بين غار المعدة والأجزاء الأولى والثانية من الاثني عشر ومنطقة النقيض الكبدي ، وبالتالي خفض غار المعدة والاثني عشر وفضح اتفاقية التنوع البيولوجي. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن للجراح أيضا خفض الانثناء الكبدي للقولون من خلال هامش الكبد السفلي الأيمن لفصل الالتصاقات من الجانب الجانبي الأيمن إلى الجانب الإنسي من الفضاء تحت الكبدي ، وبالتالي تعريض الجدار الأيمن لاتفاقية التنوع البيولوجي.

تشمل القرائن لتحديد اتفاقية التنوع البيولوجي عقدة خياطة جراحية سابقة أو مشبك من التيتانيوم ، وجذع القناة الكيسية ، والالتصاقات التي تشكلها قناة الجيوب الأنفية الأصلية على شكل حرف T ، أو الأحجار الصلبة الملموسة أو الدعامة الداخلية الشبيهة بالحبل ، أو الحمأة الصفراوية أو الصفراوية من ثقب إبرة دقيقة ، والموجات فوق الصوتية بالمنظار أثناء العملية ، ومضان الإندوسيانين الأخضر. نظرا لأن تحص صفراوي المتكرر غالبا ما ينطوي على حصوات متعددة ، فإن الاستخدام المباشر لمنظار المرارة لبضع الحصوات غالبا ما يطيل وقت العملية. لذلك ، يمكن أن يساعد بضع الحصوات المتسلسل في تقصير وقت بضع الحصى. يمكن إزالة الحجارة الكبيرة المكشوفة بعد شق طولي لاتفاقية التنوع البيولوجي مباشرة. حتى الحجارة الموجودة في الجزء السفلي من اتفاقية التنوع البيولوجي يمكن تحريكها لأعلى في شق اتفاقية التنوع البيولوجي عن طريق الضغط على الجزء السفلي من اتفاقية التنوع البيولوجي أو الاثني عشر ، ثم إزالتها من الشق. بعد إزالة بعض الحجارة تحت الرؤية المباشرة بالمنظار ، تظهر فجوة في اتفاقية التنوع البيولوجي. في هذا الوقت ، يمكن إدخال سلة بضع الحصى مباشرة في الجزء السفلي من اتفاقية التنوع البيولوجي تحت منظار البطن لاستخراج بعض الحجارة. بعد الخطوتين الأوليين ، يمكن إدخال أنبوب السيليكون في الجزء السفلي من اتفاقية التنوع البيولوجي وغسله بمحلول ملحي عادي لإخراج الأحجار المجزأة من اتفاقية التنوع البيولوجي. أخيرا ، يتم إدخال منظار المرارة في اتفاقية التنوع البيولوجي ، ويتم إزالة الأحجار المتبقية من خلال استخراج السلة. في بعض الأحيان ، قد يتم سجن الحجارة في الجزء السفلي من اتفاقية التنوع البيولوجي أو حليمة الاثني عشر. يصعب إزالة هذه الأحجار المسجونة من خلال استخراج السلة. يمكن تجزئة هذه الأحجار عن طريق تفتيت الحصوات الباليستية الهوائية أو تفتيت الحصوات بالليزر هولميوم تحت منظار الكلية. وقد اقترح عدد متزايد من التقارير أن الخيط الأولي لاتفاقية التنوع البيولوجي ممكن وآمن^20,21. خضع معظم المرضى في هذه الدراسة لخياطة أولية لاتفاقية التنوع البيولوجي وحصلوا على نتائج ممتازة. ومع ذلك ، في حالات قليلة ، لا تزال هناك مؤشرات لوضع أنبوب T للصرف ، مثل المرضى المسنين والمرضى الذين يعانون من العديد من الحجارة ، والحصوات المتبقية المشتبه بها ، وذمة وتضيق اتفاقية التنوع البيولوجي السفلي ، أو التهاب القناة الصفراوية الحاد. بالنسبة للمرضى المسنين ، قد يكون من الصعب تحمل ظروفهم الجسدية مخاطر المضاعفات المحتملة لتسرب الصفراء بعد العملية الجراحية. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من حصوات متعددة أو حتى حصوات متبقية مشتبه بها ، يحتفظ تصريف الأنبوب T بالجيوب الأنفية لتنظير المرارة في المستقبل. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التهاب الأقنية الصفراوية الحاد ، غالبا ما يكون هناك وذمة في الجزء السفلي من اتفاقية التنوع البيولوجي ، ويساعد الاحتفاظ بالأنبوب T في تصريف الصفراء وتحسين انسداد القنوات الصفراوية.

اقترحت هذه الدراسة الأساليب الجراحية والمعالم التشريحية الرئيسية ل LCBDE في المرضى الذين لديهم تاريخ سابق من جراحة القناة الصفراوية ، ولخصت الإجراء في عملية مبرمجة. الإجراء ، بناء على هذه الأساليب الجراحية والمعالم التشريحية الرئيسية ، ينطبق بشكل عام على المرضى الذين خضعوا لطرق جراحية مختلفة سابقا ، بما في ذلك OC و OCBDE و LC و LCBDE وفغر المرارة الصائم. الحد من هذه التقنية هو أنه من الصعب التعامل بشكل كامل مع حصوات القناة الصفراوية داخل الكبد متفوقة. في الختام ، يمكن أن يؤدي إتقان هذه الأساليب الجراحية والمعالم التشريحية الرئيسية إلى تحسين سلامة LCBDE في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة القناة الصفراوية ، وتعزيز الشفاء السريع ، وتقليل مضاعفات ما بعد الجراحة ، وتقصير منحنيات التعلم للجراحين ، وزيادة تعزيز تطبيق تقنيات المنظار في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة القناة الصفراوية لإعادة استكشاف القناة الصفراوية.

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

تم دعم هذا العمل بمنح من مؤسسة البحث العلمي الطبي بمقاطعة قوانغدونغ (رقم A2021091) ، وصناديق البحوث الأساسية للجامعات المركزية (رقم 21622312) ، ومشروع البحث الأساسي والتطبيقي لبرنامج البحث الأساسي في قوانغتشو (رقم 2023A04J01111) ، ومشروع البناء التخصصي الرائد - الجراحة العامة لأول مستشفى تابع لجامعة جينان (رقم 711003) ، والمؤسسة الخاصة لتطوير البحث العلمي التابعة لمستشفى شوند التابع لجامعة جينان (رقم 202101004).