胸郭出口症候群の治療のための経腋窩第一肋骨切除術

ここでは、腕神経叢、鎖骨下静脈および動脈の圧迫によって引き起こされる胸郭出口症候群の治療のための第一肋骨の経腋窩切除のプロトコルを提示する。

胸郭出口症候群(TOS)は、生産性の著しい低下を引き起こす一般的な障害です。経腋窩第一肋骨切除術(TFRR)プロトコルは、TOSでトラップされた神経血管構造の減圧に使用されています。他の外科的処置の中で、TFRRの利点は、再発率が最も低く、美容上の結果が優れていることです。TFRRの欠点は、狭くて深い作業廊下を提供し、血管制御の取得を困難にすることです。

斜角筋三角形の腕神経叢、鎖骨下動脈、または静脈の圧迫は、臨床的に胸郭出口症候群(TOS)として知られており、Peetらによって最初に報告^{されました1。}胸郭出口症候群は、根底にある病因に基づいて、神経原性(NTOS)、動脈性TOS、および静脈TOSに細分^{されます1。}NTOSの患者(TOS症例の93〜95%)は、痛み、しびれ、および同側の脱力感を呈します。静脈TOS(3〜5%)の患者は静脈血栓症を呈し、動脈TOS(1〜2%)の患者は動脈血栓塞栓症および虚血を呈する。TOSの保存的管理には、薬物療法と理学療法が含まれ、TOS症例の最初の選択肢です。外科的治療法には減圧処置が含まれ、保存的管理^{が失敗した後に}実行されます2。減圧術には、経腋窩第一肋骨切除術(TFRR)、鎖骨上第一肋骨切除鞘屯口切除術(SFRRS)、斜角骨切除術(鎖骨上または経腋窩による第一肋骨切除術なし)、後方アプローチ第一肋骨切除術(PA-FRR)³があります。経腋窩第一肋骨切除術は、1966年にRoosらによって報告された技術であり、TOS ^4,5の治療に有効な方法である。TFRRの主な目的は、最後の頸部肋骨と第1胸部肋骨を完全に除去し、その下にある神経血管束を減圧することです。

血管TOS(VTOS)はCT血管造影、カラーデュプレックスUSG、動脈造影または静脈造影で診断されますが、NTOSはX線、電気診断検査(針筋電図検査)、カラーデュプレックスドップラーUSG、および子宮頸部MRIで診断されます。理学療法士と精神科医の相談は、術前に他の障害を除外するために取得する必要があります。前斜角筋へのリドカイン注射による症状の緩和は、NTOS患者の診断と外科的利益の予測のための良い指標でもあります⁶。

この研究は、ヘルシンキ宣言および地元の臨床倫理委員会(2018/09)に従って実施されました。

1.身体検査

注:TOSを診断するための刺激的なテストを 図1に示します。

1. アドソンテスト(斜角形テスト、 図1A)では、患者の肩をわずかに外転させ、少し伸ばして外旋させ、橈骨脈拍を触診します。患者の頭を後方に伸ばし、テストされた肩に向かって回転させます。患者に息を吸い、息を止めるように頼みます。
   1. 頭を側方に回転させることで症状が解消する一方で、橈骨脈拍の再発または消失が起こる場合は、検査が陽性であると考えてください。
2. 肋鎖骨装具テスト(図1B)では、患者の腕を後ろに持ってきて、同側側の患者の肩甲骨を押し下げて引っ込めます。脈拍を確認してください。橈骨脈拍が消えたり、症状が再現されたりした場合、検査は陽性と見なされます。
3. 過外転検査(図1C)では、患者の腕をわずかに伸ばし、橈骨動脈を触診します。腕を90〜180°外転させます。陽性検査は、ベースラインから新しい位置までの橈骨動脈の脈拍の減少です。
4. Roos(East)テスト(図1D)では、座位または立位でテストを実行します。患者の肩を90°外転させ、外旋させ、肘を90°曲げます。肘は正面の平面の少し後ろにある必要があります。患者に3分間手を開閉してもらいます。
   1. 患者が腕の重さ、虚血性痛み、脱力感、または手のしびれやうずきを経験した場合は、検査が陽性であると考えてください。手の変色もテストに意味があります。
      注:VTOS症例では外科的治療が最初の選択肢ですが、NTOS症例では3か月の保存療法後に外科的治療が行われ、日常生活、仕事、睡眠の質は改善されません。

2.術前の臨床的および電気診断的評価

1. 外科的治療による臨床的改善の評価のために、身体検査、筋電図所見、および日常生活の症状と社会的および心理的な術前期間に関連するQuickDASH(Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf)質問票で臨床所見を行います。
2. 複合運動活動電位 (CMAP)、感覚神経活動電位 (SNAP)、神経伝導速度 (NCV) と F 波潜伏時間を測定して、術前の EMG を決定します。市販のEMG / NCV / EP測定システム(日本光電ニューロパック2など)を使用して記録を行います。

3.経腋窩第1肋骨切除術(段階的)

1. 0.6 mg / kgの臭化ロクロニウム、0.05 mg / kgのミダゾラム、および1〜2 μg / kgのフェンタニルを含む標準的な麻酔導入プロトコルを使用して麻酔を行います。.
2. メンテナンスのためにチオペンタールナトリウムを6 mg / kgで投与します。.

4.患者の体位(図2)

1. 患者を外側褥瘡の位置に置いた後、腕を巻き、持ち上げて90°の外転位置で吊るします。必要に応じて、術後の合併症を防ぐために、3〜5分ごとに牽引力を減らします。
2. 局所滅菌には、10%滅菌ポビドンヨードの溶液を使用してください。.腕、腋窩、胸をドレープします。汚染を防ぐために、体の残りの部分に滅菌シートを使用してください。

5.最初の肋骨に到達する

1. 手術器具の使用は、 図3 と 材料表に示されています。
2. 胸筋から前方に伸びる腋窩の生え際の下に横方向に、広背筋から後方に5〜7cmの長さで切開します。
3. 皮膚、皮下組織、筋膜を横切って、前胸壁に到達します。
4. 鈍い解剖を使用して最初の肋骨に到達します。

6.筋肉や筋膜から最初の肋骨を解放する

1. 最初の肋骨の上にある筋膜を突き刺し、肋骨の上側にある骨膜を解剖します。肋骨の下端を周囲の筋肉から鈍く解剖し、単極焼灼と肋骨ラスパティリーを使用します。
2. 胸骨接合部の肋鎖骨靭帯と後肋骨接合部の角肋骨まで肋間筋を分割します。
3. 第1肋骨の上縁で、前斜角筋を前方に、斜角筋中斜角筋を後方に露出させる。湾曲した鉗子を前斜角筋と中斜角筋の下に置き、神経血管束から最も遠い第1肋骨の上の挿入レベルで筋肉を切断します。

7.第1肋骨または頸椎肋骨の除去

1. 胸骨肋骨接合部前方で第1肋骨の切除を開始します。まず、上端から回し、次に下端から回して、胸骨からリブカッターを使用して切除します。神経血管構造が保存されていることを確認してください。
2. その後、肋骨の後部を切除し、肋骨の角度から遠位に位置する部分を分節化します。したがって、肋骨切除を完了します。
3. 頸椎肋骨を周囲の組織から完全に解放した後、横突起の関節面が見られるまで肋骨を切除して分節します。

8. 術後期間

1. 術後、胸部X線検査を行い、気胸などの合併症を除外します。
2. 問題のない症例では、術後1日目に胸腔ドレーンを取り除きます。
3. 術後の痛みには、非ステロイド性抗炎症薬、麻薬性鎮痛薬、筋弛緩薬を使用します。
4. 術後早期に、手術側の腕の動きを調べます。術後最初の2か月間は理学療法を継続します。
5. 手術側で消耗する活動を行わないように患者にアドバイスします。.

9.術後の臨床的および電気診断的評価

1. 外科的治療による臨床的改善の評価については、身体検査の臨床所見、EMG所見、およびQuickDASH(Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf)アンケートを比較します 日常生活の症状と社会的および心理的な術前および術後(3か月)期間。
2. 複合運動活動電位(CMAP)、感覚神経活動電位(SNAP)、神経伝導速度(NCV)とF波潜時を測定して、術前および術後のEMGを比較します。市販のEMG / NCV / EP測定システム(日本光電ニューロパック2など)を使用して記録を行います。
3. 術後に身体検査を行い、痛みと感覚異常を評価します。

臨床転帰
この研究には合計15人の患者が含まれていました。.3人の患者(20%)が男性で、12人(80%)が女性でした。.患者の平均年齢は30.6±8.98歳でした。.男性参加者全員、女性参加者5名は肉体労働者であった。NTOS群の最も一般的な訴えは、腕と前腕の痛みとしびれ、握力の低下と歯茎下部萎縮でした。術後の臨床フォローアップでは、患者は感覚異常と痛みの重症度、全体的な満足度、活動、および作業状況について質問されました。QuickDASHスコアとEMG値は、術前と術後に評価されました。術前および術後のEMG測定値の比較を表 1、 表2、図 4、図 5 、 および図6に示します。術前と術後のQuickDASH⁷の間に顕著な臨床的改善が見られました。

6か月後の術後検査では、再発または手術の失敗について評価されました。再発率は、異なるケースシリーズ⁸で6〜54%であることが指摘されています。ここでの研究では、手術側の患者の6%(n = 1)に6か月の手術後に再発が観察されましたが、患者の20%(n = 3)がフォローアップ(4〜12年)で側側でTOS症状を報告しました。

すべての患者は術後2〜5日目に退院しました。罹患率は5〜40%であることが指摘されており、気胸、感染症、神経損傷(長胸神経、頸部交感神経鎖、腕神経叢の根)、血胸、手術野の血腫、およびリンパ液漏出が含まれます。これらの合併症は一時的なものであることが多く、数日以内に解消します。赤字が長く続くと、外科的介入が必要になることがあります。

電気診断の結果
術前に、F波中央値の潜伏期間は、非患側と比較して罹患側で著しく延長した。尺骨F波の潜伏期間に両側で有意差は認められなかった。複合運動活動電位(内側前上腕皮膚)、感覚神経活動電位(尺骨)、神経伝導速度(運動振幅中央値)の値は術後に有意に増加した。筋電図所見は術後の臨床的改善と相関している⁷。

図1:胸郭出口症候群の誘発的検査。 (A)アドソンテスト。(B)肋鎖骨装具テスト。(C)過外転テスト。(D)ルース(東テスト。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図2:患者のポジショニングに使用される手術位置。この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図3:手術に使用した手術器具。この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図4:各患者の内側前腕皮膚(MAC)神経作用ポタンタルの術前および術後値の比較。 青:術前データ;赤:術後のデータ。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図5:各患者の尺骨神経感覚反応の術前および術後の値の比較。 青:術前データ;赤:術後のデータ。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図6:各患者の運動行動振幅応答の中央値の術前および術後値の比較。 青:術前データ;赤:術後のデータ。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

表1:術前の上肢の正中神経F反応と尺骨神経F反応の比較。

表2:電気生理学的測定の術前および術後の比較。

ビデオ:経腋窩第一肋骨切除術を段階的に行う。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

TFRRは、TOS ^9,10,11の治療に最も使用される外科的技術です。TFRRの利点は、腋窩に隠れた切開があり、手術野に到達するために筋肉を切断する必要がなく、より良い美容結果が得られることです。その欠点は、作業スペースが比較的狭くて深いことです。動脈TOS治療に好まれる鎖骨上アプローチは、鎖骨下動脈の損傷リスクを低くします¹²。鎖骨下静脈は、静脈TOS治療に一般的に使用される鎖骨下アプローチで追跡され、後外側FRRは主に再発性^TOS13,14の治療に使用されます。

Sheethらによる腕神経叢の鎖骨上新生術の無作為化研究では、TFRRが他の外科的技術よりも優れた外科的転帰をもたらすことが指摘されました¹⁵。別の研究では、TFRRで治療されたNTOS症例、鎖骨上FRR+鞘腫切除術で治療された症例、および鱗片切除術のみで治療された症例を比較し、臨床的改善率はそれぞれ60-92%、64-86%、および63-80%であった。手術転帰に有意差は認められなかったが、TFRR 10、16、17、^18、19で治療された症例では再発率の低下が認められている。

リトラクターは、狭い視野での神経血管構造への損傷を避けるために、慎重に前後方向に使用する必要があります。斜角筋の三角形は、両側に前斜角筋と中斜角筋があり、基底側に第1肋骨があります。鎖骨下動脈と腕神経叢は斜角筋の三角形を通過し、斜角筋静脈は斜角筋の三角形を通らず、前斜角筋の前方を通過します。第1肋骨を下方に引っ込め、中斜角筋を第1肋骨への付着点で切断する。前斜角筋と中斜角筋を切断した後、第1肋骨の上縁に沿った筋膜と軟部組織は、胸骨から椎体後方の前方に解放されます。この例示の症例には必要ありませんが、前鎖骨靭帯と鎖骨下筋の分割が必要な場合があります。収縮は、神経血管構造が存在する斜角筋三角形の頂点に向かって避けるべきです。術中神経損傷は、横隔神経損傷による横隔膜の煩傷、長胸神経損傷による肩甲骨の翼、肋間神経損傷による腕のしびれなど、重篤な障害を引き起こすことがあります。第1肋骨の下縁は胸膜から穏やかに解放されます。意図しない胸膜開通の場合は、血胸や気胸を防ぐために胸腔チューブを配置する必要があります。再発の最も一般的な原因は肋骨の後部の一部を残すことであるため、最初の肋骨を完全に切除する必要があります。この処置中、特に後方では、肋間静脈に損傷を与えるリスクがあります。肋間静脈からのにじみ出は、電気焼灼ではなくタンポナーデによって止められ、腕神経叢を損傷して術後の原因となる可能性があります。

TFRR技術の手術廊下は狭いため、作業領域を清潔にし、術後の血腫を防ぐために止血が重要です。閉鎖中に、ヘモバックドレーンを配置することができます。

結論として、TOSの症例に使用される外科的治療法の中で、TFRR法は、優れた外科的転帰とより低い再発率を備えたユニークな治療法です。この手順の主な制限は、VTOS症例で血管再建の選択肢が制限されることです。

何一つ

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