未破裂前方循環動脈瘤の外科手術用クリップの連結のための低侵襲親指サイズのPterional開頭術

動脈瘤クリッピングのための低侵襲性の親指サイズのpterional開頭術は、全国平均に比べて低いコストで、より短い入院で私たちの患者を与えています。

頭蓋内動脈瘤クリッピングのための低侵襲性の外科的アプローチは、入院、手術用罹患率、治療費の長さを低減し、患者の転帰を改善することができます。我々は前方循環動脈瘤の主要な第三脳血管センターで行い、全国入院患者のサンプル（NIS）から経年マッチしたデータセットと結果を比較するための低侵襲性pterionalアプローチで我々の経験を提示します。 2008年8月から2012年12月に、患者の年齢の≤55年の22科目動脈瘤のクリッピングは、同じデュアル交わりのトレーニングを受けた脳血管/血管内神経外科医によって行われました。一人の患者（4.5％）は一過性術後合併症を経験しました。 22人の患者の18は、フォローアップのイメージングのために戻され、22ヶ月の平均期間を通る再発はなかったです。 2008年から2010年のNISデータベース内の検索は、また年齢の≤55歳の患者のために、unruptの外科用クリップの連結のために1341の入院をもたらしましたured脳動脈瘤。低侵襲性の親指サイズのpterional技術を用いて、当院での滞在と病院費用の入院の長されたほぼ半分にNISの（滞在の長さ：3.2 5.7対日、入院費：52779ドル対101882ドル）。低侵襲性の親指サイズのpterional開頭術は未破裂中小supraclinoid前方循環動脈瘤の良好な露出を可能にします。キーくも膜下水槽と一定両手顕微技術から脳脊髄液ドレナージは、開創サイトで挫傷、ローカライズされた静脈梗塞、および術後の脳浮腫を引き起こす可能性がリトラクターの必要性を回避します。技術のセットを利用することで、全国平均に比べて低いコストで、より短い入院で私たちの患者を与えています。

外科用クリップの連結は、脳動脈瘤の治療の主力であったが、最近、低侵襲性血管内の技術によって主に取って代わられている。 未破裂脳動脈瘤の国際研究（ISUIA-1とISUIA-2）、および国際含め^1,2臨床試験くも膜下動脈瘤トライアル（ISAT）は 、外科手術用クリップライゲーションに比べて血管内治療と、より低い罹患率および死亡率、入院期間の長さを短くし、より低い全体の費用を示した^{。3 - 5}しかし、血管内治療後の高い動脈瘤の再発率がにつながっています患者への累積リスクの検査は、外科手術用クリップのライゲーションに比べて^。3,4外科的治療は、特に血管内の手段で治療が困難であってもよい形態を持って前方循環動脈瘤のために、動脈瘤の治療のための重要な様式のままです。

血管内デバイスの進歩とは異なり、手術技術のいくつかの進歩が最近行われています。外科的治療は、低侵襲性にする技術は前方循環動脈瘤および動脈瘤クリッピングの間に脳に外科的外傷を最小限にする」retractorless手術"の眉毛切開と組み合わせ眼窩上開頭術が含まれている^{6 - 8}これらの侵襲性の低い外科的アプローチは、病院の長さを減少させることができます滞在、外科的罹患率、治療費、および患者の予後を改善する^。9

ここでは、主要な第三脳血管センターで行わ前方循環動脈瘤のためpterionalアプローチを使用して未破裂脳動脈瘤の外科手術用クリップの結紮に低侵襲性アプローチの経験を提示し、加齢に伴って結果を比較全国入院患者のサンプルからのデータセットを一致（NIS ）。外科的技術が検討されます、患者の準備、脳緩和、シルビウス裂の解剖、および閉鎖を含みます。術後ケアおよび排出要件も概説します。

注：前にこの手順を実行するには、すべての必要な機関の承認と患者の同意を得ます。

1.手術手技

1. 全身麻酔で患者を誘導します。
2. 血圧モニタリング用ラジアル動脈ラインを配置します。
3. 手術室のテーブルの上に仰臥位で患者を配置します。
4. ヘッドはpterional開頭ための標準的な技術を用いて、メイフィールドヘッドホルダーにクランプされた後、ヘッドが60度に配置された前 - 交通動脈瘤を除いて、天井に向かって同側にヘッドを30°-45°を配置大脳縦裂の両端のより良い視覚化のために可能にします。
5. 首の正中線を配置し、脳浮腫を予防し、その後、最高点、これを同側頬骨を配置するために頭を拡張するために頚静脈還流を最大化するために前方に翻訳前頭葉緩和とエルが可能になります開創器を使用することなく、解剖時の軌道屋根からevation。
6. 標準pterional頭皮切開の準備のために髪をクリップ。ヘアラインの後ろに2インチのストリップに約1を使用します。
7. 無菌皮膚をプリパレーションとケアの標準に応じて手術領域をドレープ。
8. 約3mm前方耳珠および頬骨の優れたエッジのレベルでそれを終了耳珠に向かって後方と下方に緩やかな曲線とヘアラインの後ろの頭皮の正中線から延びるpterionalアプローチのための標準的な曲線状の頭皮の切開を行います。優れた時間的な線の上と頭筋のレベルでの筋膜に頭蓋骨までこの切開を行います。
9. バイポーラデバイスで頭皮止血のための電気焼灼を使用してください。
10. ボビーモノポーラ電気メス装置を用いて頭蓋骨に頭筋を削減。
11. に取り付けられた頭筋を維持する筋肉皮弁を上げます今の頭皮の下面。フィッシュフックは頭筋がモノポーラ電気メスと骨膜エレベーターの組み合わせを使用して、頭蓋骨から上昇した後、フラップを裏返すために使用されます。
12. 顔面神経の損傷を避けるために、頭皮と筋膜とsubfacsial脂肪パッドを維持、Metzenbaumはさみを使用して、筋肉皮弁の下面から無血管平面内で逆筋膜下切開を行います。
13. 「スター」fishhooksでpterional領域を露出するために後方および下方に頭筋を固定します。
14. 湿ったガーゼで湿った筋肉皮弁のすべてのコンポーネントを保管してください。
15. サイドカットドリルのフットプレートが、この穴に挿入した後、サイドカットドリルを使用することができるように、2ミリメートルの切断バリでの計画開頭手術の後、大部分の側面に単一の時間的、5mmのバリ穴を開け親指サイズ（約3×4センチ）腎臓形開頭CENTEを除去するためのフットプレート付きプテリオン周りに前方に赤。
16. 第1ペンフィールドを使用して、プテリオンのすべての側面に硬膜を分離し、静かに離れて硬膜を貫通し、皮質の損傷を引き起こす危険性を最小限にするために掘削された骨表面からの硬膜を撤回アシスタントを持っています。
17. ドリルでプテリオンを削除します。前方に、軌道屋根の優れたおよび横方向の側面が滑らかであり、subfrontal露出を最大化するために、軌道に入ることなく、骨の外側皮質テーブルまで平坦化されるまで、内側、上眼窩裂の硬膜までドリルを露出させ、ドリルビットまたは手持ちLempert骨切断装置のいずれかを使用して、内側の暴露を妨げる骨の任意の小片を削除しています。すべての軟部組織および骨表面の優れた止血が硬膜を開く前に、必要に応じてelectrocaurteryと骨ワックスを使用して、脳の解剖や動脈瘤の露光中に硬膜内空間に滴下血液を回避するために得られていることを確認してください。
18. 静かに硬膜を上げ、硬膜を貫通した後、プテリオンの塩基との硬膜中の「C字形」の開口部を作成するために硬膜はさみを使用する11番メスを使用しています。その近位シルビウス裂とsubfrontal地域の他の方法で曖昧な視覚化あろう冗長硬膜チラシがなくても、軌道の外側皮質骨に対して平ら硬膜を固定します。これは、頭皮に硬膜をタックSurgilons 4-0縫合糸を用いて行うことができます。

2.脳リラクゼーション

1. 麻酔は、血圧が利尿を許容することに同意した場合、脳をリラックスして骨弁除去の時にマンニトール25〜50 gを得。
   注：これは、利尿が発生するための時間を可能にし、最終的には、解剖時に重力に依存する脳の収縮を最大限にするために、脳をリラックスします。
2. わずかhypercapneaを達成するために30〜35ミリメートルHgの間の呼吸終期のpCO _2を保管してください。注：これは、安全に、脳のリラックスとMAを可能にします解剖時に重力依存脳の収縮をximize。
3. 希望の脳の緩和が達成されるまでinteroptic、頸動脈光学、および頸動脈 - 動眼水槽にくも膜水槽を開き、辛抱強く吸引CSFによって脳の緩和を促進するために、脳脊髄液（CSF）を避難させます。
   注：これは典型的には約1分かかります。何腰椎ドレインは、この技術では必要ありません、それは劇的に外科的回廊を開きます。

3.シルビウス裂解剖

1. 無菌技術を使用して、フィールドに、マウスピースを術中顕微鏡を持参してください。また、両手器用さを最大化し、外科医の腕や手の疲労を防止するために、無菌フィールドに腕をサポートした手術用椅子を持参。
   注：マウスピースは同時に眼の作品を見ながら、外科医は口で顕微鏡を移動させることができるように立体裁断前に調整する必要があります。
2. 解剖を行います。
   注：について動脈瘤を伝える前方には、何のシルビウス裂郭清は必要ありませんし、最小限の（唯一の極端な場合2〜3ミリメートル、これはまれである）のみsubfrontal解剖を使用して必要とされていない状回の直筋切除することです。 （後部交通動脈を含む）他のすべてのsupraclinoid前方循環の動脈瘤の場所はsupraclinoid内頸動脈、その枝（後部が通信および脈絡膜動脈を前方）、内頸動脈の末端、A1とM1を露出するために、<1cmの近位Sylivan割れ目郭清を必要とします起源、およびそれぞれの分岐に対して遠位、近位A2とM2セグメント。総シルビウス裂の露出はダイムサイズ（1センチ×1センチメートル）と全く脳のリトラクターが報告された症例のいずれにも使用されなかったありました。重力に依存する脳の緩和は、前述の領域に外科手術用クリップの連結を実行するために必要な軟組織構造と血管系の優れた露光のために十分でした。
3. 両手manipulaを使用外科的microinstrumentsとンを静かにこの露光により、必要に応じて機器のハンドルまたは吸引装置のエッジに脇脳組織を保持し、くも膜廊下を開きます。
   注：筆頭著者の好みは、非利き手で、鋭い解剖のための鈍的切開またはmicroscissorsため利き手バイポーラbayonettesに4 - フランスFukishima吸引チップを使用することです。湿らTelfaストリップは皮質損傷を防ぐために、操作部位で脳の表面上に配置されます。 Cottonoidsは、多くの場合、脳の表面に付着し、解剖の進行に伴い、軽度の皮質の損傷を引き起こすことなく、より深く、容易に進めることができません。
4. 範囲を調整し、フィールドに両手を維持しながら、必要に応じて長さを集中し、頻繁に手術用顕微鏡にマウスピースを使用してください。
5. 外科的回廊とCの自由な可視化を維持するために、非利き手で最も頻繁に吸引を使用して、標準的な方法で動脈瘤を確保SF。
6. クリップを配置した後、流れを確認し、慎重に動脈瘤のネックと親血管を調べるために、フローの停止だけでなく、流入流出血管を確認するために、動脈瘤ドームの術中ドップラーを行います。我々は、動脈瘤および流入、流出、または動脈瘤の首を完全に可視化することができないか、術中ドップラーとの懸念があるそれらのクリップされた動脈瘤を通信するための前方術中デジタルサブトラクション血管造影（DSA）を確保します。多数の動脈瘤クリップを動脈瘤の頸部を再構築するために使用される場合、クリップは可視化を妨害することができるので、術中DSAは、インドシアニングリーン（ICG）血管造影法よりも好ましいです。注：動脈瘤がしっかり切り取られた後、顕微鏡視野から除去され、生理食塩水で灌注脳が閉鎖後pneumocephalusの量を最小限にします。
7. ドップラーで動脈瘤の閉塞のためのクリップを検査した後、動脈瘤のドームは、穿孔ウィットあります haの22 G針が静脈内チューブ、10 mlシリンジおよび動脈瘤の閉塞を確認するために吸引し、手動で吸引に添付します。
8. 4-0 surgilonでネイティブ硬膜をReapproximateと水密閉鎖を適切に得ることができない場合は、合成硬膜代替でカバー。
9. ケアの標準あたりの金属メッキシステムで骨プレートを固定します。
10. 組織が治癒した後に、化粧品として喜ばないであろう2の間にスペースを回避するために、ネイティブの骨に対する骨フラップフラッシュの正面端を固定します。
11. 中断2-0ビクリル縫合糸で頭筋の筋膜をReapproximate。優れた時間的なラインにreapproximateする前頭金属板に2-0ビクリルステッチと頭筋の上部を固定します。
12. 3-0ビクリル縫合糸を使用してガレアをReapproximateやステープル、ナイロン、またはプロレンのいずれかを使用して標準的な方法で頭皮を閉じます。外科医の好みごとに滅菌包帯のドレス。

1. 治療後の集中治療室に患者を認めるとすぐに鎮静または全身麻酔は、典型的には、抜管の6時間以内に、これを行うには十分にオフに着用しているように看護スタッフと動員。
2. 看護スタッフによる任意の懸念があった場合に自宅に安全に排出するために患者を評価するために、術後初日を開始するために、物理的および作業療法を注文。
3. 唯一の経口薬、独立して、排尿独立ambulating、および経口食物摂取を許容して制御痛み：基準が満たされている患者を放電します。

現在、私たちの施設で150人以上の動脈瘤は、毎年扱われます。 2008年8月から2012年12月に、年齢の患者の≤55年にsupraclinoidal動脈瘤のためにこの最小侵襲性の親指サイズのpterional開頭技術を用いて22科目動脈瘤のクリッピングは、この技術を開発し、同じデュアル交わりのトレーニングを受けた脳血管/血管内神経外科医（EMDによって行われました）（ 表1）。以前の試験は血管内治療、したがって、より悪い結果では、この時代の結果、上記患者における動脈瘤の外科的治療は、55よりも古い少数の患者が当院で外科用クリップライゲーションで処理されていることが示されているように、この年齢層を選択しました。

右側のみMCAの動脈瘤の治療を受けた一人の患者（4.5％）が術後合併症を経験しました。左上肢の動きを減少させ、右MCAの分布の虚血性変化を認めたに起因するヘッドCTスキャンを得ましたクリップライゲーションまたは一時血管攣縮時の血栓塞栓事象に最も一致分岐。患者は、物理的および作業療法で改善し、2ヶ月のフォローアップでベースラインでした。 22人の患者の18は、フォローアップのイメージングのために戻され、22ヶ月の平均期間を通る再発はなかったです。

全国平均を表現す​​るために、我々は2008から2010に全国入院サンプル（NIS）を利用し、NISは、米国のnonfederal病院にすべての入院患者の入院の約20％を占めて退院データベースです。私たちは、医療研究品質の医療費と利用プロジェクト（メリーランド州ロックビル）のために代理店からのNISデータベースを得ました。 NISの設計に関する詳細情報は、http://www.hcup-us.ahrq.govで入手できます。

未破裂脳動脈瘤のクリッピングのための入院は、クロスマッチング国際ClassiてNISから収集しました脳動脈瘤の（39.51）クリッピングするための手順コードと未破裂脳動脈瘤（437.3）のための疾患（ICD-9-CM）診断コードのfication。動脈瘤のクリッピングに使用されるICD-9-CMコードは、以前に研究され、検証された^{10 - 16を}社内のデータセットでケースを年齢と一致するように、年齢の55歳未満の患者のみが、含まれていました。私たちは「くも膜下出血」（ICD-9-CM 430）と「脳内出血」（ICD-9-CM 431）を有する患者は除外しました。年全体での総入院費の比較では、各年の3％の年間インフレ率を仮定して解析して調整料を使用していました。

未破裂脳動脈瘤の外科手術用クリップの連結のための1341入院を同定しました。低侵襲性の親指サイズのpterional技術を用いて、当院での滞在と病院費用の入院の長さは、マンホイットニーU検定を使用して、NISと比較しました。両方アウトカム指標は大幅に全国平均（ 表2）と比較して、我々の施設で減少しました。

表1：内部データセット患者の特徴

表2：全国入院サンプルと比較して内部データセット（NIS）

血管内技術は、より安全でより効果的になるように、この役割は過去数年間で減少したが、頭蓋内動脈瘤の外科用クリップの連結は、動脈瘤の特定の種類の治療に関連する重要なオプションのまま。血管内治療は、脳動脈瘤の手術を超えている、まだ血管内治療後の高い再発率は、失敗した血管内治療から動脈瘤の再発後の外科的治療のための臨時の必要性は、特定の形態は、ステント留置を必要とする血管内治療に高いリスクを行うと、いくつかの最近の文献は、累積の見直し血管内治療は、外科的治療のためのより高いのリスクは、すべてのは、動脈瘤の治療に関連する外科手術用クリップの連結を維持する^。17

subfrontalアプローチは、下垂体の病変について、最初1908年にクラウスによる一方的なアプローチとして説明し、その後、ダンディとホイヤーによって変更され、視神経管。1933年^18は 、Dottは、動脈瘤をクリッピングするためにこのアプローチを使用していました^。19をこの技術によって、最小限の脳曝露と脳のリトラクターのための最小限の必要性と鞍上の領域に全体のアクセスがあります。ダンディ以降Yasargilが変更され、動脈瘤の通信前方クリップするこの技術を使用していました^。20,21他の多くの神経外科医は、異なる用語によってそれを説明するこの手法を変更した血管に到達するだけでなく、このアプローチを使用しているだけでなく、前方頭蓋底病変。アル·Meftiとフォックスはsupero横軌道暴露に眼窩上アプローチを変更しました^。22これは、横方向と優れた眼窩壁を含むように眼窩上開頭術を拡張します。このアプローチは、軌道と頭蓋骨ベースの腫瘍のためだけでなく、複雑な前方循環動脈瘤クリッピングのために使用しました。脳神経外科の進歩は、開頭のサイズと露出化粧品の利益のためだけでなく、Cを回避するだけでなく反映されていますそのような硬膜外血腫、意図しない皮質損傷、脳の退縮、および室内空気への曝露時間としてomplications。

ヴァンリンダートら 。眼窩上鍵穴アプローチによってクリッピングで処理した197動脈瘤の合計139人の患者のシリーズを報告した。本研究では¹⁸の暴露に関連する合併症は報告されていない、唯一の4人の患者は、クリッピング中に動脈瘤破裂を経験しました。破裂動脈瘤の切開や脳後退によるクリップアプリケーション、およびないの結果に起因するものでした。著者らは、多数の動脈瘤を安全に同じ手順でクリップと反対側の動脈瘤を安全に到達することができることができることを説明します。ペトラグリアらは subfrontalアプローチにより、クリッピングで処理した前交通動脈瘤と28人の患者のシリーズを報告した^。8彼らはに比べて安全で、より少ない合併症にこの技術を説明します伝統的なpterionalアプローチ。

鍵穴眼窩上アプローチに関連する制限の一部は次のとおりです：（1）鍵穴が常に同じ解剖学的位置で実行されていません。小さな切開と開頭術は、動脈瘤の向きと骨構造を示しているMRIやCT再構成との良好な術前計画を立てる必要があります。このように切開し、開頭術が必要で、各患者の解剖学的構造のために個別化されます。 （2）機器や光の方向は、同一平面上にある必要があり、ターゲットのより良い可視化を可能にする特殊なクリップが必要な場合があります。 （3）pterionalアプローチと比較して、任意の化粧品の利点を相殺してしまうことがあり前頭洞の開口部のより高いリスクがある^。23（4）よく訓練された血管の神経外科医が必要です。

当院では、前頭蓋内動脈瘤をクリップするシニア著者の（EMD）アプローチは、親指サイズのpterional開頭術を必要とします脳のリトラクターはありません。これは、焦点と開創器なしで脳組織の一定の両手操作を維持するために画角を連続的に再調整するように動作顕微鏡にマウスピースを使用することが重要です。これは、標準的なアプローチより侵襲性の低いと考えられ、多くの術後の合併症を防止し、より高速なリカバリを提供します。私たちは、NISからの全国平均と比較して、これは滞在の短い術後の長さと、低い総入院費に反映されると考えています。

それは私たちの施設で治療を受けた患者はsupraclinoid動脈瘤を持っていたことに留意することが重要です。前方床突起の掘削が大きく開頭および近位動脈制御のための子宮頸部頸動脈カットダウンを必要とするので、我々は説明したクリッピング技術を使用して、内頸動脈の通信を行うセグメントの下に動脈瘤を治療するものではありません。さらに、本研究で扱わ動脈瘤のどれも考えられなかった巨人動脈瘤（> 20ミリメートル）。我々の経験では、これらのより大きな動脈瘤は、典型的には、流入と流出のゾーンを識別するために、バイパスや解剖を可能にするために、より大規模な露出を必要とし、ミニ開頭術でうまく処理されないであろう。また、この小さいサイズの開頭術は、容易に必要なときに、複数のクリップの配置を可能にし、切開またはクリップ配置中に可能な動脈瘤破裂の準備のためにsupraclinoid動脈瘤に関連する親動脈の近位および遠位の制御のための適切な露出を提供していません。これは、アプローチ中に破損することができる皮質表面の不要な暴露を最小限にするために、標準的なサイズの開頭術フラップを使用して回避することができます。また、硬膜下および硬膜外の空間に形成する流体や血液のコレクションのための潜在的なスペースを最小限に抑えることができます。

これは単一施設、単一外科医は、比較的小さなサンプルサイズと後ろ向き研究であることが認識することが重要です。治療はランダムではありませんでした化された、これは選択バイアスの潜在的可能性があります。私たちは、年齢の55歳未満の患者のみでグループを照合することによってバイアスを最小限にしようとしました。高齢の未破裂脳動脈瘤のクリッピングに禁忌であること^。3しかし、NISの制限のために、私たちが私たちの比較で描画することができる結論を制限する、このような動脈瘤の大きさや位置などの重要な交絡因子をコントロールできませんでした知っています全国平均。当院での低コストと滞在の短い長さは、全国平均と比較しても、部分的に制度的資源に起因することができます。動脈瘤の治療のためのケースの大容量を扱うセンターは、おそらく専用のスタッフとプロトコルの標準化されたセットがあります。長期フォローアップ、再発率のコストが含まれており、より良いこれらの制限に対処し、研究の範囲を拡大する作業に戻る前向き無作為化多施設試験。

最後に、この技術は大きくない20未満mmの未破裂supraclinoid前方循環動脈瘤の外科的治療のために報告されていることを強調しています。大きなまたは破裂動脈瘤これらの動脈瘤が頻繁にバイパスし、適正露出のためとくも膜下出血の場合には、より大きな開頭術を必要とするため、本研究で評価されなかった、大きな開頭術があるため、脳腫脹、潜在的な頭蓋骨切除術、および肺葉実質内の出血へのアクセスに必要とされています。この露光は、上記の場所で中小前方循環動脈瘤の低ハントヘスグレードのくも膜下出血の患者に使用してきたが、これらのデータはここで研究されていなかったと外科医が手術で快適度を確立するまで推奨されていません未破裂動脈瘤との最初の露出、。低侵襲性の親指サイズのpterional開頭術は、中小supraclinoid前方循環の動脈瘤の良好な露出を可能にします秒。動脈瘤を伝える前方近づくとさらに、無シルビウス裂の解剖に最小限のは、この開頭で取得することができます。筆頭著者は、首と流入流出血管が容易に識別することができた場合に下方と前方に向い特に、両方の破裂と未破裂前交通動脈瘤に接近したときに非常に効果的であることが、このアプローチを発見しました。この親指サイズの開頭術は、ジャイラス直筋のないシルビウス裂の切開や切除に最小限でsubfrontalアプローチを可能にします。

ことをお勧めし日常慎重に、これらの外科技術を採用し、次第に快適さのレベルに基づいて、そのアプローチにこれらの低侵襲性の少ない組織損傷操縦を組み込んでいない神経外科医。キーくも膜下水槽と一定両手顕微技術から脳脊髄液ドレナージはcontusioを引き起こす可能性がリトラクターの必要性を回避しますNS、ローカライズされた静脈の梗塞、および開創部位で術後脳浮腫。技術のセットを利用することで、全国平均に比べて低いコストで、より短い入院で私たちの患者を与えています。

エリックDeshaiesのはMicroVention、コヴィディエン神経血管、インテグラライフサイエンス社の医師のコンサルタントです。

The authors have no acknowledgments.