Mínimamente Invasiva del pulgar de tamaño pterional craneotomía para la ligadura quirúrgica videoclip de aneurismas de la circulación anterior no roto

Craneotomía pterional del tamaño del pulgar mínimamente invasiva para el recorte aneurisma ha brindado a nuestros pacientes con una estancia hospitalaria más corta a un menor costo en comparación con la media nacional.

Abordajes quirúrgicos menos invasivos para el recorte de aneurisma intracraneal pueden reducir la duración de la estancia hospitalaria, morbilidad quirúrgica, el costo del tratamiento, y mejorar los resultados del paciente. Presentamos nuestra experiencia con un enfoque pterional mínimamente invasiva para aneurismas de la circulación anterior realizados en un importante centro cerebrovascular terciaria y comparar los resultados con un conjunto de datos emparejados edad de la Muestra Nacional de Pacientes Internados (NIS). Desde agosto 2008 a diciembre 2012, 22 recortes de aneurisma electivos en pacientes ≤55 años de edad fueron realizadas por el mismo cerebrovascular / neurocirujano endovascular doble comunión entrenados. Un paciente (4,5%) experimentaron complicaciones postoperatorias transitorias. 18 de 22 pacientes regresaron para obtener imágenes de seguimiento y no hubo recurrencias a través de una duración media de 22 meses. Una búsqueda en la base de datos NIS 2008-2010, también para pacientes de edad ≤55 años de edad, dio 1.341 hospitalizaciones por cirugía clip de ligadura de unruptaneurismas cerebrales ured. Longitud pacientes internados de los cargos de estancia y hospitalarios en nuestra institución mediante la técnica pterional mínimamente invasiva del tamaño del pulgar eran casi la mitad del de NIS (duración: 3,2 vs 5,7 días; los cargos del hospital: $ 52,779 vs $ 101 882). La craneotomía pterional mínimamente invasiva del tamaño del pulgar permite una buena exposición de los aneurismas de la circulación anterior supraclinoideas pequeñas y medianas empresas no rotos. Drenaje de líquido cefalorraquídeo de cisternas subaracnoideas clave y constantes técnicas microquirúrgicas bimanuales evitar la necesidad de retractores que pueden causar contusiones, infartos venosos localizadas, y edema cerebral post-operatorio en los sitios de retractor. La utilización de este conjunto de técnicas ha permitido a nuestros pacientes con una estancia hospitalaria más corta a un menor costo en comparación con la media nacional.

Clip quirúrgico de ligadura había sido el pilar del tratamiento para aneurismas intracraneales, pero recientemente se ha suplantado su mayoría mediante técnicas endovasculares menos invasivos. ^1,2 Los ensayos clínicos incluyendo el Estudio Internacional de aneurismas intracraneales no rotos (ISUIA-1 y ISUIA-2), y de la Internacional subaracnoidea Aneurysm Trial (ISAT) han demostrado una menor morbilidad y mortalidad, la reducción de la estancia hospitalaria, y el costo total más bajo, con el tratamiento endovascular en comparación con pinza de ligadura quirúrgica. ^{3 - 5} Sin embargo, la mayor tasa de recurrencia del aneurisma después de la terapia endovascular ha llevado a la examen del riesgo acumulativo para los pacientes en comparación con pinza de ligadura quirúrgica. ^3,4 El tratamiento quirúrgico sigue siendo una modalidad importante para la terapia de aneurisma, en particular para aneurismas de la circulación anterior que tienen morfologías que pueden ser difíciles de tratar con medios endovasculares.

A diferencia de los avances en los dispositivos endovasculares, pocos avances en las técnicas quirúrgicas se han hecho recientemente. Técnicas para hacer el tratamiento quirúrgico menos invasivo han incluido la craneotomía supraorbital combinado con la incisión de la ceja para aneurismas de la circulación anterior y "cirugía retractorless" para minimizar el trauma quirúrgico en el cerebro durante el recorte aneurisma ^{6 -. 8} Estos abordajes quirúrgicos menos invasivos pueden reducir la duración de un hospital quedarse, morbilidad quirúrgica, el costo del tratamiento, y mejorar los resultados del paciente. ⁹

A continuación, presentamos nuestra experiencia con un abordaje mínimamente invasivo para pinza de ligadura quirúrgica de los aneurismas intracraneales no rotos utilizando un enfoque pterional de aneurismas de la circulación anterior realizados en un importante centro cerebrovascular terciaria y comparar los resultados con una edad igualaron conjunto de datos de la Muestra Nacional de Pacientes Internados (NIS ). La técnica quirúrgica se revisará, Incluyendo la preparación del paciente, la relajación cerebral, disección cisura de Silvio, y el cierre. También se describen los requisitos de cuidado y de descarga postoperatorias.

NOTA: Antes de realizar este procedimiento, obtener toda aprobación institucional necesaria y el consentimiento del paciente.

1. Técnica quirúrgica

1. Provocar el paciente con anestesia general.
2. Coloca línea arterial radial para control de la presión arterial.
3. Coloque paciente en posición supina sobre la mesa de operaciones.
4. Después de la cabeza se sujeta en el soporte Mayfield Jefe utilizando técnicas estándar para una craneotomía pterional, coloque la cabeza 30 ° -45 ° con el lado ipsilateral hacia el techo, a excepción de los aneurismas de la arteria comunicante anterior en el que la cabeza se coloca a 60º para permitir una mejor visualización a través de la fisura interhemisférica.
5. Coloque la línea media del cuello y traducir anterior para maximizar el drenaje venoso yugular para prevenir el edema cerebral y luego extender la cabeza para colocar el hueso malar homolateral al más alto punto esto permite la relajación y el lóbulo frontalevation desde el techo orbital durante la disección sin el uso de retractores.
6. Clip del pelo en la preparación para la incisión del cuero cabelludo pterional estándar; utilizar sobre una franja de dos pulgadas detrás de la línea del cabello.
7. Estérilmente preparar la piel y cubre el área quirúrgica de acuerdo con la norma de atención.
8. Realizar una incisión del cuero cabelludo curva estándar para un enfoque pterional que se extiende desde la línea media del cuero cabelludo detrás de la línea del cabello con una suave curva posterior e inferior hacia el trago acabar con ella acerca de 3 mm anterior al trago y al nivel del borde superior de la zygoma . Realizar esta incisión hasta el cráneo por encima de la línea temporal superior y a la fascia muscular a nivel del músculo temporal.
9. Utilice electrocauterio para la hemostasia cuero cabelludo con el dispositivo bipolar.
10. Cortar el músculo temporal hasta el cráneo usando el dispositivo de electrocauterio monopolar Bovie.
11. Levantar un colgajo miocutáneo mantener el músculo temporal adjunta a lasuperficie inferior del cuero cabelludo por ahora. Anzuelos se utilizan para eversión la solapa después de la músculo temporal se eleva desde el cráneo usando una combinación de electrocauterio monopolar y un elevador perióstico.
12. Realice una disección subfascial inversa en el plano avascular de la superficie inferior del colgajo miocutáneo con tijeras Metzenbaum, manteniendo la fascia y la almohadilla de grasa subfacsial con el cuero cabelludo para evitar lesiones en el nervio facial.
13. Asegure el músculo temporal posterior e inferior para exponer la región pterional con "estrella" anzuelos.
14. Mantenga todos los componentes del colgajo miocutáneo húmeda con una gasa mojada.
15. Perforar un solo temporal 5 mm rebabas hoyos en la cara posterior, la mayor parte de la craneotomía planeado con un corte de rebaba 2 mm, de modo que la placa del pie de la broca de corte lateral se puede insertar en este agujero y luego usar un taladro de corte lateral con una placa de pie para eliminar el tamaño del pulgar (aproximadamente 3 x 4 cm) craneotomía cente en forma de riñónroja alrededor de la parte anterior pterion.
16. El uso de un No. 1 Penfield, separar la duramadre en todos los lados de la pterion y tiene un asistente retraiga suavemente la duramadre lejos de la superficie del hueso que está siendo perforado para minimizar el riesgo de penetrar la dura y causar lesiones cortical.
17. Retire la pterion con un taladro: en sentido anterior, hasta que los aspectos superior y lateral de la cubierta orbital son suaves y aplanadas hacia abajo a la tabla cortical externa del hueso, sin entrar en la órbita, para maximizar la exposición subfrontal; medial, taladro hasta la duramadre fisura orbitaria superior está expuesto y eliminar cualquier pequeñas piezas de hueso que puedan interferir con la exposición medial utilizando una broca o un dispositivo de corte de hueso Lempert de mano. Asegúrese de que la hemostasia excelente de todas las superficies de los tejidos blandos y óseos se ha obtenido para evitar el goteo de sangre en el espacio intradural durante la disección del cerebro y la exposición del aneurisma, utilizando electrocaurtery y cera de hueso, según sea necesario, antes de abrir la duramadre.
18. Elevar suavemente la duramadre y el uso de un bisturí No. 11 para penetrar en la dura y luego usar las tijeras durales para crear una abertura "en forma de C" en la duramadre con la base en el pterion. Asegure la plana dura contra el hueso cortical externa de la órbita sin tener folletos redundante durales que la visualización de otro modo oscuro del proximal Sylvian fisura y la región subfrontal. Esto se puede realizar mediante el uso de suturas 4-0 Surgilons para virar la duramadre en el cuero cabelludo.

Relajación 2. Cerebro

1. Dé 25-50 g de manitol en el momento de la eliminación colgajo óseo para relajar el cerebro si la anestesia de acuerdo en que la presión de la sangre va a tolerar la diuresis.
   NOTA: Esto le dará tiempo para la diuresis a ocurrir y en última instancia, relajar el cerebro para ayudar a maximizar la gravedad retracción cerebral dependiente durante la disección.
2. Mantenga End-Tidal pCO ₂ entre 30 a 35 mm Hg para lograr ligera hipercapnia. NOTA: Esto permitirá de manera segura para la relajación del cerebro y maximize gravedad retracción cerebral dependiente durante la disección.
3. Evacuar el líquido cefalorraquídeo (LCR) para promover la relajación del cerebro mediante la apertura de las cisternas aracnoideos en el interoptic, carótida-óptica, y cisternas carótida-oculomotoras y pacientemente CSF aspiración hasta que se haya logrado la relajación cerebral deseado.
   NOTA: Esto normalmente toma alrededor de 1 min; no se necesita ningún drenaje lumbar con esta técnica y se abre dramáticamente los pasillos quirúrgicos.

3. Sylvian fisura Disección

1. Traiga el microscopio intraoperatoria con la boquilla en el campo utilizando técnicas estériles. También traiga sillas quirúrgicas con ayuda del brazo en el campo estéril para maximizar la destreza bimanual y prevenir brazo cirujano y fatiga de la mano.
   NOTA: La boquilla debe ser ajustado antes de drapeado de modo que el cirujano puede mover el microscopio con la boca al mismo tiempo que mira a través de las piezas oculares.
2. Realizar disección.
   NOTA: Paracomunicante anterior aneurismas de la arteria, no se requiere la disección Sylvian fisura y mínima (2-3 mm en sólo casos extremos, pero esto es una ocurrencia rara) a no resección del recto giro que se necesita el uso de la disección única subfrontal; todos los demás lugares de aneurisma circulación anterior supraclinoideas (incluyendo arteria comunicante posterior) requieren <1 cm proximal disección Sylivan Fisura para exponer la arteria carótida interna supraclinoideo, sus ramas (comunicante posterior y anterior arterias coroideas), el terminal de la arteria carótida interna, el A1 y M1 orígenes y la A2 proximal y segmentos M2 distales a sus respectivas bifurcaciones. La exposición total Sylvian fisura era de tamaño centavo (1 cm x 1 cm) y no hay retractores cerebrales fueron utilizados por cualquiera de los casos reportados. Gravedad relajación cerebral dependiente fue suficiente para una excelente exposición de las estructuras de los tejidos blandos y vasos necesarios para realizar pinza de ligadura quirúrgica en las áreas mencionadas anteriormente.
3. Usando manipula bimanualción con microinstrumentos quirúrgicos abrir suavemente los pasillos aracnoideos, sosteniendo el tejido cerebral a un lado con el borde de la manijas del instrumento o dispositivo de succión según sea necesario a través de esta exposición.
   NOTA: La preferencia del autor principal es el uso de una punta de succión 4-Francés Fukishima en la mano no dominante y en la mano bayonetas bipolares dominantes para disección roma o micro tijeras de disección cortante. Tiras humedecido Telfa se colocan en la superficie del cerebro en el sitio de manipulación para prevenir la lesión cortical. Cottonoids a menudo se adhieren a la superficie del cerebro y no pueden ser fácilmente avanzaron más profundo como la disección avanza, sin causar lesión cortical leve.
4. Utilice la boquilla en el microscopio de operación con frecuencia para ajustar el alcance y enfoque de longitud, según sea necesario, manteniendo ambas manos en el campo.
5. Asegurar el aneurisma en la manera estándar, utilizando la succión con mayor frecuencia en la mano no dominante para mantener el corredor quirúrgica y la visualización libre de CSF.
6. Después de la colocación clip, realizar Doppler intra-operatoria de la cúpula del aneurisma para confirmar el cese de flujo, así como los vasos de entrada y salida para confirmar flujo y examinar cuidadosamente los vasos del cuello del aneurisma y de los padres. Nos reservamos intraoperatoria angiografía por sustracción digital (DSA) de aneurismas de la arteria comunicante anterior y los aneurismas recortado donde de entrada, de salida, o en el cuello del aneurisma no pueden ser visualizados por completo o hay una preocupación con Doppler intraoperatoria. Intraoperatoria DSA se prefiere sobre indocianina verde (ICG) angiografía porque cuando se utilizan varios clips de aneurisma de reconstruir el cuello del aneurisma, el clip puede obstruir la visualización. NOTA: Una vez que el aneurisma ha sido recortado de forma segura, el microscopio se retira del campo y el cerebro irrigada con solución salina normal para minimizar la cantidad de pneumocephalus después del cierre.
7. Después de inspeccionar el clip para la oclusión del aneurisma con el Doppler, la cúpula del aneurisma es ingenio perforada ja 22 G aguja unida a un tubo intravenoso y una jeringa de 10 ml y la succión de aspiración manualmente para confirmar la oclusión del aneurisma.
8. Reaproximar la dura nativa con 4-0 SURGILON y cubrir con un sustituto dural sintética si un cierre hermético no es capaz de obtener correctamente.
9. Placas óseas seguras con un sistema de placas de metal por nivel de atención.
10. Asegurar el borde frontal de la tapa ósea al ras contra el hueso nativo para evitar el espacio entre los dos que no sería cosméticamente agradable después de que los tejidos se curan.
11. Reaproximar la fascia del músculo temporal con suturas interrumpidas 2-0 Vicryl. Asegure la parte superior del músculo temporal con una puntada de Vicryl 2-0 a la placa metálica frontal al reaproximar a la línea temporal superior.
12. Reaproximar la galea usando suturas de Vicryl 3-0 y cerrar el cuero cabelludo de una manera estándar utilizando grapas, nylon, o prolene. Vestido con vendajes estériles por la preferencia del cirujano.

1. Admitir paciente a la unidad de cuidados intensivos después del tratamiento y movilizar con el personal de enfermería lo antes sedación o anestesia general ha desaparecido lo suficiente para hacerlo, por lo general dentro de 6 h de la extubación.
2. Ordene terapia física y ocupacional para comenzar postoperatorio primer día con el fin de evaluar al paciente para la descarga segura a casa si había alguna preocupación por el personal de enfermería.
3. Aprobación de la gestión del paciente cuando se cumplen los criterios: dolor controlado con sólo medicamentos orales, vaciado de forma independiente, Ambulating independiente, y tolerar la ingesta de alimentos por vía oral.

Actualmente, en nuestra institución con más de 150 aneurismas son tratados anualmente. Desde agosto 2008 a diciembre 2012, 22 recortes de aneurisma electivos utilizando esta técnica craneotomía pterional del tamaño del pulgar mínimamente invasiva para los aneurismas supraclinoidal en paciente ≤55 años de edad fueron realizadas por el mismo cerebrovascular / neurocirujano beca de formación dual endovascular que se desarrolló esta técnica (EMD ) (Tabla 1). Este grupo de edad fue elegido como ensayos anteriores han demostrado que el tratamiento quirúrgico de los aneurismas en pacientes por encima de este resultado edad en peores resultados que el tratamiento endovascular y por lo tanto, pocos pacientes mayores de 55 son tratados con ligadura grapa quirúrgica en nuestra institución.

Sólo un paciente (4,5%) tratados durante un aneurisma MCA derecha sufrió una complicación postoperatoria. Una tomografía computarizada de la cabeza se obtuvo debido a la disminución del movimiento de la extremidad superior izquierda y reveló cambios isquémicos en la distribución de un ACM derecharama más consistente con un evento tromboembólico durante el clip de ligadura o vasoespasmo transitorio. El paciente mejoró con la terapia física y ocupacional, y fue al inicio del estudio en dos meses de seguimiento. 18 de 22 pacientes regresaron para obtener imágenes de seguimiento y no hubo recurrencias a través de una duración media de 22 meses.

Representar a la media nacional, que utilizó la Muestra Nacional de Pacientes Internados (NIS) de 2008 a 2010. El NIS es una base de datos de alta hospitalaria que representa aproximadamente el 20% de todas las admisiones de pacientes hospitalizados en los hospitales no federales en los Estados Unidos. Se obtuvo la base de datos NIS de la Agencia para la Investigación y Salud Costo y Utilización del Proyecto de Calidad (Rockville, MD). Información detallada sobre el diseño de la NIS está disponible en http://www.hcup-us.ahrq.gov.

Las hospitalizaciones por el recorte de los aneurismas cerebrales no rotos se obtuvieron de la NIS transversal que coincida con el Clasi Internacionalficación de Enfermedades (CIE-9-MC) código de diagnóstico de un aneurisma cerebral no roto (437.3) con el código de procedimiento de recorte (39,51) de un aneurisma cerebral. Los códigos de la CIE-9-CM utilizados para el recorte aneurisma se han estudiado previamente y validado ^{10 -. 16} Sólo los pacientes menores de 55 años de edad fueron incluidos, en cuanto a la edad que coincida con los casos con nuestra base de datos interna. Se excluyeron los pacientes con "hemorragia subaracnoidea" (CIE-9-MC 430) y "hemorragia intracerebral" (CIE-9-MC 431). En la comparación de los gastos totales del hospital a través de los años se asumió una tasa de inflación anual de 3% por cada año y utilizamos los cargos ajustados en los análisis.

Se identificaron 1.341 hospitalizaciones por pinzas de ligadura quirúrgica de los aneurismas cerebrales no rotos. Longitud para pacientes hospitalizados de la estancia y hospitalarios cargos en nuestra institución mediante la técnica pterional mínimamente invasiva del tamaño del pulgar se compararon con NIS usando pruebas de Mann-Whitney. AmbosLas medidas de resultado se redujeron significativamente en nuestra institución en comparación con la media nacional (Tabla 2).

Tabla 1: Características de los pacientes del conjunto de datos internos

Tabla 2: Conjunto de datos interna en comparación con Nationwide Inpatient Sample (NIS)

Clip de ligadura quirúrgica de los aneurismas intracraneales sigue siendo una opción relevante e importante en el tratamiento de ciertos tipos de aneurismas, aunque este papel ha ido disminuyendo en los últimos años como la tecnología endovascular se vuelve más seguro y más eficaz. El tratamiento endovascular ha superado la cirugía de los aneurismas cerebrales, sin embargo, la más alta tasa de recurrencia después del tratamiento endovascular, la necesidad ocasional para el tratamiento quirúrgico después de la recurrencia del aneurisma del tratamiento endovascular fallado, morfologías específicas haciendo terapia endovascular mayor riesgo que requiere la colocación del stent, y un poco de literatura reciente revisión de la acumulada riesgo del tratamiento endovascular es más alta que para el tratamiento quirúrgico, todos mantener clip de ligadura quirúrgica relevante para el tratamiento del aneurisma. ¹⁷

El enfoque subfrontal fue descrito por primera vez como un enfoque unilateral de Krause en 1908, y luego modificado por Dandy y Heuer para las lesiones de la glándula pituitaria ycanal óptico. ¹⁸ En 1933, Dott utiliza este enfoque para el recorte de un aneurisma. ¹⁹ A través de esta técnica no es la exposición cerebral mínima y un amplio acceso a la región supraselar con una necesidad mínima de retractores cerebrales. Dandy y más tarde Yasargil modificado y utilizado esta técnica para recortar comunicante anterior aneurismas de la arteria. ^20,21 Muchos otros neurocirujanos han modificado esta técnica describiéndola por diferentes términos y han utilizado este enfoque no sólo para llegar vascular, sino también las lesiones de base de cráneo anterior. Al-Mefti y Fox modificaron el enfoque supraorbital a la exposición orbital supero-lateral. ²² Esto amplía la craneotomía supraorbital incluir la pared orbitaria lateral y superior. Este enfoque se utilizó para tumores de la base orbital y el cráneo, así como para el complejo circulación anterior aneurisma de recorte. Los avances en la neurocirugía han sido reflejando el tamaño de la craneotomía y la exposición no sólo por la ventaja estética, sino también para evitar la complications tales como hematomas epidural, lesión cortical no deseado, retracción del cerebro, y el tiempo de exposición al aire de la habitación.

Van Lindert et al. informó de una serie de 139 pacientes con un total de 197 aneurismas que fueron tratados con el recorte a través del ojo de la cerradura enfoque supraorbital. ¹⁸ En este estudio no se reportaron complicaciones relacionadas a la exposición, y sólo cuatro pacientes experimentaron ruptura aneurismática durante recortes. Las rupturas se atribuyeron a la disección de aneurisma o una consecuencia de la aplicación del clip, y no debido a la retracción cerebral. Los autores describen que múltiples aneurismas se pueden acortar de forma segura en el mismo procedimiento y que los aneurismas contralaterales se puede llegar de forma segura. Petraglia et al. Informó de una serie de 28 pacientes con aneurismas de la arteria comunicante anterior que fueron tratados con saturación a través del enfoque subfrontal. ⁸ Ellos describen esta técnica como segura y con menos complicaciones en comparación con elenfoque pterional tradicional.

Algunas de las limitaciones relacionadas con el enfoque supraorbital ojo de la cerradura son: (1) el ojo de la cerradura no siempre se lleva a cabo en la misma localización anatómica. La pequeña incisión y craneotomía requiere una buena planificación preoperatoria con MRI y CT reconstrucciones que muestran la orientación aneurisma y las estructuras óseas. De esta manera la incisión y necesidad craneotomía a ser individualizados para la anatomía de cada paciente. (2) La dirección de los instrumentos y luz debe estar en el mismo plano y puede requerir clips especiales que permiten una mejor visualización de la diana. (3) Hay un mayor riesgo de apertura del seno frontal, que puede negar cualquier ventaja cosméticos en comparación con el enfoque pterional. ²³ (4) Requiere un neurocirujano vascular bien entrenado.

En nuestra institución, el enfoque del autor principal (EMD) para recortar los aneurismas intracraneales anterior implica craneotomías pterional tamaño de un pulgarsin retractores cerebrales. Es importante utilizar una boquilla en el microscopio operatorio para el reajuste continuo de enfoque y el ángulo de vista de mantener la manipulación bimanual constante de los tejidos del cerebro sin retractores. Esto se considera menos invasivo que el enfoque estándar y evita muchas complicaciones postoperatorias y proporciona una recuperación más rápida. Creemos que esto se refleja en el largo post-operatorio más corto de la estancia y los gastos hospitalarios totales más bajos, en comparación con el promedio nacional de NIS.

Es importante señalar que los pacientes tratados en nuestra institución tenían aneurismas supraclinoideas. Nosotros no tratamos aneurismas debajo del segmento de la comunicación de la arteria carótida interna mediante la técnica de recorte descrito porque la perforación del proceso clinoides anterior requeriría una craneotomía más grande y cervical carótida cortada hacia abajo para el control arterial proximal. Además, ninguno de los aneurismas tratados en este estudio se consideraron giganteaneurismas (> 20 mm). En nuestra experiencia, estos aneurismas más grandes suelen requerir más amplia exposición para permitir la derivación y la disección de identificar las zonas de entrada y salida y no serían bien tratados con un mini-craneotomía. Además, esta craneotomía menor tamaño sí permite fácilmente para múltiples ubicaciones de clip cuando sea necesario y proporciona una exposición adecuada de control proximal y distal de las arterias de los padres asociados con aneurismas supraclinoideas en preparación para una posible ruptura del aneurisma durante la disección o la colocación clip. Evita el uso de la solapa craneotomía de tamaño estándar para reducir al mínimo cualquier exposición innecesaria de la superficie cortical que puede ser dañado durante la aproximación. También minimiza el espacio potencial de acumulaciones de líquido y sangre que se forman en los espacios subdurales y epidurales.

Es importante reconocer sin embargo, que se trata de un solo centro, cirujano individual, estudio retrospectivo con un relativamente pequeño tamaño de la muestra. El tratamiento no fue aleatoriazado y esto podría ser una posibilidad de sesgo de selección. Tratamos de minimizar el sesgo, haciendo coincidir los grupos con sólo los pacientes menores de 55 años de edad; sabiendo que la edad avanzada es una contraindicación para el recorte de un aneurisma cerebral no roto. ³ Sin embargo, debido a las limitaciones de los NEI, que no podíamos controlar los factores de confusión importantes, tales como el tamaño y la ubicación del aneurisma, lo que limita las conclusiones que pueden extraerse en nuestras comparaciones con la media nacional. Los costos más bajos y menor duración de la estancia en nuestra institución, en comparación con los promedios nacionales, también pueden ser parcialmente atribuidos a los recursos institucionales. Centros manejo de un gran volumen de casos para el tratamiento del aneurisma probablemente tienen un personal dedicado y un conjunto estandarizado de protocolos. Un ensayo multicéntrico aleatorizado prospectivo que incluye el costo de seguimiento a largo plazo, las tasas de recurrencia, y volver al trabajo será mejor tratar estas limitaciones y ampliar el alcance del estudio.

Por último,hacen hincapié en que esta técnica está siendo reportado para el tratamiento quirúrgico de los aneurismas no rotos circulación anterior supraclinoideas medición no mayor de 20 mm. Ampliar o aneurismas rotos, no se evaluaron en este estudio porque estos aneurismas con frecuencia requieren craneotomías más grandes para bypass y la exposición adecuada y en el caso de la hemorragia subaracnoidea, se requieren craneotomías más grandes debido a la inflamación del cerebro, el potencial de la craniectomía, y el acceso a hemorragias intraparenquimatosas lobar. Aunque esta exposición se ha utilizado en pacientes bajo hemorragia subaracnoidea grado de Hunt-Hess con aneurismas anteriores pequeñas y medianas empresas de circulación en los lugares descritos anteriormente, estos datos no se estudiaron aquí y no se recomiendan hasta que el cirujano ha establecido un grado de comodidad con cirugía la exposición en primer lugar, con los aneurismas no rotos. La craneotomía pterional mínimamente invasiva del tamaño del pulgar permite una buena exposición de las pequeñas y medianas anterior supraclinoideo circulación aneurismas. Además, un mínimo o ningún disección Sylvian fisura puede ser adquirido con esta craneotomía al acercarse comunicante anterior aneurismas de la arteria. El autor principal, ha encontrado que este enfoque es muy eficaz cuando se acerque a los aneurismas arteriales ambos rotos y no rotos comunicante anterior, en particular los que apunta hacia abajo y hacia delante en el cuello y los vasos de entrada y salida pueden ser fácilmente identificados. Esta craneotomía del tamaño del pulgar permite un enfoque subfrontal con un mínimo o ningún disección del Sylvian fisura o resección del Gyrus Recto.

Recomendamos que los neurocirujanos que no emplean rutinariamente estas técnicas quirúrgicas, con criterio y progresivamente incorporan estos tejidos maniobras perjudiciales mínimamente invasivas y menos en su enfoque basado en el nivel de comodidad. Drenaje de líquido cefalorraquídeo de cisternas subaracnoideas clave y constantes técnicas microquirúrgicas bimanuales evitar la necesidad de retractores que pueden causar contusions, localizada infartos venosos, y el edema cerebral post-operatorio en los sitios de retractores. La utilización de este conjunto de técnicas ha permitido a nuestros pacientes con una estancia hospitalaria más corta a un menor costo en comparación con la media nacional.

Eric Deshaies es un consultor médico para MicroVention, Covidien neurovascular, Integra LifeSciences Corporation.

The authors have no acknowledgments.