看護文書化に関する法的ガイドラインは、患者ケアの正確かつ専門的かつ倫理的な記録を確保するために不可欠です。 それぞれについて詳しく見てみましょう。

• 報復的または批判的なコメントを避ける: 患者や他の専門家に対する無礼なコメントを文書化すると、ケアの質や医療環境の専門性が損なわれる可能性があります。 この種の文書は専門的ではないと解釈される可能性があり、法的な影響を与える可能性があります。
• 日付、時刻、署名を含める: 各エントリを日付と時刻で始めることで、ケアの時系列の記録が保証されます。 治療と介入の順序とタイミングを理解することが重要です。 署名で終わることにより、記録された情報の説明責任と信頼性が確認されます。
• 読みやすさと黒インクの使用: 読みやすい文書は、医療従事者間の効果的なコミュニケーションを促進します。 黒のインクで書くと可読性が向上し、文書の鮮明さを失わずにコピーまたはスキャンできるようになります。これは法的目的やアーカイブ目的には不可欠です。
• エラーの迅速な修正: 文書のエラーをタイムリーに修正することは非常に重要です。 これは正確さへの取り組みを示し、誤った治療のリスクを軽減します。 元のエントリを隠したり変更したりするのではなく、修正を示す方法で間違いを修正することが重要です。多くの場合、エラー部分に 1 行のイニシャルが付けられます。
• エラーの消去やスクラッチアウトを避ける: エラーの消去やスクラッチアウトは、あたかも情報が隠されているかのように欺瞞的に見える可能性があります。 また、記録が乱雑に見えたり改ざんされたりする可能性があり、法的な場面で問題となる可能性があります。
• 空白や行の禁止: 文書に空白を残すと、誤った情報や不正な情報を追加するなどの悪用につながる可能性があります。 改ざんを防ぐために、すべてのスペースを埋めるか線を引くことが重要です。
• 他人のための文書化を控える: 正確性と説明責任を保証するため、介護者のみが文書化する必要があります。 記録に署名した人がその内容に対して法的責任を負うため、他人に代わって文書化すると、誤った情報が流れたり、法的な問題が発生したりする可能性があります。
• 安全なコンピュータ化された記録: デジタル時代では、電子医療記録のセキュリティを確保することが最も重要です。 パスワードやその他のセキュリティ対策を使用することで、患者の機密性が保護されます。 不正アクセスの防止は、米国の医療保険の相互運用性と責任に関する法律の略である HIPAA の規制を遵守するために重要です。

これらのガイドラインに従うことは、患者記録の完全性と正確性を維持するのに役立ちます。これは、質の高い患者ケアを提供し、患者と医療提供者の両方の法的権利を保護するために不可欠です。