Questo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e il comitato etico clinico locale (2018/09).
1. Esame obiettivo
NOTA: I test provocatori per la diagnosi della TOS sono illustrati nella Figura 1.
<ol><li>Per il test di Adson (test scaleno, Figura 1A), portare la spalla del paziente in rotazione esterna con leggera abduzione e un po' di estensione e palpare il polso radiale. Estendere la testa del paziente all'indietro e ruotare verso la spalla testata. Chiedi al paziente di inspirare e trattenere il respiro.<ol><li>Considerare il test positivo nei casi in cui si verifica la riproduzione dei sintomi o l'abolizione del polso radiale mentre i sintomi si risolvono con la rotazione della testa sul lato controlaterale.</li>
	</ol></li>
	<li>Per il test del tutore costoclavicolare (Figura 1B), portare il braccio del paziente all'indietro, premere e ritrarre la scapola del paziente sul lato omolaterale. Controllare il polso. Se il polso radiale scompare o i sintomi si riproducono, il test è considerato positivo.</li>
	<li>Per il test di iperabduzione (Figura 1C), estendere leggermente il braccio del paziente e palpare l'arteria radiale. Abdurre il braccio di 90-180°. Un test positivo è una diminuzione del polso dell'arteria radiale dal basale alla nuova posizione.</li>
	<li>Per il test di Roos (Est) (Figura 1D), eseguire il test in posizione seduta o eretta. Portare le spalle del paziente a 90°, ruotare esternamente e flettere i gomiti a 90°. I gomiti dovrebbero essere leggermente dietro il piano frontale. Chiedere al paziente di aprire e chiudere le mani per 3 minuti.<ol><li>Considerare il test positivo se il paziente avverte pesantezza, dolore ischemico o debolezza delle braccia o intorpidimento e formicolio alle mani. Anche lo scolorimento delle mani è significativo per il test. NOTA: Il trattamento chirurgico è la prima opzione nei casi VTOS, mentre il trattamento chirurgico viene eseguito nei casi NTOS dopo 3 mesi di terapia conservativa senza alcun miglioramento della vita quotidiana, della vita lavorativa e della qualità del sonno.</li>
	</ol></li>
</ol>2. Valutazione clinica ed elettrodiagnostica preoperatoria
<ol><li>Per la valutazione del miglioramento clinico con il trattamento chirurgico, effettuare i risultati clinici nell'esame obiettivo, i risultati EMG e il questionario QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: <a href="https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf">https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf</a>) relativi ai sintomi delle attività quotidiane e ai periodi preoperatori sociali e psicologici.</li>
	<li>Determinare gli EMG preoperatori misurando il potenziale d'azione motorio composto (CMAP), il potenziale d'azione nervoso sensoriale (SNAP), la velocità di conduzione nervosa (NCV) e la latenza dell'onda F. Effettuare registrazioni utilizzando un sistema di misurazione EMG/NCV/EP commerciale (ad es. Nihon Kohden Neuropack 2).</li>
</ol>3. Resezione transascellare della prima costola in modo graduale
<ol><li>Eseguire l'anestesia utilizzando un protocollo di induzione anestetica standard che include 0,6 mg/kg di bromuro di rocuronio, 0,05 mg/kg di midazolam e 1-2 μg/kg di fentanil.</li>
	<li>Somministrare tiopenthal sodico alla dose di 6 mg/kg per il mantenimento.</li>
</ol>4. Posizione del paziente (Figura 2)
<ol><li>Dopo aver posizionato il paziente in posizione di decubito laterale, avvolgere il braccio, sollevarlo e appenderlo in posizione di abduzione a 90°. Se necessario, ridurre la trazione ogni 3-5 minuti per evitare complicazioni postoperatorie.</li>
	<li>Utilizzare una soluzione di iodio povidone sterile al 10% per la sterilizzazione topica. Drappeggia il braccio, l'ascella e il torace. Utilizzare lenzuola sterili sul resto del corpo per evitare contaminazioni.</li>
</ol>5. Raggiungere la prima costola
<ol><li>Uso gli strumenti chirurgici sono mostrati nella Figura 3 e nella Tabella dei Materiali.</li>
	<li>Praticare un'incisione trasversale al di sotto dell'attaccatura dei capelli ascellare che si estende dal muscolo pettorale anteriormente e dal muscolo gran dorsale posteriormente per una lunghezza di 5-7 cm.</li>
	<li>Attraversa la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia per raggiungere la parete toracica anteriore.</li>
	<li>Usa la dissezione smussata per raggiungere la prima costola.</li>
</ol>6. Rilasciare la prima costola dai muscoli e dalla fascia
<ol><li>Perforare la fascia sovrastante la prima costola e sezionare il periostio sovrastante la parte superiore della costola. Sezionare senza mezzi termini il bordo inferiore della costola dai muscoli circostanti utilizzando cauterizzazione monopolare e raspatorio delle costole.</li>
	<li>Dividere i muscoli intercostali fino al legamento costoclavicolare alla giunzione sternocostale e alla costa angolare nella giunzione costovertebrale posteriore.</li>
	<li>Nel bordo superiore della prima costola, esporre il muscolo scaleno anteriore anteriormente e il muscolo scaleno medio posteriormente. Posizionare la pinza curva sotto i muscoli scaleni anteriori e medi per tagliare i muscoli a livello della loro inserzione sopra la prima costola, dove sono più lontani dal fascio neurovascolare.</li>
</ol>7. Rimozione della prima costola o della costola cervicale
<ol><li>Iniziare anteriormente la resezione della prima costola in corrispondenza della giunzione sternocostale. Per prima cosa, gira dal suo bordo superiore e poi dal bordo inferiore per resecarlo usando un tagliacoste dallo sterno. Assicurarsi che le strutture neurovascolari siano preservate.</li>
	<li>Successivamente, resecare la porzione posteriore della costola e disarticolare la parte situata distalmente all'angolo della costola; quindi completare la resezione della costola.</li>
	<li>Dopo aver liberato completamente la costola cervicale dal tessuto circostante, resecare e disarticolare la costola fino a quando non si vede la superficie articolare del processo trasverso.</li>
</ol>8. Periodo postoperatorio
<ol><li>Nel periodo postoperatorio, eseguire una radiografia del torace per escludere complicanze, come lo pnomotorace.</li>
	<li>Rimuovere il drenaggio del torace il giorno 1 postoperatorio in casi senza incidenti.</li>
	<li>Utilizzare farmaci antinfiammatori non steroidei, analgesici narcotici e un rilassante muscolare per il dolore postoperatorio.</li>
	<li>Nel primo periodo postoperatorio, esaminare il movimento del braccio nel lato operato. Continuare la terapia fisica per i primi due mesi post-operatori.</li>
	<li>Consigliare al paziente di non eseguire alcuna attività estenuante con il lato operato.</li>
</ol>9. Valutazione clinica ed elettrodiagnostica postoperatoria
<ol><li>Per la valutazione del miglioramento clinico con il trattamento chirurgico, confrontare i risultati clinici dell'esame obiettivo, i risultati EMG e il questionario QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: <a href="https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf">https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf</a>) relativo ai sintomi delle attività quotidiane e ai periodi sociali e psicologici preoperatori e postoperatori (3 mesi).</li>
	<li>Confronta gli EMG preoperatori e postoperatori misurando il potenziale d'azione motorio composto (CMAP), il potenziale d'azione nervoso sensoriale (SNAP), la velocità di conduzione nervosa (NCV) e la latenza dell'onda F. Effettuare registrazioni utilizzando un sistema di misurazione EMG/NCV/EP commerciale (ad es. Nihon Kohden Neuropack 2).</li>
	<li>Eseguire l'esame obiettivo postoperatorio per valutare il dolore e la parestesia.</li>
</ol>

<ol>
	<li>Peet, R. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Thoracic+outlet+syndrome:+evaluation+of+a+therapeutic+exercise+program.">Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program.</a> InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).</li><li>Han, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Transaxillary+approach+in+thoracic+outlet+syndrome:+the+importance+of+resection+of+the+first-rib.">Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib.</a> European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 24 (3), 428-433 (2003).</li><li>Yavuzer, &. #. 3. 5. 0. ;., Atinkaya, C., Tokat, O. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinical+predictors+of+surgical+outcome+in+patients+with+thoracic+outlet+syndrome+operated+on+via+transaxillary+approach.">Clinical predictors of surgical outcome in patients with thoracic outlet syndrome operated on via transaxillary approach.</a> European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 25 (2), 173-178 (2004).</li><li>Roos, D. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Transaxillary+approach+for+first+rib+resection+to+relieve+thoracic+outlet+syndrome.">Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome.</a> Annals of Surgery. 163 (3), 354 (1966).</li><li>Jubbal, K. T., Zavlin, D., Harris, J. D., Liberman, S. R., Echo, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Morbidity+of+First+Rib+Resection+in+the+Surgical+Repair+of+Thoracic+Outlet+Syndrome.">Morbidity of First Rib Resection in the Surgical Repair of Thoracic Outlet Syndrome.</a> Hand. , 1558944718760037 (2018).</li><li>Likes, K. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Lessons+learned+in+the+surgical+treatment+of+neurogenic+thoracic+outlet+syndrome+over+10+years.">Lessons learned in the surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome over 10 years.</a> Vascular and Endovascular Surgery. 49 (1-2), 8-11 (2015).</li><li>Akku&#351;, M., Ya&#287;murlu, K., &#214;zarslan, M., Kalani, M. Y. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+outcomes+of+neurogenic+thoracic+outlet+syndrome+based+on+electrodiagnostic+tests+and+QuickDASH+scores.">Surgical outcomes of neurogenic thoracic outlet syndrome based on electrodiagnostic tests and QuickDASH scores.</a> Journal of Clinical Neuroscience. 58, 75-78 (2018).</li><li>Peek, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Long-term+functional+outcome+of+surgical+treatment+for+thoracic+outlet+syndrome.">Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome.</a> Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).</li><li>Sanders, R. J., Annest, S. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Technique+of+supraclavicular+decompression+for+neurogenic+thoracic+outlet+syndrome.">Technique of supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome.</a> Journal of Vascular Surgery. 61 (3), 821-825 (2015).</li><li>Sanders, R. J., Hammond, S. L., Rao, N. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Thoracic+outlet+syndrome:+a+review.">Thoracic outlet syndrome: a review.</a> The Neurologist. 14 (6), 365-373 (2008).</li><li>Vos, C. G., &#220;nl&#252;, &. #. 1. 9. 9. ;., Vo&#251;te, M. T., van de Mortel, R. H., de Vries, J. P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Thoracic+outlet+syndrome:+First+rib+resection.">Thoracic outlet syndrome: First rib resection.</a> Shanghai Chest. 1 (1), (2017).</li><li>Desai, S. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Outcomes+of+surgical+paraclavicular+thoracic+outlet+decompression.">Outcomes of surgical paraclavicular thoracic outlet decompression.</a> Annals of vascular surgery. 28 (2), 457-464 (2014).</li><li>Peek, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Long-term+functional+outcome+of+surgical+treatment+for+thoracic+outlet+syndrome.">Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome.</a> Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).</li><li>Urschel, H. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Transaxillary+first+rib+resection+for+thoracic+outlet+syndrome.">Transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome.</a> Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 10 (4), 313-317 (2005).</li><li>Sheth, R. N., Campbell, J. N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+treatment+of+thoracic+outlet+syndrome:+a+randomized+trial+comparing+two+operations.">Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations.</a> Journal of Neurosurgery: Spine. 3 (5), 355-363 (2005).</li><li>Urschel, H. C., Razzuk, M. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Neurovascular+compression+in+the+thoracic+outlet:+changing+management+over+50+years.">Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years.</a> Annals of Surgery. 228 (4), 609 (1998).</li><li>Povlsen, B., Hansson, T., Povlsen, S. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Treatment+for+thoracic+outlet+syndrome.">Treatment for thoracic outlet syndrome.</a> Cochrane Database of Systematic Reviews. 11, (2014).</li><li>George, R. S., Milton, R., Chaudhuri, N., Kefaloyannis, E., Papagiannopoulos, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Totally+endoscopic+(VATS)+first+rib+resection+for+thoracic+outlet+syndrome.">Totally endoscopic (VATS) first rib resection for thoracic outlet syndrome.</a> The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 241-245 (2017).</li><li>Strother, E., Margolis, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+first+rib+resection.">Robotic first rib resection.</a> Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 20 (2), 176-188 (2015).</li></ol>

La TFRR è la tecnica chirurgica più utilizzata per il trattamento della TOS 9,10,11. Il vantaggio del TFRR è che fornisce un risultato estetico migliore con un'incisione nascosta nell'ascella senza la necessità di tagliare i muscoli per raggiungere il campo operatorio. Il suo svantaggio è lo spazio di lavoro relativamente stretto e profondo. L'approccio sopraclavicolare, che è preferito per il trattamento della TOS arteriosa, espone l'arteria succlavia a un minor rischio di danno12. La vena succlavia viene seguita nell'approccio infraclavicolare comunemente utilizzato per il trattamento della TOS venosa e la FRR posterolaterale viene utilizzata principalmente per il trattamento della TOS13,14 ricorrente.
Uno studio randomizzato sulla neoplastica sopraclavicolare del plesso brachiale di Sheeth et al. ha rilevato che la TFRR fornisce un risultato chirurgico migliore rispetto ad altre tecniche chirurgiche15. Un altro studio ha confrontato i casi NTOS trattati con TFRR, i casi trattati con FRR+scalenectomia sopraclavicolare e i casi trattati solo con scalenectomia, che hanno portato a tassi di miglioramento clinico rispettivamente del 60-92%, 64-86% e 63-80%. Sebbene non vi sia stata una differenza significativa tra gli esiti chirurgici, sono stati osservati tassi di recidiva più bassi nei casi trattati con TFRR 10,16,17,18,19.
Il divaricatore deve essere utilizzato con cautela e in direzione antero-posteriore per evitare danni alle strutture neurovascolari in campo ristretto. Il triangolo scaleno ha muscoli scaleni anteriori e medi su entrambi i lati e ha la prima costola nel suo lato basale. L'arteria succlavia e il plesso brachiale passano attraverso il triangolo scaleno e la vena scalena passa anteriormente al muscolo scaleno anteriore, non attraverso il triangolo scalenico. La prima costola viene retratta verso il basso e il muscolo scaleno medio viene tagliato nel punto di attacco alla prima costola. Dopo che i muscoli scaleni anteriori e medi sono stati tagliati, la fascia e i tessuti molli lungo il bordo superiore della prima costola vengono liberati dallo sterno anteriormente al corpo vertebrale posteriormente. Sebbene non sia richiesto per questo caso illustrativo, in alcuni casi potrebbe essere necessaria la divisione del legamento costoclavicolare anteriore e del muscolo succlavia. La retrazione deve essere evitata verso l'apice del triangolo scalenico, dove risiedono le strutture neurovascolari. La lesione nervosa intraoperatoria può causare gravi disabilità, come l'eventualità del diaframma causata dalla lesione del nervo frenico, l'ala della scapola causata dalla lesione del nervo toracico lungo e l'intorpidimento del braccio causato dalla lesione del nervo intercostobrachiale. Il bordo inferiore della prima costola viene liberato delicatamente dalla pleura. In caso di apertura involontaria della pleura, è necessario posizionare un tubo toracico per prevenire l'emotorace o lo pneumotorace. Poiché la causa più comune di recidiva è lasciare un pezzo della parte posteriore della costola, la prima costola deve essere completamente rimossa. Durante questa procedura, soprattutto posteriormente, c'è il rischio di lesioni alla vena intercostale. La fuoriuscita dalle vene intercostali viene fermata dal tamponamento piuttosto che dall'elettrocauterizzazione, che può danneggiare il plesso brachiale causando causalgia postoperatoria.
Poiché il corridoio chirurgico nella tecnica TFRR è stretto, l'emostasi è fondamentale per rendere pulita l'area di lavoro e per prevenire l'ematoma postoperatorio. Durante la chiusura, è possibile posizionare un drenaggio emovac.
In conclusione, tra le modalità di trattamento chirurgico utilizzate per i casi di TOS, la tecnica TFRR è una modalità unica con eccellenti risultati chirurgici e tassi di recidiva inferiori. Il principale limite di questa procedura è che fornisce opzioni di ricostruzione vascolare limitate nei casi VTOS.

La compressione del plesso brachiale, dell'arteria succlavia o della vena nel triangolo scalenico è clinicamente nota come sindrome dello stretto toracico (TOS), descritta per la prima volta da Peet et al.1. La sindrome dello stretto toracico si suddivide in neurogena (NTOS), TOS arteriosa e TOS venosa in base all'eziologia sottostante1. I pazienti con NTOS (93-95% dei casi di TOS) presentano dolore, intorpidimento e debolezza omolaterale. I pazienti con TOS venosa (3-5%) presentano trombosi venosa e i pazienti con TOS arteriosa (1-2%) presentano evento tromboembolico arterioso e ischemia. La gestione conservativa della TOS comprende farmaci e fisioterapia ed è la prima scelta per i casi di TOS. Le modalità di trattamento chirurgico includono procedure di decompressione e vengono eseguite dopo che la gestione conservativa ha fallito2. Le tecniche di decompressione includono la resezione transascellare della prima costola (TFRR), la scalenectomia della prima costola sopraclavicolare (SFRRS), la scalenectomia (senza resezione della prima costola tramite sopraclavicolare o transascellare) e la resezione della prima costola con approccio posteriore (PA-FRR)3. La prima resezione transascellare delle prime costole, una tecnica descritta da Roos et al. nel 1966, è un metodo efficace per il trattamento della TOS 4,5. L'obiettivo principale del TFRR è quello di rimuovere completamente l'ultima costola cervicale e la prima costola toracica e di decomprimere il fascio neurovascolare sottostante.
La TOS vascolare (VTOS) viene diagnosticata con angiografia TC, USG duplex a colori e arteriografia o venografia, mentre l'NTOS viene diagnosticato con raggi X, studi elettrodiagnostici (elettromielografia ad ago), Doppler USG duplex a colori e risonanza magnetica cervicale. Devono essere consultati fisioterapisti e psichiatri per escludere altri disturbi prima dell'intervento. Il sollievo dai sintomi con l'iniezione di lidocaina al muscolo scaleno anteriore è anche un buon indicatore per la diagnosi e predittore del beneficio chirurgico nei pazienti NTOS6.

<table><tbody><tr><td>Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm</td><td>Lawton medizintechnik</td><td>30-0032</td><td>Check the hemorrhage</td></tr><tr><td>Bone chisels curved 13x9.1/2&#039;&#039;</td><td>Aesculap Inc.</td><td>MB-992R</td><td>Dissect the periost of the first rib</td></tr><tr><td>Doyen-stille retractor 24 cm</td><td>Lawton medizintechnik</td><td>20-0650</td><td>Skin- muscle retraction</td></tr><tr><td>Foerster sponge forceps straight</td><td>Lawton medizintechnik</td><td>07-0156</td><td>For swabbing</td></tr><tr><td>Luer stille bone rongeur curved 27 cm</td><td>Lawton medizintechnik</td><td>38-0703</td><td>Bone punches</td></tr><tr><td>Luer stille rongeur straight 22 cm</td><td>Lawton medizintechnik</td><td>38-0400</td><td>Rib cutter</td></tr><tr><td>Mayo hegar needle holder 20.5 cm</td><td>Lawton medizintechnik</td><td>08-0184</td><td>Suturing</td></tr><tr><td>Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm</td><td>Lawton medizintechnik</td><td>05-0665</td><td>Dissection</td></tr><tr><td>Overholt curved forceps delicate 30.5 cm</td><td>Lawton medizintechnik</td><td>06-0807</td><td>Split the scalen muscles from the rib</td></tr><tr><td>Roberts art forceps straight 24 cm</td><td>Lawton medizintechnik</td><td>06-0370</td><td>For sponge and remove remain bone</td></tr><tr><td>Roux retractor medium size 15.5 cm</td><td>Lawton medizintechnik</td><td>20-0402</td><td>Wound retraction</td></tr><tr><td>Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm</td><td>Lawton medizintechnik</td><td>39-0252</td><td>Dissect the muscle of the first rib</td></tr><tr><td>Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm</td><td>Lawton medizintechnik</td><td>46-0783</td><td>Dissect the muscle of the first rib</td></tr><tr><td>Stille -giertz rib shears 27 cm</td><td>Lawton medizintechnik</td><td>38-0200</td><td>First rib cutting</td></tr><tr><td>Stille osteotome 8x205 mm</td><td>Lawton medizintechnik</td><td>46-0248</td><td>Dissect the periost of the first rib</td></tr><tr><td>Wagner rongeur 5.5x210 mm</td><td>Lawton medizintechnik</td><td>53-0703</td><td>Punches</td></tr></tbody></table>

transaxillary first rib resection for treatment of the thoracic outlet syndrome

La sindrome dello stretto toracico (TOS) è un disturbo comune che causa una significativa perdita di produttività. Il protocollo di resezione transascellare della prima costola (TFRR) è stato utilizzato per la decompressione delle strutture neurovascolari intrappolate nel TOS. Tra le altre procedure chirurgiche, il vantaggio del TFRR è che ha il più basso tasso di recidiva e migliori risultati estetici. Lo svantaggio del TFRR è che fornisce un corridoio di lavoro stretto e profondo che rende difficile ottenere il controllo vascolare.

Risultati clinici Un totale di 15 pazienti sono stati inclusi in questo studio. Tre pazienti (20%) erano di sesso maschile e 12 dei pazienti (80%) erano di sesso femminile. L'età media dei pazienti era di 30,6 ± 8,98 anni. Tutti i partecipanti di sesso maschile e 5 di sesso femminile erano lavoratori manuali. Il disturbo più comune del gruppo NTOS era il dolore e l'intorpidimento braccio-avambraccio, la debolezza della presa e l'atrofia ipotenare. Nel follow-up clinico postoperatorio, i pazienti sono stati interrogati sulla loro parestesia e gravità del dolore, sulla soddisfazione generale, sulla loro attività e sullo stato lavorativo. I punteggi QuickDASH e il valore EMG sono stati valutati prima dell'intervento e nel periodo postoperatorio. Il confronto tra le misurazioni EMG preoperatorie e postoperatorie è presentato nella Tabella 1, Tabella 2, Figura 4, Figura 5 e Figura 6. Abbiamo riscontrato un notevole miglioramento clinico tra QuickDASH7 preoperatorio e postoperatorio.
L'esame postoperatorio a sei mesi è stato valutato per la recidiva o il fallimento chirurgico. È stato osservato che il tasso di recidiva è compreso tra il 6 e il 54% in diverse seriedi casi 8. Nello studio qui riportato, la recidiva è stata osservata nel 6% dei pazienti (n=1) sul lato operatorio dopo sei mesi di operazione, mentre il 20% dei pazienti (n=3) ha riportato sintomi di TOS sul lato controlaterale nel follow-up (da 4 a 12 anni).
Tutti i pazienti sono stati dimessi tra i giorni postoperatori 2-5. I tassi di morbilità sono stati osservati tra il 5 e il 40% e comprendono pneumotorace, infezione, lesioni nervose (nervo toracico lungo, catena simpatica cervicale, radici del plesso brachiale), emotorace, ematoma in campo chirurgico e perdita di liquido linfatico. Queste complicazioni sono spesso temporanee e si risolvono in pochi giorni. I deficit che durano più a lungo possono richiedere un intervento chirurgico.
Risultati elettrodiagnostici La latenza dell'onda F mediana è stata notevolmente prolungata sul lato interessato rispetto al lato non interessato prima dell'intervento. Non c'era alcuna differenza significativa nella latenza delle onde F ulnari tra i lati. I valori del potenziale d'azione motorio composto (cutaneo antebrachiale mediale), del potenziale d'azione nervoso sensoriale (ulnare) e della velocità di conduzione nervosa (ampiezza motoria mediana) sono aumentati significativamente dopo l'intervento. I risultati dell'EMG sono correlati con il miglioramento clinico postoperatorio7.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59659/59659fig01.jpg"> Figura 1: Test di provocazione per la sindrome dello stretto toracico. (A) Il test di Adson. (B) Il test del tutore costoclavicolare. (C) Test di iperabduzione. (D) Roos (test Est. <a href="https://www-jove-com.remotexs.ntu.edu.sg/files/ftp_upload/59659/59659fig01large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59659/59659fig02.jpg"> Figura 2: Posizione operativa utilizzata per il posizionamento del paziente. <a href="https://www-jove-com.remotexs.ntu.edu.sg/files/ftp_upload/59659/59659fig02large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59659/59659fig03.jpg"> Figura 3: Strumenti chirurgici utilizzati per la procedura. <a href="https://www-jove-com.remotexs.ntu.edu.sg/files/ftp_upload/59659/59659fig03large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59659/59659fig04.jpg"> Figura 4: Confronto dei valori preoperatori e postoperatori dei potenziali dell'azione nervosa cutanea antebrachiale mediale (MAC) su ciascun paziente. Blu: dati preoperatori; Rosso: dati postoperatori. <a href="https://www-jove-com.remotexs.ntu.edu.sg/files/ftp_upload/59659/59659fig04large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59659/59659fig05.jpg"> Figura 5: Confronto dei valori preoperatori e postoperatori delle risposte sensoriali del nervo ulnare su ciascun paziente. Blu: dati preoperatori; Rosso: dati postoperatori. <a href="https://www-jove-com.remotexs.ntu.edu.sg/files/ftp_upload/59659/59659fig05large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59659/59659fig06.jpg"> Figura 6: Confronto dei valori preoperatori e postoperatori delle risposte mediane in ampiezza delle azioni motorie su ciascun paziente. Blu: dati preoperatori; Rosso: dati postoperatori. <a href="https://www-jove-com.remotexs.ntu.edu.sg/files/ftp_upload/59659/59659fig06large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td></td>
			<td>Lato non interessato</td>
			<td>Lato interessato</td>
			<td>valore p</td>
		</tr><tr><td>Risposta mediana di F (ms)</td>
			<td>22.94±1.79</td>
			<td>23.98±2.05</td>
			<td>0.015</td>
		</tr><tr><td>Risposta ulnare F (ms)</td>
			<td>Da 23.57±1.97</td>
			<td>Dal 24.01±2.49</td>
			<td>0.246</td>
		</tr><tr><td colspan="4">Questa tabella è stata modificata da [7].</td>
		</tr></tbody></table>Tabella 1: Confronto tra la risposta F del nervo mediano e la risposta F del nervo ulnare degli arti superiori prima dell'intervento.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td></td>
			<td>Preoperatorio</td>
			<td>Postoperatorio</td>
			<td>valore p</td>
		</tr><tr><td>MAC (m/s)</td>
			<td>55,1 ± 6,36</td>
			<td>62.15 ± 3.08</td>
			<td>0.0001</td>
		</tr><tr><td>U-SNAP (μV)</td>
			<td>51.35 ± 8.95</td>
			<td>58.66 ± 6.8</td>
			<td>0.003</td>
		</tr><tr><td>MMA (mV)</td>
			<td>12.43 ± 2.32</td>
			<td>15,2 ± 2,82</td>
			<td>0.0001</td>
		</tr><tr><td colspan="4">MAC: cutaneo antebrachiale mediale, U-SNAP: potenziale d'azione neurale sensoriale ulnare,</td>
		</tr><tr><td colspan="4">MMA: ampiezza media del motore</td>
		</tr><tr><td colspan="4">Questa tabella è stata modificata da [7].</td>
		</tr></tbody></table>Tabella 2: Confronti preoperatori e postoperatori delle misure elettrofisiologiche.
Video: Resezione transascellare della prima costola in modo graduale. <a href="https://cloudflare-jove-com.remotexs.ntu.edu.sg/files/ftp_upload/59659/TOSvideo.mp4" target="_blank">Clicca qui per scaricare questo video.</a>

Watch this Scientific Journal Video about Transaxillary First Rib Resection for Treatment of the Thoracic Outlet Syndrome at JoVE.com

Transaxillary First Rib Resection for Treatment of the Thoracic Outlet Syndrome

Qui presentiamo un protocollo di resezione transascellare della prima costola per il trattamento della sindrome dello stretto toracico causata dalla compressione del plesso brachiale, della vena succlavia e dell'arteria.

Resezione transascellare della prima costola per il trattamento della sindrome dello stretto toracico

Thoracic outlet syndrome (TOS) is a common disorder that causes a significant loss of productivity. The transaxillary first rib resection (TFRR) protocol ...

transaxillary-first-rib-resection-for-treatment-thoracic-outlet

Nanyang Technological University

Research

JoVE Journal

Medicine

2.7K Views.  Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital. Qui presentiamo un protocollo di resezione transascellare della prima costola per il trattamento della sindrome dello stretto toracico causata dalla compressione del plesso brachiale, della vena succlavia e dell'arteria.

Video: Transaxillary First Rib Resection for Treatment of the Thoracic Outlet Syndrome

Technique and Patient Selection Criteria of Right Anterior Mini-Thoracotomy for Minimal Access Aortic Valve Replacement

Aortic valve stenosis has become the most prevalent valvular heart disease in developed countries, and is due to the aging of these populations. The incidence of the pathology increases with growing age after 65 years. Conventional surgical aortic valve replacement through median sternotomy has been the gold standard of patient care for symptomatic aortic valve stenosis. However, as the risk profile of patients worsens, other therapeutic strategies have been introduced in an attempt to maintain the excellent results obtained by the established surgical treatment. One of these approaches is represented by transcatheter aortic valve implantation. Although the outcomes of high-risk patients undergoing treatment for symptomatic aortic valve stenosis have improved with transcatheter aortic valve replacement, many patients with this condition remain candidates for surgical aortic valve replacement. In order to reduce the surgical trauma in patients who are candidates for surgical aortic valve replacement, minimally invasive approaches have garnered interest during the past decade. Since the introduction of right anterior thoracotomy for aortic valve replacement in 1993, right anterior mini-thoracotomy and upper hemi-sternotomy have become the predominant incisional approaches among cardiac surgeons performing minimal access aortic valve replacement. Beside the location of the incision, the arterial cannulation site represents the second major landmark of minimal access techniques for aortic valve replacement. The two most frequently used arterial cannulation sites include central aortic and peripheral femoral approaches. With the purpose of reducing surgical trauma in these patients, we have opted for a right anterior mini-thoracotomy approach with a central aortic cannulation site. This protocol describes in detail a technique for minimally invasive aortic valve replacement and provides recommendations for patient selection criteria, including cardiac computer tomography measurements. The indications and limitations of this technique, as well as its alternatives, are discussed.

The goal of this protocol is to describe in detail the technique of minimally invasive aortic valve replacement through a right anterior mini-thoracotomy and central aortic cannulation. This technique can potentially enhance patients&#39; comfort and, by reducing post-operative morbidity, promote lowering the length of stay and global costs.

Tecnica e criteri di selezione dei pazienti di destra anteriore mini-toracotomia per sostituzione della valvola aortica di accesso minimo

Aortic valve stenosis has become the most prevalent valvular heart disease in developed countries, and is due to the aging of these populations. The ...

Ricerca

Medicina

Low-Cost Single-Port (LoCoSP) Device for a Transcervical Approach in Minimally Invasive Transhiatal Esophagectomy

Esophagectomy remains the preferred option to achieve curative treatment in advanced esophageal cancer, but the choice of surgical approach remains controversial. A transthoracic approach may improve lymph node dissection, but it has considerable morbidity and respiratory complications. Transhiatal access has been demonstrated as an efficient means of minimizing post-operative complications. Minimally invasive transhiatal esophagectomy may reduce operative trauma and morbidity as well as enhance postoperative recovery with no compromise in cancer recurrence or survival. Nevertheless, it has a technical limitation in terms of cervical esophagus dissection. Thus, a low-cost single-port device was developed to complete upper mediastinal dissection by a transcervical approach during minimally invasive transhiatal esophagectomy. This device uses a nasogastric tube, a number-eight sterile glove, a sterile sponge, and 3 permanent 5-mm trocars. The step-by-step process of transhiatal esophagectomy and the development of this device are described. This technique allows for the dissection of the upper mediastinum, as well as the esophagus over the aortic arch and behind the superior portion of the trachea. The harvesting of lymph nodes along the left recurrent laryngeal nerve and paratracheals was improved.

Low-Cost Single-Port LoCoSP Device for a Transcervical Approach in Minimally Invasive Transhiatal Esophagectomy

Here, we describe a step-by-step description of transhiatal esophagectomy and the development of a low-cost single-port device for a transcervical approach in a minimally invasive transhiatal esophagectomy.

Dispositivo a porta singola (LoCoSP) a basso costo per un approccio transcervicale nell'esofagectomia transiatale minimamente invasiva

Esophagectomy remains the preferred option to achieve curative treatment in advanced esophageal cancer, but the choice of surgical approach remains ...

Laminectomy for the Removal of Thoracic Ossification of the Ligamentum Flavum (TOLF) Using Ultrasonic and Conventional Osteotomes

Thoracic ossification of the ligamentum flavum (TOLF) is a common cause of progressive thoracic myelopathy. TOLF is typically treated with surgical decompression. A variety of surgical techniques, including laminoplasty, laminectomy, and lamina fenestration, are used for the effective treatment of TOLF. However, traditional methods are associated with a substantial risk of perioperative complications, including dural laceration and/or iatrogenic spinal cord injury. Therefore, it is important to develop an efficient and secure surgical technique for TOLF. Herein, we describe a method for laminectomyperformed at the thoracic spine using an ultrasonic osteotome combined with a conventional osteotome. This technique can reduce intraoperative complications. This is a relatively safe and easy-to-learn method that should be recommended for the treatment of TOLF.

Laminectomy for the Removal of Thoracic Ossification of the Ligamentum Flavum TOLF Using Ultrasonic and Conventional Osteotomes

We present a methodology for using an ultrasonic osteotome combined with a conventional osteotome for laminectomy in thoracic ossification of the ligamentum flavum. This is a relatively safe and easy-to-learn method that avoids the perioperative complications associated with the conventional method.

Laminectomia per la rimozione dell'ossificazione toracica del legamento flavo (TOLF) mediante osteotomi ultrasonici e convenzionali

Thoracic ossification of the ligamentum flavum (TOLF) is a common cause of progressive thoracic myelopathy. TOLF is typically treated with surgical ...

Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach for Thyroid Lobectomy

The manuscript describes the transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) for thyroid lobectomy. The patient is placed in the supine position with extension and fixation of the neck. One 20 mm transverse incision and two 5 mm incisions are made through the mucosa of the oral vestibule for camera and instrument placement after disinfection of the skin and oral cavity. The workspace is established and maintained by the skin suspension device, which is made of unabsorbable string (3-0) and rubber bands, and the CO2 insufflation pressure. Lobectomy using a medial-to-lateral technique and prophylactic ipsilateral central neck dissection is performed simultaneously on patients with papillary thyroid cancer (PTC). The specimen is extracted through the 20 mm incision. The parathyroid gland is immediately searched for in the specimen and auto-transplanted to the left brachioradialis. A drainage tube is inserted through the retractor hole into the bed of the thyroid gland, and absorbable sutures are used to close the mucosal incisions in the oral vestibule and the linea alba cervicalis. Prophylactics administered intravenously are recommended for the first 24 h after surgery, and oral antibiotics are used for 7 days postoperatively.

Here, we present a protocol to describe the methodology for the transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach in detail.

Approccio vestibolare della tiroidectomia endoscopica transorale per la lobectomia tiroidea

The manuscript describes the transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) for thyroid lobectomy. The patient is placed in the supine ...

Un protocollo di non intubazione per la chirurgia toracoscopica video-assistita con respirazione autonomica preservata

Non-Intubated Video-Assisted Thoracoscopic Surgery

Double-lumen intubation under general anesthesia is currently the most commonly performed intubation technique for pneumonectomy, wedge resection of the lung, and lobectomy. However, there is a high incidence of pulmonary complications arising from general anesthesia with tracheal intubation. Non-intubation with the preservation of voluntary breathing is an alternative to anesthesia. Non-intubation procedures minimize the adverse effects of tracheal intubation and general anesthesia, such as intubation-related airway trauma, ventilation-induced lung injury, residual neuromuscular blockade, and post-operative nausea and vomiting. However, the steps for non-intubation procedures are not detailed in many studies. Here, we present a concise non-intubated protocol for the performance of video-assisted thoracoscopic surgery with preserved autonomic breathing. This article identifies the conditions necessary to convert from non-intubated to intubated anesthesia and also discusses the advantages and limitations of non-intubated anesthesia. In this work, this intervention was performed on 58 patients. In addition, the results of a retrospective study are presented. Compared with intubated general anesthesia, patients in the non-intubated video-assisted thoracic surgery group had lower rates of post-operative pulmonary complications, shorter operative times, less intraoperative blood loss, shorter PACU stays, a lower number of days to chest drain removal, less post-operative drainage, and shorter hospital stays.

Autore in primo piano: Chirurgia toracoscopica video-assistita non intubata con analgesia multimodale e anestesia per inalazione di sevoflurano 

Here, we present a non-intubated protocol for performing video-assisted thoracoscopic surgery with preserved autonomic breathing.

Chirurgia toracoscopica video-assistita non intubata

Double-lumen intubation under general anesthesia is currently the most commonly performed intubation technique for pneumonectomy, wedge resection of the ...

Transoral Robotic Total Thyroidectomy and Bilateral Central Regional Lymph Node Dissection for Papillary Thyroid Carcinoma

Currently, the common approaches to thyroid surgery include conventional thyroidectomy, bilateral axillo-breast, axillary, retroauricular, and oral vestibule approaches. Essentially, various approaches to thyroid surgery only move the traditional surgical incision to a more concealed position but still leave scars on the body surface. Among them, thyroid surgery via the oral vestibule approach can obtain the best cosmetic outcome through the shortest natural cavity. However, in the early time, thyroid surgery via the oral vestibule approach usually requires three incisions in the mouth and one axillary incision. We have introduced a robotic surgical system into thyroidectomy via the oral vestibule approach and successfully completed total thyroidectomy and bilateral central lymph node dissection. During the operation, only three incisions were made at the oral vestibule without an axillary incision. This article aims to present the unique three-port method of robotic thyroidectomy via oral vestibule for the treatment of patients with papillary thyroid cancer.

The transoral robotic total thyroidectomy and bilateral central regional lymph node dissection using three ports without axillary incision are feasible and safe for early-stage papillary thyroid carcinoma. Here we present the operative techniques of this operation.

Tiroidectomia totale robotica transorale e dissezione linfonodale regionale centrale bilaterale per carcinoma papillare della tiroide

Currently, the common approaches to thyroid surgery include conventional thyroidectomy, bilateral axillo-breast, axillary, retroauricular, and oral ...

Gasless Endoscopic Thyroidectomy via the Trans-Axillary Approach

For patients with early, low-risk papillary thyroid carcinoma, an increasing number are opting for endoscopic thyroid surgery due to its ability to achieve favorable therapeutic outcomes while maintaining excellent cosmetic results. Among the available endoscopic procedures, the Gasless Endoscopic Thyroidectomy Trans-axillary Approach (GETTA) has gained popularity among surgeons. This is attributed to its straightforward cavity construction, spacious operating area, precise visual field exposure, and manageable learning curve. However, few studies have provided detailed descriptions of the specific surgical steps involved in GETTA. Drawing from a synthesis of existing literature and our own clinical expertise, we present a comprehensive outline of the GETTA procedure. This process can be categorized into five distinct stages: positioning and incision planning; establishment of surgical cavities; identification and protection of the recurrent laryngeal nerve, inferior parathyroid gland, and central neck dissection; localization and preservation of the superior laryngeal nerve, superior parathyroid gland, and dissection of the thyroid's superior pole; transection of the thyroid isthmus followed by en bloc resection of the thyroid gland and central neck lymph nodes. The five-step approach of GETTA is easy to learn and can be adapted for resecting both benign and malignant thyroid and parathyroid diseases.

Gasless Endoscopic Thyroidectomy via the Trans-Axillary Approach

This protocol presents the procedure for conducting thyroidectomy using the gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach (GETTA).

Tiroidectomia endoscopica senza gas tramite approccio transascellare

For patients with early, low-risk papillary thyroid carcinoma, an increasing number are opting for endoscopic thyroid surgery due to its ability to ...

Removal of Subcostal Specimen After Complete Portal Robotic Lobectomy

Subcostal Specimen Removal in Completely Portal Robotic Lobectomy

The Completely Portal Robotic Lobectomy (CPRL-4) technique is increasingly favored for lobectomy procedures due to its advancements over traditional robot-assisted lobectomy (RAL). CPRL-4 integrates a fourth robotic arm and CO2 insufflation, resulting in superior visualization within the intrathoracic cavity owing to enhanced lung deflation. While CPRL-4 effectively achieves pulmonary resection, extracting specimens typically necessitates an intercostal utility thoracotomy, which may pose risks. To address potential damage associated with this method, we introduced a subcostal trans-diaphragmatic access port during resection, later enlarging it for specimen removal post-lobectomy. This study evaluated the efficacy and feasibility of this subcostal trans-diaphragmatic specimen removal approach following CPRL-4 procedures for pulmonary malignancies, all performed by a single surgical team. The findings suggest that subcostal specimen removal post-CPRL-4 offers several advantages, including reduced risk of thoracotomy-related complications, making it a practical, feasible, and safe method. This innovation has the potential to improve outcomes and patient care in pulmonary malignancy surgeries significantly.

This protocol describes the removal of lung specimens following a completely portal robotic lobectomy. Determining the optimal location for specimen extraction is a pertinent question, as both intercostal and subcostal routes can serve as potential extraction paths following robotic or video-thoracoscopic lobectomy. We choose subcostal lung specimen removal over intercostal removal.

The Completely Portal Robotic Lobectomy (CPRL-4) technique is increasingly favored for lobectomy procedures due to its advancements over traditional ...

Resezione transascellare della prima costola per il trattamento della sindrome dello stretto toracico

Riepilogo

Esplora Altri Video

Capitoli in questo video

Tecnica e criteri di selezione dei pazienti di destra anteriore mini-toracotomia per sostituzione della valvola aortica di accesso minimo

Dispositivo a porta singola (LoCoSP) a basso costo per un approccio transcervicale nell'esofagectomia transiatale minimamente invasiva

Laminectomia per la rimozione dell'ossificazione toracica del legamento flavo (TOLF) mediante osteotomi ultrasonici e convenzionali

Approccio vestibolare della tiroidectomia endoscopica transorale per la lobectomia tiroidea

Chirurgia toracoscopica video-assistita non intubata

Chirurgia toracoscopica video-assistita non intubata

Chirurgia toracoscopica video-assistita non intubata

Tiroidectomia totale robotica transorale e dissezione linfonodale regionale centrale bilaterale per carcinoma papillare della tiroide

Tiroidectomia endoscopica senza gas tramite approccio transascellare

Subcostal Specimen Removal in Completely Portal Robotic Lobectomy