Questo è un nuovo metodo di pancreaticojejunostomia, l'unica parte di una ricostruzione pancreaticoduodenectomia che è ancora afflitta da un alto tasso di perdite. I principali vantaggi di questa tecnica sono che è facile da eseguire, imparare e insegnare e che ha un tasso di perdita associato molto basso. A dimostrare questa procedura con me sarà il dottor Shirali Patel, un altro chirurgo pancreatico ed epatobiliare.
In primo luogo, eseguire una pancreaticoduodenectomia secondo i protocolli standard. Quando il pancreas è visibile, posizionare quattro suture di seta transpancreatica 3-0 a pieno spessore sui bordi superiore e inferiore del pancreas e quindi dividere il collo pancreatico tra le suture. Quindi posizionare un morsetto crile su ciascuna delle suture di seta e completare la resezione in modo standard.
Dopo la rimozione del campione, sezionare la superficie posteriore del pancreas libera dal retroperitoneo per diversi centimetri e quindi portare in posizione l'estremità graffettata del giunone. Per creare l'anastomosi, usa prima due sete 3-0 per posizionare le suture coloniali delle parrucche. Per il primo, prendi un generoso morso anti-mesenterico seromuscolare attraverso il jejunum da uno a due centimetri dalla linea di base e poi un morso a pieno spessore attraverso il pancreas a pochi centimetri dalla superficie tagliata del pancreas al bordo inferiore del pancreas.
Le altre suture di parrucca coloniali di seta 3-0 dovrebbero unirsi al bordo superiore del pancreas e al giunone anti-mesenterico di circa sei centimetri distale al primo. Usa l'elettrocauteria per fare una jejunotomia di circa due centimetri lungo il bordo anti-mesenterico del giunone, abbastanza grande da ospitare il residuo del pancreas ma non più grande. Lasciando le suture della parrucca coloniale slegate, posizionare due suture 3-0 orizzontali di seta tra il pancreas posteriore e il giunone posteriore a circa uno o 1,5 centimetri dalla jejunotomia e a circa 1,5-due centimetri dalla superficie tagliata del pancreas.
Utilizzare una sutura 3-0 Vicryl con un ago raddrizzare per posizionare una nuova sutura attraverso l'intero spessore della porzione anteriore della jejunotomia nel lume e quindi attraverso il pancreas superiore al condotto pancreatico a circa un centimetro dalla superficie tagliata e a pochi millimetri dal bordo superiore del pancreas. Quindi, prendi un morso a pieno spessore attraverso la parete posteriore fino all'esterno del giunone. E con l'ago nella parte inferiore della U, ruotare l'ago di 180 gradi per invertire il percorso.
Ora, mentre si viaggia da posteriore a anteriore e si prende un morso a pieno spessore attraverso il pancreas appena superiore al condotto pancreatico, utilizzare una sonda metallica nel condotto pancreatico per assicurarsi che l'ago non formi il condotto. Infine, prendere uno spessore pieno per fuori mordere attraverso il giunone anteriore. Quindi posiziona una seconda nuova sutura in modo simile ma inferiore al condotto pancreatico, facendo attenzione a non includere il condotto pancreatico nella sutura e di nuovo a comprendere la maggior parte del parenchima pancreatico inferiore al condotto.
Ora attacca un ago per gli occhi francese ai punti di permanenza precedentemente posizionati sul resto pancreatico e prendi un morso a pieno spessore attraverso il giunone. Fallo con entrambe le code di entrambe le suture di permanenza. Applicare una leggera tensione su una coda della sutura U per essere sicuri che tiri o seghe facilmente avanti e indietro dimostrando che la sutura U segue un percorso diretto posteriore attraverso il giunone, il pancreas e il giunone, di nuovo attraverso il giunone, il pancreas e il jejunum, e che il pancreas è profondamente invaso nel jejunum.
Non esagerare. E poi legare le suture U, le suture di permanenza e le suture coloniali delle parrucche. Se le suture di permanenza non schiacciano adeguatamente gli angoli della superficie di taglio pancreatica, è possibile posizionare una sutura di permanenza aggiuntiva per invadere e fissare meglio gli angoli in profondità all'interno della jejunotomia.
Il jejunum dovrebbe ora assomigliare molto a una parrucca coloniale montata comodamente intorno ai lati della testa di una parrucca coloniale. Per fornire lo strato esterno finale, posizionare diverse suture di seta 3-0 interrotte molto strettamente insieme in modo verticale tra la superficie anteriore del resto pancreatico e il bordo tagliato del giunone per sigillare ermeticamente il polsino ridondante del giunone. Ora avvolgere l'anastomosi pancreaticojejunostomia con una lingua raccolta di omento sano.
Qui la lingua raccolta dell'omento viene suturata in posizione con 3-0 suture di seta e quindi posizionare zero, uno o due 19 scarichi scanalati rotondi francesi a seconda delle preferenze del chirurgo e del rischio di fistola. Quindi eseguire il resto della ricostruzione come descritto in precedenza. Al termine della procedura, estortiato quando il paziente è stabile dal punto di vista emodinamico e respiratorio e ammettere il paziente all'unità di terapia intensiva per il monitoraggio ravvicinato durante la notte.
In questa serie, c'erano tre fistole clinicamente insignificanti di grado A, quattro fistole pancreatiche post-operatorie di grado B e zero grado C nel gruppo di pancreatoduodenectomia di controllo. Nel gruppo della parrucca coloniale pancreaticojejunostomy, il tasso di fistola pancreatica post-operatoria clinicamente rilevante era pari a zero tra i casi ammissibili con una fistola pancreatica post-operatoria di grado A nel gruppo delle parrucche coloniali. Il più basso tasso di fistola pancreatica post-operatoria nel gruppo delle parrucche coloniali non era dovuto alla presenza di ghiandole a basso rischio in quel gruppo e i due gruppi erano simili per quanto riguarda altri parametri importanti come la consistenza della ghiandola, il diametro del condotto pancreatico, la distribuzione delle patologie e la perdita di sangue stimata.
Durante il tentativo di questa procedura, è importante ricordare che la migliore anastomosi potrebbe essere quella che ti senti più a tuo agio.
