Esame obiettivo dell'addome II: percussione

Fonte: Alexander Goldfarb, MD, Assistente Professore di Medicina, Beth Israel Deaconess Medical Center, MA

La percussione medica si basa sulla differenza di tono tra i suoni suscitati toccando la parete del corpo. La risposta uditiva al tapping dipende dalla facilità con cui vibra la parete del corpo ed è influenzata dagli organi sottostanti, dalla forza del colpo e dallo stato della parete corporea. Ci sono tre principali suoni di percussioni mediche: risonanza (ascoltata sui polmoni), timonica (ascoltata sopra i loop intestinali pieni d'aria) e ottusità (ascoltata su organi fluidi o solidi). Il contrasto tra ottusità e timosanica o risonanza consente di determinare le dimensioni e i margini di organi e masse, nonché di identificare l'accumulo di liquidi e le aree di consolidamento. La percussione rimane una parte intricata della diagnosi fisica da quando è stata introdotta per la prima volta più di 200 anni fa ed è particolarmente utile nell'esame dei polmoni e dell'addome.

Come parte di un esame addominale, la percussione segue l'ispezione visiva e l'auscultazione. L'esaminatore dovrebbe prima percuss su ciascuna delle nove regioni addominali (regione epigastrica, regione ipocondriaca destra, regione ipocondriaca sinistra, regione ombelicale, regione lombare destra, regione lombare sinistra, regione ipogastrica, regione inguinale destra e regione inguinale sinistra). La tenerezza suscitata dalle percussioni è anormale e si dovrebbe sospettare un'infiammazione peritoneale. Poiché le anse intestinali piene d'aria sono posizionate nelle immediate vicinanze della parete addominale, la percussione sulla maggior parte delle parti della cavità addominale suscita un suono prevalentemente timpanico. La presenza di ampie aree di ottusità dovrebbe richiedere una valutazione per organomegalia, masse intra-addominali o fluidi.

Oltre a valutare la quantità e la distribuzione del gas addominale, un esame addominale dovrebbe includere una stima delle dimensioni del fegato e della milza mediante percussione. Poiché il fegato e la milza sono coperti dalla gabbia toracica, l'esaminatore dovrebbe percussore anche sul torace anteriore inferiore. Normalmente, ci si aspetta di sentire un suono sordo sulle percussioni del torace anteriore destro sul fegato e un suono timpanico sulla percussione del torace anteriore sinistro sulla bolla d'aria gastrica e sulla flessione splenica del colon (Figura 1).

Figura 1. Normali note di percussione sulla regione addominale. Con l'eccezione di un'area di ottusità sul fegato nel torace anteriore inferiore destro, il timpano è il suono predominante sentito sulla regione.

1. Percussione generale dell'addome

1. Spiegare la procedura al paziente
2. Esegui percussioni leggere su ciascuna delle nove regioni addominali.
3. Mentre percuss, guarda il viso del paziente per eventuali segni di disagio. Chiedi al paziente se sta vivendo una qualche tenerezza. La tenerezza sulla percussione è anormale e può indicare infiammazione peritoneale.
4. Ascolta l'intensità, l'intonazione e la durata della nota di percussione. Normalmente, si sentirà il suono timpanico prodotto dall'aria nei loop intestinali. Il suono timpanico è relativamente lungo, acuto e forte. Aree occasionali di ottusità (suono più basso, più corto e più silenzioso del timmo) sono prodotte da fluido e feci e sono anche normali. Grandi aree di ottusità suggeriscono un organo ingrandito o una massa che deve essere ulteriormente valutata dalla palpazione e da manovre aggiuntive.
5. Percuss il torace anteriore inferiore sopra i margini costali. Normalmente la milza e il fegato sono coperti dalla gabbia toracica, con il bordo del fegato che occasionalmente si trova 1-2 cm sotto il margine costale. Ci si aspetta un suono sordo sulla destra sopra il fegato. A sinistra, si dovrebbe sentire il timosa sopra la bolla d'aria gastrica e la flessione splenica del colon.
6. Percuss sopra la sinfisi pubica. L'ottusità sulla percussione in quest'area indica un utero allargato o una vescica distesa.

2. Determinare la durata del fegato

L'aumento della durata del fegato sulla percussione indica un ingrossamento del fegato, che può essere alla base di una varietà di processi patologici. È essenziale identificare sia il bordo inferiore che quello superiore dell'ottusità epatica per distinguere tra un ingrossamento del fegato (che ha una maggiore estensione) e un fegato spostato verso il basso a causa della broncopneumopatia cronica ostruttiva (nel qual caso l'estensione del fegato è normale).

1. Inizia individuando la linea medioclavicolare destra. Leggermente percusso nella linea midclavicolare destra verso l'alto a partire dall'area del timoso sotto l'ombelico. Potrebbe essere necessario chinarsi per ascoltare attentamente la nota di percussione.
2. Fai un segno in cui il timosa cambia in ottusità (bordo inferiore) con una matita per la pelle.
3. Percuss nella linea medioclavicolare destra verso il basso a partire dalla linea del capezzolo per identificare un bordo superiore di ottusità epatica.
4. Segna il punto sulla parete addominale in cui il suono risonante sui polmoni si trasforma in ottusità sul fegato con una matita per la pelle.
5. Misurare la distanza tra il bordo superiore e inferiore dell'ottusità in cm. La durata del fegato dipende dall'età, dal sesso e dal tipo di corpo. L'estensione del fegato è normalmente di 6-12 cm (la campata media del fegato è di 7 cm per le donne e 10,5 cm per gli uomini).
6. Se l'estensione del fegato è aumentata, percuss lateralmente e medialmente. La normale estensione del fegato nella linea medio-venale è di 4-8 cm.

3. Percuss toracico anteriore sinistro per rilevare la splenomegalia

La milza si trova leggermente posteriore alla linea medio-ascellare sinistra e produce un'area ovale di ottusità tra la^9a e l'11a costola. Solo una piccola superficie di una milza normale è abbastanza superficiale da essere rilevata e l'ottusità splenica è spesso oscurata dal timmo gastrico o del colon. Tuttavia, una milza allargata viene espansa verso la linea mediana, anteriormente e verso il basso, e potrebbe essere rilevata da due speciali manovre di percussione: la percussione spaziale di Traube e / o la manovra di Castell.

1. Percussione dello spazio di Traube, linea ascellare anteriore e margine costale sinistro.
   1. Insieme alle altre condizioni patologiche, l'espansione mediale di una milza ingrossata può produrre ottusità sulle percussioni sullo spazio di Traube.
   2. Con il paziente supino e il braccio sinistro leggermente rapito, percuss dal bordo mediale a laterale dello spazio di Traube. L'ottusità sulla percussione o la riduzione dell'area del timosa possono derivare dalla splenomegalia.
2. Metodo di Castell (controllo di un segno di percussione splenica).
   1. Percuss nella linea ascellare anteriore nello spazio intercostale inferiore.
   2. Chiedi al paziente di fare un respiro profondo e percuss di nuovo. Una milza di dimensioni normali è posizionata sopra il punto di percussione anche quando scende durante l'ispirazione, e il tono delle percussioni è timpano sia sulla scadenza che sull'ispirazione. Se una nota di percussione è opaca o diventa opaca sull'ispirazione (segno positivo di percussione splenica), si sospetta la splenomegalia (Figura 3).

4. Valutazione dell'addome protuberante.

La percussione è utile per diagnosticare le cause di un addome protuberante. Timanea sopra un addome protuberante indica l'accumulo d'aria che potrebbe essere dovuto a un'ostruzione intestinale. Quando la percussione sui fianchi di un addome protuberante produce una nota opaca, è coerente con l'accumulo di liquidi o l'ascite.

1. La manovra "Shifting dullness" viene eseguita quando si sospetta l'ascite.
   1. Con il paziente in posizione supina, percuss in direzione laterale dall'ombelico e fare un segno del punto in cui il suono timpanico cambia in ottusità con la matita della pelle.
   2. Chiedere al paziente di rotolare sul lato (posizione del decubito laterale), e ripetere la percussione, partendo dall'alto, e fare un secondo segno sulla pelle quando il suono timpanico diventa opaco. Se è presente liquido addominale, il bordo dell'interfaccia gas/fluido sarà spostato verso l'alto verso l'ombelico (Figura 2).

Figura 2. Test di ottusità mutevole. Se l'ascite è presente, il punto in cui il timosa cambia in ottusità sui fianchi addominali viene spostato verso l'alto verso l'ombelico quando il paziente è in posizione di decubito laterale.

Nonostante i rapidi progressi nelle tecniche di imaging, la percussione addominale rimane una parte essenziale di un esame fisico. La corretta tecnica di percussione è fondamentale affinché questo metodo sia efficace. Il colpo di percussione dovrebbe essere mantenuto lo stesso su tutto l'addome. Tutte le informazioni ottenute durante il colloquio con il paziente e l'esame fisico completo, e una buona conoscenza delle diagnosi differenziali di ciascun segno patologico sono essenziali per una corretta interpretazione di eventuali risultati. Ad esempio, un falso aumento della durata epatica sulla percussione può derivare dal consolidamento del polmone destro e / o da un versamento pleurico. Si dovrebbe anche essere consapevoli della limitazione del metodo e della sensibilità di ogni manovra diagnostica. Mentre la percussione è solo moderatamente accurata nel rilevare l'epato-e la splenomegalia, i risultati anormali dovrebbero richiedere un'ulteriore valutazione clinica.