Fusione intersomatica intersomatica transforaminale posterolaterale endoscopica uniportale

Il protocollo offre un metodo prezioso che descrive in dettaglio ogni fase della procedura FE-TLIF. Con un'adeguata istruzione, la FE-TLIF può essere appresa in modo efficace, portando a risultati clinici favorevoli.

La fusione intersomatica lombare posterolaterale endoscopica completa uniportale (FE-TLIF) ha recentemente mostrato risultati promettenti. Tuttavia, i principianti possono incontrare sfide nel padroneggiare le competenze tecniche necessarie per superare la curva di apprendimento per una procedura più efficiente e sicura. Gli obiettivi di questo studio sono fornire una procedura FE-TLIF dettagliata e fornire una spiegazione dettagliata di tutti i metodi, nonché utilizzare il testo scritto per descrivere le tecniche chiave e le precauzioni per garantire una procedura più sicura ed efficiente. Presentiamo un caso di spondilolistesi degenerativa L4-L5 con sindrome da stenosi spinale e sciatica destra. Lo studio offre preziose riprese video educative che descrivono in dettaglio ogni fase della procedura FE-TLIF. Il protocollo incorpora l'uso di diversi strumenti comuni alle procedure TLIF convenzionali, un'efficiente tecnica outside-in con una trefina per la resezione IAP, la visualizzazione endoscopica per la preparazione della placca terminale e la protezione dei nervi. Con un'adeguata istruzione, la FE-TLIF può essere appresa in modo efficace, portando a risultati clinici favorevoli e riducendo al minimo le complicanze.

La fusione lombare è considerata il trattamento standard per varie condizioni lombari degenerative¹. Con la crescente prevalenza della chirurgia spinale minimamente invasiva, i progressi nelle tecniche e negli strumenti endoscopici hanno ampliato le indicazioni per la chirurgia spinale endoscopica². La fusione endoscopica assistita ha recentemente dimostrato risultati promettenti, tra cui un recupero più rapido, una riduzione della perdita di sangue e una lesione muscolare della schiena ridotta al minimo ^3,4,5. Rispetto alla fusione endoscopica trans-Kambin con conservazione delle faccette, la fusione intersomatica lombare transforaminale posterolaterale (TLIF) con sacrificio delle faccette ha il vantaggio di un corridoio relativamente familiare come l'approccio tubulare minimamente invasivo TLIF (MIS-TLIF), la visualizzazione diretta durante la decompressione spinale e meno lesioni della radice nervosa⁶.

La fusione intersomatica lombare transforaminale posterolaterale endoscopica uniportale (FE-TLIF) differisce significativamente nella tecnica chirurgica e nello strumento rispetto alla TLIF assistita da endoscopia biportale unilaterale (UBE-TLIF)^3,6,7. Sebbene entrambe le tecniche di fusione endoscopica abbiano mostrato esiti postoperatori precoci e a medio termine altrettanto favorevoli ^5,8, la curva di apprendimento per FE-TLIF è più ripida. I principianti possono incontrare sfide nel padroneggiare le competenze tecniche necessarie per superare la curva di apprendimento per una procedura più efficiente e sicura⁴.

Il protocollo di FE-TLIF descritto di seguito incorpora le tecniche descritte dal gruppo di Kim e Wu 6,7,9,10,11 con alcune modifiche. Oltre all'uso di apparecchiature endoscopiche più piccole con un braccio di leva più lungo⁷, la procedura presenta sfide come le limitazioni dell'attrezzatura, in particolare gli strumenti per la discectomia e la preparazione della placca terminale della cartilagine¹², nonché la mancanza di protezione nervosa visualizzata quando si utilizzano alianti a gabbia specializzati durante le procedure adiacenti, aumentando il rischio di lesioni alla radice nervosa¹³. Wu et ^al.11 hanno riportato un tasso di complicanze del 6% che coinvolge lesioni alla radice trasversale tra 35 pazienti sottoposti a FE-TLIF, anche nelle mani di chirurghi esperti. Al contrario, Zhao et ^al.14 hanno osservato un tasso di revisione del 9,6% nel primo terzo dei pazienti trattati, insieme a un aumento significativo del tempo di esposizione ai raggi X durante la curva di apprendimento.

Per superare queste sfide, nel protocollo, incorporiamo l'uso di diversi strumenti comuni alle procedure TLIF convenzionali, la visualizzazione endoscopica per la protezione dei nervi durante la preparazione della placca terminale e l'inserimento della gabbia. I vantaggi rispetto alle referenze applicabili sopra menzionate ^7,11,14 erano duplici: in primo luogo, la familiarità con strumenti come un rasoio terminale, un imbuto e una gabbia non espandibile TLIF standard migliora la sicurezza procedurale; e in secondo luogo, la protezione dei nervi visualizzati assicura che le strutture neurali siano adeguatamente schermate.

Gli scopi di questo studio sono la videoregistrazione della procedura FE-TLIF e la fornitura di una spiegazione passo-passo accompagnata da videoclip e l'utilizzo di testo scritto per descrivere le tecniche chiave e le precauzioni per garantire una procedura più sicura ed efficiente.

PRESENTAZIONE DEL CASO:
Presentiamo un uomo di 68 anni con dolore lombare, dolore al polpaccio destro e difficoltà a camminare. I sintomi associati includevano intorpidimento del territorio L5 destro e claudicatio intermittente. L'imaging ha rivelato spondilolistesi degenerativa L4-L5 con sindrome da stenosi spinale (Figura 1). Dopo un'approfondita discussione, il paziente è stato classificato per la fusione intersomatica intersomatica lombare transforaminale posterolaterale posterolaterale uniportale uniportale destra (FE-TLIF).

Questo studio (Rif. n. 202500125B0) è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale della Chang Gung Medical Foundation, Taiwan, ed è stato ottenuto il consenso informato appropriato.

1. Posizionamento, marcatura cutanea e preparazione del paziente

1. Posizione del paziente: Dopo l'anestesia generale, mettere il paziente prono su un telaio Wilson con leggera flessione per una migliore efficienza di decompressione.
2. Eseguire la marcatura cutanea guidata dalla fluoroscopia come descritto di seguito.
   1. Contrassegnare il punto di ingresso della vite transpeduncolare L4 destro vicino all'istmo destro nella vista AP come portale di lavoro endoscopico.
      NOTA: Il tradizionale punto di ingresso della vite transpeduncolare si trova solitamente vicino all'occhio peduncolare L4 nella vista fluoroscopica anteroposteriore. L'ingresso modificato, posizionato più medialmente e caudalmente, consente un migliore accesso rispettivamente alla decompressione controlaterale e alla preparazione del disco.
   2. Contrassegnare gli altri tre punti di ingresso della vite transpeduncolare come di consueto, adiacenti all'occhio peduncolare bilaterale L4 e L5 nella vista fluoroscopica anteroposteriore.
3. Eseguire la preparazione dell'intervento chirurgico come descritto di seguito.
   1. Eseguire la disinfezione con iodio povidone dal centro della schiena fino al gluteo.
   2. Avvolgere il campo chirurgico in modo asettico. Preparare il campo chirurgico con una diga e una sacca d'acqua, necessarie per il deflusso dell'acqua della chirurgia endoscopica. Posizionare la sacca d'acqua come sacca di irrigazione sul lato del campo chirurgico di forma quadrata più vicino al chirurgo. Solleva gli altri tre lati usando un telo chirurgico per creare una diga, permettendo all'acqua di fluire nel sacco. Infine, fissare l'installazione con un telo antimicrobico impermeabile.
   3. Posizionare gli strumenti e la sacca salina normale appesa a circa 2 m di altezza per consentire il flusso di gravità. Gli strumenti includono: un endoscopio collegato a un sistema di telecamere, un cavo in fibra ottica e un tubo di irrigazione, una fresa endoscopica, un ablatore endoscopico a radiofrequenza. Fissare saldamente questi strumenti al telo utilizzando i morsetti, consentendo una buona libertà di movimento.

2. Creazione di uno spazio di lavoro e identificazione dei punti di riferimento

1. Configurare il portale di lavoro endoscopico come descritto di seguito.
   1. Crea un portale endoscopico praticando un'incisione longitudinale lunga 1,2 cm con un bisturi al primo segno del passaggio 1.2 e un'incisione fasciale più ampia al di sotto. La fascia è il primo strato solido situato appena sotto il tessuto sottocutaneo. Praticare un'incisione cranica e caudale nella fascia utilizzando un bisturi con una lunghezza totale di 2,5-3,0 cm.
   2. Agganciare l'otturatore sulla regione destra dell'istmo L4 controllando la fluoroscopia. Utilizzare l'otturatore per entrare in contatto con l'osso e confermarne la posizione con l'imaging fluoroscopico.
   3. Metti i dilatatori seriali e, infine, il tubo di lavoro dello smusso aperto (diametro esterno 11,2 mm/ diametro interno 10,2 mm; Figura 2A). Inserire i dilatatori utilizzando l'otturatore tenuto saldamente come guida. In caso di dubbio, riposizionare l'otturatore in modo che entri nuovamente in contatto con l'osso e verificare la posizione utilizzando la fluoroscopia.
2. Per trovare i punti di riferimento, introdurre un endoscopio angolato di 15° (diametro esterno 10 mm). Sezionare i tessuti molli utilizzando un ablatore a radiofrequenza per liberare lo spazio intorno alla faccetta L4/L5 destra e identificare i punti⁷ di Wu e Kim con immagini fluoroscopiche (Figura 2B-C). Usa la bava per creare una superficie ossea come punti di riferimento dopo aver controllato la posizione mediante fluoroscopia per evitare disorientamento.

3. Decompressione omolaterale

1. Rimozione del processo articolare inferiore (IAP): utilizzare la tecnica outside-in¹⁰ per rimuovere efficacemente la IAP dal punto di Wu al punto di Kim con un trapano e un osteotomo. Quando il pezzo di osso IAP nel trephine o dall'osteotomo è fratturato, conservare il pezzo come autotrapianto.
   1. Sostituire il tubo di lavoro con uno più grande per l'alesatore (diametro esterno 12,5 mm/ interno 11,5 mm) e far avanzare la guaina del tubo di lavoro nello spazio di giunzione per la stabilizzazione quando si utilizza la trafina per rimuovere il processo articolare inferiore. Ruotare delicatamente la trapana mantenendo fermo il tubo di lavoro con l'altra mano. Quando il pezzo di osso IAP nel trephine è fratturato, l'osso ruoterà durante la rotazione del trephine.
   2. Rimuovere la IAP residua con un osteotomo endoscopico. Salvare il pezzo di osso come autotrapianto.
2. Eseguire la decompressione della dura dura e la flavectomia omolaterale come descritto di seguito.
   1. Identificare l'origine e l'inserzione del legamento flavum omolaterale rimuovendo la lamina caudale di L4 destro, la lamina cranica di L5 destra e la base mediale del processo articolare superiore (SAP). Utilizzare una fresa diamantata ad alta velocità da 4 mm o Kerrison Rongeur.
      NOTA: Piuttosto che una tecnica outside-in nella decompressione¹⁵, utilizziamo una tecnica inside-out e utilizziamo la struttura neurale come riferimento anatomico per la decompressione.
   2. Rimuovere il legamento flavum omolaterale pezzo per pezzo per esporre la radice trasversale L5 destra e il disco foraminale con ipofisi endoscopica o Kerrison Rongeur.

4. Decompressione controlaterale

1. Tecnica over-the-top: rimuovere la base spinosa del processo fino a quando la lamina cranica controlaterale, la lamina caudale e la faccetta controlaterale sono visibili.
2. Decompressione della dura e flavectomia controlaterale: rimuovere l'origine e l'inserimento del legamento flavum controlaterale. Rimuovere la base mediale controlaterale del SAP per rilasciare la radice trasversale L5 sinistra.
   1. L'identificazione di queste strutture è il passaggio più critico. Rimuovere la lamina cranica e caudale fino a quando l'origine e l'inserzione del legamento flavum controlaterale sono chiaramente visibili. Estrarre con cura il legamento flavum liberato pezzo per pezzo utilizzando un rongeur ipofisario endoscopico o un rongeur Kerrison fino a quando la dura madre non è esposta.
   2. La porzione laterale del legamento flavum si estende al di sotto della base mediale della SAP. Rimuovere la base mediale del SAP preservando la porzione più esterna del legamento flavum per proteggere la radice trasversale controlaterale, che si trova lateralmente alla dura madre. Infine, rimuovere l'intero legamento flavum controlaterale. Si prega di fare riferimento al video per maggiori dettagli anatomici.

5. Spazio libero su disco e preparazione della piastra terminale

1. Assicurarsi che ci sia abbastanza spazio per l'ingresso nella gabbia cranio-caudale rimuovendo la punta cranica del processo articolare superiore mediante osteotomo fino al bordo craniale del peduncolo. Assicurarsi che ci sia abbastanza spazio mediolaterale liberando lo spazio epidurale vicino alla radice trasversale L5 destra.
2. Eseguire la discectomia endoscopica attraversando la protezione della radice come descritto di seguito.
   1. Estrarre il tubo di lavoro originale e sostituirlo con un tubo di lavoro più grande con impugnatura e labbro lungo (diametro esterno 16 mm/ diametro interno 15 mm). Utilizzare il dissettore per proteggere la radice trasversale L5 destra e ruotare delicatamente la punta lunga per ritrarre la radice nervosa trasversale.
   2. Eseguire l'annulotomia utilizzando le forbici a uncino nel sito di ingresso della gabbia pianificato. Inserire i rasoi terminali in serie seguendo la procedura convenzionale di fusione intersomatica lombare transforaminale. Passare il fluoroscopio alla proiezione laterale per monitorare la posizione del rasoio con piastra terminale (Figura 3A).
      1. Tenere saldamente il tubo di lavoro per garantire che le strutture neurali siano protette in modo sicuro durante la visualizzazione endoscopica. Estrarre l'endoscopio per consentire il passaggio del rasoio con piastra terminale. Quando si recupera ciascun rasoio terminale, rilasciare la radice nervosa ruotando il labbro lungo. Utilizzare l'endoscopio per ispezionare il materiale del disco e valutare le condizioni del nervo.
   3. Rimuovere il materiale del disco e la cartilagine mediante pinza ipofisaria mediante visualizzazione diretta.
3. Eseguire l'inserimento della gabbia di prova come descritto di seguito.
   1. Dopo aver preparato la placca terminale desiderata con sanguinamento puntato dell'osso subcondrale, inserire la prova in gabbia in serie per determinare la dimensione della gabbia proteggendo la radice trasversale L5.
   2. Determinare l'altezza ideale della gabbia utilizzando prove seriali della gabbia con incrementi di 1 mm a partire da 8 mm (Figura 3B). La dimensione ideale della gabbia può essere determinata in base alla tensione necessaria per spostare la prova in gabbia, alla qualità dell'osso e all'altezza del disco dei livelli adiacenti. Quando si rimuove ogni prova in gabbia, utilizzare un martello per applicare la forza assiale con una mano, evitando accuratamente qualsiasi impatto sul tubo di lavoro, che dovrebbe essere tenuto saldamente con l'altra mano.

6. Fusione intersomatica con innesto osseo e gabbia

1. Innesto osseo: Tenere saldamente il tubo di lavoro ed estrarre l'endoscopio per consentire il passaggio dell'imbuto per innesto osseo nello spazio del disco. Utilizzando un dispositivo di innesto osseo a forma di imbuto, confermare il suo posizionamento ideale nello spazio del disco fluoroscopicamente (Figura 3C). Inserire in sequenza l'innesto osseo autologo seguito da un sostituto osseo artificiale.
   1. Tenere saldamente il tubo di lavoro per garantire che le strutture neurali siano protette in modo sicuro durante la visualizzazione endoscopica. Estrarre l'endoscopio per consentire il passaggio del dispositivo di innesto osseo a forma di imbuto e posizionarlo all'interno dello spazio del disco. La profondità ottimale è compresa tra il terzo anteriore e la metà del corpo vertebrale L5.
      NOTA: Il materiale dell'innesto osseo può essere erogato attraverso l'imbuto e posizionato nello spazio del disco anteriore utilizzando un impattatore per innesto osseo. In questa procedura sono stati utilizzati 2,5 cc di sostituto osseo artificiale costituito da stucco per matrice ossea demineralizzata. Il volume dei trucioli di lamina autologa non viene misurato di routine. Tuttavia, in genere sono necessari diversi cicli di impatto dell'imbuto per inserire l'intera quantità di innesto osseo.
2. Inserire la gabbia TLIF come descritto di seguito.
   1. Inserire una gabbia di fusione intervertebrale convenzionale (gabbia TLIF, a forma di proiettile, lunghezza 26 mm, PEEK). Tenere saldamente il tubo di lavoro per garantire che le strutture neurali siano protette in modo sicuro durante la visualizzazione endoscopica. Estrarre l'endoscopio per consentire il passaggio della gabbia. Quando si aggancia la gabbia allo spazio del disco posteriore, controllare la posizione e l'asse mediante un'immagine fluoroscopica laterale, per evitare qualsiasi pericolo per la struttura neurale e la placca terminale.
   2. Controllare la posizione della gabbia mediante fluoroscopia (Figura 3D). La posizione ottimale è centrata all'interno dello spazio del disco. Nella vista laterale, assicurarsi che il marcatore posteriore della gabbia sia posizionato anteriormente alla linea del corpo vertebrale posteriore, mentre nella vista anteroposteriore, il marcatore anteriore è allineato con il processo spinoso.

7. Controllo finale

1. Utilizzare nuovamente l'endoscopia dopo l'inserimento della gabbia per un'adeguata decompressione della dura madre e della radice (Figura 4A-C). Ispezionare e rimuovere il tessuto del disco liberato o il coagulo di sangue. Chiudere l'afflusso d'acqua per controllare l'espansione e la pulsazione della dura madre e delle radici.
2. Fermare l'emorragia da osso spongioso e vasi epidurali. Ispezionare qualsiasi punto di sanguinamento e fermarlo con un ablatore a radiofrequenza. Chiudere l'afflusso d'acqua per verificare la presenza di un sanguinamento eccessivo. Se necessario, è possibile utilizzare un agente emostatico.

8. Applicazione di viti peduncolari e aste

1. Inserire le viti peduncolari percutanee sotto fluoroscopia. Ridurre la flessione del telaio di Wilson per ripristinare la lordosi del paziente da parte dell'infermiere circolante. Inserire le viti peduncolari percutanee bilaterali L4 e L5 con una tecnica tipica (Figura 5A-B).
   1. Utilizzare l'ago cannulato per inserire un filo K. Lasciare il filo K in posizione una volta rimosso l'ago cannulato. Posizionare la vite peduncolare cannulata sul filo k una volta che il tessuto molle si è dilatato. Per superare la tensione cutanea nell'incisione cutanea caudale e mediale relativa o nell'ingresso L4 destro, creare un tunnel sottocutaneo e un altro ingresso fasciale dall'incisione cutanea originale.
2. Stringere l'asta e ridurre la spondilolistesi. Applicare l'asta per via percutanea e inserire prima le viti distali. Durante l'applicazione della compressione omolaterale della vite, serrare prima le viti distali e poi le viti prossimali per la riduzione ad asta della spondilolistesi (Figura 5C-D). Eseguire manualmente la compressione delle viti. Potrebbero essere utilizzati anche strumenti specializzati relativi al sistema di viti percutanee.

9. Chiudere la pelle a strati con drenaggio inserito

1. Inserire un tubo di drenaggio Hemovac con la punta nella regione della gabbia (Figura 4D). Chiudere la pelle a strati. Sutura la fascia con Vicryl n.1 e lo strato sottocutaneo con Vicryl 2-0 e 3-0. Fissare il tubo di drenaggio sulla pelle con una sutura Vicryl 2-0.

Da settembre 2024 a marzo 2025, a un totale di 10 pazienti del nostro ospedale è stata diagnosticata una spondilolistesi degenerativa L4-L5 con stenosi spinale e sono stati sottoposti a intervento chirurgico. La coorte comprendeva cinque maschi e cinque femmine, con un'età media di 67,0 ± 9,27 anni (intervallo: 52-82). Il tempo medio dell'intervento chirurgico è stato di 333,2 ± 47,25 minuti (intervallo: 274-424). Dopo l'intervento, i pazienti hanno riportato un miglioramento significativo del punteggio del dolore alla schiena e alle gambe su una scala analogica visiva (0-10) da 7,2 ± 1,14 a 1,3 ± 1,34. Sono stati in grado di sedersi e stare in piedi nel reparto il giorno postoperatorio 1,4 ± 0,52 e hanno iniziato a camminare in modo indipendente con un tutore Taylor il giorno 2,3 ± 0,82. Il tubo di drenaggio è stato rimosso il giorno 2,6 ± 0,52 e i pazienti sono stati dimessi il giorno 4,1 ± 1,60. Secondo i criteri di MacNab16, sei pazienti (60%) hanno avuto esiti eccellenti, il terzo (30%) ha avuto esiti buoni e uno (10%) ha avuto un esito discreto. Non ci sono state complicanze come lesioni nervose, ematoma epidurale e posizionamento errato della vite (Tabella 1). La Figura 6 mostra le radiografie postoperatorie del caso presentato effettuate 2 giorni dopo l'intervento chirurgico e le immagini MRI a 6 settimane, dimostrando l'efficacia del protocollo descritto.

Figura 1: Immagini operatorie del paziente. (A) Restringimento asimmetrico dello spazio discale, di L4-L5. (B, C) Spondilolistesi degenerativa L4-L5 con scivolamento dinamico. (D, E, F) La risonanza magnetica T2WI ha mostrato spondilolistesi L4-L5 con stenosi spinale, Schizas grado C. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Identificazione del punto di riferimento. (A) Il tubo di lavoro smussato aperto è agganciato alla regione destra dell'istmo L4. (B) Identificazione del punto di Wu e (C) del punto di Kim. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Procedure del disco e della piastra terminale. Durante la fase di sgombero dello spazio del disco, preparazione della placca terminale, uso di (A) rasoio per placche terminali, (B) prova in gabbia, (C) imbuto per innesto osseo e (D) gabbia TLIF. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Controllo finale. (A, B) La radice trasversale omolaterale L5 è integra e ben decompressa. (C) Anche la dura madre e la radice trasversale controlaterale L5 vengono liberate. (D) Incisione e ferita della procedura FE-TLIF. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5. Inserimento percutaneo della vite peduncolare e riduzione dell'asta. (A, B) Applicare viti peduncolari e aste e (C, D) utilizzare l'asta per ridurre la spondilolistesi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Immagini post-operatorie del paziente dopo FE-TLIF. (A) Radiografia anteroposteriore e (B) laterale del paziente che mostra una buona posizione dell'impianto e riduzione della spondilolistesi a 2 giorni. (C) Fotografia delle ferite lombari di FE-TLIF. (D, E, F) La risonanza magnetica T2WI di follow-up a 6 settimane ha mostrato una buona decompressione della struttura neurale L4-L5. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Risultato rappresentativo del buon recupero di FE-TLIF.

La procedura FE-TLIF non è mai stata semplice, anche se le attuali tendenze nella chirurgia della colonna vertebrale continuano a spostarsi verso approcci minimamente invasivi¹⁷. Questo studio è tra i primi a fornire una dimostrazione video dettagliata della tecnica FE-TLIF. Zhao et ^al.14 hanno riferito che ci sono voluti 25 casi per ridurre il tempo dell'operazione e la durata della degenza ospedaliera. Nel frattempo, Ali et ^al.18 hanno scoperto che la curva di apprendimento ha influenzato principalmente alcune metriche chirurgiche, ma non ha influenzato i risultati clinici nella discectomia endoscopica. Questi risultati dimostrano che la FE-TLIF può essere appresa in modo efficace e produrre risultati clinici favorevoli con una formazione adeguata. L'autore si è formato con diversi esperti internazionali, ha partecipato a diversi corsi dal vivo e su cadavere e ha eseguito oltre 500 interventi chirurgici endoscopici alla colonna vertebrale. In questo studio, condividiamo il protocollo ideale per FE-TLIF a livello singolo per aiutare i principianti a superare la curva di apprendimento.

I principianti spesso faticano a diventare esperti nell'esecuzione di FE-TLIF a causa delle limitazioni delle apparecchiature, poiché gli strumenti chirurgici standard comunemente utilizzati nella chirurgia di fusione tradizionale e nell'UBE-TLIF non possono essere utilizzati ^3,19. In particolare, la progettazione degli strumenti per la discectomia e la preparazione della placca terminale della cartilagine varia in modo significativo tra le marche e dipende dalle preferenze del chirurgo¹². Per affrontare questa sfida, abbiamo utilizzato diversi strumenti tipici delle procedure TLIF convenzionali, tra cui un rasoio con piastra terminale, un imbuto e una gabbia non espandibile in polietereterchetone (PEEK). Du et ^al.19 hanno anche riferito che l'utilizzo di strumenti chirurgici familiari può ridurre i costi e migliorare l'efficienza operativa. Alcuni critici sostengono che i rasoi a disco e i raschietti potrebbero essere eccessivamente aggressivi e rischiare di causare lesioni alla piastra terminale³. L'approccio presentato sottolinea due punti chiave: in primo luogo, la familiarità con gli strumenti migliora la sicurezza procedurale; In secondo luogo, la forza manuale e le condizioni della placca terminale possono essere attentamente monitorate attraverso la visualizzazione endoscopica dopo ogni utilizzo.

La tecnica outside-in con una trefina si è dimostrata efficace per la resezione IAP, preservando anche le ossa autologhe. Kim et ^al.10 hanno confrontato le tecniche outside-in e inside-out per la rimozione degli IAP e hanno scoperto che le prime sono più efficienti. Allo stesso modo, Du et ^al.19 hanno riportato che la trefina visiva consente una facetectomia parziale efficiente e conveniente. Sebbene l'uso di un trapano endoscopico o di una fresa diamantata per questo passaggio sia efficace^anche 4,6,9,10,11, questi metodi possono produrre meno osso autologo per l'innesto, che è un fattore critico per ottenere la fusione radiografica ^20,21. Per questo motivo, sosteniamo l'uso della trefina visiva e della tecnica outside-in per massimizzare la conservazione dell'osso autologo. Assicurarsi che non vi sia confusione riguardo al termine tecnica outside-in nella decompressione¹⁵, che si riferisce alla decompressione ossea eseguita prima della rimozione in blocco del legamento flavum.

La protezione dei nervi visualizzata durante le procedure adiacenti rappresenta un progresso fondamentale nel protocollo FE-TLIF. Nella tecnica riportata da Kim e Wu et ^al.7, è stato utilizzato un aliante a gabbia specializzato dopo la preparazione della placca terminale, con successivo innesto osseo e inserimento della gabbia guidati dalla fluoroscopia. Gli autori hanno affermato che le strutture neurali sono state completamente salvaguardate quando adeguatamente schermate dallo strumento specializzato. Tuttavia, lo stesso gruppo di studio ha riportato un tasso di complicanze del 6% che coinvolge lesioni alla radice trasversale tra 35 pazienti sottoposti a FE-TLIF. Il rischio di lesioni aumenta in caso di collasso più grave dello spazio del disco⁹. Chang et ^al.13 hanno riportato una distanza media di 3,3 mm tra il punto di ingresso della gabbia e la radice traslante nelle procedure FE-TLIF, raccomandando variazioni nelle strategie degli alianti a gabbia per affrontare questa sfida. In questo protocollo, è stato utilizzato un tubo di lavoro con un lungo labbro per ritrarre la radice trasversale omolaterale, tenuto saldamente a mano, consentendo una protezione sicura e visualizzata dei nervi prima dell'inserimento della gabbia.

Tuttavia, esisteva una limitazione delle attrezzature chirurgiche, poiché alcuni degli strumenti, tra cui la trapana e il tubo di lavoro per l'alesatore nella fase 3.1, sono disponibili solo su richiesta. Tuttavia, la maggior parte degli altri strumenti è familiare ai chirurghi che hanno completato la formazione sulla borsa di studio della colonna vertebrale o i corsi di chirurgia endoscopica di base della colonna vertebrale. Inoltre, potrebbero esserci distorsioni nello studio, poiché la nostra serie di casi, con un numero limitato di casi, non ha riscontrato complicazioni come ematoma, lesione della radice nervosa, posizionamento errato della vite o allentamento. Inoltre, in alcuni casi di laminotomia unilaterale per decompressione bilaterale, la riduzione anatomica della spondilolistesi non è sempre necessaria. Il significato clinico si basa sul successo della decompressione nervosa, ma non sulla riduzione radiografica. È stato riportato che il tasso di fusione lombare radiografica per FE-TLIF varia dal 97,5% al 100% quando si utilizza una combinazione di innesti ossei autogeni e allogeni^19,22. Analogamente al nostro approccio con l'innesto osseo autogeno e il sostituto osseo artificiale, Tsai e Liu et ^al.23 hanno riportato un tasso di fusione del 100% per FE-LIF. Tuttavia, nelle nostre piccole serie di casi con un numero limitato di pazienti, il tasso di fusione non è ancora disponibile.

In conclusione, questo studio offre preziose riprese video educative che descrivono in dettaglio ogni fase della procedura FE-TLIF. Il protocollo incorpora l'uso di diversi strumenti comuni alle procedure TLIF convenzionali, un'efficiente tecnica outside-in con una trefina per la resezione IAP, la visualizzazione endoscopica per la preparazione della placca terminale e la protezione dei nervi. Con un'adeguata istruzione, la FE-TLIF può essere appresa in modo efficace, portando a risultati clinici favorevoli.

Tutti gli autori non hanno rivelato alcun conflitto di interessi.

Un ringraziamento speciale a Louis Lai per aver registrato la procedura utilizzando il suo smartphone e un treppiede. Questo studio non ha ricevuto finanziamenti esterni.