Uniportal 全内窥镜后经椎间孔腰椎椎间融合术

该协议提供了一种有价值的方法，详细说明了 FE-TLIF 程序的每个步骤。通过适当的教育，可以有效地学习 FE-TLIF，从而获得良好的临床结果。

单门全内窥镜后外侧腰椎椎间融合术 （FE-TLIF） 最近显示出有希望的结果。但是，初学者在掌握克服学习曲线以获得更高效、更安全的程序所需的技术技能方面可能面临挑战。本研究的目标是提供详细的 FE-TLIF 程序并提供所有方法的分步解释，以及使用书面文本描述确保更安全、更高效程序的关键技术和预防措施。我们介绍了一例 L4-L5 退行性脊椎滑脱伴椎管狭窄综合征和右侧坐骨神经痛。该研究提供了有价值的教育视频片段，详细介绍了 FE-TLIF 程序的每个步骤。该协议结合了使用传统 TLIF 手术常见的几种工具、一种高效的由外由内技术以及用于 IAP 切除的环钻、用于终板准备的内窥镜可视化和神经保护。通过适当的教育，可以有效地学习 FE-TLIF，从而获得良好的临床结果，同时最大限度地减少并发症。

腰椎融合术被认为是各种退行性腰椎疾病的标准治疗方法¹。随着微创脊柱手术的日益普及，内窥镜技术和器械的进步扩大了内窥镜脊柱手术的适应症²。内窥镜辅助融合术最近显示出有希望的结果，包括更快的恢复、减少失血和最大限度地减少背部肌肉损伤 ^3,4,5。与保留小关节的经 Kambin 内窥镜融合术相比，小关节牺牲后外侧经椎间孔腰椎椎间融合术 （TLIF） 具有相对熟悉的走廊作为微创管状入路 TLIF （MIS-TLIF） 的优势，在脊髓减压过程中直接观察，并且较少传出神经根损伤⁶。

与单侧双门内窥镜辅助 TLIF （UBE-TLIF） 相比，单门全内窥镜后外侧经椎间孔腰椎椎间融合术 （FE-TLIF） 在手术技术和器械上存在显着差异^3,6,7。尽管两种内窥镜融合技术都显示出同样良好的早期和中期术后结果 ^5,8，^但 FE-TLIF 的学习曲线更陡峭。初学者在掌握克服学习曲线以获得更高效、更安全的程序所需的技术技能方面可能面临挑战⁴。

下面概述的 FE-TLIF 协议结合了 Kim 和 Wu 小组^{6、7、9、10、11} 描述的技术，并进行了一些修改。除了使用具有较长杠杆臂⁷ 的较小内窥镜设备外，该程序还带来了挑战，例如设备限制，特别是用于椎间盘切除术和软骨终板准备的器械¹²，以及在相邻手术中使用专用笼式滑翔机时缺乏可视化的神经保护，增加了神经根损伤的风险¹³。Wu 等人¹¹ 报告称，在 6 名接受 FE-TLIF 的患者中，涉及横根损伤的并发症发生率为 35%，即使在经验丰富的外科医生手中也是如此。相反，Zhao 等人 ¹⁴ 观察到最早三分之一的接受治疗的患者的翻修率为 9.6%，同时在学习曲线期间 X 射线曝光时间显着增加。

为了克服这些挑战，在该方案中，我们结合了传统 TLIF 程序常用的几种工具的使用，在终板准备和笼插入过程中用于神经保护的内窥镜可视化。与上述适用参考文献 ^7,11,14 相比，优势有两个方面：首先，熟悉终板剃须刀、漏斗和标准 TLIF 非膨胀笼等仪器，提高了手术安全性;其次，可视化神经保护确保神经结构得到适当保护。

本研究的目的是对 FE-TLIF 程序进行视频录制，并提供附有视频剪辑的分步解释，并使用书面文本描述确保更安全、更高效程序的关键技术和预防措施。

案例介绍：
我们介绍了一名患有腰痛、右小腿疼痛和行走困难的 68 岁男性。相关症状包括右侧 L5 区域麻木和间歇性跛行。影像学显示 L4-L5 退行性脊椎滑脱伴椎管狭窄综合征（图1）。经过深入讨论，患者被安排进行右侧 L4-L5 单门全内窥镜后外侧经椎间孔腰椎椎间融合术 （FE-TLIF）。

本研究（参考编号 202500125B0）经台湾长庚医学基金会机构审查委员会批准，并获得适当的知情同意。

1. 定位、皮肤标记和患者准备

1. 患者体位：全身麻醉后，将患者俯卧在 Wilson 框架上，略微屈曲，以获得更好的减压效率。
2. 如下所述进行透视引导下的皮肤标记。
   1. 在 AP 视图中将与右峡部相邻的右侧 L4 经椎弓根螺钉入口标记为内窥镜工作入口。
      注意：传统的经椎弓根螺钉入口点通常位于前后透视视图中的 L4 椎弓根眼附近。修改后的入口位于更多的内侧和尾部，可以分别更好地进行对侧减压和椎间盘准备。
   2. 像往常一样标记其他三个经椎弓根螺钉入口点，在前后透视视图中与双侧 L4 和 L5 椎弓根眼相邻。
3. 如下所述进行手术准备。
   1. 用聚维酮碘从中部到臀部进行消毒。
   2. 无菌覆盖手术区域。用内窥镜手术水流出所需的坝和水袋准备手术区域。将水袋作为冲洗袋放置在最靠近外科医生的方形手术区域一侧。使用手术单抬高其他三个侧面，形成一个水坝，让水流入袋子。最后，用防水抗菌切口悬垂固定装置。
   3. 将仪器和生理盐水袋悬挂在上方约 2 m 处，以允许重力流动。这些器械包括：连接到摄像系统的内窥镜、光纤电缆和冲洗管、内窥镜毛刺、内窥镜射频消融器。使用夹子将这些器械牢固地固定在窗帘上，从而获得良好的运动范围。

2. 创造工作空间和识别地标

1. 如下所述设置内窥镜工作门户。
   1. 通过在步骤 1.2 的第一个标记处用手术刀做一个 1.2 厘米长的纵向切口，并在下面的筋膜切口下做一个更宽的筋膜切口，创建一个内窥镜入口。筋膜是位于皮下组织正下方的第一层坚硬层。使用总长度为 2.5-3.0 厘米的手术刀在筋膜上做一个颅骨和尾部切口。
   2. 通过检查透视，将闭孔器停靠在右侧 L4 峡部区域。使用闭孔器接触骨骼并通过透视成像确认其位置。
   3. 放入串联扩张器，最后放入开放式斜面工作管（11.2 毫米外径/10.2 毫米内径; 图 2A）。插入扩张器，同时使用稳定握住的闭孔器作为导向。如果有任何疑问，请重新定位闭孔器以再次接触骨骼，并使用透视检查验证位置。
2. 要找到地标，请引入 15° 倾斜的内窥镜（外径 10 毫米）。使用射频消融器解剖软组织，以清理右侧 L4/L5 小关节周围的空间，并用透视图像识别 Wu 点和 Kim 点⁷（图 2B-C）。通过透视检查位置后，使用毛刺创建骨表面作为标志，以避免迷失方向。

3. 同侧减压

1. 下关节突 （IAP） 去除：使用由外而内的技术¹⁰ 用环钻和截骨器有效地从 Wu 点到 Kim 点去除 IAP。当环钻或截骨中的 IAP 骨片断裂时，将该骨片保存为自体移植物。
   1. 使用环钻去除下关节突时，将铰刀的工作管更换为更大的工作管（外径 12.5 毫米/内径 11.5 毫米），并将工作管的护套推进到关节空间进行稳定。轻轻旋转环钻，同时用另一只手保持工作管稳定。当环钻中的 IAP 骨片断裂时，骨骼将在环钻旋转期间旋转。
   2. 用内窥镜截骨术去除残留的 IAP。将骨块保存为自体移植物。
2. 如下所述进行硬脑膜减压和同侧黄酮切除术。
   1. 通过去除右侧 L4 的尾椎板、右侧 L5 的颅椎板和上关节突 （SAP） 的内侧基底，确定同侧黄韧带的起点和插入处。使用高速 4 mm 金刚石毛刺或 Kerrison Rongeur。
      注意：在减压¹⁵ 中，我们没有采用由外而内的技术，而是使用由内而外的技术，并使用神经结构作为减压的解剖参考。
   2. 逐片切除同侧黄韧带，用内窥镜垂体或 Kerrison Rongeur 露出右侧 L5 横根和椎间孔盘。

4. 对侧减压

1. Over-the-top 技术：去除棘突基底，直到可以看到对侧颅板、尾板和对侧小关节。
2. 硬脑膜减压术和对侧黄韧带切除术：切除对侧黄韧带的起点和插入点。移除 SAP 的对侧内侧基底以释放左侧 L5 横根。
   1. 识别这些结构是最关键的一步。去除颅骨和尾部板，直到对侧黄韧带的起点和插入处清晰可见。使用内窥镜垂体咬合器或 Kerrison 咬合器小心地逐片提取游离的黄韧带，直到硬脑膜暴露出来。
   2. 黄韧带的外侧部分延伸到 SAP 内侧基底下方。去除 SAP 的内侧基底，同时保留黄韧带的最外侧部分，以保护位于硬脑膜外侧的对侧横根。最后，切除整个对侧黄韧带。有关更多解剖学详细信息，请参阅视频。

5. 椎间盘间隙和端板准备

1. 通过截骨机去除上关节突的颅尖直至椎弓根的颅缘，确保有足够的颅尾笼进入空间。通过清理靠近右侧 L5 横根的硬膜外腔，确保有足够的内外侧空间。
2. 如下所述，通过遍历根保护进行内窥镜椎间盘切除术。
   1. 取出原来的工作管，换成更大的带手柄和长唇的工作管（外径 16 毫米/内径 15 毫米）。使用解剖器保护右侧 L5 横根，轻轻旋转长尖端，缩回横椎神经根。
   2. 在计划的笼子进入部位使用钩剪进行瓣环切开术。按照传统的经椎间孔腰椎间融合手术串联插入终板剃须刀。将荧光镜更改为横向投影以监测终板剃须刀的位置（图 3A）。
      1. 稳稳地握住工作管，以确保神经结构在内窥镜可视化下得到安全保护。抽出内窥镜，让终板剃须刀通过。取回每个端板剃须刀时，通过旋转长唇来释放神经根。使用内窥镜检查椎间盘材料并评估神经状况。
   3. 通过垂体夹直接观察去除椎间盘材料和软骨。
3. 如下所述执行试验笼插入。
   1. 在准备所需的终板后，用软骨下骨的点状出血，连续插入笼试验以确定笼的大小，同时保护 L5 横根。
   2. 使用从 8 mm 开始以 1 mm 为增量的连续笼试验来确定理想的笼高度（图 3B）。理想的保持架尺寸可以根据移动保持架试验所需的张力、骨骼质量和相邻水平的椎间盘高度来确定。拆除每个笼试验时，用拍打锤用一只手施加轴向力，同时小心避免对工作管产生任何冲击，另一只手应稳稳握住工作管。

6. 骨移植物和保持架的椎间融合

1. 骨移植：稳稳地握住工作管并取出内窥镜，让骨移植漏斗进入椎间盘腔。使用漏斗形骨移植装置，通过透视确认其在椎间盘空间中的理想位置（图 3C）。依次插入自体骨移植物，然后进行人工骨替代物。
   1. 稳稳地握住工作管，以确保神经结构在内窥镜可视化下得到安全保护。抽出内窥镜，让漏斗形植骨装置穿过并将其定位在椎间盘腔内。最佳深度在 L5 椎体的前三分之一和一半之间。
      注意：骨移植材料可以通过漏斗输送并使用骨移植撞击器放入前椎间盘间隙。在此过程中，使用了 2.5 cc 由脱矿质骨基质腻子制成的人工骨替代品。自体薄片的体积不是常规测量的。然而，通常需要几轮漏斗嵌塞才能插入全量的骨移植物。
2. 如下所述插入 TLIF 笼。
   1. 插入常规椎间融合笼（TLIF 笼，子弹形，长度 26 毫米，PEEK）。稳稳地握住工作管，以确保神经结构在内窥镜可视化下得到安全保护。抽出内窥镜，让笼子穿过。当将笼子接合到后椎间盘间隙时，通过侧透视图像检查位置和轴线，以避免对神经结构和终板造成任何危险。
   2. 通过透视检查笼的位置（图 3D）。最佳位置位于椎间盘空间的中心。在侧位上，确保笼的后标志物位于椎体后线的前面，而在前后位面上，前标志物与棘突对齐。

7. 最终检查

1. 在笼子插入后再次使用内窥镜检查以获得足够的硬脑膜和牙根减压（图 4A-C）。检查并清除任何释放的椎间盘组织或血凝块。关闭进水口以检查硬脑膜和根部的扩张和脉动。
2. 通过松质骨和硬膜外血管止血。检查任何出血点并用射频消融器将其堵塞。关闭进水口以检查是否过度出血。如果需要，可以使用止血剂。

8. 椎弓根螺钉和杆的应用

1. 在透视下插入经皮椎弓根螺钉。通过循环护士减少 Wilson 框架的屈曲以恢复患者的前凸。使用典型技术插入双侧 L4 和 L5 经皮椎弓根螺钉（图 5A-B）。
   1. 使用空心针插入 K 线。取出空心针后，将 K-wire 留在原位。软组织扩张后，将空心椎弓根螺钉放在 k 形丝上。为了克服相对尾侧和内侧皮肤切口或右侧 L4 入口的皮肤紧张，从原始皮肤切口创建一个皮下隧道和另一个筋膜入口。
2. 收紧杆并减少脊椎滑脱。经皮应用杆并首先安装远端螺钉。在应用同侧螺钉压缩时，先拧紧远端螺钉，然后拧紧近端螺钉，以缩小脊椎滑脱的杆（图 5C-D）。手动执行螺钉压缩。也可以使用与经皮螺钉系统有关的专用器械。

9. 分层闭合皮肤，插入引流管

1. 插入一根 Hemovac 引流管，尖端位于笼区域（图 4D）。分层闭合蒙皮。用 1 号 Vicryl 缝合筋膜，用 2-0 和 3-0 Vicryl 缝合皮下层。用 2-0 薇乔线缝合线将引流管固定在皮肤上。

2024 年 9 月至 2025 年 3 月，我院共 10 例患者诊断为 L4-L5 退行性滑脱伴椎管狭窄并接受手术治疗。该队列包括 5 名男性和 5 名女性，平均年龄为 67.0 ± 9.27 岁（范围：52-82 岁）。平均手术时间为 333.2 ± 47.25 分钟 （范围：274-424）。术后，患者报告视觉模拟量表 （0-10） 的背部和腿部疼痛评分从 7.2 ± 1.14 改善至 1.3 ± 1.34。他们在术后第 1.4 ± 0.52 天能够在病房中坐站，并在第 2.3 ± 0.82 天开始使用泰勒支具独立行走。第 2.6 天± 0.52 天拔除引流管，患者第 4.1 天± 1.60 天出院。根据 MacNab 的标准16,6 名患者 （60%） 的预后非常好，3 名 （30%） 的预后很好，1 名 （10%） 的预后一般。没有神经损伤、硬膜外血肿和螺钉错位等并发症（表1）。 图 6 显示了所介绍的病例在手术后 2 天拍摄的术后 X 光片和 6 周时的 MRI 图像，证明了所描述方案的有效性。

图 1：患者的手术图像。 （A） L4-L5 的不对称椎间盘间隙变窄。（二、三）L4-L5 退行性脊椎滑脱伴动态滑脱。（D、E、F）MRI T2WI 显示 L4-L5 脊椎滑脱伴椎管狭窄，裂裂 C 级。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：地标识别。（A） 开放式坡口工作管对接在右侧 L4 峡部区域。（B） 确定 Wu 的观点和 （C） Kim 的观点。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：椎间盘和终板手术。 在椎间盘间隙清除步骤中，终板准备，使用 （A） 终板剃须刀，（B） 笼试验，（C） 骨移植漏斗和 （D） TLIF 笼。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：最终检查。 （一、二）L5 同侧横根完整且解压良好。（C） 硬脑膜和对侧 L5 横根也被释放。（D） FE-TLIF 手术的切口和伤口。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5.经皮椎弓根螺钉插入和杆复位术。 （一、二）应用椎弓根螺钉和杆，以及 （C， D） 使用杆来减少脊椎滑脱。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 6：FE-TLIF 后患者的术后图像。 （A） 患者的前后位和 （B） 侧位 X 光片显示 2 天时种植体位置良好且脊椎滑脱减少。（C） FE-TLIF 下背部伤口的照片。（D、E、F）6 周随访 MRI T2WI 显示 L4-L5 神经结构减压良好。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：FE-TLIF 良好回收的代表性结果。

FE-TLIF 手术从来都不是简单的，即使当前脊柱手术的趋势继续转向微创方法¹⁷。这项研究是最早提供 FE-TLIF 技术详细视频演示的研究之一。Zhao 等人 ¹⁴ 报道了 25 例减少手术时间和住院时间。同时，Ali 等人¹⁸ 发现学习曲线主要影响某些手术指标，但不影响内窥镜椎间盘切除术的临床结果。这些发现表明，通过适当的培训，可以有效地学习 FE-TLIF 并产生良好的临床结果。作者接受过多位国际专家的培训，参加了多个活体和尸体课程，并进行了 500 多次内窥镜脊柱手术。在这项研究中，我们分享了单级 FE-TLIF 的理想方案，以帮助初学者克服学习曲线。

由于设备限制，初学者通常难以熟练地进行 FE-TLIF，因为传统融合手术和 UBE-TLIF 中常用的标准手术器械无法使用 ^3,19。具体来说，用于椎间盘切除术和软骨终板制备的器械设计因品牌而异，并取决于外科医生的偏好¹²。为了应对这一挑战，我们使用了几种传统 TLIF 程序的典型仪器，包括终板剃须刀、漏斗和聚醚醚酮 （PEEK） 不可膨胀笼。Du 等人¹⁹ 还报告说，使用熟悉的手术器械可以降低成本并提高运营效率。一些批评者认为，圆盘剃须刀和刮刀可能过于激进，并有可能导致终板受伤³。所提出的方法强调两个关键点：首先，熟悉仪器可以提高程序安全性;其次，每次使用后可以通过内窥镜可视化仔细监测体力和终板的状况。

环钻由外而内的技术被证明对 IAP 切除有效，同时还能保留自体骨。Kim 等人¹⁰ 比较了由外而内和由内而外去除 IAP 的技术，发现前者更有效。同样，Du 等人¹⁹ 报道了视觉环钻可实现高效便捷的部分小关节切除术。虽然在此步骤中使用内窥镜钻头或金刚石毛刺也很有效 4,6,9,10,11，^但这些方法可能会产生较少的自体骨进行移植，这是实现放射学融合的关键因素^20,21。出于这个原因，我们提倡使用视觉环钻和由外而内的技术来最大限度地保留自体骨。确保减压¹⁵ 中的术语由外而内技术没有混淆，它指的是在整块切除黄韧带之前进行的骨减压。

相邻手术期间的可视化神经保护代表了 FE-TLIF 协议的关键进步。在 Kim 和 Wu 等人报道的技术^中7，在终板准备后使用专门的笼式滑翔机，随后在透视引导下进行骨移植和笼插入。作者声称，当被专用仪器适当保护时，神经结构得到了完全保护。尽管如此，同一研究组报告了 6 例接受 FE-TLIF 的患者涉及横根损伤的并发症发生率为 35%。在更严重的椎间盘间隙塌陷的情况下，受伤的风险会增加⁹.Chang 等人¹³ 报告了 FE-TLIF 程序中笼子入口点和横穿根之间的平均距离为 3.3 毫米，建议改变笼子滑翔机策略来应对这一挑战。在该方案中，使用带有长唇的工作管来缩回同侧横根，用手稳稳地握住，从而在笼插入前进行安全和可视化的神经保护。

尽管如此，手术设备的局限性仍然存在，因为一些器械，包括步骤 3.1 中的环钻和铰刀工作管，只能应要求提供。然而，大多数其他器械对于完成脊柱专科住院医师培训或基础内窥镜脊柱手术课程的外科医生来说都很熟悉。此外，该研究可能存在偏倚，因为我们的病例系列在病例数量有限的情况下，没有遇到血肿、神经根损伤、螺钉错位或松动等并发症。此外，在一些用于双侧减压的单侧椎板切开术病例中，并不总是需要解剖学上的脊椎滑脱复位。临床意义取决于成功的神经减压，而不是放射学复位。据报道，当使用自体和同种异体骨移植物的组合时，FE-TLIF 的放射学腰椎融合率在 97.5% 到 100% 之间^19,22。与我们使用自体骨移植和人工骨替代物的方法类似，Tsai 和 Liu 等人²³ 报道了 FE-LIF 的融合率为 100%。然而，在我们患者数量有限的小病例系列中，融合率尚不清楚。

总之，本研究提供了有价值的教育视频片段，详细介绍了 FE-TLIF 手术的每个步骤。该协议结合了使用传统 TLIF 手术常见的几种工具、一种高效的由外由内技术以及用于 IAP 切除的环钻、用于终板准备的内窥镜可视化和神经保护。通过适当的教育，可以有效地学习 FE-TLIF，从而获得良好的临床结果。

所有作者均未披露利益冲突。

特别感谢 Louis Lai 使用他的智能手机和三脚架记录了整个过程。这项研究没有得到外部资助。