גישה רב-תחומית לניהול השמנת יתר: דוח מקרה

הטיפול בהשמנת יתר ניתן בצורה הטובה ביותר לאחר סינון והערכה ראשוניים מעמיקים, תוך שימוש בגישה אינדיבידואלית הכוללת טיפול רב תחומי, אסטרטגיות לשינוי התנהגותי באורח חיים מבוססות ראיות ומעקב תכוף. אנו מדגימים קורס מוצלח של 6 חודשים של טיפול במשקל, וכתוצאה מכך היפוך מצבים כרוניים הקשורים להשמנת יתר ושיפור בתזונה, בשינה, במצב הרוח ובכושר הגופני.

טיפול יעיל בניהול משקל מדגיש גישה ממוקדת במטופל המשתמשת בכלים ואסטרטגיות מבוססות ראיות כדי לטפל באופי המורכב והרב-גורמי של השמנת יתר ולמנוע מצבים רפואיים כרוניים הקשורים להשמנת יתר. תוצאות מוצלחות תלויות בטיפול מותאם אישית, מעורבות עקבית ושילוב של התערבויות מרובות המותאמות לצרכים ולנסיבות האישיות. בתוכנית ג'ון הופקינס לאכילה, פעילות ומשקל בריאים (HEAWP), אנשי מקצוע בתחום הבריאות המתמחים ברפואת השמנת יתר עובדים בשותפות עם מומחים אחרים, כולל מטפלים התנהגותיים, דיאטנים, פסיכולוגים, פסיכיאטרים, מומחי שינה, מנתחים בריאטריים, גסטרואנטרולוגים ופיזיותרפיסטים, תוך שיתוף מטופלים בטיפול שלהם.

כל מטופל מתחיל בפגישת קליטה אישית עם רופא השמנת יתר, במהלכה מוערך מידע על התזונה, השינה, מצב הרוח, התרופות, התמיכה החברתית והפעילות הגופנית שלו. בסוף הביקור נקבעות מטרות ריאליות בתיאום עם המטופל, והמטופל מקבל משימות ספציפיות שיסייעו לו להשיג מטרות אלה. השלב הראשוני של ההערכה והטיפול האינטנסיבי ב-HEAWP נמשך בדרך כלל 6 חודשים, עם ביקורי מעקב רפואיים מדי חודש. בשלב זה, היעדים מוערכים מחדש ומגבשים תוכניות טיפול עתידיות. קצב הירידה הממוצע במשקל הוא 1-2 פאונד (0.4-0.9 ק"ג) בשבוע.

השמנת יתר הפכה למגיפה עולמית הולכת וגוברת. השמנת יתר, שהוגדרה על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO) כמחלה כרונית, רב-גורמית והתקפית, הגיעה לממדים של מגיפה, עם יותר ממיליארד אנשים שנפגעו בשיעורים הולכים וגדלים כמעט בכל מדינה בעולם ^1,2. השמנת יתר היא מחלה הקשורה למאות סיבוכים רפואיים ומוות מוקדם. לפחות 5 מיליון מקרי מוות הקשורים להשמנת יתר מתרחשים מדי שנה, ~12% מכלל מקרי המוות ממחלות לא מדבקות ברחבי העולם³. העלויות העולמיות של השמנת יתר צפויות להגיע ל-3 טריליון דולר בשנה עד 2030 ומהוות עד 18% מההוצאה הלאומית לבריאות במדינות עם שיעורי שכיחות של 30% להשמנת יתר ^4,5. התחזיות הן שעד 2035, כמעט מחצית מכל המבוגרים בעולם יסבלו מהשמנת יתר, וכי עד 2050, יותר מ-250 מיליון אמריקאים יסבלו מעודף משקל או השמנת יתר ^4,5,6.

ירידה במשקל של עד 5% בלבד הוכחה כמשפרת ואף הופכת מצבים רפואיים כרוניים רבים הקשורים להשמנת יתר ^7,8. עם זאת, היעדר מספר מספיק של מומחים להשמנה, כמו גם היעדר הכשרה ומשאבים מיוחדים לספקי שירותי בריאות בתחום זה, הציבו מגבלות על יכולתם של רוב הרופאים הראשוניים לטפל ביעילות בהשמנת יתר^. תת-אבחון והנטייה לגשת להשמנה אך ורק על ידי טיפול במצבים המסבכים שלה, כגון סוכרת ומחלות לב וכלי דם, הובילו לבעיות נוספות. יתר על כן, ניהול משקל, כאשר הוא מבוצע במסגרת רב תחומית, מאפשר גישה טובה יותר להתמחויות אחרות, כגון כירורגיה בריאטרית, אנדוקרינולוגיה וגסטרואנטרולוגיה, ובכך יכול להוביל לתוצאות קליניות טובות יותר¹⁰. לבסוף, פערים בשכיחות ההשמנה והזמינות של טיפול מבוסס ראיות באוכלוסיות מוחלשות ומיעוטים מהווים אתגר מרכזי בהתמודדות רחבה ויעילה עם משבר ההשמנה¹¹.

אישורן של תרופות חדשות ויעילות יותר נגד השמנת יתר, כגון אגוניסטים לקולטן פפטיד-1 דמוי גלוקגון (GLP-1 RA) ואגוניסטים כפולים של קולטני GLP-1 ומעכבי קיבה-1 (GIP-1), כמו גם אחרים בפיתוח, עורר עלייה בתשומת הלב הניתנת לטיפול בהשמנת יתר. תרופות האינקרטין החדשות הללו עשויות להיות טרנספורמטיביות. הם מובילים לירידה ממוצעת במשקל הגוף של עד 25% בניסויים קליניים אקראיים ומבוקרים, יחד עם שיפורים במגוון מצבים אחרים, במיוחד מחלות לב וכלי דם, סוכרת, תפקוד לקוי של הכליות ודום נשימה בשינה^12,13. אישור לשימוש בסמגלוטייד (GLP-1 RA) על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי ניתן בשנת 2021 לטיפול בהשמנת יתר^12,13 ולטירזפטיד (GLP-1/GIP RA כפול) בשנת 2023. עכשיו יותר מתמיד, מערכות הבריאות יצטרכו לתעדף מתן טיפול יעיל ואינדיבידואלי יותר בהשמנת יתר. יש לכך פוטנציאל לשפר מאוד מגוון רחב של סיבוכים הקשורים להשמנת יתר ולקדם בריאות ואריכות ימים עבור הסובלים ממצב נרחב זה, אך עדיין לעתים קרובות לא מטופל.

הצגת מקרה:

המטופל הוא גבר בן 52 עם BMI של 46 ק"ג/מ^"ר (השמנת יתר בדרגה III), טרום סוכרת, יתר לחץ דם, דיכאון והיסטוריה כירורגית של תיקון מניסקוס שמאלי. הוא נשוי ועובד כמהנדס. התרופות שלו כוללות בופרופיון XL 300 מ"ג ביום, מטופרולול XL 100 מ"ג ביום, אמלודיפין 10 מ"ג וכלורטלידון 25 מ"ג.

במהלך הביקור הראשוני שלו כמטופל חדש ב-HEAWP, הוא ציין שמשקלו הנוכחי, 361 פאונד (164 ק"ג), היה המשקל הגבוה ביותר שלו. הוא דיווח על עלייה של יותר מ-45 ק"ג ב-25 השנים האחרונות מאז שסיים את לימודיו בקולג', וייחס זאת לאורח חיים יושבני ודרישות הקשורות לעבודה, מה שהוביל לצריכה מוגברת של מזון מעובד. בעבר, היו לו מספר ניסיונות כושלים לרדת במשקל, כולל צום לסירוגין, לפיו הוא ירד בתחילה 25-30 פאונד (~11-14 ק"ג) אך העלה אותם בחזרה מכיוון שלא הצליח לשמור על דיאטה זו לאורך זמן.

זיכרון יומן של 24 שעות גילה כי המטופל דילג על ארוחת הבוקר, אכל סלט בגודל בינוני לארוחת הצהריים, ואכל את הארוחה הגדולה ביותר שלו ביום בארוחת הערב, שכללה בדרך כלל חלבון, עמילן וירקות. הוא צרך תה מתוק עם ארוחותיו ואלכוהול באירועים חברתיים בלבד. בתיאור דפוס השינה שלו, המטופל דיווח על שינה של 5-8 שעות בלילה, לוח זמנים לא עקבי, קושי להירדם והפרעות מזדמנות במתן שתן. הוא דיווח שלעתים קרובות הוא הולך לישון מאוחר אחרי שצפה בטלוויזיה או בילה בטלפון שלו במיטה. הוא אובחן כסובל מדום נשימה בשינה לפני 4 שנים ומשתמש באופן קבוע בטיפול בלחץ אוויר חיובי מתמשך (CPAP). בדיקת דיכאון באמצעות ציון שאלון בריאות המטופל-2 (PHQ-2) הצביעה על דיכאון קל; בדיקות סקר להפרעות אכילה, כולל הפרעת אכילה בולמוסית (BED), היו שליליות. המטופל דיווח על סביבת עבודה מלחיצה אך תמך בתמיכה חברתית מאשתו וחבריו. שגרת היומיום שלו כללה עבודה מהבית וישיבה ליד שולחן העבודה שלו. למרות שניסה להתאמן בעבר, הוא דיווח שלא עסק בפעילות גופנית כלשהי.

בביקורו הראשוני ב-HEAWP, המטופל שקל 361 פאונד (164 ק"ג), גובה 6 רגל 2 אינץ' (188.8 ס"מ) עם BMI של 46 ק"ג/מ"ר. לחץ הדם שלו היה 138/94 מ"מ כספית, והדופק שלו היה 91 פעימות לדקה. בבדיקה גופנית, הציון שלו במלמפאטי היה 4, והיקף הצוואר שלו נמדד 17 אינץ' (43 ס"מ). שאר הבדיקה לא הייתה יוצאת דופן מלבד השמנת יתר בטנית. תוצאות המעבדה היו משמעותיות עבור גלוקוז של 105 מ"ג/ד"ל, המוגלובין מסוכרר של 6.1%, כולסטרול כולל של 220 מ"ג/ד"ל, LDL של 140 מ"ג/ד"ל, HDL של 35 מ"ג/ד"ל, טריגליצרידים של 190 מ"ג/ד"ל, ALT של 60 U/L ו-AST של 55 U/L, בעוד TSH היה 1.5 mIU/L. אולטרסאונד בטן תמך בדלקת כבד קלה הקשורה להפרעות מטבוליות, אינדקס פיברוזיס-4 (Fib-4). המטרות העיקריות של המטופל היו להפוך את הטרום סוכרת ודלקת כבד שאובחנה לאחרונה ולהתחיל לרדת במשקל.

אבחון, הערכה ותכנון
תוכנית טיפוסית ב-HEAWP כוללת הערכה ראשונית מקיפה, אישית, וביקורי מעקב מרובים. במהלך המפגש הראשוני, נרשמת היסטוריה מפורטת של הרגלי האכילה של כל מטופל, היסטוריית משקל, דפוסי שינה, מצב רוח, תמיכה חברתית ושגרת פעילות גופנית. רשימת התרופות של כל מטופל נבדקת עבור תרופות פוטנציאליות לקידום משקל, ובמידת האפשר, מוצעות תרופות חלופיות ניטרליות למשקל. יתר על כן, תשומת לב רבה ניתנת לגורמים תורמים פוטנציאליים להשמנה, מצבים הקשורים להשמנה, ערכי בדיקות מעבדה רלוונטיים ופוטנציאל לשיפור ואף היפוך של כל תחלואה נלווית הקשורה להשמנה עם ירידה במשקל. מצבים נלווים אלה כוללים יתר לחץ דם, טרום סוכרת, סוכרת מסוג 2, היפרכולסטרמיה, דום נשימה חסימתי בשינה ומחלת כבד סטאטוטית הקשורה להפרעות בתפקוד מטבולי. רוב החולים עוברים גם בדיקת קצב חילוף חומרים, בדיקת הדרישה הקלורית היומית שלהם, וניתוח הרכב גוף לא פולשני המשתמש בזרם חשמלי זעיר כדי למדוד אחוז שומן בגוף, שרירים ומים. לאחר ההערכה הראשונית, נבנית תוכנית מותאמת אישית שמטרתה לטפל בסיבה לעלייה במשקל ולשלוט בסיבוכים אפשריים הקשורים להשמנה. הפניות פנימיות, כמו גם חיצוניות, נעשות לכל המומחים הדרושים. לדוגמה, אם נמצאה סיבה לצריכת יתר של מזון כאכילה מופרזת, המטופל מופנה לתוכנית מבוססת טיפול קוגניטיבי התנהגותי חזק ונבדק על ידי פסיכולוג שהוכשר במיוחד במטרה לטפל בהרגלי הבולמוס שלו. אם נראה שהפרעות שינה מהוות בעיה, ניתן להתחיל בהפניה למומחה שינה.

תוכנית ההרזיה האינטנסיבית כוללת התערבויות מרובות, כגון שינויים תזונתיים, ניהול תרופתי של תרופות נגד השמנת יתר, התערבות בשינה, תוכנית אימונים וטיפול בהפרעות אכילה אפשריות הקשורות למזון. תוכנית תחליפי ארוחות זמינה גם למטופלים שעשויים להפיק תועלת מאספקה ישירה של מזונות במנות מבוקרות בשלבים המוקדמים יותר של הירידה במשקל. תחליפי הארוחות הללו הם דלי שומן, דל פחמימות ועתירי חלבון כדי למקסם את תחושת השובע עם שליטה קלורית. נקבעו יעדים מציאותיים לגבי ירידה במשקל, והכי חשוב, המטופלים לומדים על דרכים לשמור על הירידה במשקל שהושגה. עבור רוב המטופלים, יעד הירידה במשקל הוא 0.5-1 פאונד (0.2-0.4 ק"ג) בשבוע, עם ירידה כוללת של 5-10% או יותר ממשקלם ההתחלתי תוך 4-6 חודשים.

למטופלים חדשים יש אפשרות להצטרף לביקורים קבוצתיים, המבוססים על תוכנית לימודים מוכחת מדעית לשינוי אורח חיים, המותאמת מניסוי Look AHEAD (Action for Health in Diabetes). המשתתפים משלימים אוריינטציה מקוונת בהדרכה עצמית ומשתתפים במפגשים קבוצתיים דו-שבועיים בהנחיית רופא השמנת יתר, המשלבים שיעורים מובנים, דיונים קבוצתיים וביקור נפרד אחד על אחד לכל אחד מחברי הקבוצה. נושאי המפגש הקבוצתי כוללים אכילה בריאה, פתרון בעיות ומוטיבציה. מומלצת התחייבות של מינימום 6 חודשים (18 מפגשים). הקבוצות מספקות מרחב בטוח ומעצים למשתתפים, שעשויים לחלוק את המאבקים וההישגים שלהם, ויכולים לקבל הדרכה ותמיכה במסע הירידה במשקל שלהם. הקבוצות יכולות לטפח תחושת שייכות, להפחית את הבידוד החברתי שיכול להתרחש לנוכח השמנת יתר, כמו גם לחזק אחריות. בסוף כל מפגש קבוצתי, מנחה הקבוצה נפגש עם כל משתתף בנפרד כדי להתייחס לחששות הספציפיים שלו, לסקור תרופות ולהציע תוכנית לשבועות הבאים.

בין הביקורים, מעודדים את המטופלים לתקשר כל בעיה דחופה עם רופא ההשמנה שלהם באופן אלקטרוני. ביקורים עתידיים נועדו לעקוב אחר מטרות קודמות ולשקף את ניסיון הביניים שלהם. במקרה של אי עמידה ביעדים שלהם, מנוסחות אסטרטגיות חדשות ונקבעות יעדים מותאמים. לעתים קרובות, נדונות התערבויות אחרות, כגון שינוי או הגדלת מינונים של תרופות, שינוי תוכנית תזונה, או אפילו שקילת התערבות כירורגית לירידה במשקל. התוכניות ב-HEAWP ממוקדות במטופל ומורכבות משיתופי פעולה בין המטופל לספק שירותי הבריאות. המטרה הרחבה היא להשתמש במגוון כלים מבוססי ראיות כדי לעזור למטופלים לבצע שינויים ארוכי טווח כדי לשפר את בריאותם על ידי מניעה או ניהול של מחלות כרוניות.

המטופל הציג השמנת יתר מסוג III, יתר לחץ דם, טרום סוכרת ודיכאון. התזונה שלו כללה דילוג על ארוחות והיו בה כמויות גבוהות של סוכרים ופחמימות פשוטות. לא הייתה לו תוכנית אימונים מובנית, ואיכות השינה שלו הייתה נמוכה. התוכנית הראשונית הייתה לשפר את ההיבטים הללו של אורח חייו בכל ביקור ולהתחיל מגמת ירידה במשקל באמצעות תרופות.

במהלך שנה, המטופל היה במעקב צמוד עם הצוות ב-HEAWP שכלל תשעה ביקורים אישיים והתערבויות מותאמות אישית לירידה במשקל, בדגש על היפוך מצבו הקשור להשמנת יתר. ניתנו לו אפשרויות לתוכנית תזונה מפורטת, תוך שימת דגש על תזונה מאוזנת המורכבת מציפוי בריא, מנות מתאימות וביטול מזון מעובד. לצורך האבחנה שלו כטרום סוכרת, הומלץ לו להימנע ממוצרים עם תוספת סוכרים ולהגביל את צריכת הפחמימות הפשוטות. התזונה שלו כללה מקור בריא ודל שומן של חלבונים, כמו עוף ודגים, וסיבים תזונתיים, בעיקר מפירות וירקות. הומלץ לו להפחית בהדרגה את צריכת התה המתוק ולהחליפו במוצר ללא תוספת סוכרים ופחות מעשר קלוריות למנה. הערך הקלורי של התוכנית היה 1,900 קלוריות ליום, שנועד להוביל לגירעון קלורי יומי של 500 קלוריות, בהתבסס על קצב חילוף החומרים המחושב שלו במנוחה של 2,400 קלוריות ליום. עודדו אותו לעקוב אחר צריכת הקלוריות שלו באמצעות אפליקציה בטלפון הסלולרי שלו ולעקוב אחר צריכת החלבון שלו (שגדלה בהדרגה ככל שתוכנית האימונים ויעדי הירידה במשקל שלו השתנו במהלך השנה).

בביקורו השני, הוא קיבל מרשם ל-Qsymia (פנטרמין/טופירמט). כאשר התיאבון של המטופל החל לרדת, הוא ירד במשקל בממוצע של 1-1.5 פאונד (0.45-0.7 ק"ג) בשבוע. ככל שהירידה במשקל התקדמה, הגירעון הקלורי שלו הצטמצם, והיה צורך להתאים את התזונה שלו בהתאם, מה שמבטיח ירידה מתמשכת במשקל וצריכה מספקת של מאקרו ומיקרו-נוטריינטים בהתאם להנחיות התזונתיות. בביקורו השלישי נוספה תרופה שנייה נגד השמנת יתר, tirzepatide, במינון התחלתי של 2.5 מ"ג בשבוע, וגדלה במהלך השנה ל-12.5 מ"ג בשבוע. המטופל קיבל גם מידע על היגיינת שינה ועודד אותו להתחיל בשגרת שינה. זה כלל מזעור זמן מסך לפני השינה, עיסוק במדיטציה מרגיעה וסילוק אורות ורעשים מחדר השינה. הוא בנה לוח זמנים לשינה ונמנע מזמן מסך שעות לפני השינה. הוא דיווח על שינה טובה ועמוקה יותר ופחות ישנוניות בשעות היום.

בכל אחד מהביקורים הבאים, ניתנה תשומת לב רבה לתוכנית התזונה של המטופל, איכות השינה, תוכנית האימונים וניהול המתח - כולם השתפרו ככל שהוא ירד במשקל. המטופל ניהל רישום של לחץ הדם האמבולטורי שלו, שנמדד בממוצע 110/80. לאחר ירידה של 10% במשקל, הוא הצליח להפסיק ליטול את אחת מתרופות לחץ הדם שלו, כלורטאלידון. הוא המשיך לדווח על קריאות לחץ דם אמבולטוריות בטווח תקין, ותרופות לחץ הדם האחרות שלו, אמלודיפין, הורדו בהדרגה, מ-10 מ"ג, ל-5 מ"ג, 2.5 מ"ג, ולאחר מכן הופסקו.

תוכנית אימונים מובנית ומותאמת אישית הייתה חלק בלתי נפרד מתוכנית המטופל ב-HEAWP. הפציעה הקודמת שלו ותיקון המניסקוס השמאלי היו צריכים להילקח בחשבון. בחודשים הראשונים, המטופל הלך בממוצע 6,000 צעדים ביום. ככל שהירידה במשקל שלו התקדמה במהלך השנה, הוא הצליח להגדיל את צעדיו לממוצע של כמעט 20,000 צעדים מדי יום; הוא עקב אחר צעדיו היומיים ודיווח על התקדמותו עם הצוות ב-HEAWP. באמצע המסע שלו, המטופל החל בתוכנית אימוני כוח, בדגש על הגדלת מסת השריר שלו. הוא קיבל תוכנית המורכבת מתנועות גוף נבחרות לכל קבוצת שרירים עיקרית: פלג גוף עליון, פלג גוף תחתון וליבה. התוכנית כללה תנועות כמו סקוואט גב, דדליפט, לחיצות עיליות, נשיאת מזוודות עמוסות, שורות נמוכות בישיבה בזרוע אחת ולחיצות חזה בזרוע אחת. לכל פרק היו שלושה סטים של עבודה ו-8-10 חזרות. המטופל שלח בחזרה סרטונים מחדר הכושר לספק ההשמנה שלו לקבלת משוב. מאוחר יותר, הוא קיים פגישה אישית עם צוות הפיזיותרפיה, שסיפק השכלה נוספת על תנועה נכונה, הימנעות מפציעה אפשרית והכנסת תנועות חדשות לבניית שרירים.

1. ביקור הערכה ראשוני ב-HEAWP

1. היסטוריית משקל
   1. הרופא סקר את המשקל הנוכחי וזיהה מגמות משקל. המטופל הרהר במגמה הנוכחית ובניסיונות הרזיה מוצלחים ולא מוצלחים קודמים.
2. היסטוריה רפואית קודמת
   1. הרופא והמטופל סקרו את רשימת המצבים הרפואיים הידועים, שנת האבחנה שלהם והטיפול הנוכחי בהם
3. מחלות נלוות הקשורות להשמנת יתר וחומרתן
   1. נדונו מחלות נלוות ספציפיות הקשורות להשמנת יתר, כולל טיפול נוכחי וקודם, וערכי המעבדה שלהם
4. סקירת תרופות
   1. כל התרופות נבדקו בדגש על תרופות פוטנציאליות לקידום משקל.
5. תוצאות מעבדה
   1. מגמות ערכי מעבדה אחרונות הקשורות להשמנת יתר, כגון פאנל השומנים, A1c / גלוקוז בצום, אנזימי כבד, TSH ו-T4, נסקרו ונדונו.
6. תוצאות הדמיה
   1. הרופא ביצע סקר לראיות רדיולוגיות למחלת כבד סטאטוטית הקשורה לתפקוד מטבולי (MASLD).
   2. סריקות הרכב גוף קודמות נבדקו.
   3. תוצאות בדיקת הנשימה - ערך RMR (קצב חילוף חומרים במנוחה) - נסקרו.
7. נערך ריקול תזונתי של 24 שעות.
   1. הרגלי השינה ולוח הזמנים נדונו.
   2. הרופא בדק דום נשימה חסימתי בשינה על ידי סקירת היסטוריית השינה, כולל מחקרי עבר, הקפדה על CPAP וטכניקות היגיינת שינה.
8. טריגרים התנהגותיים לעלייה במשקל נבדקו על ידי בדיקת דיכאון וחרדה, תסמונת אכילה בולמוסית ואכילה רגשית.
9. רמת הפעילות הגופנית
   1. המצב הנוכחי של פעילות גופנית נבדק והמטופל הרהר בפעילויות מהנות קודמות.
   2. נסקרו מגבלות פיזיות (היסטוריה של פציעות, רמות כאב וכו').
10. מטופלות:
    1. סדירות המחזור החודשי וחריגות נדונו.
    2. הרופא ערך סקר לתסמיני גיל המעבר וגיל המעבר.
    3. הרופא גם ערך סקר לתסמונת השחלות הפוליציסטיות.

2. בדיקה גופנית

1. בוצעה בדיקה גופנית בסיסית רגילה.
2. BMI, היקף המותניים וציון Mallampati חושבו

3. תכנון

1. נדונו יעדים לטווח ארוך וקצר במונחים של משקל ומחלות נלוות שאינן קשורות למשקל.
2. תכנית תזונתית
   1. ניתנו המלצות תזונתיות, המבוססות על יעדים ותחלואה נלווית
3. תוכנית אימונים
   1. הומלץ על תוכנית, המבוססת על יעדים, לוח זמנים, מגבלות פיזיות ומשאבים זמינים.
4. תרופות
   1. נדונו תרופות נגד השמנת יתר, בהתבסס על יעדי משקל ומחלות נלוות.
   2. ניתנו הצעות לגבי שינוי התרופות המקדמות משקל הנוכחיות לתרופות ניטרליות במשקל.
5. עבודת מעבדה מעקב ובדיקות אחרות הקשורות למחלות נלוות נדונו.
6. נקבעה פגישת מעקב.

4. פרוטוקול בדיקה InBody (ראה קובץ משלים 1)

1. שאל את השאלות המפורטות בקובץ משלים 1 לפני תחילת המבחן.
2. אם התשובה היא "לא", בצע את הבדיקה לאחר הכנת המטופל לבדיקה.
3. השלם את הבדיקה והדפס את התוצאות.

5. פרוטוקול בדיקת נשימה בקצב חילוף החומרים במנוחה (ראה קובץ משלים 2)

1. כייל את המכשיר כדי למדוד את החיוניות, המשקל והגובה של המטופל.
2. שאל את השאלות המפורטות בקובץ משלים 2 לפני תחילת המבחן.
3. אם התשובה היא "לא" לכל השאלות, יש לבצע את הבדיקה, להזין את נתוני המטופל למכונה, להדפיס את התוצאות, להסביר למטופל את משמעותן ולענות על כל שאלה.

לאחר שנה, המטופל איבד 66 פאונד (30 ק"ג), והפחית את משקלו ב-18%, מ-361 ל-295 פאונד (מ-164 ל-133 ק"ג), וה-BMI שלו ירד מ-44 ל-37 ק"ג/מ^"ר (ראה טבלה משלימה S1). הירידה במשקל עזרה לו לשלוט בלחץ הדם שלו ללא תרופות, להפוך את טרום הסוכרת שלו, לשפר את הכבד השומני שלו ולהעלים את הכאבים שסבל בעבר בזמן האימון. ירידה זו במשקל הושגה באמצעות תוכנית תזונה דינמית, תוכנית אימונים מותאמת אישית, שיפור באיכות השינה, תרופות נגד השמנת יתר עם ניהול קפדני של מינונים, ביקורים אישיים תכופים ותקשורת בונה ומשוב בין הביקורים.

במהלך המסע בן השנה, המטופל רשם קריאות לחץ דם אמבולטוריות, שנמדדו על פי הנחיות איגוד הלב האמריקאי (ראה טבלה משלימה S2). הקלטות אלה הועברו לרופאי ההשמנה שלו על בסיס חודשי ונשקלו בקפידה לפני החלפת התרופות. התזונה שלו השתנתה בהתאם ליעדים שנקבעו לירידה במשקל, רמת הפעילות הגופנית והנסיעות שלו. מעקב הקלוריות שלו נוטר בקפידה על ידי הרופא שלו, שהייתה לו גישה לאפליקציית המעקב שלו. בכל ביקור מעקב הושם דגש על המלצות תזונתיות המתאימות להצעות החדשות ולקצב הירידה במשקל. לדוגמה, כאשר המטופל התחיל תוכנית אימוני כוח, הומלץ לו לשאוף לכמות גבוהה יותר של חלבון. גם הסוג, האורך והתדירות של הפעילות הגופנית שלו היו מגוונים, בהתחשב במגבלותיו הפיזיות (עודף משקל, היסטוריה של פציעות בברך, נסיעות וכו'). ככל שהירידה במשקל התקדמה, המטופל הרגיש יותר בנוח לעסוק בתרגילים שבעבר לא היה אפשרי להשלים; הוא הצליח להגדיל את מרחק ההליכה שלו, להגביר את קצב ההליכה שלו ולהתחיל תוכנית אימוני כוח. שינה וניהול מתח נכללו גם הם בטיפול; בכל ביקור הוא הרהר כיצד אימוץ טכניקה חדשה של היגיינת שינה שיפר את השינה שלו ואת האופן שבו הוא מתמודד עם לחץ.

בדיקות חוזרות שנה לאחר הביקור הראשוני היו משמעותיות עבור גלוקוז של 82 מ"ג/ד"ל, המוגלובין מסוכרר של 5.4%, כולסטרול כולל של 184 מ"ג/ד"ל, LDL של 92 מ"ג/ד"ל, HDL של 55 מ"ג/ד"ל, טריגליצרידים של 120 מ"ג/ד"ל, ALT של 32 U/L ו-AST של 35 U/L. אולטרסאונד בטן חוזר הושווה לתמונה הקודמת והראה שיפור בפיזור ובחומרת חדירת השומן. חישוב Fib-4 היה 0.62.

איור 1: ירידה במשקל במעקב עצמי. גרף זה מייצג את משקל המטופל לאורך זמן. המשקל נמדד באמצעות אותו משקל ביתי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: מעקב עצמי אחר לחץ דם אמבולטורי. גרף זה מייצג את תוצאות לחץ הדם האמבולטורי של המטופל, הנמדדות על פי הנחיות איגוד הלב האמריקאי, באמצעות מכשיר לחץ דם דיגיטלי שאושר על ידי ה-FDA. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

קובץ משלים 1: פרוטוקול בדיקת InBody. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

קובץ משלים 1: פרוטוקול בדיקת נשימה בקצב חילוף החומרים במנוחה. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

טבלה משלימה S1: משקל הבית. טבלה זו מייצגת את משקל המטופל במהלך הטיפול בו. המדידות נלקחו בבית, באותו קנה מידה. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

טבלה משלימה S2: ערכי לחץ דם אמבולטוריים. טבלה זו מייצגת את ערכי לחץ הדם האמבולטורי של המטופל. הנתונים נאספו באמצעות מכשיר שאושר על ידי ה-FDA, ובהתאם להנחיות איגוד הלב האמריקאי. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

העשורים האחרונים הביאו לשינוי בגישת הרפואה להשמנת יתר ולטיפול בה. מבחינה היסטורית, השמנת יתר נחשבה לתוצאה של בחירות אישיות, כגון צריכת יתר של קלוריות וחוסר פעילות גופנית, ואפשרויות הטיפול היו מוגבלות. כעת ברור שהשמנת יתר נגרמת על ידי מספר עצום של סיבות, המשתרעות על פני גורמים התנהגותיים, סביבתיים וגנטיים שעלולים לגרום לחוסר ויסות תיאבון, כאשר מנגנונים הורמונליים ועצביים המווסתים רעב ושובע הופכים לבלתי מאוזנים¹⁴. ניהול אורח חיים ממלא תפקיד חיוני בטיפול בהשמנת יתר אך לעתים קרובות מוביל לעלייה חוזרת במשקל עקב התאמות פיזיולוגיות שמאטות את חילוף החומרים ומגבירות את התיאבון¹⁵. יתר על כן, הטיית משקל וסטיגמה על משקל הוכחו כתורמים לתוצאות קליניות גרועות בחולים עם השמנת יתר¹⁶. שינויים אלה בפרקטיקה של טיפול בהשמנת יתר התפתחו במהירות בשנים האחרונות, מונעים על ידי התעניינות מוגברת של המטופלים והספקים בשיפורים באפשרויות הטיפול התרופתי. בעוד שהשיפורים ביעילות הטיפולים הזמינים הם ללא ספק רצויים, ישנם גם אתגרים. האם עלינו להיות מודאגים מכך שהופעתם תקהה את התמריצים לאורח חיים בריא יותר ותטפח מחזורים של עלייה במשקל ואחריהם תיקון באמצעות תרופות חזקות? יתר על כן, האם ניהול השמנת יתר, המושפע לעתים קרובות מהסגנון וההעדפה של הספק, צריך להיות מותאם בזהירות רבה יותר לצרכי המטופל?

אבחון והבנת הגורמים הניתנים לשינוי להשמנה הוא צעד ראשון הכרחי במתן טיפול בהשמנת יתר. על ידי הבהרת הכוחות המניעים של עלייה במשקל, הקלינאי מסוגל בצורה הטובה ביותר לגבש תוכנית טיפול ממוקדת אישית לירידה מתמשכת במשקל. ייעוץ תזונתי מבקש להפחית צריכה קלורית מוגזמת בעלת ערך תזונתי נמוך ("קלוריות ריקות"), להתאים את גודל המנות, לקבוע זמנים לאכילה ולהציע טיפול בתחליפי ארוחות כדי לטפל בהרגלי התזונה. תכנון תוכנית אימונים, ספציפית למטרות המטופל, למגבלות ולרמת המוטיבציה שלו, יכול לתת מענה לאורח החיים היושבני שמבוגרים רבים בארה"ב מנהלים¹⁷. סינון וטיפול בהפרעות שינה אפשריות, כגון דום נשימה חסימתי בשינה, ומתן התאמה מעודדת של טכניקות היגיינת שינה יכולים לשפר שינה לא מספקת. סקירת היסטוריה רפואית מלאה, בדגש על מצבים רפואיים שעלולים לתרום להשמנת יתר (במיוחד מצבי תסמונת מטבולית כגון סוכרת, מחלת כבד סטאטוטית הקשורה להפרעות בתפקוד המטבולי) היא חובה. סקירת תרופות מדוקדקת והחלפת תרופות ניטרליות במשקל יכולות לחסל תרופות מקדמות משקל. הערכה וניהול של גורמי לחץ פוטנציאליים, הפרעות מצב רוח והקשר שלהם להרגלי האכילה של המטופל יכולים לטפל בתרומתם לעלייה במשקל. חיבור עם מקלטי מזון מקומיים ותוכניות סיוע יכול להתגבר על המחסומים העומדים בפני אלה שחווים אי סודיות מזון¹¹.

יש לשקול בזהירות את ההחלטה להתחיל תרופה נגד השמנת יתר ולכלול קבלת החלטות הדדית בין הרופא למטופל. יש לספק מידע על ההתוויות של התרופות, אופן פעולתן, יעילותן, תופעות לוואי אפשריות, שיקולים תזונתיים ומינונים אפשריים. עם כמה תרופות נגד השמנת יתר, יש להנחות את המטופל לעקוב ולמנוע תופעות לוואי אפשריות, כגון מדידת לחץ הדם שלו בעת התחלת פנטרמין או תעדוף חלבונים כדי להקהות את בזבוז השרירים בעת שימוש ב-GLP-1-RA. יש לשקול בזהירות גם התאמת מינון של תרופות נגד השמנת יתר, תוך התחשבות בסבילות, יעדי ירידה במשקל וגורמים אחרים הקשורים למשקל כגון תזונה, שינה ומצב רוח. בהתחשב בעלות הגבוהה יחסית של כמה תרופות נגד השמנת יתר, במיוחד הזריקות, כיסוי ביטוחי ועלות כוללת הם גם שיקולים חשובים.

איור 1 מתאר את משקל המטופל במהלך השתתפותו בתוכנית ב-HEAWP. המגמה החזותית מהגרף משקפת ירידה עקבית של 0.5-1 פאונד (0.2-0.4 ק"ג) לאורך רוב השנה. מגמת המישור בחודשיים האחרונים עשויה לשקף בחלקה עלייה במסת השריר, שכן התערבות חדשה בצורת אימוני כוח החלה באותה תקופה. איור 2 מייצג קריאות לחץ דם אמבולטוריות, הנמדדות בבית על פי הנחיות איגוד הלב האמריקאי. המגמה הליניארית מראה ירידה של ~10 מ"מ כספית בלחץ הדם הממוצע, במקביל לירידה במשקל, שנצפתה עם הפחתה זהירה ובסופו של דבר הפסקת תרופות ללחץ דם, כפי שנדון לעיל.

ברור שגם כאשר משתמשים בגישות הטיפול העדכניות והממוקדות ביותר, רוב התוכניות הן דינמיות וחייבות להשתנות בהתאם לנסיבות המטופל המשתנות. כאשר המטופל יורד במשקל באופן עקבי, מעט שינויים נעשים בתזונה ובפעילות גופנית כדי לשמר את השינוי שלו. ככל שהתהליך נמשך, ניתן להציב יעדים חדשים, שמטרתם לשפר היבטים אחרים הקשורים להשמנת היתר של המטופל. בדרך זו, השינוי הוא הדרגתי והמטופל לומד כיצד לשנות את הרגליו בהדרגה.

דוח זה מתאר את הגישה שננקטה על ידי תוכנית טיפול רב-תחומית מוצלחת. עם זאת, אפילו במסגרת מקיפה כזו, לא כל המטופלים מצליחים. עם זאת, בשנים האחרונות הסיכויים משתפרים, הן כתוצאה משיטות טיפול יעילות יותר, הבנה רבה יותר של הגורמים להשמנת יתר והיכולת להתאים אישית את הטיפול בהשמנת יתר באמצעות מספר אופנים. אנו מכירים במגבלה העיקרית של מחקר זה: הוא מייצג מטופל אחד, שטופל במסגרת רב-תחומית שכללה ביקורי מעקב תכופים ומעורבות של התמחויות אחרות. אנו מאמינים כי המקרה הקליני הנדון בדוח זה משמש דוגמה למסע מוצלח של ירידה במשקל רב-תחומית, דינמית ומתמשכת.

L.J.C. היא יועצת ומחזיקה במניות ב-Aardvark Therapeutics. לכותבים האחרים אין מה לחשוף.

המחברים מבקשים להודות לצוות ולמטופלים של תוכנית האכילה הבריאה, הפעילות והמשקל של ג'ונס הופקינס על תרומתם להצלחת התוכנית. אין לנו הכרות אחרות להכריז.