肥胖管理的多学科方法：病例报告

肥胖护理最好在深入的初步筛查和评估后提供，使用个体化方法，包括多学科护理、循证生活方式行为改变策略和频繁随访。我们说明了一个成功的 6 个月减肥治疗疗程，从而逆转了与肥胖相关的慢性病，并改善了饮食、睡眠、情绪和身体素质。

有效的体重管理护理强调以患者为中心的方法，采用循证工具和策略来解决肥胖的复杂性和多因素性质，并预防与慢性肥胖相关的疾病。成功的结果取决于个性化护理、持续的参与以及根据个人需求和情况量身定制的多种干预措施的整合。在约翰霍普金斯大学健康饮食、活动和体重计划 （HEAWP） 中，专门从事肥胖医学的医疗保健专业人员与其他专家合作，包括行为治疗师、营养师、心理学家、精神病学家、睡眠专家、减肥外科医生、胃肠病学家和物理治疗师，同时也让患者参与自己的护理。

每位患者都从与肥胖医生的面对面入院会议开始，在此期间评估有关他们的营养、睡眠、情绪、药物、社会支持和体育锻炼的信息。在就诊结束时，与患者一起设定切合实际的目标，并为患者分配特定任务以帮助他们实现这些目标。HEAWP 强化评估和治疗的初始阶段通常持续 6 个月，每月进行后续医疗访问。此时，将重新评估目标并制定未来的治疗计划。平均减肥速度为每周 1-2 磅（0.4-0.9 公斤）。

肥胖已成为一种日益严重的全球流行病。世界卫生组织 （WHO） 将肥胖定义为一种慢性、多因素和复发性疾病，肥胖已达到大流行的程度，世界上几乎每个国家都有超过 10 亿人受到影响，感染率越来越高 ^1,2。肥胖是一种与数百种医疗并发症和早期死亡相关的疾病。每年至少有 500 万例与肥胖相关的死亡，占全球非传染性疾病死亡总数的 ~12%³。预计到 2030 年，全球肥胖成本为每年 3 万亿美元，占肥胖患病率为 30% 的国家/地区国家卫生支出的 18% ^4,5。据预测，到 2035 年，世界上近一半的成年人将患有肥胖症，到 2050 年，将有超过 2.5 亿美国人患有超重或肥胖症 ^4,5,6。

事实证明，仅减轻 5% 的体重就可以改善甚至逆转许多与肥胖相关的慢性疾病 ^7,8。然而，缺乏足够数量的肥胖专家，以及缺乏针对该领域医疗保健提供者的专业培训和资源，限制了大多数初级保健医生有效治疗肥胖症的能力⁹。诊断不足和仅通过治疗糖尿病和心血管疾病等复杂疾病来解决肥胖症的倾向导致了进一步的问题。此外，在多学科环境中进行体重管理时，可以更好地进入其他专业，例如减肥外科、内分泌学和胃肠病学，从而可以带来更好的临床结果¹⁰。最后，肥胖患病率和服务不足的少数族裔人群的循证治疗可用性的差异是广泛有效地解决肥胖危机的重大挑战¹¹。

新的和更有效的抗肥胖药物的批准，如胰高血糖素样肽-1 受体激动剂 （GLP-1 RA） 和双重 GLP-1 和胃抑制性多肽-1 （GIP-1） 受体激动剂，以及其他正在开发中的药物，激发了对肥胖护理的关注增加。这些新的肠促胰岛素药物具有潜在的变革性。在随机对照临床试验中，它们导致体重平均减轻高达 25%，同时改善一系列其他疾病，特别是心血管疾病、糖尿病、肾功能障碍和睡眠呼吸暂停^12,13。美国食品和药物管理局于 2021 年批准将 semaglutide （GLP-1 RA） 用于治疗肥胖症^12,13，并于 2023 年批准用于 tirzepatide（双重 GLP-1/GIP RA）。现在，医疗保健系统比以往任何时候都更需要优先考虑提供更有效和个性化的肥胖护理。这有可能大大改善各种与肥胖相关的并发症，并促进那些患有这种广泛但仍然经常治疗不足的疾病的人的健康和长寿。

案例介绍：

患者是一名 52 岁男性，BMI 为 46 kg/m² （III 级肥胖），糖尿病前期，高血压，抑郁症，有左半月板修复手术史。他已婚，是一名工程师。他的药物包括安非他酮 XL 每天 300 毫克、美托洛尔 XL 每天 100 毫克、氨氯地平 10 毫克和氯噻酮 25 毫克。

在他作为 HEAWP 新患者初次就诊时，他指出他目前的体重为 361 磅（164 公斤），是他最高的体重。他报告说，自大学毕业以来的过去 25 年里，体重增加了 100 多磅（45 公斤），这归因于逐渐久坐不动的生活方式和与工作相关的需求，这导致加工食品的消费量增加。以前，他曾多次尝试减肥失败，包括间歇性禁食，他最初减掉了 25-30 磅（~11-14 公斤），但由于他无法随着时间的推移维持这种饮食而恢复了体重。

24 小时日记回忆显示，患者不吃早餐，午餐吃中等大小的沙拉，晚餐吃了一天中最大的一餐，通常包括蛋白质、淀粉和蔬菜。他只在社交场合吃饭喝甜茶和酒。在描述他的睡眠模式时，患者报告每晚睡 5-8 小时，时间表不一致，难以入睡，偶尔排尿中断。他报告说，他经常在看完电视或在床上玩手机后晚睡。他 4 年前被诊断出患有睡眠呼吸暂停，并定期使用持续气道正压通气 （CPAP） 疗法。使用患者健康问卷 2 （PHQ-2） 评分筛查抑郁提示轻度抑郁;饮食失调筛查，包括暴食症 （BED），为阴性。患者报告工作环境紧张，但认可妻子和朋友的社会支持。他的日常生活包括在家工作和坐在办公桌前。尽管他过去曾尝试锻炼，但他报告说没有进行任何体育活动。

在他第一次就诊 HEAWP 时，患者体重 361 磅（164 公斤），身高 6 英尺 2 英寸（188.8 厘米），BMI 为 46 公斤/平方米。他的血压为 138/94 mmHg，脉搏为 91 次/分。体格检查显示，他的 Mallampati 评分为 4 分，颈围为 17 英寸（43 厘米）。除腹部肥胖外，其余检查无明显异常。实验室结果显示，葡萄糖为 105 mg/dL，HbA1c 为 6.1%，总胆固醇为 220 mg/dL，LDL 为 140 mg/dL，HDL 为 35 mg/dL，甘油三酯为 190 mg/dL，ALT 为 60 U/L，AST 为 55 U/L，而 TSH 为 1.5 mIU/L。腹部超声支持轻度代谢功能障碍相关脂肪性肝炎， 纤维化 4 指数 （Fib-4）。患者的主要目标是逆转最近诊断的糖尿病前期和脂肪性肝炎并开始减肥。

诊断、评估和计划
HEAWP 的一个典型计划包括全面的、面对面的初步评估和多次随访。在初次就诊期间，会记录每位患者的饮食习惯、体重史、睡眠模式、情绪、社会支持和锻炼习惯的详细病史。检查每位患者的药物清单以寻找潜在的促重药物，如果可能，建议使用体重中立的替代药物。此外，密切关注肥胖的潜在促成因素、肥胖相关疾病、相关实验室检测值以及改善甚至逆转任何与肥胖相关的合并症与体重减轻的可能性。这些相关疾病包括高血压、糖尿病前期、2 型糖尿病、高胆固醇血症、阻塞性睡眠呼吸暂停和代谢功能障碍相关的脂肪性肝病。大多数患者还接受代谢率测试，检查他们的日常热量需求，以及使用微小电流测量体脂、肌肉和水百分比的非侵入性身体成分分析。初步评估后，将构建一个定制计划，旨在解决体重增加的原因并控制可能的肥胖相关并发症。内部和外部都会推荐给任何需要的专家。例如，如果发现过度食用食物的原因是暴饮暴食，患者将被转介到一个强大的基于认知行为疗法的计划，并由受过专门培训的心理学家进行检查，目的是解决他们的暴饮暴食习惯。如果睡眠障碍似乎是一个问题，可以开始转诊至睡眠专家。

强化减肥计划包括多种干预措施，例如营养改变、抗肥胖药物的药物管理、睡眠干预、锻炼计划以及解决可能与食物相关的饮食失调。代餐计划也适用于在减肥早期可能受益于直接提供受控份量食物的患者。这些代餐是低脂肪、低碳水化合物和高蛋白的，以最大限度地提高饱腹感和热量控制。设定了关于减肥的现实目标，最重要的是，患者接受了有关维持所达到的减肥方法的教育。对于大多数患者来说，减肥目标是每周减轻 0.5-1 磅（0.2-0.4 公斤），在 4-6 个月内，他们的起始体重总体减轻 5-10% 或更多。

新患者可以选择参加团体访视，该访视基于经过科学验证的生活方式改变课程，改编自 Look AHEAD（糖尿病健康行动）试验。参与者完成自我指导的在线定向，并参加由肥胖医学医生领导的每两周一次的小组会议，结合结构化课程、小组讨论和每个小组成员的单独一对一访问。小组会议主题包括健康饮食、解决问题和激励。建议至少 6 个月（18 次）承诺。这些小组为参与者提供了一个安全且可能赋权的空间，他们可以分享他们的挣扎和成就，并可以在他们的减肥之旅中获得指导和支持。这些团体可以培养归属感，减少肥胖时可能出现的社会孤立，并加强问责制。在每次小组会议结束时，小组主持人会与每位参与者单独会面，解决他们的具体问题，审查任何药物，并提出未来几周的计划。

鼓励患者在就诊之间以电子方式与他们的肥胖医生沟通任何紧迫的问题。未来的访问旨在跟进以前的目标并反思他们的临时经验。如果未能达到他们的目标，则会制定新的策略，并设定调整后的目标。通常，会讨论其他干预措施，例如改变或增加药物剂量、修改营养计划，甚至考虑手术干预以减轻体重。HEAWP 的计划以患者为中心，由患者和医疗保健提供者之间的合作组成。其广泛目标是使用各种循证工具，帮助患者做出长期改变，通过预防或管理慢性病来改善他们的健康状况。

患者表现为 III 级肥胖、高血压、糖尿病前期和抑郁。他的饮食包括不吃饭，并且含有大量的糖和简单的碳水化合物。他没有结构化的锻炼计划，睡眠质量不佳。最初的计划是在每次就诊时改善他生活方式的这些方面，并使用药物开始减肥趋势。

在一年的时间里，患者与 HEAWP 的团队进行了密切随访，其中包括 9 次面对面就诊和定制的减肥干预措施，重点是逆转他的肥胖相关疾病。他获得了详细的营养计划选项，强调均衡饮食，包括健康的摆盘、适当的份量和消除加工食品。对于他被诊断为糖尿病前期，建议他避免使用添加糖的产品并限制简单碳水化合物的摄入量。他的饮食包括健康、低脂的蛋白质来源，如鸡肉和鱼，以及纤维，主要来自水果和蔬菜。建议他逐渐减少甜茶的摄入量，并用不添加糖且每份热量低于 10 卡路里的产品取而代之。该计划的卡路里值为 1,900 卡路里/天，根据他计算出的 500 卡路里/天的静息代谢率，旨在导致每天 2,400 卡路里的卡路里赤字。他被鼓励使用手机上的应用程序来跟踪他的卡路里摄入量并跟踪他的蛋白质摄入量（随着他的锻炼计划和减肥目标在一年中的变化，蛋白质摄入量逐渐增加）。

在他第二次就诊时，他被开了 Qsymia（芬特明/托吡酯）。随着患者的食欲开始下降，他平均每周体重减轻 1-1.5 磅（0.45-0.7 公斤）。随着体重减轻的进行，他的热量赤字缩小了，他的饮食必须相应地调整，以确保持续的体重减轻并根据饮食指南摄入足够的宏量和微量营养素。在他第三次就诊时，添加了第二种抗肥胖药物 tirzepatide，起始剂量为每周 2.5 毫克，随着时间的推移增加到每周 12.5 毫克。还向患者提供有关睡眠卫生的信息，并鼓励他们开始睡眠习惯。这包括最大限度地减少睡前的屏幕时间、进行放松的冥想以及消除卧室的灯光和噪音。他制定了睡眠时间表，并避免在睡前几个小时使用屏幕。他报告说睡眠更好、更深，白天嗜睡更少。

在随后的每次就诊中，都密切关注患者的营养计划、睡眠质量、锻炼计划和压力管理——所有这些都随着他的体重减轻而得到改善。患者记录了他的动态血压，平均为 110/80。在体重减轻 10% 后，他能够停止服用其中一种降压药氯噻酮。他继续报告正常范围的动态血压读数，他的另一种血压药物氨氯地平逐渐减少，从 10 毫克降至 5 毫克、2.5 毫克，随后停药。

结构化、定制的锻炼计划是 HEAWP 患者计划不可或缺的一部分。他以前的伤病和左半月板修复必须考虑在内。在最初的几个月里，患者平均每天走 6,000 步。随着他在一年中的体重减轻进展，他能够将步数增加到平均每天近 20,000 步;他跟踪自己的日常步数并与 HEAWP 的团队沟通他的进度。在他的旅程中途，患者开始了一项力量训练计划，强调增加他的肌肉质量。他获得了一个程序，其中包括每个主要肌肉群的选定身体运动：上半身、下半身和核心。该计划包括后蹲、硬拉、过顶推举、装满行李箱的行李箱携带、坐姿单臂低排和交错站立单臂胸部推举等动作。每个动作有 3 个工作组和 8-10 次重复。患者将健身房的视频发回给他的肥胖提供者以获得反馈。后来，他与物理治疗团队进行了面对面的会议，该会议提供了有关正确运动、避免可能的伤害以及引入新动作以锻炼肌肉的进一步教育。

1. HEAWP 的初步评估访问

1. 体重历史
   1. 医生回顾了当前的体重并确定了体重趋势。患者反思了当前的趋势以及以前成功和不成功的减肥尝试。
2. 既往病史
   1. 医生和患者查看了已知医疗状况清单、诊断年份和当前治疗情况
3. 肥胖相关合并症及其严重程度
   1. 讨论了与肥胖相关的特定合并症，包括当前和过去的治疗，以及它们的实验室值
4. 药物审查
   1. 对所有药物进行了综述，重点是潜在的促重药物。
5. 实验室结果
   1. 回顾和讨论了最近与肥胖相关的实验室值趋势，例如血脂组、A1c/空腹血糖、肝酶、TSH 和 T4。
6. 影像学检查
   1. 医生对代谢功能障碍相关脂肪性肝病 （MASLD） 的放射学证据进行了筛查。
   2. 回顾了以前的身体成分扫描。
   3. 回顾呼吸测试结果 - RMR （静息代谢率） 值。
7. 进行了 24 小时的饮食回忆。
   1. 讨论了睡眠习惯和时间表。
   2. 医生通过回顾睡眠史来筛查阻塞性睡眠呼吸暂停，包括过去的研究、对 CPAP 的依从性和睡眠卫生技术。
8. 通过筛查抑郁和焦虑、暴饮暴食综合症和情绪化饮食来检查体重增加的行为触发因素。
9. 身体活动水平
   1. 回顾了体育锻炼的现状，患者回顾了以前愉快的活动。
   2. 回顾了身体限制 （受伤史、疼痛程度等）。
10. 女性患者：
    1. 讨论了月经周期规律和异常。
    2. 医生对更年期和围绝经期症状进行了筛查。
    3. 医生还进行了多囊卵巢综合征的筛查。

2. 体格检查

1. 定期进行基本体格检查。
2. 计算 BMI 、腰围和 Mallampati 评分。

3. 规划

1. 讨论了体重和非体重相关合并症方面的长期和短期目标。
2. 营养计划
   1. 根据目标和合并症提供饮食建议
3. 锻炼计划
   1. 根据目标、时间表、身体限制和可用资源推荐了一个计划。
4. 药物
   1. 根据体重目标和合并症讨论了抗肥胖药物。
   2. 提供了关于将当前促重药物改为体重中性药物的建议。
5. 讨论了后续实验室工作和与合并症相关的其他测试。
6. 安排了后续预约。

4. InBody 测试协议（见补充文件 1）

1. 在开始测试之前，请询问 补充文件 1 中列出的问题。
2. 如果答案为“否”，请在为患者准备测试后进行检查。
3. 完成测试并打印结果。

5. 静息代谢率呼吸测试方案（见补充文件 2）

1. 校准设备以测量患者的生命体征、体重和身高。
2. 在开始测试之前，请询问 补充文件 2 中列出的问题。
3. 如果所有问题的答案都是“否”，请执行测试，将患者的数据输入机器，打印结果，向患者解释其含义，并回答任何问题。

一年后，患者减轻了 66 磅（30 公斤），体重减轻了 18%，从 361 磅下降到 295 磅（从 164 公斤到 133 公斤），他的 BMI 从 44 下降到 37 kg/m² （见 补充表 S1）。体重的减轻帮助他在没有药物的情况下控制了血压，逆转了糖尿病前期，改善了脂肪肝，并消除了他以前在锻炼时遭受的痛苦。这种减肥是通过动态营养计划、定制的锻炼计划、改善睡眠质量、仔细管理剂量的抗肥胖药物、频繁的面对面访问以及访问之间的建设性沟通和反馈来实现的。

在长达一年的旅程中，患者记录了根据美国心脏协会指南测量的动态血压读数（见 补充表 S2）。这些记录每月与他的肥胖医生沟通，并在更换药物之前仔细考虑。他的饮食根据设定的减肥目标、体育活动水平和他的旅行而改变。他的医生仔细监测了他的卡路里追踪，医生可以访问他的追踪应用程序。每次随访都强调与新建议和体重减轻速度相一致的饮食建议。例如，当患者开始力量训练计划时，建议他以更高的蛋白质量为目标。考虑到他的身体限制（超重、膝关节受伤史、旅行等），他的体育锻炼的类型、长度和频率也各不相同。随着体重减轻的进展，患者感觉更愿意进行以前无法完成的锻炼;他能够增加步行距离，提高步行速度，并开始力量训练计划。治疗还包括睡眠和压力管理;在每次访问中，他都会反思采用新的睡眠卫生技术如何改善他的睡眠以及他处理压力的方式。

初次就诊后一年的重复实验室检查显示，葡萄糖为 82 mg/dL，HbA1c 为 5.4%，总胆固醇为 184 mg/dL，LDL 为 92 mg/dL，HDL 为 55 mg/dL，甘油三酯为 120 mg/dL，ALT 为 32 U/L，AST 为 35 U/L。重复腹部超声与前一张图像进行比较，显示脂肪浸润的分布和严重程度有所改善。Fib-4 计算为 0.62。

图 1：自我跟踪体重减轻。 此图表表示患者的体重随时间的变化。使用相同的家用秤测量体重。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：自我跟踪动态血压。 该图表表示患者的动态血压结果，根据美国心脏协会指南使用 FDA 批准的数字血压设备进行测量。 请单击此处查看此图的较大版本。

补充文件 1：InBody 测试协议。请点击此处下载此文件。

补充文件 1：静息代谢率呼吸测试方案。请点击此处下载此文件。

补充表 S1：家庭体重。 此表表示患者在治疗期间的体重。在家中使用相同的秤进行测量。 请点击此处下载此文件。

补充表 S2：动态血压值。 此表表示患者的动态血压值。数据是使用 FDA 批准的设备收集的，并符合美国心脏协会指南。 请点击此处下载此文件。

过去几十年，医学对肥胖症及其治疗方法发生了转变。从历史上看，肥胖被认为是个人选择的结果，例如过度消耗卡路里和缺乏身体活动，并且治疗选择有限。现在很明显，肥胖是由多种原因引起的，包括可能导致食欲失调的行为、环境和遗传因素，其中调节饥饿和饱腹感的荷尔蒙和神经机制变得不平衡¹⁴。生活方式管理在治疗肥胖症中起着至关重要的作用，但由于减慢新陈代谢和增加食欲的生理适应，通常会导致体重反弹¹⁵。此外，体重偏倚和体重耻辱感已被证明会导致肥胖患者的不良临床结果¹⁶。近年来，由于患者和提供者对药物治疗方案的改进越来越感兴趣，肥胖治疗实践的这些变化迅速发展。虽然现有治疗方法的疗效改善无疑是可取的，但也存在挑战。我们是否应该担心它们的出现会削弱对更健康生活方式的激励，并促进体重增加，然后用强效药物纠正的循环？此外，肥胖管理通常受到提供者的风格和偏好的影响，是否应该根据患者的需求更仔细地定制？

诊断和了解肥胖的可改变原因是提供肥胖护理的必要第一步。通过阐明体重增加的驱动力，临床医生最有能力制定个体化的治疗计划，以实现持久的体重减轻。营养建议旨在减少低营养价值（“空卡路里”）的过量热量摄入，调整份量，设定进食时间，并提供代餐疗法来解决饮食习惯问题。根据患者的目标、限制和动机水平设计锻炼计划，可以解决许多美国成年人¹⁷ 日久坐不动的生活方式。筛查和解决可能的睡眠异常，例如阻塞性睡眠呼吸暂停，并提供鼓励性的睡眠卫生技术适应，可以改善睡眠不足。必须进行完整的病史回顾，强调可能导致肥胖的躯体疾病（尤其是代谢综合征疾病，如糖尿病、代谢功能障碍相关的脂肪性肝病）。仔细的药物审查和用体重中性药物替代可以消除促重药物。评估和管理潜在的压力源、情绪障碍及其与患者饮食习惯的关联可以解决它们对体重增加的影响。与当地的食品庇护所和援助计划建立联系可以克服那些经历过食品安全的人面临的障碍¹¹.

应仔细考虑开始抗肥胖药物的决定，并涉及医生和患者之间的共同决策。应提供有关药物适应症、作用方式、疗效、潜在副作用、饮食注意事项和可能剂量的信息。对于一些抗肥胖药物，应指导患者监测和预防潜在的副作用，例如在开始使用芬特明时测量血压或在服用 GLP-1-RAs 时优先考虑蛋白质以减轻肌肉萎缩。还应仔细考虑抗肥胖药物的剂量调整，同时考虑耐受性、减肥目标和其他与体重相关的因素，例如营养、睡眠和情绪。鉴于一些抗肥胖药物的成本相对较高，尤其是注射剂，保险范围和总成本也是重要的考虑因素。

图 1 描述了患者在参加 HEAWP 计划期间的体重。图表中的视觉趋势反映了一年中大部分时间持续减少 0.5-1 磅（0.2-0.4 公斤）。过去 2 个月的稳定趋势可能部分反映了肌肉质量的增加，因为当时开始了力量训练形式的新干预措施。 图 2 表示根据美国心脏协会指南在家中测量的动态血压读数。线性趋势显示平均血压降低 ~10 mmHg，与体重减轻相吻合，如上所述，通过仔细降低并最终停止服用降压药物观察到。

很明显，即使使用最新和有针对性的治疗方法，大多数计划也是动态的，必须随着患者情况的变化而改变。当患者持续减轻体重时，很少改变他们的饮食和运动以保持他们的变化。随着过程的继续，可能会设定新的目标，旨在改善与患者肥胖相关的其他方面。通过这种方式，变化是渐进的，患者正在学习如何逐渐改变他们的习惯。

本报告描述了成功的多学科治疗计划所采取的方法。然而，即使在这样一个全面的环境中，也并非所有患者都能成功。然而，近年来，由于更有效的治疗方式、对肥胖原因的更深入理解以及使用多种方式定制肥胖护理的能力，几率正在提高。我们承认这项研究的主要局限性：它代表了一名患者，他在多学科环境中接受了治疗，包括频繁的随访和其他专业的参与。我们相信，本报告中讨论的临床案例是成功的多学科、动态、连续减肥之旅的一个例子。

L.J.C. 是一名顾问，持有 Aardvark Therapeutics 的股票。其他作者没有什么可披露的。

作者要感谢约翰霍普金斯大学健康饮食、活动和体重计划的工作人员和患者，感谢他们为该计划的成功做出的贡献。我们没有其他要声明的鸣谢。