Posizionamento dell'ago intraosseo

Fonte: Julianna Jung,MD, FACEP, Professore Associato di Medicina d'Urgenza, The Johns Hopkins University School of Medicine, Maryland, USA

Per i pazienti instabili che richiedono la somministrazione urgente di farmaci, fluidi o prodotti sanguigni, è essenziale stabilire rapidamente l'accesso vascolare. Tuttavia, ci sono molti fattori che possono complicare il posizionamento di una cannula endovenosa periferica (PIV), ed è estremamente comune che i tentativi piV falliscano. Il posizionamento di PIV può essere tecnicamente impegnativo nei bambini piccoli, nei tossicodipendenti per iniezione, nelle persone obese, nelle persone con malattie croniche che richiedono un frequente accesso vascolare e in quelli con ustioni e altre condizioni della pelle. Inoltre, per i pazienti in stato di shock, il sangue viene deviato lontano dalla periferia al fine di compensare la compromissione della perfusione degli organi vitali, rendendo i vasi periferici difficili da trovare e cannulare. In queste situazioni, il posizionamento dell'ago intraosseo (IO) è un'alternativa estremamente efficace al posizionamento PIV, consentendo un accesso rapido e tecnicamente semplice allo spazio intramidollare altamente vascolarizzato all'interno delle ossa lunghe. Da qui, farmaci e fluidi vengono prontamente assorbiti nel flusso sanguigno, consentendo la stabilizzazione di pazienti in condizioni critiche.

1. Scegli una posizione per il posizionamento dell'ago IO.

1. Le opzioni di posizione includono:
   1. Tibia prossimale: sul lato mediale (piatto) della tibia a livello della tuberosità tibiale, 3 cm distale al bordo inferiore della rotula (1-2 cm nei neonati/bambini).
   2. Tibia distale: sul lato mediale (piatto) della tibia, 3 cm prossimale al malleolo mediale (1-2 cm nei neonati/bambini).
   3. Omero prossimale: sull'aspetto più prominente del tubercolo maggiore, 1-2 cm prossimale al collo chirurgico.
2. Assicurarsi che non ci siano controindicazioni all'uso della posizione scelta:
   1. Frattura acuta o recente dell'osso bersaglio
   2. Precedente procedura ortopedica significativa nel sito di destinazione
   3. Infezione sovrastesa della pelle/dei tessuti molli nel sito bersaglio
   4. Incapacità di apprezzare i punti di riferimento anatomici per palpazione
   5. I/O precedente nel sito di destinazione nelle ultime 48 ore
3. Non ci sono prove convincenti che un sito sia uniformemente "migliore" di un altro in termini di efficacia o comfort del paziente. L'omero prossimale è il sito preferito nei pazienti con trauma addominopelvico o degli arti inferiori. In caso contrario, la selezione del sito si basa sulle dimensioni del paziente, sull'anatomia, sull'indicazione per l'inserimento, sulla capacità del fornitore di identificare i punti di riferimento anatomici, sull'esperienza e sul comfort del fornitore e, naturalmente, sull'assenza di controindicazioni all'uso di un sito specifico.

2. Posizionare correttamente il paziente.

1. Per le inserzioni tibiali, mettere il paziente in posizione "gamba di rana", con il ginocchio leggermente piegato e rapito, consentendo l'accesso all'aspetto mediale della tibia
2. Per le inserzioni omerali, addotto il gomito del paziente e appoggiare l'avambraccio attraverso l'addome - questo ruota internamente l'omero, spostando il tubercolo in una posizione anteriore.

3. Palpare accuratamente per identificare il sito di inserimento. Non sarai in grado di toccare il sito una volta che è stato pulito, quindi assicurati di sapere esattamente dove prevedi di posizionare l'ago.

4. Pulire il sito di inserimento con la soluzione antisettica di vostra scelta.

5. Mentre la soluzione antisettica si sta asciugando, preparare l'attrezzatura:

1. Trapano intraosseo - prova per assicurarti che sia carico e funzionale
2. Ago intraosseo - selezionare la lunghezza appropriata (tutti sono 15 g):
   1. 15 mm: neonati/bambini piccoli
   2. 25 mm: bambini/adulti più grandi
   3. 40 mm: adulti insolitamente grandi
3. Attaccare l'ago al trapano semplicemente facendo clic su di esso in posizione
4. Connettore impostato per lavare e somministrare farmaci / fluidi
5. Medicazione per stabilizzare l'ago una volta inserito

6. Stabilizzare l'estremità con la mano nonndomina, facendo attenzione a non contaminare il sito di inserimento.

7. Puntare l'ago con un angolo di 90° rispetto al centro dell'osso. Nei bambini, si può inclinare leggermente lontano dalla piastra di crescita, o verso l'albero dell'osso.

8. Spingere la punta dell'ago attraverso la pelle nel sito di inserimento scelto e lasciarlo riposare contro l'osso.

9. L'ago ha segni neri ogni 5 mm dalla punta alla parte superiore dell'albero. Assicurarsi che il primo segno di 5 mm sia visibile sopra la superficie della pelle; in caso contrario, è necessario utilizzare un ago PIÙ LUNGO per garantire una lunghezza adeguata per raggiungere lo spazio midollare.

10. Iniziare la perforazione, tenendo fermo l'ago e applicando la pressione più delicata possibile.

11. Guarda e senti attentamente: quando l'ago entra nello spazio midollare, lo sentirai "cedere" mentre l'alta resistenza della corteccia mineralizzata cambia alla resistenza molto più bassa del midollo molle. Questa sensazione è molto meno prominente nei bambini piccoli, le cui ossa rimangono cartilaginee.

12. Non appena senti o vedi il "dare", INTERROMPI LA PERFORAZIONE. Continuare può causare la punta dell'ago a depositarsi nella corteccia dell'osso dall'altra parte dello spazio midollare.

13. Notare la posizione dell'ago e riprendere la perforazione, avanzando con molta attenzione la punta di 1-2 cm nello spazio midollare. Se senti resistenza, potresti aver raggiunto la corteccia lontana e dovresti eseguire leggermente il backup.

14. Il tuo obiettivo NON è quello di ottenere il mozzo dell'ago contro la pelle - questo può comportare un inserimento eccessivamente profondo. Il tuo obiettivo è quello di ottenere 1-2 cm nello spazio midollare, che di solito (ma non sempre) si tradurrà nel mozzo che finisce accanto alla pelle, assumendo una corretta selezione della lunghezza dell'ago.

15. Tenere il mozzo in posizione mentre si tira delicatamente il conducente direttamente dall'ago.

16. Continuare a tenere il mozzo in posizione mentre si ruota delicatamente lo stylet dal mozzo (svitarlo in senso antiorario), quindi estrarre lo stylet dall'ago a foro cavo e scartarlo in un contenitore di taglienti.

17. Verificare che l'ago si senta saldamente seduto nell'osso. Se si muove facilmente, allora è nel tessuto sottocutaneo.

18. Supponendo che tu sia soddisfatto che l'ago sia saldamente seduto nell'osso, quindi stabilizzare e proteggere l'ago usando garza e nastro adesivo o una medicazione stabilizzatrice appositamente realizzata.

19. Collegare un set di connettori innescati e una siringa da incasso da 5-10 cc al mozzo dell'ago.

20. Verificare che l'IO sia correttamente posizionato e funzionante aspirando. Di solito (ma non sempre) vedrai il reflusso del midollo rosa nel tubo.

21. Verificare ulteriormente la funzionalità dell'IO mediante lavaggio. Non dovresti mai vedere perdite di liquido intorno al sito di inserimento e la pelle non dovrebbe diventare gonfia. Ci può essere una certa resistenza al lavaggio, soprattutto all'inizio, ma non dovrebbe essere difficile infondere l'intera siringa di liquido nello spazio midollare.

22. Per i pazienti pediatrici e per gli adulti che non rispondono al dolore, l'IO è ora pronto per l'uso.

1. Tutto ciò che può essere infuso in un catetere venoso centrale può anche essere infuso in un IO, inclusi liquidi, emoderivati, farmaci in bolo e farmaci continuamente infusi.
2. Le infusioni devono essere pressurizzate per fluire efficacemente attraverso un ago IO; il fluido non attraverserà in modo affidabile un IO tramite gravità. Ciò può essere ottenuto utilizzando una pompa per infusione o una sacca a pressione pompata a mano. Per volumi più piccoli di liquido (come in pediatria), una siringa può essere utilizzata per iniettare manualmente il fluido anche nell'IO.
3. Il paziente deve essere frequentemente valutato per segni di stravaso, malposizione o qualsiasi altra complicanza.

23. Per gli adulti che rispondono al dolore, il 2% di lidocaina per via endovenosa (senza conservanti) può essere utilizzato per anestetizzare lo spazio midollare.

1. Infondere lentamente 40 mg di lidocaina attraverso l'ago IO per due minuti
2. Lasciare che la lidocaina rimanga nello spazio midollare per un minuto
3. Filo con soluzione salina 5-10 cc
4. Dosi ripetute di 20 mg (somministrate nell'arco di un minuto) possono essere somministrate secondo necessità per il controllo continuo del dolore associato all'infusione attraverso l'ago IO
5. La soglia di tossicità della lidocaina deve essere calcolata per il paziente e si deve prestare attenzione per garantire che tale soglia non venga superata da somministrazioni ripetute. La dose minima tossica di lidocaina per via endovenosa è di 6,4 mg/kg. Calcolare la soglia di tossicità come segue:
   Peso del paziente (kg) × 6,4 = dose massima di lidocaina (mg)
6. L'analgesia sistemica o approcci di accesso alternativi devono essere presi in considerazione per i pazienti che richiedono dosi ripetute di lidocaina.

La capacità di stabilire rapidamente l'accesso vascolare può significare la differenza tra la vita e la morte per i pazienti in condizioni critiche. Nei casi in cui l'accesso endovenoso tradizionale non può essere protetto, l'accesso I/O è un'alternativa rapida, sicura ed efficace. Fluidi, emoderivati e farmaci sono prontamente biodisponibili quando infusi nello spazio intramidollare all'interno delle ossa lunghe. La disponibilità commerciale di trapani IO ha reso questa procedura pediatrica tradizionale fattibile per pazienti di tutte le età. È una procedura tecnicamente semplice che può essere facilmente padroneggiata dagli operatori sanitari e utilizzata per salvare vite umane!