Perikardiozentese

Quelle: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Notfallmedizin, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

Das Herz liegt innerhalb der Herzbeutel, ein relativ unelastisch faserige Sac. Das Perikard hat einige Compliance zu dehnen, wenn Flüssigkeit langsam in den Perikardialraum eingeführt wird. Jedoch überwältigt raschen Akkumulation Herzbeutel Fähigkeit, zusätzliche Flüssigkeit aufnehmen. Sobald ein kritisches Volumen erreicht ist, steigt intraperikardiale Druck dramatisch, komprimieren die rechte Herzkammer und schließlich behindern das Volume, das die linke Herzkammer gelangt. Wenn diese Räume in Diastole füllen können nicht, sind Schlagvolumen und Herzleistung vermindert und führt zu kardialen Tamponade, eine lebensbedrohliche Kompression der Herzkammern durch ein Herzbeutel Erguss. Es sei denn, der Druck durch Absaugen der Herzbeutel Flüssigkeit (Perikardiozentese) entlastet wird, steht an Herzstillstand.

Kardiale Tamponadeis eine kritische Notfall, der hohe Morbidität und Mortalität führen kann. Patienten können in extremis, präsentieren, ohne viel Zeit, um die Diagnose und lebensrettende Behandlungen durchführen. Ursachen für diesen Zustand sind in traumatische und nicht-traumatische Kategorien mit unterschiedlichen Behandlung Algorithmen gebrochen. Stich- und Schussverletzungen Wunden sind die Hauptursache für traumatische Tamponade, aber es vorkommen von stumpfem Trauma sternale zugeordnet oder Rippe Frakturen sowie Scheren von Schiffen aus schnellen Abbremsen Verletzungen. Nicht-traumatische Ursachen gehören Ruptur der Aorta Basis aus aufsteigend Aortendissektion, Myokardinfarkt Ruptur des Ventrikels nach Myokardinfarkt, spontane Blutungen aus thrombolytischen oder gerinnungshemmenden Medikamenten und Ergüsse erstellt von Infektionen oder Krebs.

Langsam wachsende chronischen Ergüssen sind in der Regel nicht lebensbedrohlich, auch große. Das Perikard hat allmählich gedehnt, um Liter Flüssigkeit in einigen Fällen zu integrieren. Diese können mit elektiven Perikardiozentese unter Röntgendurchleuchtung Anleitung oder ein Herzbeutel Fenster behandelt werden. Übergang in die Tamponade Physiologie mit einem Patienten erfordert jedoch in extremis dringend Perikardiozentese, sogar mit einer kleinen Menge Flüssigkeit. Tamponade Herausforderung eine zu diagnostizieren, da seine Symptome und körperlichen Befunde oft unspezifisch, gemeinsam eine Reihe von Krankheiten sind. Ein Elektrokardiogramm (ECG oder EKG) kann elektrische Alternans zeigen und eine Brust Xray kann eine erweiterte "Wasserflasche" kardiale Silhouette.

(1) körperliche Untersuchung und Vorbereitung für das Verfahren

1. Zur Überprüfung der Vitalfunktionen, notieren Sie sich Tachykardie, Hypotonie, eine schmale Pulsdruck oder Pulsus Paradoxus (paradoxic Puls), das ist ein Rückgang der systolische Blutdruck mehr als 12 MmHg während der Inspiration.
2. Führen Sie eine schnelle allgemeine Kontrolle, auf der Suche nach Beweisen für kritische Tamponade. Dazu gehören Diaphoresis, Erregung, aufgetrieben Hals Adern, eine Unfähigkeit, flach liegen, Tachypnoe, Unfähigkeit, ganze Sätze oder Zyanose zu sprechen.
3. Auskultieren Sie die Brustwand, unter besonderer Berücksichtigung Tachykardie, gedämpfte Herztöne oder einem vertriebenen Punkt des maximalen Impuls. Die frühgeschichtlichen Funde von Becks Dreiklang für akute Tamponade (darunter aufgetrieben Hals Adern, Hypotonie, und dumpf Herztöne) sind nicht sehr empfindlich und neigen dazu, kurz vor Herzstillstand auftreten.
4. Körperliche Untersuchungsbefunde sind vor allem in früheren Krankheit unspezifische ausgerichteten Diagnose der Tamponade herausfordernd. Falls vorhanden, kann am Krankenbett Echokardiographie durchgeführt werden, um Diagnose, Beurteilung für bedeutende Herzbeutel Flüssigkeit Komprimieren der RV freien Wand in Diastole zu unterstützen.
5. Stabilisieren Sie für einen obtunded Patienten den Patienten während der Vorbereitung für das Verfahren. Beginnen Sie Patienten sind Pre-Load-abhängigen durch Kompression des rechten Ventrikels, intravenöse (IV) Flüssigkeit Dunkleosteus. Intubation kann notwendig sein, aber denken Sie daran, dass es Überdruck im Thorax, erhöht die weitere Belastung der Herzwand setzen kann. Adrenalin können Blutdruck unterstützen muss.

2. Perikardiozentese

Es gibt mehrere Ansätze zur Durchführung einer emergenten Perikardiozentese und verschiedene Methoden je nach Ausstattung zur Verfügung. Dieses Video diskutieren Aspekte des Primär- und traditionelle subxiphoid Ansatzes. Ein Perikardiozentese kann blind, mit EKG-Anleitung oder unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden. In einem Krankenhaus Notaufnahme sind die letzten beiden häufigsten Komplikationen zu vermeiden, die durch das Verfahren entstehen können.

1. Ausrüstung für das Verfahren: 10 mL Spritze, 25-Gauge-Nadel, 1 % Lidocain, 7,5 cm oder 12,5 cm lange 18-Gauge Spinalnadel, 20-60 cc Spritze, Alligator-Clip Kabel, Draht, Dilatator, 8 französischer Zopf Katheter, Klebeband, Gaze, EKG Maschine getrennt von der kardialen Monitor zu führen
2. Positionieren Sie den Patienten mit erhöhten Brust in einem Winkel von 45°.
3. Eine kardiologische Überwachung und Unterstützung der IV Flüssigkeit; Verwalten Sie zusätzlichen Sauerstoff Nasenbrille oder eine non-Rebreather-Maske.
4. Stellen Sie das Gerät auf einen sterilen Behälter.
5. Identifizieren Sie Xiphoid Prozeß zu und bereiten Sie einen sterilen Bereich Anwendung Betadine großzügig über den subxiphoid und epigastrischen Bereich, sterile Tüchern am Rande des Feldes zu legen.
6. Don sterile Handschuhe.
7. Betäuben Sie die Haut über der erwarteten Insertionsstelle und durch die vorgeschlagene Route der Nadel Eintrag mit 1 % Lidocain oder 0,5 % Bupivacain mit 10 mL Spritze und 25-Gauge-Nadel injiziert.
8. Verbinden Sie den Hub der Spinalnadel mit 60 mL Spritze.
9. Anhängen eines V präkordialen EKG Elektroden befindet sich auf der Brust des Patienten an den Hub der Spinalnadel über ein Kabel mit Krokodilklemmen an beiden Enden.
10. Dadurch sind die kontinuierliche Aufnahme von einem Rhythmus-Streifen ab. Wenn die Spitze der Nadel beim Einführen der Epicardium berührt, sieht einen Strom von Verletzungen Muster wie eine Wide-Komplex vorzeitige ventrikuläre Kontraktion mit einer Erhöhung des ST-Segments zu sehen sein wird. Dies ist ein Signal an die Nadel zurückziehen, bis das Muster verschwindet um Platzwunde Myokard zu verhindern.
11. Stechen Sie die Nadel 1 cm unter dem Xiphoid Prozeß und in Richtung der linken Xiphocostal Winkel.
12. Ziel ist es in Richtung der linken Schulter und weiter Einführung langsam die Nadel bei 30 Grad auf die Haut. Denken Sie daran, dass das Herz eine vordere Struktur ist und tieferen Winkel mehr als 30° Organe hinter dem Herzen beschädigen.
13. Gleichzeitig vorsichtig die Nadel, kontinuierlich abzusaugen Sie und überwachen Sie die EKG für Änderungen, gerade für Flüssigkeit zurück.
14. Sobald Flüssigkeit gesehen wird, um in die Spritze, Nadel Fortschritt zu stoppen. Patienten können starke Brustschmerzen Klagen, wenn der Herzbeutel durchstochen ist, wie es eine empfindliche Struktur ist.
15. Wenn gibt es keine Flüssigkeit zurück, ziehen Sie die Nadel heraus und leiten Sie in eine tiefere Flugbahn. Wenn es noch keine Flüssigkeit abgesaugt, wieder zurückziehen und leiten im gleichen Winkel aber mehr in Richtung der Mittellinie des Körpers ausgerichtet. Wiederholen Sie diesen Vorgang, die letztendliche Ziel in Richtung der rechten Schulter erfordern kann, bis die Flüssigkeit abgesaugt wird.
16. Stabilisieren Sie mit einer Hand die Basis der Nadel um Nadel Eintrag weitere zu verhindern. Wenn der Patient in extremis, aspirieren Sie soviel Flüssigkeit wie möglich an dieser Stelle. Entfernung von 30-50 mL Flüssigkeit kann klinische Besserung führen.
17. Nach Abschluss streben aufdrehen Sie die Spritze aus der Nadel.
18. Fädeln Sie den Führungsdraht in die Spinalnadel und in den Herzbeutel.
19. Entfernen Sie die Nadel, so dass des Führungsdrahts in das Perikard.
20. Vorher den Dilatator über den Draht und erweitern das subkutane Gewebe, dann entfernen Sie den Dilatator lässt noch den Führungsdraht im Ort.
21. Vorab den Pigtail-Katheter über den Draht und in den Herzbeutel.
22. Herzbeutel Flüssigkeit durch Absaugen durch den Katheter zu entfernen.
23. Wenn fertig, Absaugen, platzieren Sie den Absperrhahn am Ende des Katheters.
24. Den Katheter an der Haut mit Gaze und Klebeband zu sichern, dann Naht das freie Ende des Katheters an der Haut. Wenn wiederholte Drainagen erforderlich sind, darf der Absperrhahn offen für weitere Streben ermöglichen gedreht werden.
25. Wenn eine Pigtail-Katheter-Kit nicht verfügbar ist, sobald eine erhebliche Menge an Flüssigkeit aus dem Herzbeutel durch die spinale Nadel abgesaugt ist, entfernen Sie die Nadel und legen Sie einen Verband über die Einstichstelle.
26. Neubewertung des Patienten zur Verbesserung und erhalten eine Röntgen-Thorax Pneumothorax oder Barotrauma durch das Verfahren verursacht auszuschließen.

Tamponade sollte immer hoch in die Diagnosen bei undifferenzierten Schock, insbesondere bei Patienten mit vorheriger Herzerkrankungen, vermutet Aortendissektion, eine Geschichte von Bösartigkeit oder Antikoagulantien Verwendung Rang. Traumatische Tamponade muss mit guenstige Perikardiozentese in verschlechtert sich Patienten während des Einrichtens für Thorakotomie durchgeführt in durchdringend und stumpfen Trauma Szenarien berücksichtigt werden. Verdacht, klinische Wachsamkeit, Verständnis für Tamponade Physiologie und schnelles Handeln hilft, um die tödliche Auswirkungen dieses Prozesses zu vermeiden.

In der heutigen Zeit als imaging Anleitung weiter verbreitet ist, können Komplikationen von tiefen oder unangemessene Nadel einsetzen verhindert werden. Patienten, die eine emergente Perikardiozentese oft nicht aufrechterhalten können den Zeitaufwand für Fluoroskopie-geführte oder berechnete Computertomographie (CT) zu erhalten-geführte Perikardiozentese. Jedoch am Krankenbett Ultraschall ist sofort lieferbar in vielen Notaufnahmen und eine notwendige Ergänzung zur Durchführung von Verfahren. Nadel-Eintrag in Herzbeutel Flüssigkeit kann in Echtzeit sowie Echtzeit-Aspiration angezeigt werden. Platzierung an der entsprechenden Stelle kann schnell aufgeregt Kochsalzlösung mit bestätigt werden. Abwesenheit von Pneumothorax oder Hemothorax kann schnell beurteilt werden. Echtzeit-Anzeige ermöglicht auch einen besseren Ansatz-Plan für mehr Bedienkomfort bei der Durchführung von apikalen oder Parasternal Ansätze und somit Erfolg zu verbessern.

Perikardiozentese hat einige Komplikationen, die großen werden können. Dazu gehören Herzpunktion oder Herzkranzgefäß riß, Leber oder Magen Platzwunde, Pneumothorax, Hemothorax, Pneumoperitoneum, Barotrauma, suppurative Perikarditis und Lungenödem durch plötzliche venöse Rückkehr an den linken Ventrikel. Schwerwiegende Rhythmusstörungen sind nicht üblich und kann vagalen vermittelt werden. Dies kann verhindert werden, indem man Atropin vor dem Eingriff. Nichtbeachtung der Perikardiozentese Flüssigkeit ergeben kann als Komplikation angesehen werden und ist sehr viel häufiger in den blinden Ansatz.