Résection mini-invasive du goitre thyroïdien rétrosternal de grande taille

Ici, nous présentons un protocole de résection rétrosternale du goitre thyroïdien en utilisant une approche transcervicale assistée par thoracoscopie.

La résection d’un gros goitre s’étendant dans l’espace rétrosternal est un défi, surtout lorsqu’une sternotomie ou une thoracotomie est nécessaire. L’approche transthoracique est liée à une morbidité postopératoire plus élevée, atteignant jusqu’à 30 % par rapport à l’approche transcervicale. Bien que d’autres options comme la résection thoracoscopique aient donné des résultats prometteurs, la morbidité de la dissection médiastinale reste préoccupante. L’approche transcervicale assistée par thoracoscopie pourrait être une alternative réalisable et moins invasive. Cette vidéo décrit les étapes et les pièges potentiels de la procédure.

Le patient est positionné en décubitus dorsal avec un cou étendu. Dans un premier temps, le chirurgien endocrinien mobilise la glande thyroïde par l’accès cervical. Si une résection transcervicale n’est pas réalisable, le patient est mobilisé en position de décubitus latéral, et une deuxième équipe guide thoracoscopiquement la tumeur médiastinale à travers l’entrée thoracique. Cela permet une dissection transcervicale contrôlée par étapes de la masse rétrosternale jusqu’à ce qu’une résection complète soit obtenue, éliminant ainsi la nécessité d’une dissection médiastinale.

Pour illustrer la procédure, nous présentons le cas d’un homme de 84 ans atteint d’un carcinome thyroïdien oncocytaire avec envahissement ganglionnaire et d’un grand goitre rétrosternal s’étendant postérieurement dans le médiastin jusqu’à l’arc aortique. Une résection transcervicale assistée par thoracocopie a été réalisée. Le nerf laryngé récurrent a été identifié et surveillé à l’aide d’un appareil de neurostimulation pendant la dissection. Aucune paralysie n’a été notée lors de l’évaluation postopératoire. Le patient a eu une évolution postopératoire sans incident et a reçu son congé le deuxième jour postopératoire.

La résection transcervicale assistée par thoracocopie d’un grand goitre rétrosternal semble être une alternative réalisable pour atténuer les risques associés à la thoracotomie, à la sternotomie ou à la dissection médiastinale thoracoscopique. Les avantages potentiels comprennent une diminution de la morbidité postopératoire et de la durée du séjour. Cette technique nécessite une expertise thoracoscopique et peut être limitée en fonction de la taille du goitre et du positionnement médiastinal.

Un goitre rétrosternal représente une entité d’hypertrophie thyroïdienne anormale, sa plus grande masse s’étendant à travers l’entrée thoracique dans l’espace intrathoracique¹. Par conséquent, les goitres rétrosternaux diffèrent des goitres nodulaires sur le plan anatomique plutôt que physiopathologique. Déclenché par des facteurs environnementaux et génétiques, le développement du goitre est également associé à une carence en iode, à des nodules thyroïdiens, à la thyroïdite de Hashimoto et à la maladie de Basedow. La prévalence des goitres rétrosternaux varie considérablement d’une région à l’autre, de 0,02 % à 30 % et aux définitions adoptées 1,2,3,4. Les goitres rétrosternaux apparaissent généralement dans le médiastin antérieur (80-90 %) et plus rarement en arrière de la trachée ou de l’œsophage dans le médiastin postérieur. Étant donné que les structures anatomiques limitent l’expansion du tissu thyroïdien sauf dans la partie inférieure, les goitres se propagent vers le bas par l’entrée thoracique⁴. Cela peut également être déclenché par la gravité, la traction lors de la déglutition, la pression négative et l’anatomie individuelle.

La chirurgie est indiquée pour les goitres rétrosternaux avec suspicion de malignité, de symptômes compressifs et de problèmes esthétiques et sélectivement pour les goitres hyperthyroïdiens⁵. La résection de goitres asymptomatiques n’est généralement pas indiquée, bien que controversée en raison du risque de malignité et de l’expansion de la taille au fil des années ^4,5. En raison de leur position anatomique, les goitres rétrosternaux présentent des défis spécifiques lors de la résection chirurgicale. La plupart des goitres peuvent être réséqués par une approche transcervicale ; Cependant, une approche transthoracique par sternotomie ou thoracotomie peut être indiquée⁶. Ces procédures sont clairement liées à une morbidité postopératoire plus élevée. Par conséquent, des approches mini-invasives sont à l’étude pour améliorer les résultats 7,8,9,10,11,12. Cependant, la morbidité liée à la dissection médiastinale reste préoccupante.

Cet article présente une technique à la fois innovante et simple : une approche transcervicale assistée par thoracoscopie sans dissection médiastinale qui pourrait potentiellement atténuer les risques des techniques conventionnelles. Pour présenter la technique, un bref historique est fourni avec les points clés suivants : (i) Goitre rétrosternal : définition et incidence, (ii) Indication de la résection, (iii) La résection transcervicale est réalisable dans >95 % des cas, (iv) Approches transthoraciques pour les goitres plus gros (liées à une morbidité plus élevée, à une durée de séjour plus longue et à un taux de transfusion plus élevé), (v) Résection transcervicale assistée par thoracoscopie comme approche alternative.

Pour illustrer la technique de procédure et les pièges, nous présentons le cas d’un homme de 84 ans atteint d’un gros goitre rétrosternal du côté droit (Figure 1) et d’un carcinome thyroïdien oncocytaire du côté gauche avec des ganglions lymphatiques positifs dans le compartiment cervico-latéral subissant une thyroïdectomie transcervicale assistée par thoracoscopie.

Le protocole suit les directives de la commission d’éthique de la recherche sur l’être humain de l’Hôpital universitaire bernois. Le patient a donné son consentement écrit et oral à l’utilisation anonyme de ses images chirurgicales.

1. Chirurgie Partie I : Résection transcervicale

REMARQUE : La première étape de cette procédure implique une thyroïdectomie réalisée de manière standard avec une approche transcervicale. Étant donné que le carcinome est situé du côté gauche, il est courant de commencer de ce côté.

1. Positionner le patient : Positionnez le patient en décubitus dorsal, le cou tendu.
2. Effectuer une incision : Effectuez une incision Kocher de 6 cm (ou incision du collier) à la base du cou, deux doigts transversaux au-dessus de l’encoche sternale.
3. Accéder à la glande thyroïde.
   1. Effectuez la dissection du platysma et l’exposition des muscles de la sangle jusqu’au larynx et jusqu’à la face postérieure du manubrium sterni.
   2. À partir de la ligne médiane, mobilisez les muscles de la sangle latéralement pour exposer la glande thyroïde gauche.
4. Effectuer une thyroïdectomie transcervicale gauche avec neurosurveillance intermittente du nerf laryngé vagal et récurrent pour assurer la préservation de ces structures.
   REMARQUE : L’identification et la préservation du nerf laryngé récurrent sont essentielles pour éviter la paralysie postopératoire, qui peut se manifester par un enrouement, des changements dans la hauteur de la voix ou une respiration bruyante (unilatérale). Si une paralysie est suspectée après une résection d’un côté, la chirurgie du côté controlatéral est contre-indiquée en raison du risque de paralysie postopératoire du nerf laryngé récurrent des deux côtés et, par conséquent, d’obstruction des voies respiratoires lors de l’extubation. La neurosurveillance est effectuée à l’aide du système de surveillance nerveuse NIM 3.0 de Medtronic avec des signaux sonores et visuels pour les nerfs laryngés vaux et récurrents afin d’assurer leur préservation. Le processus comprend les étapes suivantes.
   1. S’assurer de la mise en place des électrodes de la sonde endotrachéale par l’équipe d’anesthésiologie avant la chirurgie.
   2. Établir l’activité électrique de base en stimulant les nerfs laryngés et vagaux récurrents.
   3. Divisez les vaisseaux supérieurs et inférieurs entre les ligatures. Identifiez et épargnez les glandes parathyroïdes.
      REMARQUE : Pour prévenir l’hypoparathyroïdie postopératoire, il est crucial de localiser activement les glandes parathyroïdes pour la préservation ou la réimplantation si nécessaire.
   4. Effectuez une surveillance intermittente ou continue pendant le curage tissulaire et l’ablation de la glande thyroïde et des ganglions lymphatiques afin d’identifier et de protéger les nerfs.
   5. Enlever tout le lobe thyroïdien élargi, y compris l’isthme. Assurez-vous d’une hémostase complète.
      REMARQUE : Une ligature soigneuse des vaisseaux et une bonne hémostase sont essentielles pour prévenir les saignements postopératoires. Ceci est particulièrement important lors de la dissection du goitre rétrosternal.
   6. Répétez la neurosurveillance du nerf vague et documentez la présence d’un signal fort et non altéré.
5. Effectuer une lymphadénectomie cervico-latérale avec neurosurveillance du nerf vagal.
   1. Effectuer une lymphadénectomie cervico-latérale (niveau II-V) du côté gauche.
      REMARQUE : Cette étape est réalisée dans le cas discuté ici car le diagnostic préopératoire a révélé des ganglions lymphatiques positifs dans le compartiment cervico-latéral du côté gauche. La lymphadénectomie cervico-centrale a été limitée en raison de la taille du goitre et a été réalisée en même temps que la thyroïdectomie.
   2. Répétez la neurosurveillance du nerf vague et documentez la présence d’un signal fort et non altéré.
6. Mobiliser le lobe thyroïdien droit.
   1. Dans un premier temps, effectuez la même procédure que sur le côté gauche. Dans ce cas, le lobe thyroïdien droit est élargi et s’étend profondément dans le médiastin postérieur.
   2. Mobiliser progressivement la glande thyroïde. Ici, cela n’est que partiellement possible en raison de la taille et de l’extension rétrosternale du goitre. Si nécessaire, poursuivez la résection avec une assistance thoracoscopique.

2. Chirurgie Partie II : Résection transcervicale assistée par thoracoscopie

REMARQUE : L’équipe de chirurgie thoracique et cervicale doit posséder l’expertise nécessaire pour gérer les complications potentielles associées à la dissection d’un goitre rétrosternal, telles que les saignements incontrôlés dans le médiastin. Dans ce cas, une thoracotomie d’urgence ou un curage ganglionnaire médiastinal thoracoscopique peut être indiqué.

1. Positionnez le patient.
   1. Positionnez le patient en position de décubitus latéral. Pour cette manœuvre, couvrez la plaie transcervicale avec un bandage stérile et retirez les champs stériles. Placez un bloqueur bronchique droit dans une sonde endotrachéale standard.
      REMARQUE : La mise en place du bloqueur bronchique droit est effectuée par l’équipe d’anesthésiologie. Un bilan préopératoire minutieux est crucial pour évaluer et s’assurer que le patient est capable de tolérer la ventilation unipulmonaire pendant la partie thoracique de la procédure.
   2. Effectuer une nouvelle désinfection et un drapage stérile du patient.
2. Effectuez une thoracoscopie droite.
   1. Réaliser une thoracoscopie droite avec la mise en place de deux trocarts de 12 mm (sous-scapulaire et sous-mammaire). Le poumon droit est désufflé après la mise en place d’un bloqueur bronchique, ce qui permet de visualiser le gros goitre s’étendant à l’arcade azygos.
3. Effectuer une thyroïdectomie transcervicale droite assistée par thoracoscopie avec neurosurveillance intermittente du nerf laryngé vagal et récurrent (Figure 2).
   1. Équipe thoracique (un chirurgien positionné à la droite du patient) : pousse le goitre crânien à travers l’entrée thoracique.
   2. Équipe cervicale (un chirurgien et un assistant positionnés à la gauche du patient) : Effectuer une dissection et une résection par étapes du lobe thyroïdien droit, y compris le goitre rétrosternal (glande thyroïde droite, taille : 13,5 cm x 8,5 cm x 8,5 cm, poids : 320 g).
   3. Répétez la neurosurveillance du nerf vague et documentez la présence d’un signal fort et non altéré.
4. Insérez le drainage et effectuez la fermeture de la plaie.
   1. Insérez un drainage à pression négative dans le lit thyroïdien des deux côtés. Fermez les muscles de la sangle et le platysma avec une suture continue.
   2. Fermez la peau à l’aide d’une suture intracutanée continue résorbable, suivie de l’application de bandelettes stériles.
   3. Si nécessaire, mettre en place un drainage thoracique Charrière 14 avec aspiration de 10 mmHg. Fermez l’accès thoracique à l’aide d’une suture sous-cutanée résorbable et d’une suture cutanée non résorbable, suivie de l’application d’un pansement stérile.

3. Suivi postopératoire

1. Surveiller pendant 24 à 48 heures après l’opération, en portant une attention particulière à tout signe de saignement (tel qu’un gonflement local, des changements vocaux, un stridor expiratoire ou une détresse respiratoire) et une hypocalcémie.
2. Mesurez le taux d’hormone parathyroïdienne (PTH) le premier jour postopératoire pour évaluer la présence d’une hypoparathyroïdie transitoire ou permanente et administrez une supplémentation en calcium et en calcitriol au besoin.
3. Évaluez régulièrement la fonction des cordes vocales pour détecter toute paralysie des cordes vocales. Fournissez une gestion de la douleur avec du paracétamol et du métamizol, et évitez les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour minimiser le risque de saignement postopératoire.
   REMARQUE : Dans le cas présenté, le patient a eu une évolution postopératoire sans incident et a reçu son congé le deuxième jour postopératoire. Aucune paralysie des cordes vocales ou hypocalcémie n’a été notée lors de l’évaluation postopératoire.

Nous avons adopté cette technique innovante depuis 2021. Nous commençons toujours la résection du goitre rétrosternal par une approche transcervicale, car la grande majorité des goitres rétrosternaux peuvent être réséqués de cette façon. Si nous soupçonnons qu’une approche transthoracique peut être nécessaire, le patient est informé de cette possibilité et l’équipe thoracique est prévenue à l’avance et prête à intervenir si nécessaire.

Du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2023, nous avons réalisé 481 thyroïdectomies dans notre établissement, dont 0,4 % (n = 2) ont nécessité une approche transthoracique. Dans les deux cas, une résection transcervicale assistée par thoracoscope a été couronnée de succès. Les patients ont reçu leur congé le deuxième jour postopératoire. Le suivi postopératoire s’est déroulé sans incident, sans complications postopératoires. À titre d’exemple représentatif, nous présentons le cas d’un mâle de 84 ans atteint d’un gros goitre rétrosternal. La figure 1 montre la TDM avec un contraste veineux indiquant un goitre rétrosternal sur les plans transversal (Figure 1A) et coronal (Figure 1B). La figure 2 montre la thyroïdectomie transcervicale droite assistée par thoracoscopie avec neurosurveillance intermittente des nerfs laryngés vagals et récurrents.

A notre connaissance, aucune autre donnée sur l’approche assistée par thoracoscopie (sans dissection médiastinale) n’est disponible. Cela est dû à la nouveauté de la technique et à la rareté de ces procédures (0,3 à 4 % des thyroïdectomies)¹³.

Testini et al. ont rapporté les résultats d’une analyse multicentrique de 19 662 thyroïdectomies, dont 0,35 % (n = 69) impliquaient une approche transthoracique. La morbidité postopératoire du goitre rétrosternal était plus élevée que celle du goitre cervical (35 % contre 23,7 %, p < 0,001), et la morbidité était encore plus élevée lorsqu’une approche transthoracique était utilisée (53,5 %)¹³.

Khan et al. ont rapporté une comparaison de la base de données du National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) entre des patients subissant une résection rétrosternale du goitre avec une approche transcervicale par rapport à une approche transthoracique. Dans leur analyse, les approches transthoraciques étaient associées à des durées de séjour plus longues (2,4 contre 1,5 jours, p < 0,001), à des taux plus élevés d’intubation non planifiée (RC [IC à 95 %] 2,7 [1,17-6,25]) et de transfusion (RC [IC à 95 %] 5,56 [2,38-13,0])⁶.

La résection transcervicale assistée par thoracocopie présente une alternative prometteuse à la thoracotomie traditionnelle, à la sternotomie ou à la dissection médiastinale thoracoscopique pour les grands goitres rétrosternaux. Cette technique peu invasive pourrait réduire considérablement la morbidité postopératoire, telle que les infections du site opératoire et les complications respiratoires. Le fait d’éviter la dissection médiastinale peut entraîner des temps opératoires plus courts, une perte de sang réduite et une diminution des lésions peropératoires. Cet effet serait particulièrement bénéfique chez les personnes âgées et à haut risque. L’approche nécessite une deuxième équipe chirurgicale expérimentée dans les procédures thoracoscopiques et l’utilisation d’un bloqueur bronchique.

Pour valider l’efficacité et l’innocuité de cette technique, des séries de cas plus importantes et d’autres études sont nécessaires. Bien que la résection transcervicale assistée par thoracoscopie puisse offrir des avantages, son applicabilité peut être limitée par la taille et la position du goitre dans le médiastin, ainsi que par la nécessité d’un curage ganglionnaire médiastinal. Une sélection minutieuse des patients et une compréhension approfondie des limites potentielles sont essentielles pour optimiser les résultats.

Figure 1 : Tomodensitométrie avec contraste veineux. La flèche rouge indique un goitre rétrosternal sur les plans transversal (A) et coronal (B). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Thyroïdectomie transcervicale droite assistée par thoracoscopie. (A) Vue thoracoscopique du goitre rétrosternal. (B) Le goitre est poussé à travers l’entrée thoracique (C) pendant que la résection transcervicale est effectuée Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.

La grande majorité des goitres rétrosternaux peuvent être réséqués par une approche transcervicale¹³. Cependant, si cela n’est pas possible ou dans l’éventualité d’une complication, telle qu’un saignement incontrôlé, le chirurgien doit être prêt à une procédure de sauvetage pour accéder à la partie rétrosternale du goitre. Habituellement, une thoracotomie ou une thoracoscopie est utilisée pour un goitre rétrosternal situé dans le médiastin postérieur, et une sternotomie est réalisée pour un goitre dans le médiastin antérieur. Les facteurs de risque d’accès thoracique comprennent la malignité, les ganglions malins médiastinaux, l’extension du goitre sous l’arc aortique ou la région sous-carinale, les antécédents de goitre rétrosternal, le nodule thyroïdien ectopique, la densité du tissu thyroïdien et le goitre situé dans le médiastin postérieur 13,14,15,16.

La sternotomie et la thoracotomie sont clairement associées à une morbidité postopératoire plus élevée, jusqu’à 30 %, y compris des taux de transfusion plus élevés, un hématome, une hypoparathyroïdie, une paralysie du nerf laryngé récurrent, une intubation non planifiée et des séjours hospitaliers plus longs ^6,13. Il n’est toutefois pas clair si une partie de ces complications peut être expliquée uniquement par l’accès lui-même ou si elles sont liées aux défis anatomiques posés par les grands goitres rétrosternaux qui ne sont pas résécables par une approche transcervicale. Néanmoins, la sternotomie ou la thoracotomie doivent être évitées dans la mesure du possible sans compromettre la sécurité de la chirurgie. Des procédures d’urgence telles que la résection thoracoscopique ou la résection thoracoscopique assistée par robot avec dissection médiastinale ont été décrites dans les séries^{de cas} 7,8,9,10,11,12. Bien que la taille des échantillons soit trop petite pour évaluer leurs résultats par rapport à une approche transcervicale ou thoracique ouverte, la dissection médiastinale requise pourrait toujours être associée à une morbidité significative par rapport à l’approche transcervicale. La technique actuelle offre l’avantage d’un accès peu invasif à l’espace thoracique avec seulement deux trocarts et sans dissection médiastinale¹⁷. L’utilisation d’une sonde endotrachéale normale avec désufflation intermittente à l’aide d’un bloqueur bronchique pendant la phase thoracoscopique est également liée à des complications pulmonaires plus faibles par rapport à une sonde à double lumière^18,19. D’autres études sont nécessaires pour tirer des conclusions sur la morbidité associée. Cependant, on pourrait s’attendre à une morbidité plus faible que l’approche thoracique ouverte.

Des limites possibles de cette technique sont attendues dans les goitres ayant une dimension antéropostérieure plus grande que l’entrée thoracique, ainsi que dans les goitres rétrosternaux localisés dans la partie antérieure du médiastin. Si des métastases ganglionnaires sont présentes dans le médiastin, un curage ganglionnaire médiastinal peut être nécessaire. Dans le cas présent, aucun ganglion médiastinal n’était visible sur l’imagerie préopératoire.

Les auteurs n’ont aucune divulgation ou conflit d’intérêts.

Aucun