Chevet ultrasons pour directeur retrait liquide chez les Patients avec l’oedème pulmonaire : le protocole inverse-FALLS

Les auteurs décrivent un protocole d’imagerie qui permet au clinicien de visualiser, en temps réel, le patient l’intravasculaire et extravasculaire volumes d’espace et de définir les paramètres de suppression de diurèse et fluide en conséquence pour le traitement efficace et sécuritaire d’un oedème pulmonaire.

Rétention d’eau est le facteur de risque plus commun pour la mortalité et des complications cardiovasculaires chez les patients atteints de maladies volume surchargés. La mesure de diurèse ou enlèvement fluide est souvent déterminée par examen physique qui fait l’objet d’inexactitudes.

Chevet échographie (US) est un outil portatif qu’apporte l’imagerie diagnostique en temps réel au chevet du malade. Cette modalité polyvalente permet au clinicien d’enquêter sur les États de volume intravasculaire extravasculaire des patients. Le volume extravasculaire, particulièrement dans le cas d’un oedème pulmonaire, peut être évalué quantitativement par nous de la poitrine. Volume intravasculaire est estimée en visualisant le calibre de la veine cave inférieure (VCI). Pris ensemble, le degré de l’eau pulmonaire extravasculaire et le calibre de l’IVC fournissent des données objectives qui peuvent guider le clinicien pour déterminer le niveau de la diurèse, nécessaire pour traiter efficacement et en toute sécurité l’oedème pulmonaire.

L’objectif de cet article est triple : 1) pour résumer les résultats des précédentes études sur l’efficacité du portable Contactez-nous pour guider la gestion des fluides, 2) pour décrire un protocole proposé par ultrasons pour aider à guider la gestion fluide et 3) pour élucider les techniques qui adresse la mesure des volumes intravasculaires et extravasculaires utilisant portable nous.

Rétention d’eau est le facteur de risque modifiable plus commun pour la mortalité et des complications cardiovasculaires en volume surchargée patients¹. Rétention d’eau conduit à l’hypertension mal contrôlée, un dysfonctionnement cardiaque et un oedème pulmonaire et a été associée par excès de mortalité dans cette population. L’estimation clinique de l’état du volume du patient en combinant des symptômes du patient, la pression artérielle et changements de poids représentent une évaluation clinique qui est sujette à l’imprécision². Cet article propose un protocole qui utilise les ultrasons chevet (US) techniques pour orienter la gestion efficace d’un oedème pulmonaire. Veine cave inférieure et de la poitrine (IVC) U.S. forment la pierre angulaire de ce projet de protocole clinique pour l’enlèvement de fluide. Aussi bien la poitrine et IVC U.S. ont une longue expérience dans la littérature pour une gamme d’applications comprenant la gestion de l’insuffisance respiratoire aiguë, insuffisance rénale terminale (IRT) et choc circulatoire.

Coffre aux États-Unis a été établi pour fournir des données objectives pour l’évaluation d’un oedème pulmonaire chez les patients de l’IRT et reflète fidèlement la gravité décroissante d’un oedème pulmonaire avec dialyse qui passe³. De même, U.S. de la veine cave inférieure (VCI) a longtemps été utilisé pour diverses applications cliniques. IVC US est recommandé comme une composante systématique d’examen échocardiographique transthoracique et sert à plusieurs fins, notamment pour l’estimation de la pression auriculaire droite (RAP) qui est une marque de l’état du volume et de la précharge au coeur⁴. Plusieurs études ont élucidé une corrélation entre le calibre de l’IVC et de la réceptivité fluide dans les États de choc^5,6. Aussi remarquable dans la gestion des États de choc, échographie thoracique a été utilisé pour détecter l’apparition d’un oedème pulmonaire nouvel au cours de la réanimation liquidienne en état de choc circulatoire, couramment au moyen d’une demande d’US chevet dénommée le fluide Administration Limited par Poumon Sonography (chutes) protocole^7,8. Le protocole proposé ici, nommé le protocole inverse-FALLS, combine des caractéristiques bien documentés du thorax et échographie IVC pour la gestion sûre et efficace d’un oedème pulmonaire.

Portable, ou chevet, US est une modalité d’imagerie qui offre des données immédiates et fiables qui réduit l’exposition aux rayonnements, élimine le besoin de transport des patients et réduit l’utilisation des ressources. En raison de sa disponibilité et de l’absence essentielle des effets indésirables associés, chevet U.S. peut être répété pour surveiller et adapter un traitement diurétique. Enfin, chevet US est facile pour les cliniciens d’effectuer et d’interpréter en temps réel⁹.

Poitrine U.S. est une technique largement acceptée qui détecte les patrons d’artéfacts spécifiques qui représentent diverses pathologies pleurales et parenchymateux. Par exemple, « A-lines » sont des artefacts de réverbération (lumineux) hyperéchogènes horizontale de la surface pleurale, et ils indiquent le parenchyme normal qui est libre du fluide. Sinon, « B-lines » sont hyperéchogènes artefacts verticale qui commencent à l’aspect inférieur de la ligne pleurale et se prolonger jusqu'à la fin de l’écran, se déplaçant de façon synchrone avec la respiration. La présence de B-lines dans le cadre d’une surcharge volumique présumés indique l’eau pulmonaire extravasculaire. Ces lignes B dissipent typiquement pendant une diurèse d’une manière qui correspond au retrait de volume conduisant à la ré-émergence de la sec artefact a-Line modèle³. Des études indiquent que ces résultats US sont étroitement associés à des pressions de remplissage pulmonaires élevées, telles qu’évaluées par des méthodes invasives¹⁰.

U.S. peut également être utilisé pour mesurer l’IVC navire diamètre et effondrement indice, qui est le pourcentage de réduction de diamètre au cours de la respiration spontanée. Plusieurs études ont montré une corrélation entre les mesures de l’IVC et des changements de volume pendant une diurèse, démontrant la faisabilité et l’applicabilité de cet outil pour les patients avec l’oedème pulmonaire,¹¹.

Ici, nous vous proposons un échantillon U.S., protocole l’inverse-FALLS, qui intègre les deux poumons et IVC nous pour guider la thérapie fluide enlèvement chez les patients avec l’oedème pulmonaire.

1. évaluer extravasculaire compartiment avant la diurèse : L’échographie thoracique

1. Utiliser une sonde de basse fréquence, multiéléments.
2. Sélectionnez le réglage de la machine appropriée (abdomen ou poumon) avec le marqueur d’écran opérateur gauche.
3. Régler la profondeur de 8 à 12 cm.
4. Placer le patient en position allongée ou semi-allongée et exposer la poitrine. Placer le transducteur à un angle de 90° vers la poitrine du patient avec le marqueur de sonde face céphalique.
   1. Effectuer ce protocole sur la ligne claviculaire en deux endroits de chaque côté de la poitrine pour un total de quatre endroits : dans le 2^ème-3^rd ou l’espace intercostal du^th 3^rd-4 et dans le 4^ème-5^ème ou 5^ème- 6^ème d’espace intercostal.
   2. Visualiser les lignes B, s’il est présent.
      NOTE : Lignes B sont des artefacts échogène avec une origine étroite sur la ligne pleurale, et ils se déplacent de façon synchrone avec les mouvements respiratoires (Figure 1).
5. Compter le nombre de lignes de B dans chaque plan de balayage pour quantifier l’étendue d’un oedème pulmonaire.
   Remarque : Jusqu'à une même ligne B est normale ; B deux ou trois lignes représentent léger oedème pulmonaire, alors que 4 ou plusieurs B-lignes représentent modérée à un œdème sévère ; un modèle de voile blanc avec aucun A-lines représente un oedème pulmonaire très grave (Figure 2).

2. évaluer le compartiment intravasculaire avant diurèse : IVC ultrasons

1. Utilisez une faible fréquence, multiéléments.
2. Sélectionnez le réglage de la machine cardiaque avec le marqueur d’écran opérateur-droit et régler la profondeur de 12 à 21 cm pour la résolution d’image optimale.
3. Placer le patient en position couchée et exposer la poitrine. Placer le transducteur à un angle de 90° vers la région sub xiphoid du patient avec le marqueur de sonde face céphalique.
   1. Effectuer ce protocole avec le transducteur situé juste à droite de la ligne médiane, inclinée légèrement latéral et céphalique.
   2. Balayage de droite à gauche, visualiser la VCI et l’aorte.
   3. Notez que l’objectif est de visualiser la jonction cavo-auriculaire, le diaphragme, foie, veine hépatique et IVC dans son plan longitudinal. L’aorte est visualisé en angulating le plan de balayage médiale (Figure 3).
4. Une fois que l’IVC et la jonction cavo-auriculaire ont été identifiés, affectez l’échographie Mode M pour mesurer le diamètre antéro-postérieur de la VCI.
   1. À l’aide de la touche, sélectionnez la poutre mode M qui correspond à une section près orthogonales, distal par rapport à la jonction cavo-auriculaire juste au-delà de la veine hépatique visible de 2 à 4 cm.
   2. Cliquez sur le bouton mode M une seconde fois et geler l’écran après que la lecture du mode M est complete pendant au moins 1 cycle respiratoire.
   3. Utilisez des étriers de machine pour toutes les mesures, mesurer le navire du bord interne au bord interne.
5. Mesurer le D-max et min D au cours d’un cycle respiratoire normal.

3. fixer des objectifs de gestion des fluides basées sur la Gradation d’un oedème pulmonaire et le diamètre de l’IVC

1. Évaluer l’échographie pulmonaire pour déterminer la nécessité d’une diurèse (Figure 2).
2. Évaluer l’échographie IVC pour déterminer la capacité du patient à supporter une diurèse (Figure 3).

4. réévaluer les compartiments extravasculaires et intravasculaires tout au long du traitement diurétique.

1. Répétez le protocole tel que décrit ci-dessus toutes les 6 heures pour évaluer les progrès du traitement diurétique et orienter les objectifs de gestion des fluides.

L’échographie pulmonaire estime la quantité de liquide dans le compartiment extravasculaire en visualisant une ligne ou d’artefacts de la ligne B, tel qu’illustré à la Figure 1. La quantité de lignes de B à l’échographie du poumon contribue à déterminer la quantité de fluide enlèvement requis tel qu’illustré à la Figure 2. A mélangé a et modèle B-line, ou un motif prédominant-ligne suggère parenchyme pulmonaire qui est relativement exempt de liquide supplémentaire. Diurèse douce peut être nécessaire pour une résolution complète de l’eau pulmonaire extravasculaire. Un motif prédominant de B-ligne suggère l’eau pulmonaire extravasculaire excès de présence. Modérée à la thérapie de l’enlèvement de fluides agressifs peut-être être nécessaire pour une résolution complète avec niveau de diurèse basée sur le nombre de lignes de B actuel.

Échographie de l’IVC estime la quantité de liquide dans le compartiment intravasculaire en mesurant le diamètre du vaisseau et en observant le degré d’effondrement au cours du cycle respiratoire, tel qu’illustré à la Figure 3. Diamètre maximum (Dmax) < 1,0 peut prédire hémodynamique. N’emploient pas de diurèse agressive dans ce cadre, car il peut induire une hypotension chez les patients présentant une déplétion intravasculaire et peut potentiellement causer arrêt précoce du traitement diurétique. Par ailleurs, un grand (diamètre minimum [Dmin] > 2,1 cm), IVC non conforme avec peu de variation respiratoire indique un état de surcharge de volume. En combinaison avec un motif de ligne B prédominant, une approche agressive à un traitement diurétique doit être instaurée.

La combinaison du poumon et l’IVC échographie fournit des données objectives pour évaluer l’état du patient globalement fluide. Pris ensemble, poumon et techniques de l’IVC U.S. peuvent être appliquées, sous la forme proposée dans le protocole de Reverse-FALLS, afin de déterminer la nécessité d’une diurèse et de prédire si le patient tolère enlèvement fluide, comme illustré à la Figure 4.

Figure 1 . Le compartiment extravasculaire : évaluation du parenchyme pulmonaire. Avec le patient en position allongée ou semi-allongée, utiliser un multiéléments, sonde de basse fréquence placé sur la poitrine avec le marqueur de sonde face céphalique. Sélectionnez le réglage de la machine appropriée (abdomen ou poumon) avec le marqueur d’écran opérateur gauche et régler la profondeur de 8 à 12 cm. s’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 2 . Gradation de œdème pulmonaire : fixer des objectifs de volume. Le nombre de lignes de B correspond au degré de œdème pulmonaire : jusqu'à 1 B-ligne est normal, 2-3 B-lignes représentent léger oedème pulmonaire, et B-lignes de 4 ou plus oedème pulmonaire modéré à sévère. Un modèle de voile blanc avec aucun A-lines suggère un oedème pulmonaire très grave. Le degré d’un oedème pulmonaire guidera le niveau de la diurèse nécessaire pour la résolution d’État volume surchargé.

Figure 3 . Le compartiment intravasculaire : évaluation de la VCI. Avec le patient en position allongée ou semi-allongée, utiliser un multiéléments, sonde de basse fréquence placé sur la poitrine, juste à droite latérale à la ligne médiane avec sonde vers le marqueur céphalique. Sélectionnez le réglage de la machine cardiaque, avec le marqueur d’écran opérateur-droit. Régler la profondeur de 12 à 21 cm pour la résolution d’image optimale.

Figure 4 . Sommaire du protocole : utilisant la poitrine et l’IVC échographie pour guider la gestion des fluides. 

Le tableau 1. Objectifs de la thérapie diurétique défini

De nombreuses études ont démontré que chevet américain est un outil diagnostique fiable qui peut être utilisé pour guider la gestion des divers états pathologiques tels que choc et dyspnée⁵. La corrélation des B-lignes avec de l’eau pulmonaire extravasculaire a bonne sensibilité et spécificité dans l’évaluation pour un oedème pulmonaire, et des études ont montré que poumon U.S. peut détecter de manière fiable même modestes variations pulmonaire extravasculaire eau^{2, 10}. de même, des études ont montré que le diamètre de l’IVC, telle que mesurée par les techniques aux États-Unis, est un indicateur fiable du volume intravasculaire perte^12,13. Car il représente l’état du volume intravasculaire, diamètre IVC détermine si un patient peut résister à une diurèse agressive. Pris ensemble, poitrine et IVC US techniques peut être utilisée pour déterminer le niveau de la diurèse, nécessaire pour résoudre un oedème pulmonaire, évaluer la capacité du patient à supporter une diurèse et suivre les progrès de la thérapie de déplacement fluide.

Utilisation du protocole inverse-FALLS permet au clinicien d’effectuer une première évaluation de l’état du volume intravasculaire et extravasculaire du patient, tandis que la répétition du protocole à intervalles de six heures fournit une mesure objective du traitement progrès et permet pour l’augmentation de traitement diurétique, selon les besoins. Il est important de noter que 6 heures intervalles sont nécessaires pour permettre un traitement diurétique pour atteindre son maximum d’effet et de fournir suffisamment de temps pour l’équilibration des volumes intravasculaires et extravasculaires. Si calibre IVC est petite et réductible, mais B-lignes persistent sur poumon U.S., il peut être nécessaire de reporter un traitement diurétique à compartiments équilibrer davantage le liquide du patient. Les cliniciens doivent être prudents pour éviter l’épuisement volume intravasculaire pour tenter de réduire le liquide extravasculaire. Omission de le faire peut entraîner une hypotension et une diminution de débit, qui pourrait avoir des conséquences graves cardiaque. Ces mesures doivent également considérées avec tableau clinique du patient, ainsi que des mesures en laboratoire qui donnent un aperçu des autres processus morbides en jeu, tels que les électrolytes sériques ou niveaux d’albumine sérique.

Si IVC U.S. révèle un navire grand et non conforme, cependant, puis une approche agressive à élimination fluide peut être nécessaire. L’approche de traitement diurétique est largement tributaire de facteurs individuels de patients, comme préexistante hémodynamique et comorbidités comme diurétique naïveté ou chronicité ou une maladie rénale chronique préexistante peuvent compenser les effets des médicaments diurétiques. Normalisé de thérapie avec le furosémide (IV 10-40 mg/h ou bolus) peuvent être initié et titré par la suite basé sur poitrine et IVC nous en combinaison avec la production d’urine. Les objectifs généraux du traitement diurétique pour chaque degré de surcharge volumique sont définis dans le tableau 1¹⁴. D’autres études sont indiqués pour déterminer l’étendue des prestations transmises sur les patients par le présent protocole et de déterminer des objectifs précis pour un traitement diurétique.

Ultrasons fournit une méthode non invasive, fiable de surveillance de l’état du volume du patient et par la suite augmenter leur traitement d’élimination fluide en tenant compte de l’évaluation en temps réel du parenchyme pulmonaire et le calibre de l’IVC. Les méthodes actuelles axées sur les besoins sur le plan clinique, utilisés pour guider ce traitement sont imprécises. Le protocole de Reverse - FALLS, nommé parce que c’est un guide pour l’élimination du liquide plutôt qu’un guide pour l’administration de fluides comme on le voit dans le protocole de FALLS, est proposé comme un guide plus précis pour la gestion d’un oedème pulmonaire. Mise en œuvre du poumon et des techniques d’échographie IVC décrites dans le protocole de Reverse-FALLS dans les pratiques standards permettra d’atteindre un niveau de diurèse sécuritaire et bénéfique pour les patients en surcharge de volume.

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Les auteurs tiennent à remercier le Dr Paul Zamudio, un spécialiste en néphrologie et en soins intensifs, pour ses contributions à ce manuscrit.