Cabecera ultrasonido para el retiro líquido guía en pacientes con Edema pulmonar: el protocolo de caídas de reversa

Se describe un protocolo de imagen que permite al médico visualizar, en tiempo real, del paciente intravascular y extravascular espacio volúmenes y definir los parámetros de eliminación diuresis y líquido por consiguiente para el tratamiento seguro y eficiente de edema pulmonar.

Retención de líquidos es el más común factor de riesgo para la mortalidad y complicaciones cardiovasculares en pacientes con enfermedades de sobrecarga de volumen. La magnitud de la diuresis o eliminación de líquidos con frecuencia está determinada por el examen físico que está sujeto a imprecisiones.

Cabecera (Estados Unidos) es una herramienta portable que trae proyección de imagen de diagnóstico en tiempo real a la cama del paciente. Esta modalidad versátil hace posible para el clínico investigar Estados de volumen intravascular y extravascular de pacientes. El volumen extravascular, particularmente en el caso de edema pulmonar, puede ser evaluado cuantitativamente por nosotros de la parte anterior del pecho. Volumen intravascular es estimado visualizando el calibre de la vena cava inferior (IVC). Tomados en conjunto, el grado de agua extravascular pulmonar y el calibre de la vena cava inferior proporcionan datos objetivos que pueden orientar al clínico para determinar el nivel de la diuresis necesita tratar con eficacia y con seguridad el edema pulmonar.

El objetivo de este artículo es triple: 1) resumir los resultados de anteriores estudios sobre la eficacia de la portátil para guiar la gestión de fluidos, 2) para describir un protocolo propuesto el ultrasonido para ayudar a la guía de gestión de fluidos y 3) para aclarar las técnicas que Dirección de la medición de los volúmenes intravasculares y extravasculares usarnos portable.

Retención de líquidos es el más común factor de riesgo modificable para la mortalidad y eventos cardiovasculares en volumen sobrecargado de pacientes¹. Retención de líquidos conduce a hipertensión mal controlada, la disfunción cardiaca y edema pulmonar y se ha asociado con exceso de mortalidad en esta población. La valoración clínica del estado de volumen del paciente mediante la combinación de los síntomas del paciente, presión arterial y cambios de peso representan una evaluación clínica que es propensa a la imprecisión². Este artículo propone un protocolo que utiliza la cabecera ultrasonido (los E.E.U.U.) técnicas para guiar la gestión eficaz del edema pulmonar. Pecho y la inferior de la vena cava (IVC) U.S. forman la piedra angular de esta propuesta de protocolo clínico para el retiro del líquido. Pecho y IVC U.S. tienen una larga trayectoria en la literatura para un espectro de aplicaciones, incluyendo el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal terminal (ESRD) y choque circulatorio.

Pecho en Estados Unidos se ha demostrado para proporcionar datos objetivos para la evaluación del edema pulmonar en los pacientes ESRD y refleja con exactitud la gravedad disminución de edema pulmonar como diálisis va en³. Del mismo modo, Estados Unidos de la vena cava inferior (IVC) durante mucho tiempo se ha utilizado para varias aplicaciones clínicas. IVC en Estados Unidos se recomienda como un componente de rutina de la examinación ecocardiográfica transtorácica y sirve para varios propósitos, incluyendo para la estimación de la presión atrial derecha (RAP) que es una marca de volumen y precarga al corazón⁴. Varios estudios han aclarado una correlación entre el calibre de la vena cava inferior y fluido respuesta en Estados de choque^5,6. También notable en la gestión de Estados de choque, ultrasonidos de pecho se ha utilizado para detectar la aparición de edema pulmonar nuevo durante la reanimación con líquidos en estado de shock circulatorio, comúnmente a través de una aplicación cabecera de Estados Unidos conocida como la limitada administración de líquido por Pulmón la sonografía (caídas) protocolo^7,8. El protocolo que aquí se propone, el protocolo de caídas de revés, el nombre combina bien documentado de tórax y ecografía de vena cava inferior para la gestión segura y eficaz de edema pulmonar.

Portátil, o cabecera, Estados Unidos es una modalidad de imagen que ofrece información inmediata y confiable que reduce la exposición a la radiación, elimina la necesidad de transporte del paciente y reduce la utilización de los recursos. Debido a su disponibilidad y la fundamental ausencia de efectos adversos asociados, cabecera U.S. puede repetirse para controlar y adaptar la terapia diurética. Por último, cabecera Estados Unidos es fácil para los médicos realizar e interpretar en tiempo real⁹.

Pecho de U.S. es una técnica ampliamente aceptada que detecta patrones de artefactos específicos que representan diversas patologías pleurales y parenquimatosas. Por ejemplo, "Líneas" son artefactos de reverberación (brillante) hyperechoic horizontal de la superficie pleural y señalan parénquima normal libre de líquido. Por otra parte, "Líneas B" son artefactos vertical hyperechoic que comienzan en el aspecto inferior de la línea pleural y se extienden hasta el final de la pantalla, moviéndose sincrónicamente con la respiración. La presencia de líneas B en el ajuste de la sobrecarga de volumen sospechoso indica agua pulmonar extravascular. Estas líneas B característico se disipan durante la diuresis de una manera que corresponde a la eliminación del volumen conduce a la reaparición de los artefacto vestido seco patrón³. Los estudios indican que estos resultados de los Estados Unidos están estrechamente asociados con las presiones de llenado pulmonar elevada, según lo determinado por métodos invasivos¹⁰.

U.S. también puede ser usado para medir el IVC vaso diámetro y collapsibility índice, que es el porcentaje de reducción de diámetro durante la respiración espontánea. Varios estudios han demostrado una correlación entre mediciones de IVC y los cambios de volumen durante la diuresis, demostrando la factibilidad y la aplicabilidad de esta herramienta para los pacientes con edema pulmonar¹¹.

Aquí, proponemos un protocolo de muestra U.S., el protocolo de caídas de revés, que integra pulmonar y vena cava inferior para guiar la terapia de eliminación de líquidos en pacientes con edema pulmonar.

1. evaluar el compartimiento Extravascular antes de Diuresis: Ecografía de tórax

1. Utilizar una sonda de ultrasonido phased array de baja frecuencia.
2. Seleccione el ajuste adecuado de la máquina (pulmón o abdomen) con el marcador de la pantalla izquierda del operador.
3. Ajuste la profundidad de 8-12 cm.
4. Colocar al paciente en posición decúbito dorsal o semiacostada y exponer la parte anterior del pecho. Coloque el transductor en un ángulo de 90° para el tórax del paciente anterior con el marcador de punta de prueba hacia cefálica.
   1. Realizar este protocolo en la línea de midclavicular en dos lugares a cada lado del pecho para un total de cuatro lugares: en la 2^nd-3^rd o el espacio intercostal del^th de 3^rd-4 y en el 4^th-5^th o 5^th- 6 espacio intercostal de la^th .
   2. Visualizar líneas de B, si está presente.
      Nota: Las líneas de B son artefactos ecogénica origen estrecha en la línea pleural y se mueven sincrónicamente con los movimientos respiratorios (figura 1).
5. Contar el número de líneas de B en cada plano de análisis para cuantificar el grado de edema pulmonar.
   Nota: Hasta un B-line es normal; dos o tres líneas de B representan edema pulmonar leve, mientras que 4 o más líneas de B representan moderados para edema severo; un patrón de whiteout con ninguna líneas representa edema pulmonar muy severo (figura 2).

2. evaluar el compartimiento Intravascular antes de Diuresis: Ecografía de vena cava inferior

1. Utilice una baja frecuencia, sonda de ultrasonido phased array.
2. Seleccione el ajuste de la máquina cardíaca con el marcador operador-derecho de la pantalla y ajustar la profundidad de 12-21 cm de resolución de imagen óptima.
3. Colocar al paciente en posición supina y exponer la parte anterior del pecho. Coloque el transductor en un ángulo de 90° a la región el xiphoid del paciente con el marcador de punta de prueba hacia cefálica.
   1. Realizar este protocolo con el transductor situado apenas a la derecha de la línea media, inclinada ligeramente derecha lateral y cefálica.
   2. Exploración de derecha a izquierda, visualizar la aorta y la vena cava inferior.
   3. Tenga en cuenta que el objetivo es visualizar la Unión cavo-atrial, diafragma, hígado, vena hepática y vena cava inferior en su plano longitudinal. La aorta es visualizada por angulating del plano de análisis intermedio (figura 3).
4. Una vez que la vena cava inferior y la Unión cavo-atrial se han identificado, establezca la ecografía en modo M para medir el diámetro antero-posterior de la vena cava inferior.
   1. Con el teclado, seleccione la viga de modo M que corresponde a una sección de cerca de-ortogonales, 2-4 cm distal a la Unión cavo-atrial más allá de la vena hepática visible.
   2. Seleccione el botón M-mode una segunda vez y congelar la pantalla después de la lectura de modo M a través de al menos 1 ciclo respiratorio.
   3. Utilice pinzas de la máquina para todas las mediciones, el recipiente de borde interno a borde interno de medición.
5. Medida D-max y min D durante un ciclo respiratorio normal.

3. establecer metas de gestión de fluidos basadas en gradación de Edema pulmonar y el diámetro de la vena cava inferior

1. Evaluar la ecografía pulmonar para determinar la necesidad de diuresis (figura 2).
2. Evaluar la ecografía de vena cava inferior para determinar la capacidad del paciente para soportar la diuresis (figura 3).

4. reevaluar los compartimientos Intravascular y Extravascular durante la terapia diurética.

1. Repita el protocolo como lo esbozado anteriormente cada 6 horas para evaluar el progreso de la terapia diurética y al guía de la metas de gestión de fluidos.

Ecografía de pulmón calcula la cantidad de líquido en el compartimiento extravascular por visualizar una línea o artefactos de la línea B, como se ilustra en la figura 1. La cantidad de líneas de B en la ecografía de pulmón ayuda a determinar la cantidad del retiro flúido necesaria tal como se ilustra en la figura 2. A mixto vestido y línea B patrón o un vestido predominante sugiere parénquima pulmonar relativamente libre de líquido extra. Diuresis leve puede ser necesaria para la resolución completa del agua pulmonar extravascular. Un patrón predominante de B-line sugiere el agua pulmonar extravascular exceso de presencia. Moderada a la terapia agresiva retiro flúido puede ser necesario para la resolución completa con el nivel de la diuresis, basado en el número de líneas B presente.

Ecografía de vena cava inferior estima la cantidad de líquido en el compartimiento intravascular midiendo el diámetro del vaso y observar el grado de collapsibility durante el ciclo respiratorio, como se ilustra en la figura 3. Diámetro máximo (Dmax) de < 1.0 puede predecir compromiso hemodinámico. No emplear diuresis agresiva en este entorno ya que puede inducir hipotensión en pacientes con depleción de volumen intravascular y potencialmente puede causar la interrupción precoz de la terapia diurética. Alternativamente, un grande (diámetro mínimo [Dmin] > 2,1 cm), no conforme IVC con escasa variación respiratoria indica un estado de sobrecarga de volumen. En combinación con un patrón predominante de la línea B, se debe iniciar un agresivo enfoque a la terapia diurética.

La combinación de pulmón y ultrasonido IVC proporciona datos objetivos para evaluar el estado del paciente en general líquido. Tomados en conjunto, pulmonar y vena cava inferior U.S. técnicas pueden aplicarse, como propuesta en el protocolo de caídas de revés, para determinar la necesidad de diuresis y predecir si el paciente puede tolerar el retiro flúido, tal como se ilustra en la figura 4.

Figura 1 . El compartimiento extravascular: evaluación de parénquima pulmonar. Con el paciente en posición decúbito dorsal o semiacostada, utilizar un arsenal, sonda de baja frecuencia a la parte anterior del pecho con el marcador de punta de prueba hacia cefálica. Seleccione el ajuste adecuado de la máquina (pulmón o abdomen) con el marcador operador a la izquierda de la pantalla y ajustar la profundidad de 8-12 cm. haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2 . Gradación de edema pulmonar: volumen objetivos. El número de líneas B corresponde al grado de edema pulmonar: es normal a la línea de B 1, 2-3 B-líneas representan edema pulmonar leve y 4 o más líneas de B representan edema pulmonar moderado a severa. Un patrón de whiteout con ninguna líneas sugiere edema pulmonar muy grave. El grado de edema pulmonar guiará el nivel necesario para la resolución del estado de sobrecarga de volumen de la diuresis.

Figura 3 . El compartimiento intravascular: evaluación de la IVC. Con el paciente en posición decúbito dorsal o semiacostada, utilizar un arsenal, sonda de baja frecuencia a la parte anterior del pecho, justo lateral a la línea media con sonda marcador hacia cefálica. Seleccione la configuración de la máquina cardiaca, con el marcador operador-derecho de la pantalla. Ajustar la profundidad a 12-21 cm de resolución de imagen óptima.

Figura 4 . Resumen del Protocolo: utilización de tórax y ecografía de vena cava inferior para guiar la gestión de fluidos. 

Tabla 1. Objetivos de la terapia diurética definido

Muchos estudios han demostrado que la cabecera US es una herramienta confiable de diagnóstico que puede utilizarse para guiar la gestión de los diferentes Estados de enfermedad como disnea y shock⁵. La correlación de líneas B con agua pulmonar extravascular tiene buena sensibilidad y especificidad en la evaluación de edema pulmonar, y los estudios han demostrado eso pulmón U.S. puede detectar de manera fiable incluso modestas variaciones de agua extravascular pulmonar^{2, 10}. del mismo modo, los estudios han demostrado que el diámetro de la vena cava inferior, medido por técnicas de Estados Unidos, es un indicador confiable de la pérdida de volumen intravascular^12,13. Ya que representa el estado del volumen intravascular, diámetro de la vena cava inferior determina si un paciente puede soportar diuresis agresiva. Tomados en conjunto, pecho y IVC Estados Unidos técnicas podemos utilizar para determinar el nivel de la diuresis necesaria para resolver el edema pulmonar, evaluar la capacidad del paciente para soportar la diuresis y monitorear el progreso de la terapia de eliminación de líquidos.

Utilización del Protocolo de caídas de reversa permite al clínico a realizar una evaluación inicial del estado del volumen intravascular y extravascular de un paciente, mientras que la repetición del Protocolo a intervalos de seis horas proporciona una medición objetiva del tratamiento progreso y permite para el aumento del tratamiento diurético según sea necesario. Es importante tener en cuenta que 6 horas intervalos son necesarios para permitir que la terapia diurética para alcanzar su efecto máximo y darles tiempo suficiente para conseguir el equilibrio de los volúmenes intravasculares y extravasculares. Si calibre de la vena cava inferior es el pequeño y plegable pero líneas B persisten en pulmón U.S., puede ser necesario retrasar la terapia diurética hasta el líquido del paciente compartimientos equilibren aún más. Los médicos deben ser cautelosos para evitar el agotamiento de volumen intravascular en un intento de reducir el fluido extravascular. No hacerlo puede conducir a hipotensión y una disminución en cardiaco de salida, que podría tener graves consecuencias. Estas medidas deben considerarse también con cuadro clínico del paciente, así como las mediciones de laboratorio que proporcionan la penetración en otros procesos de enfermedad en el juego, como electrólitos del suero o niveles de albúmina sérica.

Si la IVC U.S. revela un recipiente grande y no conforme, sin embargo, luego un acercamiento agresivo para retiro flúido puede ser necesario. El acercamiento a la terapia diurética depende en gran medida factores individuales del paciente, como hemodinamia preexistente y comorbilidades como diurética ingenuidad o cronicidad o enfermedad renal crónica preexistente pueden alterar los efectos de los diuréticos. Estandarizados de la terapia con furosemida (IV 10-40 mg/hora o bolos) puede ser iniciado y posteriormente valorada en base a pecho y IVC nos en combinación con la salida de la orina. Los objetivos generales del tratamiento diurético para cada grado de sobrecarga de volumen se definen en la tabla 1¹⁴. Están indicados estudios adicionales para determinar el grado de beneficio impartida a pacientes por este protocolo y para determinar objetivos precisos para la terapia diurética.

El ultrasonido proporciona un método no invasivo, confiable de seguimiento estado de volumen del paciente y posteriormente aumentar su terapia de eliminación de líquido por lo que permite evaluar en tiempo real de parénquima pulmonar y el calibre de la vena cava inferior. Los actuales métodos basados en la clínico utilizados para este tratamiento son imprecisos. El protocolo de reversa - FALLS, el nombre porque es una guía para la extracción del líquido en lugar de una guía para la administración de líquidos como se ve en el protocolo de caídas, se propone como una guía más precisa para el manejo del edema pulmonar. Aplicación de las técnicas de ultrasonido IVC enunciadas en el protocolo de caídas de reversa en las prácticas habituales y pulmón alcanzarán un nivel de diuresis seguro y beneficioso para pacientes con sobrecarga de volumen.

Los autores no tienen nada que revelar.

Los autores desean reconocer el Dr. Paul Zamudio, especialista en nefrología y cuidados intensivos, por sus aportes a este manuscrito.