床边超声在肺水肿患者导液中的效果: 反瀑布协议

我们描述了一种成像协议, 使临床医生能够实时可视化病人的血管内和外空间体积, 并设置利尿和流体清除参数, 以安全和有效地治疗肺水肿。

液体滞留是最常见的危险因素的死亡率和心血管并发症的患者的容积过重的疾病状态。利尿或液体清除的程度经常由身体检查决定, 这是不准确的。

床边超声 (美国) 是一种便携式工具, 它能给病人的床边带来实时的诊断影像。这种多才多艺的方式使临床医生有可能调查患者的外和血管内容积状态。外体积, 特别是在肺水肿的情况下, 可以定量地评估我们的前胸部。血管内容积的估计通过可视化下腔静脉 (静脉) 口径。两者结合起来, 外肺水的程度和静脉的口径提供客观的数据, 可以指导临床医生确定需要的利尿水平, 有效地安全治疗肺水肿。

本文的目的是三重: 1) 总结以往研究的结果, 关于便携式美国指导流体管理的功效, 2) 描述一个建议的超声协议, 以帮助指导流体管理, 和 3), 以阐明技术,使用便携式美国来处理血管内和外体积的测量。

液体滞留是最常见的可修改的危险因素的死亡率和心血管事件的体积超载患者¹。液体滞留导致高血压、心脏功能不全和肺水肿, 并与此人群的过量死亡率有关。临床评估患者的体积状态, 结合患者的症状, 血压和体重的变化代表了临床评价, 容易不精确²。本文提出了一种利用床边超声 (美国) 技术指导肺水肿有效治疗的协议。胸部和下腔静脉 (静脉) 我们构成了这一建议的临床方案的基石, 以去除液体。无论是胸部还是静脉, 我们在文献中都有很长的记录, 包括急性呼吸衰竭的管理、终末期肾病 (ESRD) 和循环休克。

胸美已被证明为评估 ESRD 患者的肺水肿提供客观的数据, 并准确地反映了³的透析中肺水肿的减少程度。同样, 我们的下腔静脉 (静脉) 已长期用于各种临床应用。我们建议作为经胸超声心动图检查的例行组成部分, 并提供几个目的, 包括估计右心房压力 (说唱), 这是一个标记的体积状态和预负荷的心脏⁴。几项研究已经阐明了在休克状态^5,6的响应的静脉口径与液体的关系。在休克状态的管理中也值得注意的是, 胸部超声已被用来检测在循环休克的液体复苏过程中新的肺水肿的发生, 通常是通过床边美国应用称为流体管理有限的肺超声 (瀑布) 协议^7,8。这里提出的《反瀑布协议》的协议, 将胸部和静脉超声的良好记录功能结合起来, 以安全有效地管理肺水肿。

便携式, 或床边, 美国是一种成像方式, 提供即时和可靠的数据, 减少暴露于辐射, 消除了病人运输的需要, 并减少资源利用。由于它的可用性和基本没有相关的不良影响, 床边我们可以重复监测和调整利尿治疗。最后, 床边的我们是很容易的临床医生执行和解释的实时⁹。

胸部美国是一种广泛接受的技术, 检测特定的工件模式, 代表各种胸膜和实质病理。例如, "一条线" 是胸膜表面的水平回声 (明亮) 混响伪影, 它们表明没有液体的正常的实质。或者, "B 线" 是回声垂直的工件, 开始于胸膜线的下半部分, 延伸到屏幕的末尾, 与呼吸同步移动。存在的 B 线在设置怀疑体积超载表明外肺水。这些 B 线典型地消散在利尿期间以对应于容量撤除导致再出现干 a 线工件样式³。研究表明, 这些美国发现与高肺充填压力密切相关, 如侵入方法¹⁰所评估。

美国也可以用来测量静脉血管直径和湿陷指数, 这是在自发呼吸过程中直径减少的百分比。有几项研究表明, 在利尿过程中, 静脉血流量的测量与容积的变化有相关性, 这表明该工具对¹¹例肺水肿患者的可行性和适用性。

在这里, 我们提出了一个样本美国协议, 反瀑布协议, 它结合了肺和静脉我们指导液体去除治疗的肺水肿患者。

1. 在利尿前评估外间隔: 胸部超声

1. 使用低频, 相控阵探头。
2. 选择适当的机器设置 (腹部或肺) 与屏幕标记操作员左。
3. 将深度调整到8-12 厘米。
4. 将病人置于仰卧或半卧位, 露出前胸。将换能器置于90°角, 用探针标记面对头侧。
   1. 在胸部两侧两个位置的锁骨中线线上执行此协议, 共四个位置: 在2和-3^路或 3^路-4 次肋间空间, 并在4日-5^日或 5^日6次肋间空间。
   2. 可视化 B 线, 如果存在。
      注意: B 线是回声的伪影, 在胸膜线上有一个狭窄的原点, 它们与呼吸运动同步移动 (图 1)。
5. 计算每张扫描平面的 B 线数目, 以量化肺水肿的程度。
   注: 最多一条 B 线正常;两至三 b 线代表轻度肺水肿, 而4或更多 b 线代表中度至严重水肿;没有一条线的白化模式代表非常严重的肺水肿 (图 2)。

2. 在利尿前评估血管内间隔: 静脉超声

1. 使用低频, 相控阵探头。
2. 选择心脏机器设置与屏幕标记操作员-权利和调整深度到 12-21 cm 为最佳的图像分辨率。
3. 将病人置于仰卧位, 露出前胸。将传感器放置在90°角度, 将探头标记在头侧的剑突区域。
   1. 执行此协议与传感器位于右中线, 倾斜轻微右侧和头侧。
   2. 通过扫描从右向左, 可视化的静脉和主动脉。
   3. 注意, 其目的是在纵向平面上可视化 cavo-心房交界、膈肌、肝、肝静脉和静脉。通过 angulating 扫描平面内侧来可视化主动脉 (图 3)。
4. 一旦发现了 cavo 和心房交界处, 就将超声波设置为 M 型, 以测量静脉的前后直径。
   1. 使用触摸屏, 选择对应于近正交截面的 M 型光束, 2-4 厘米远端至 cavo-心房交界处, 刚好超出可见的肝静脉。
   2. 第二次选择 m 模式按钮, 在 m 模式读数完成至少1个呼吸周期后, 将屏幕冻结。
   3. 使用机器卡尺进行所有测量, 测量从内部边缘到内部边缘的容器。
5. 在正常的呼吸周期中测量 d-最大和 d 分钟。

3. 根据肺水肿和静脉内径分级确定流体管理目标

1. 评估肺超声以确定是否需要利尿 (图 2)。
2. 评估静脉超声检查以确定患者的耐利尿能力 (图 3)。

4. 在利尿治疗过程中重新评估外和血管内隔间。

1. 每6小时重复上述协议, 评估利尿治疗的进展, 指导流体管理目标。

肺超声通过可视化一条线或 B 线工件来估计外车厢内的流体量, 如图 1所示。肺超声 B 线的数量有助于确定所需的液体去除量, 如图 2所示。混合的 a 线和 B 线模式, 或一条线的主导模式表明, 肺实质是相对没有额外的液体。轻度利尿可能是必要的完全解决外肺水。B 线的主要模式表明存在过量外肺水。适度到积极的液体去除疗法可能是必要的完全解决与水平的利尿根据数量的 B 线存在。

通过测量血管直径和观察呼吸循环中的湿陷程度, 经静脉超声估计血管内腔内的液体量, 如图 3所示。最大直径 (Dmax) < 1.0 可以预测血流动力学的妥协。不要使用积极的利尿在这个设置, 因为它可能导致低血压的患者血管内容积耗尽, 可能会导致早期停止利尿治疗。或者, 大 (最小直径 [Dmin] > 2.1 厘米), 不符合要求的低呼吸变化的静脉显示一个体积超载状态。结合一个主要的 B 线模式, 一个积极的方法, 利尿治疗应启动。

肺和静脉超声联合提供客观的数据, 以评估病人的整体体液状况。结合起来, 肺和静脉美国技术可以应用, 如反瀑布协议的建议, 以确定利尿的需要, 并预测病人是否可以容忍液体去除, 如图 4所示。

图 1.外室: 肺实质的评估。患者仰卧或半卧位时, 使用相控阵, 低频探头放置在胸前, 探头标记面对头侧。选择适当的机器设置 (腹部或肺) 与屏幕标记操作员左, 并且调整深度到 8-12 cm.请单击此处查看此图的较大版本。

图 2.肺水肿分级: 设定容积目标.b 线的数量对应于肺水肿的程度: 1 b 线正常, 2-3 b 线代表轻度肺水肿, 4 或更多 b 线代表中度至严重肺水肿。没有一条线的白化模式表明非常严重的肺水肿。肺水肿的程度将指导需要的利尿水平, 以解决体积超载状态。

图 3.血管内隔间: 静脉的评估.患者在仰卧或半卧位的情况下, 使用相控阵, 低频探头放置在前胸部, 正好侧向中线与探针标记面对头侧。选择心脏机器设置, 与屏幕标记操作员-权利。将深度调整到12-21 厘米以实现最佳图像分辨率。

图 4.协议摘要: 利用胸部和静脉超声引导流体管理. 

表1。利尿疗法的目标定义

许多研究表明, 床边美国是一个可靠的诊断工具, 可用于指导管理的各种疾病状态, 如休克和呼吸困难⁵。B 线与外肺水的相关性在评价肺水肿方面具有良好的灵敏度和特异性, 研究表明, 肺美可可靠地检测到外肺水^{2的微小变化, 10}. 同样, 研究表明, 经美国技术测量的静脉内径是血管内容积损失^12、13的可靠指标。由于它代表血管内容积状态, 静脉内径决定患者是否能承受积极的利尿。结合起来, 胸部和静脉美国技术可以用来确定解决肺水肿所需的利尿水平, 评估病人的耐利尿能力, 并监测液体清除治疗的进展。

利用反瀑布协议, 临床医生可以对患者的血管内和外体积状态进行初步评估, 而在六小时间隔时间内重复该协议提供了客观的治疗方法。进展, 并允许增加利尿治疗的需要。重要的是要注意, 6 小时间隔是必要的, 以使利尿治疗达到其最大效果, 并提供足够的时间平衡血管内和外体积。如果腔内静脉的口径小且可折叠, 但 B 线持续在肺上, 则可能需要延迟利尿治疗, 直到病人的体液间隔平衡。临床医生必须谨慎, 以避免耗尽血管内容积, 以减少外液体。如果不这样做可能导致低血压和心脏输出减少, 这可能会造成严重后果。这些测量也必须考虑到病人的临床图片, 以及实验室测量, 提供洞察其他疾病过程中发挥, 如血清电解质或血清白蛋白水平。

然而, 如果我们的静脉显示出一艘大而不符合要求的船只, 那么采取一种积极的方法来去除液体可能是必要的。利尿治疗的方法在很大程度上取决于个别患者的因素, 因为先前存在的血流动力学和并发症如利尿天真或慢性, 或先前存在的慢性肾脏疾病可能改变利尿药物的影响。标准的治疗与速尿 (IV 10-40 毫克/小时或 boluses) 可以启动, 随后滴定基于胸部和静脉我们结合尿输出。在表 1¹⁴中定义了每种体积过载的利尿治疗的总体目标。进一步的研究表明, 以确定这一议定书赋予患者的利益的程度, 并确定利尿治疗的确切目标。

超声提供了一种非侵入性, 可靠的方法来监测病人的体积状况, 并随后加强他们的液体清除治疗, 允许实时评估肺实质和静脉口径。目前用于指导这种治疗的临床方法是不精确的。反瀑布协议之所以命名, 是因为它是去除液体的指南, 而不是瀑布协议中所看到的流体管理指南, 它被认为是治疗肺水肿的更精确的指南。在反瀑布协议中描述的肺和静脉超声技术的实施将达到标准做法, 将为容积过重的病人提供安全和有益的利尿的水平。

作者没有什么可透露的。

作者希望认识到他对这篇手稿的贡献, 他是肾病学和危重护理专家 Paul 菲克斯·萨穆迪奥博士。