Examen de la vista

Fuente: Richard Glickman-Simon, MD, profesor asistente, Departamento de salud pública y medicina comunitaria, Tufts University School of Medicine, MA

Evaluación apropiada de los ojos en un entorno de práctica general consiste en pruebas de visión, órbita inspección y examinación oftalmoscópica. Antes de comenzar el examen, es crucial estar familiarizado con la anatomía y la fisiología del ojo. El párpado superior debe ser ligeramente sobre el iris, pero no cubre a la pupila cuando se abra; el párpado inferior se encuentra por debajo del diafragma. La esclerótica aparece normalmente blanco o ligeramente buff en color. El aspecto de la conjuntiva, una membrana transparente que cubre la esclera anterior y los párpados internos, es un indicador sensible de enfermedades oculares, tales como infecciones e inflamación. La producción de lágrima de la glándula lacrimal se encuentra por encima y lateral del globo ocular. Lágrimas se extensión hacia abajo y atraviesa el ojo drena medialmente en dos puncta lacrimal antes de pasar en el conducto lacrimal sac y nasolagrimal en la nariz.

El diafragma separa la parte anterior de la cámara posterior. Los músculos del control del tamaño de la pupila del iris y los músculos del cuerpo ciliar detrás de él controlan de la distancia focal de la lente. El cuerpo ciliar produce el humor acuoso, que determina en gran medida de la presión intraocular (figura 1). Los nervios craneales II y III control pupilar reacción lente alojamiento; nervio craneal III controla la elevación del párpado superior; los nervios craneales III, IV y VI de control del movimiento de ojo. Los seis puntos cardinales de la mirada están controlados por seis músculos extraoculares (figura 2) inervados por los nervios craneales III, IV y VI.

La prueba visual es una parte esencial del examen oftalmológico y se realiza también como parte de evaluación del II par craneal durante el examen neurológico. Una imagen enfocada se proyecta sobre la retina después de que su luz atraviesa la córnea, pupila, lente y cuerpo vítreo. La proyección está boca abajo e invertida de derecha a izquierda, lo que significa que la luz que entra desde el menor campo de visión temporal golpea el cuadrante nasal superior de la retina. Células fotosensibles de la retina responden generando impulsos eléctricos, que se transmiten al nervio óptico y se transmite a la corteza visual a través de los tractos ópticos. Las cortezas visuales derecha e izquierdas procesan imágenes en de los campos visuales izquierdos y derecho, respectivamente.

Figura 1. Anatomía del ojo. Un diagrama que muestra una vista sagital del ojo humano con las estructuras etiquetadas.

Figura 2. Los músculos del ojo. Una caricatura que muestra una vista frontal del ojo humano y de los músculos extraoculares (etiquetados).

1. visión

La agudeza visual se registra como dos números (p. ej., corregida de 20/40). El primer número indica la distancia que el paciente estaba parado en la tabla (20 pies), y el número inferior indica la distancia desde la que una persona con visión normal (20/20) podía ver la línea más pequeña de impresión precisa leer por el paciente (los 40 ft con gafas). En los Estados Unidos, un paciente con visión de 20/200 o peor es considerado legalmente ciego.

1. Si está disponible, utilice una tabla de Snellen bien iluminada, montado en la pared.
2. Posición el paciente 20 pies de la tabla con gafas de lectura no en (si está utilizado normalmente).
3. Que el paciente cubra un ojo con una tarjeta, y pida al paciente que lea la línea más pequeña de impresión posible; dar crédito para identificar correctamente la mitad o más de las letras.
4. Registrar la agudeza visual indica al lado de esta línea, observando si era con corrección o no.
5. Repita con el otro ojo.
6. Si un gráfico de pared está disponible, conducta el mismo procedimiento con una tarjeta especialmente diseñada, el paciente puede sostener de 14 pulgadas de distancia (Figura 4), que simula la vista de una tabla de Snellen de 20 pies lejos. La tarjeta puede también utilizar para probar para la presbicia, o deteriorada cerca visión, común en las personas cuando llegan a la edad media; en presbicia, la visión mejora cuando la tarjeta se mantiene más lejos.
7. En la ausencia de una carta o una tarjeta, la pantalla de agudeza visual utilizando cualquier letra.
8. Visión periférica.
   1. Comenzar por pedir al paciente a usar ambos ojos para mirar a los ojos sin mirar en ningún otro lugar.
   2. Coloque las manos, con dos dedos levantados, laterales a los oídos del paciente, separados unos 2 pies.
   3. Mueva los dedos y llevarlos lentamente hacia delante, curvando ligeramente hacia adentro hacia el centro de la visión.
   4. Pida al paciente que decirle cuando se aprecia el movimiento de los dedos en la periferia. Normalmente, esto ocurre cuando los dedos son templos del paciente o unos 90° desde el centro de la mirada en cualquier lado.
   5. Aumentar la precisión de este examen moviendo lentamente un perno 5 mm, rojo rematada hacia adentro a lo largo de las líneas de proyección de las cuatro esquinas del campo de visión del paciente, observando cuando el paciente pueda ver primero el color en cada uno de los cuatro cuadrantes.

2. ojo inspección

1. Frente al paciente y pida al paciente que mire directamente usted.
2. Observar los ojos de cualquier asimetría o protuberancias.
3. Inspeccione las cejas por escasez o descamación y los párpados para el cierre adecuado, ptosis, entropión, ectropión, retracción, decoloración, lesiones, inflamación, masas o descarga.
4. Compruebe la sequedad o lagrimeo excesivo y examinar la glándula lacrimal y la saco para la hinchazón o sensibilidad.
5. Exponer la conjuntiva y la esclera por que el paciente mire hacia arriba mientras tira suavemente hacia abajo en los párpados inferiores con los pulgares. Nota color, dilataciones vasculares, nódulos, inflamación o descarga.
6. Brillar una linterna oblicuamente a través de la córnea, tomando nota de las irregularidades superficiales ni opacidades. Inspeccione el iris para anillos, sombras o inyección ciliar e inspeccione el lente para opacidades.
7. Inspeccione a las pupilas para su tamaño, forma y simetría. Los alumnos son normalmente 3-4 mm de diámetro. En anisocoria, los diámetros de la pupila son desiguales por al menos 4 mm. Los términos miosis y midriasis se refieren a las pupilas anormalmente estrechas o dilatadas, respectivamente.
8. Tienen los pacientes miran un penlight celebró unos 20 cm de distancia. En cuenta la posición de los reflejos corneales, que debe ser simétrico situado nasal justo al centro de las pupilas.
9. Busque la reacción pupilar a la luz pidiendo al paciente que mire de la distancia en una habitación un poco oscura. Observe la pupila del paciente derecho mientras se columpia la pilas de derecha a izquierda a través del ojo derecho del paciente. Debe restringir. Ahora, la misma maniobra observando ambos ojos, teniendo cuidado de no permitir que cualquier luz en el ojo izquierdo del paciente. Ambas pupilas deben constreñir consensualmente. Repita esta prueba para el ojo izquierdo.
10. Examinar el movimiento extraocular por pedir al paciente a mirar su dedo índice y seguir como se traza la forma de una gran "H" a una distancia cómoda en plena luz. Asegúrese de que la cabeza del paciente sigue siendo todavía. Ambos ojos deben moverse simétricamente a través de los puntos cardinales de la mirada.
11. Momentáneamente mantener a la mirada del paciente en las posiciones extremas de la parte superiores, lateral y observar de nistagmo, que aparece como oscilaciones rítmicas involuntarias de los ojos.
12. Si hay retraso de tapa buscando un borde anormal de la esclera sobre el iris en la mirada hacia abajo.
13. Finalmente, que el paciente fijamente el dedo mientras se mueve hacia el puente de la nariz del paciente y observar igual convergencia de los ojos medialmente e igual la constricción pupilar.
14. Si las pupilas no reaccionan, mantenga el dedo unos 10 cm de distancia y pida al paciente que mire alternativamente en el dedo y en la distancia más allá de él. Los alumnos deben restringir si bien centrado en el dedo.

Muchas patologías oculares y sistémicas tienen manifestaciones que pueden identificarse durante el examen oftalmológico. La agudeza visual simple con una tabla de Snellen, o un sustituto adecuado, permite detección de miopía y presbicia - problemas de lejos y cerca de visión, respectivamente. Limitaciones en la visión periférica elevar la posibilidad de glaucoma, así como otras condiciones graves y siempre deben incitar aún más la evaluación oftalmológica. Hinchazón localizada de los párpados comúnmente resulta de lugares infectados o nodular chalazions causada por glándulas obstruidas. Palidez conjuntival puede ser un signo de anemia, mientras que la hiperemia y secreción sugieren conjuntivitis. Un área localizado, sin dolor y homogéneo de enrojecimiento escleral sugiere una hemorragia subconjuntival. Un ojo agudo doloroso, rojo con inyección ciliar alrededor del iris puede indicar lesión corneal o infección, iritis aguda o glaucoma de ángulo agudo, toda evaluación oftalmológica urgente que requiere. Ictericia se presenta primero como una coloración amarillenta de la esclerótica. Protrusión ocular y tapa lag son signos finales de hipertiroidismo de larga data. Anisocoria o pupilas desiguales, pueden ser causadas por trauma embotado, glaucoma o alteraciones en la inervación simpática o parasimpática a Iris a través del nervio craneal III. Desarrollo trastornos generalmente cuenta de mirada no conjugada en la infancia, mientras que adquirió parálisis del nervio craneal de infecciones, enfermedades neurológicas, o trauma tienden a ser la causa en los adultos. Ptosis generalmente resulta de un nervio craneal parálisis III, y nistagmo se observa en trastornos cerebelosos y vestibulares.